HISTORIA CLINICA

MEDICINA GENERAL
DD MM AAAA
02 11 2022
TORRES CORONADO DEICY JOHANA
NOMBRES Y APELLIDOS:
1095929678
N° DE IDENTIFICACION:
CORREO ELECTRONICO
EDAD: 30A EPS: FAMISANAR
SEXO: 3152644234
F TELEFONO:

HORA INICIO: 8:35 AM PRESENCIAL: X TELEORIENTACION:

MOTIVO DE CONSULTA: “ VALORACION MEDICA DOMICILIARIA”

ENFERMEDAD ACTUAL: ENCUENTRO PACIENTE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR QUIEN REFIERE QUE AH ESTADO TRANQUILA DIURESIS
DEPOSICONES POSITIVAS NO DOLOR NO HA CONVULSIONADO

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: . PARALISIS CEREBRAL INFANTIL 2 INCONTINENCIA URINARIA 3. EPILPESIA
ALERGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: VFENOBARBITAL ACIDO VALPROICO
GINECOBSTETRICIA: NO APLICA

FUM GESTACION ABORTO CESAREA PARTO

08/10/2022 NA NA NA NA
IDENTIFICACION DE DISCAPCIDAD
Auditiva X Visual Sordoceguera Física Intelectual X Psicosocial X
Discapacidad múltiple:

EXAMEN FISICO
TA:110/60 FC:70 FR:18 SAO2: 99% TEM°:36.5 PESO:

-CCC NORMOCEFALO , CABELLO BIEN IMPLANTADO, NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, DENTARURA
INCOMPLETA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN, SIN ADENOPATÍAS,
-TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, NO SE EVIDENCIAN TIRAJES COSTALES. RUIDOS CARDIACOS BIEN TIMBRADOS, RÍTMICOS, SIN
SOPLOS. PULMONES BIEN VENTILADOS, SIN AGREGADOS,
-ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, NO SE EVIDENCIAN MASAS O MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE. SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
-GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE DIURESIS POSITIVA PAÑAL
- EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMA ADECUADO LLENADO CAPILAR
-SNC: PARALISIS ESPASTICA DEFICIT NUEROLOGIACO POR PATOLOGIA DE BASE ALERTA DESORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO
-PIEL: SANA
IDX: 1 DE PARALISIS CEREBRAL INFANTIL 2 INCONTINENCIA URINARIA 3. EPILPESIA

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 ANALISIS E IDENTIFICACION DE RIESGO
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA ADULTA JOVEN CON COMOBILIDADES ANOTADAS, ACTUALMENTE SIN ALTERACIONES
HEMODINAMICAS NI METABOLICAS,, AFEBRIL, CUMPLIO TRATAMIENTO PARA INFECCION DE VIAS URINARIAS POR LO QUE SS
UROCULTIVO CONTROL EL CUAL NO SE HA REALZIADO SE EXPLICA IMPORTANCIA DE REALIZACION DE ESTE DEPENDIENTE DE
TERCEROS PARA ACTIVIDADES BASICAS DEBIDO A DETERIORO NUEROLOGICO, SIN PRESENTAR NUEVO EPISODIO CONVULSIVO ,
CUENTA CON ENFERMERIA 12 HR LA CUAL REACTIVO , ADEMAS REACTIVO TERAPIAS FISICAS Y FONOAUDIOLOGIAS, ADEMAS VISITA
MEDICA EN 30 DIAS PARA SEGUIMIENTO DE SU EVOLUCION, SE SOLICITA VALORACION POR NUTRICION, REACTIVO MEDICAMENTOS Y
PAÑALES, SE LE DAN RECOMENDACIONES USO DE TAPABOCA, LAVADO DE MANO Y DISTANCIAMINETO SOCIAL Y SE LE ENSEÑAN
SIGNOS DE ALARMA AL CUAL ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIA: DIFICULTAD PARA RESPIRAR; DOLOR OPRESION EN EL PECHO;
SOMNOLENCIA; LABIOS O CARA CIANÓTICA; OLIGURIA; HEMOPTISIS. FIEBRE.
PLAN DE MANEJO:

