ENFOQUE DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

El abdomen agudo no se diagnostica con radiografía sino con CLINICA

¿Qué es el abdomen agudo o síndrome de abdomen agudo?

 Su síntoma principal es el DOLOR ABDOMINAL
 Localizado o difuso
 Aparición progresiva o súbita
 Persistente en el tiempo
 De gran intensidad
 Requiere diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y el paciente consultara al servicio de
urgencias por esta razón
 Es el 10% de las causas de consultas de urgencias
 Es de corta duración e intensidad
 Cuadro de instauración rápida (horas)
 Es la principal causa por la que el paciente consulta al servicio de urgencias y los principales
signos de alarma para consultar

CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO:

- Obstrucción
- Perforación
- Infección
- Vasculares
- Traumáticas
Para hablar de dolor abdominal hay que saber la fisiopatología del dolor, hay causas del dolor:
visceral, parietales y referidos

DOLOR VISCERAL
 Se produce en: la víscera, peritoneo visceral.
 Se produce por: la distensión e inflamación de la víscera
 La fisiopatología está enmarcada en la medula espinal donde están las astas posteriores de la
medula que mandan información al tálamo y se manifiestan como dolor
 Es un dolor sordo
 Mal localizado
 Síntomas vágales asociados: anorexia, nauseas, vomito
 Instauración progresiva

La posición del dolor depende del  origen embriológico del órgano afectado
Por ejemplo la apendicitis, el origen inicial del dolor es en epigastrio y a nivel periumbilical porque es
el origen embriológico del apéndice

Origen embriológico:
Intestino anterior se origina toda la parte de lo que será en un futuro los arcos intraabdominales que
tienen aferentes en el tronco celiaco y por esta razón estas patologías duelen a nivel del epigastrio.

Intestino medio, duodeno, 2/3 proximales del colon tienen aferentes con la arteria mesentérica
superior y por eso dan dolor periumbilical y en el mesogastrio.

El intestino posterior, el 1/3 del colon transverso hasta la ampolla rectal tienen aferentes de la arteria
mesentérica inferior y dan dolor en el hipogastrio y suprapúbico
 DOLOR PARIETAL:
 Se origina: las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal.
O sea que ya la inervación se da por los nervios raquídeos y la medula espinal del lado
afectado
 Se percibe del mismo lado o área donde se origina
 Es un dolor intenso
 Agudo
 Localizado
En el caso de la apendicitis  FOSA ILIACA DERECHA
En el caso de la colecistitis  HIPOCONDRIO DERECHO
 Se agravan con los movimientos
 Se pueden acompañar la mayoría de las veces de contractura muscular
 Asas posteriores de la medula, reflejo autónomo por vías aferentes simpáticas y se transmiten
impulsos al componente motor
DOLOR REFERIDO:
o Dermatomas, que tenemos localizados en partes del cuerpo, cada uno de los dermatomas
representa un órgano
o Ejemplo:
o Patologías del hígado (yfarmadurenls): a nivel del hombro, región posterior del cuello
o Patologías del páncreas: en cinturón que pueden llegar hasta la espalda
o Intestino delgado: a nivel del epigastrio
o Apéndice: en fosa iliaca derecha

ENFOQUE INICIAL:
El médico de urgencias debe preguntarse:
 El paciente está estable hemodinamicamente o no
 Requiere tratamiento quirúrgico urgente o no
 Cuál es el origen del dolor
Paciente inestable:
Cuando el paciente esta inestable es decir con:
 Presiones sistólicas menores de 90
 Presiones Diastólicas menores de 60
 Taquicardia
 Sudoroso
 Tendencia a la hipotensión a pesar de la reanimación
 Hay que hacer maniobras de reanimación rápida y valorar urgente por el cirujano de turno

Paciente estable:
Es el que vamos a evaluar la mayoría de las veces
Hay varias etapas diagnosticas pertinentes:
1. Diagnóstico de orientación: dar un diagnostico sindromatico
2. Diagnóstico de presunción: cuál es la causa del abdomen agudo (obstrucción, perforación,
isquemia)
3. Diagnostico etiológico: saber a través del examen físico, historia clínica adecuada, paraclínicos y
las imágenes cual es el diagnóstico adecuado

ANAMNESIS
Saber en la anamnesis
 El dolor es de inicio súbito o progresivo:
- Súbito: pensar en obstrucción, isquemia o perforación
- Progresivo: infamación, apendicitis, colecistitis, diverticulitis
  Evolución del dolor:
- Menor de 6 horas: patologías emergentes: perforaciones de víscera hueca, embarazos ectópicos
- Entre 6 – 48 horas: patología quirúrgico urgente: colecistitis, apendicitis, diverticulitis
- Mayor de 48 horas: por lo general son patologías médicas y no quirúrgicas

 Intensidad del dolor:

- Severa: Obstrucción intestinal completa, perforaciones, isquemias
- Leve – moderado: procesos inflamatorios

 Localización:
- Las primeras fases de las patologías inflamatorias intraabdominales: tienen una fase visceral que
dura 6 – 8 horas y casi siempre se ubica en la línea media epigastrio y periumbilical
- Cuando el paciente refiere o irradia el dolor hacia algún lado del abdomen ya se llama dolor
parietal

 Migración del dolor, donde empezó, hacia donde se refirió, o hacia donde se irradio: es
importante para orientar el diagnóstico del paciente con dolor abdominal

 Características del dolor:

- Quemantes o urentes: Enfermedad acido péptica
- Intermitentes o cólico: Obstrucción de víscera hueca
- Sordos y permanentes: Procesos inflamatorios
- Constantes y agudos: Isquemia intestinal
- Si los alimentos o movimientos lo modifican
- Si el vómito lo modera o le mejora el dolor
- Hacia donde se irradia

 Dolor referido o irradiado: nos habla de la posible patología intraabdominal

- Al hombro: Patología biliar, neumoperitoneo, perforación de víscera hueca
- A la escapula: Patología biliar
- En cinturón: Pancreatitis

 Orden de presentación:
- Normalmente primero da el dolor
- Después casi siempre en la fase visceral una molesta abdominal como indigestión
- Luego hay un abdomen agudo verdadero
- Si tenemos estas 2 fases de visceral y parietal probablemente el paciente termine en un abdomen
agudo quirúrgico (cx)

SINTOMAS
Hay que saber interpretar los síntomas que el paciente tiene:

o VOMITO:
- Luego del dolor: Generalmente es un paciente quirúrgico
- Bilioso: Patología biliar, obstrucción alta, obstrucción duodenal o a nivel biliar
- Fecaloide: Obstrucción intestinal baja
- Inicio temprano: Casi siempre se relaciona con procesos de pancreatitis
- Sanguinolento: Isquemia intestinal, ulcera péptica perforante
o ANOREXIA:
- NO es específica
- Casi todos los pacientes con abdomen agudo presentan anorexia, muy difícil que un paciente que
le refiera hambre tenga una peritonitis o un abdomen agudo, muy pocas veces
- La mayoría de las veces la anorexia es un síntoma acompañado en este tipo de pacientes
o TEMPERATURA:
- La temperatura no es usual en este tipo de pacientes
- Sin embargo un paciente séptico o en un shock séptico lo pueden presentar pero no es normal
que un paciente tenga fiebre
- Es más común en niños y en ancianos pero NO ES LO MAS COMUN

o DIARREA:
- NO ES LO MAS COMUN
- Se puede presentar en algunos pacientes con abdomen agudo: con colecciones intraabdominales
y apendicitis complicada

o PARES FECALES:
- Signo patognomónico de un paciente que esta obstruido

o SIGNOS Y SINTOMAS GINECOLOGICOS

- Dificultan un poco el diagnostico de los pacientes con abdomen agudo
- Principales síntomas: leucorrea, flujo, dispareunia, amenorrea, dolor y sangrado que nos hace
sospechar un abdomen agudo secundario a un embarazo ectópico
Triada de embarazo ectópico:
- Amenorrea
- Dolor
- Sangrado

o SINTOMAS URINARIOS
- Polaquiuria
- Urgencia urinaria
- Oligoanuria
- Coluria
- Nos enfocan

ANTECEDENTES
 Cirugías abdominales previas: Pacientes que tengan signos obstructivos
 Consumo de alcohol: Pacientes con sospecha de pancreatitis o de ulceras pépticas
 Síntomas constitucionales: Pacientes con probable enfermedad maligna
 Pacientes con antecedente conocido o por examen físico, historia clínica, ecografía:
colelitiasis, hernias, enfermedades diverticulares
EDAD:
ADULTO JOVEN: nos vamos a enfrentar a patología biliar o acido péptica, apendicular
ANCIANO: colecistopatías y neoplasias
HERNIAS: Siempre pensarlas y evaluarlas en todo tipo de pacientes niño, adulto joven y anciano

EXAMEN FISICO:
 Principal arma (no es la radiografía ni imagen)
 Importante los signos vitales, inspección general y examen abdominal
Signos vitales:
- Lo primero que manifiesta es TAQUICARDIA antes de cualquier signo clínico, es el primer signo
de alarma que nos habla que el paciente puede tener una patología intraabdominal quirúrgica
- Fiebre, hipotermia, hipotensión son menos comunes
- Polipnea: es un mecanismo de defensa del cuerpo como una reacción a la respuesta
inflamatorias

Mucosas:
- Pálidas: (Sangrados)
- Ictéricas: (Colecistopatía)

Paciente a la inspección:
- Posición: antalgica, acostado, caminando  nos habla de la patología del paciente

Diaforesis

Lengua seborral: Característica de los pacientes que tienen PERITONITIS porque se les seca la
lengua por el 3 espacio, el peritoneo absorbe ese líquido y seca al paciente

Abordaje:
El abordaje del paciente con enfermedad abdominal debe ser:
- Decúbito supino
- Ubicarnos a la derecha del paciente
- Empezar la palpación del lugar donde no tiene dolor hacia el lugar donde tiene dolor, de lo
superficial a lo profundo

Forma del abdomen:

- Distendido
- Escavado
- Ondas peristálticas
- Cirugías previas: pensar en cuadros obstructivos
- Hernias
- Pulsaciones: pensar en aneurisma
- Equimosis periumbilical: pensar en pancreatitis necrotizante o hemorrágicas, es un sangrado
retroperitoneal que se manifiesta de esta manera igual que la equimosis dorso lumbar que es el
signo de kugmen??
- Movimientos respiratorios superficiales: por el dolor abdominal

Auscultación:
- Aneurisma o fistula arteriovenosa: SOPLO
- Peristaltismo: aumentado, disminuido o ausente

Palpación:
- Crepitación de la pared: siempre sospecha  Gangrena, Fascitis o Perforación de víscera hueca
especialmente el colon
- Masas pulsátil: pensar en aneurisma
- Contractura muscular: peritonitis
- Signo de rebote o blumberg +: Irritación peritoneal  tiene un valor predictivo positivo mucho más
del 50%
- Signo rovsing: en apendicitis
- Signo Murphy: en colecistitis
Percusión:
- La percusión siempre se debe hacer con vejiga vacía
- Dolor a la percusión superficial o profunda: nos habla de un proceso inflamatorio peritoneal
probablemente Peritonitis
- Matidez desplazable:
Liquido libre intraabdominal
Especialmente en pacientes con cirrosis o pacientes que tengan un 3 espacio por acumulo de
líquido a nivel intraabdominal
- Perdida de la matidez: aire entre la pared y el hígado Neumoperitoneo
- Timpanismo: Distención en obstrucción intestinal

Tacto vaginal o rectal:

- Al ingreso como parte del examen físico
- Para descartar: causas ginecológicas o de enfermedades del ano y recto

A través de la HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO  tenemos más de un 80 – 90% de los

casos el diagnostico
Un examen especial no debe retrasar el tratamiento ni tomo ni eco ni resonancia.
Si no se dispone de ayuda diagnostica oportuna contamos con la laparoscopia diagnostica que es la
camarita por el ombligo y descarta la patología intraabdominal que estamos sospechando

EXAMENES DE LABORATORIO
 Hemograma:
- Leucocitosis mayores de 12.000 o 16.000
- Leucopenia: menor de 4.000
 Función renal: puede estar alterada
 Aumento del BUN y la Creatinina: por falla prerrenal por la deshidratación de estos pacientes
 Daños de la función hepática: por hígado de sepsis
 Amilasa y Lipasa: aumentada en pacientes con pancreatitis
 Hemocultivos positivos: en pacientes con sepsis
 La betahg betahgt?? Cuando sospechamos embarazo ectópico o patologías ginecológicas
 Ekg: porque en la fase visceral del dolor los pacientes se refieren dolor retroesternal,
epigastrio para descartar enfermedades cardiovasculares como el infarto
 CQ de orina: porque se confunde con enfermedades del tracto urinario

Los estudios de imágenes no son la principal ayuda a nuestro diagnóstico, nos sirven en algún
momento como apoyo
Esta placa lo que nos muestra es un neumoperitoneo (diafragma, hígado, y entre el abdomen y el
hígado hay aire lo que quiere decir ruptura de víscera hueca y cuando sospechemos esta ruptura y
queremos determinar si hay neumoperitoneo o no, se solicita radiografía de tórax de pie o vertical
para ver los signos de neumoperitoneo)

Signos obstrucción intestinal: niveles hidroaereos, asas distendidas, poco aire distal

o Eco: sobretodo en colecistopatías

o Tomografía de abdomen
 o Angiografía abdominal: pacientes con obstrucciones a nivel de la arteria mesentérica para
determinar enfermedades de isquemia mesentérica

CIRUGIA URGENTE O EMERGENTE

CIRUGIA URGENTE:
- Pacientes con abdomen agudo requieren cx urgentes es decir en menos de 6 horas
- No significa precipitar
- Tiene que ver con patologías obstructivas, obstrucción intestinal, apendicitis, colecistitis y
diverticulitis
CIRUGIA EMERGENTE:
- Las cx emergentes en el abdomen agudo son pocas pero catastróficas: especialmente en el
embarazo ectópico que la paciente llega en un shock hipovolémico, igual los pacientes con
aneurisma.
- En la cx emergente lo que hay que hacer es cx inmediata, estabilizar al paciente en cx y corregir
la urgencia, casi siempre hemorrágicas
Cx urgente:
Para preparar al paciente para cx se necesita:
 Buena reanimación
 Sonda nasogástrica: si lo requiere
 Sonda vesical: nos sirve de monitoreo para ver el volumen urinario por hora
 Antibiótico profiláctico o como tratamiento: cuando sabemos que tiene una patología
intraabdominal
 Siempre analgesia

CAUSAS COMUNES DE CIRUGIA URGENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

- Apendicitis
- Colecistitis
- Ulcera perforada
- Diverticulitis
- Obstrucción intestinal
- Hernias encarceladas
- Pancreatitis complicación con infección principalmente

Principalmente las 2 primeras

 No siempre es fácil hacer un diagnóstico de abdomen agudo en todos los pacientes, hay
pacientes que tienen abdomen agudo intubados en la UCI, muy difícil definirlos.

 ANCIANO: El anciano nunca responde como el joven, no hace leucocitosis, ni leucopenia,

dolores, son pacientes que son de difícil diagnostico
 EMBARAZADA: una apendicitis en una embarazada es más difícil diagnosticar sobre todo a
medida que crece la edad gestacional, porque la apéndice se va ubicando más arriba y se
puede confundir con enfermedades acido pépticas, colitis, colecistitis.
 INMUNOSUPRIMIDOS:
 Hay que manejarlos diferente porque son pacientes que a nivel fisiológico responden de una
manera diferente al estrés de una inflamación o infección, IGUAL QUE EL ANCIANO.
 Tiene un rango de Mortalidad
 No se deben manejar en un primer nivel, debe ser evaluado por el cirujano desde el ingreso
 Requieren imágenes en el 100% de las veces para poder dar un adecuando diagnostico
  Monitoreo en UCI
 Manejo disciplinario

Esto es un complemento del grupo de peritonitis que lo hizo muy bien

De las exposiciones van a sacar preguntas para el parcial