1. VISITA MEDICA 1 MES

2. TERAPIAS FISICA FONO
3. VALORACION NUTRICION

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

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 ESCALA DE BRADEN I RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
CRITERIO 1 2 3 4 Ptos
Percepción Completamente Muy limitada Sin limitaciones
sensorial limitada X Ligeramente limitada
Exposición a la Rara vez húmeda
Siempre húmeda Muy húmeda
humedad X Ocasionalmente húmeda
Actividad
En cama
En silla X Camina ocasionalmente Camina con frecuencia
Movilidad Inmóvil Sin limitaciones
Muy limitada X Ligeramente limitada
Nutrición Probablemente Excelente
Muy pobre Adecuada
inadecuada X
Fricción/ Problema No hay problema PUNTAJE TOTAL
problema
deslizamiento X potencial
Marque con una X según el valor del puntaje <12= Riesgo alto 13-15= Riesgo medio >16= Riesgo bajo
total: 12
ESCALA DE MORSE I RIESGO DE CAÍDAS
CRITERIO RESPUESTA PUNTOS CLASIFICACION SEGÚN NIVEL DE RIESGO
PUNTAJE
NO 0 X NIVEL DE RIESGO ESCALA MORSE ACCIÓN
CAIDAS RECIENTES
(Últimos 3 meses) SI 25 Sin riesgo 0 – 24 Cuidados básicos
Implementar un plan de prevención de
NO 0 X Riesgo bajo 25 – 50 caídas estandar
DIAGNOSTICO
SECUNDARIO SI 15 Riesgo alto > 51 Implementar medidas especiales
Reposo en cama / Asistencia
de cuidado 0 X NIVEL DE RIESGO:
Bastón / Muletas / Andador 15 OBSERVACIONES
AYUDA PARA
DEAMBULAR Se apoya en los muebles 30
NO 0 X
VÍA VENOSA SI 20
Normal / Inmovilizado /
Reposo en cama 0
Débil 10
Alterada / Requiere
DEAMBULACION resistencia 20 X
Consciente de sus
limitaciones 0
CONCIENCIA / No consciente de sus
ESTADO MENTAL limitaciones 15 X
PUNTAJE TOTAL 35

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

CÓDIGO: R-CH-22 VERSIÓN: 3 VIGENCIA: 21/09/2022

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 RECETARIO
Día Mes Año
02 11 2022
NIT: 900385265-1
CRA. 42 N° 75-196
TEL: 601-9143488
CEL: 333-0333632-315-2509430
BARRANQUILLA – COLOMBIA
Email: admisiones2@housecaremedical.com
NOMBRE COMPLETO DEL TORRES CORONADO DEICY JOHANA 1095929678
PACIENTE: N° DE ID:
29 AÑOS FAMISANAR F
EDAD: EPS: SEXO:

- TERAPIAS FISICA DOMICILIARIAS # 12

- TERAPIAS FONOAUDIOLOGIA # 12
- TURNO DE ENFERMERIA 12 HR POR 30 DIAS
- VALORACION POR NUTRICION # 1
- VALORACION MEDICA EN 30 DIAS

FIRMA Y SELLO DE MÉDICO

CÓDIGO: CÓDIGO: R-CH-22 VERSIÓN: 3 VIGENCIA: 21/09/2022 Página 1 de 1

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 RECETARIO
Día Mes Año
02 11 2022
NIT: 900385265-1
CRA. 42 N° 75-196
TEL: 601-9143488
CEL: 333-0333632-315-2509430
BARRANQUILLA – COLOMBIA
Email: admisiones2@housecaremedical.com
NOMBRE COMPLETO DEL TORRES CORONADO DEICY JOHANA 1095929678
PACIENTE: N° DE ID:
29 AÑOS FAMISANAR F
EDAD: EPS: SEXO:

- CLOTRIMAZOL 1% CREMA TOPICA 40 GR # 9

USO: APLICAR EN ZOÑA DE PAÑAL CD 8 HR 3 TUBOS POR MES FORMULA PARA 3 MESES
- BETAMETASONA 0.05% CREMA TOPICA DE 20 GR # 9
USO: APLICAR EN ZOÑA DE PAÑAL CD 8 HR 3 TUBOS POR MES FORMULA PARA 3 MESES
- FENOBARBITAL TAB 100 MG # 270
USO: TOMAR 1 TAB VO CD 8 HR 90 TAB POR MES FOMRUAL PARA 3 MESES
- BISACODILO TAB 5 MG # 90
- USO: TOMAR 1 TAB VO CD 24 HR 30 TAB POR MES FORMULA POR 90 DIAS
- CLORFERINAMINA SUP 2MG/ML # 3
TOMAR 5 CC VO CD 8 HR POR TOS 1 FRASCO POR MES FORMULA 3 MESES
- ACIDO VALPROICO SUSPENSION 5% /120 ML # 27
USO: TOMAR 12 CC VO CD 8 HR POR 30 DIA 9 FRASCOS POR MES FORMULA POR 3
MESES
- ACIDO ASCORBICO TABLTAS MASTICABLES DE 500 MG# 90
USO: TOMAR 1 TAB VO CD 24 HR POR 30 POR MES FORMULA PARA 3 MESES
- ACETAMINOFEN TAB 500MG # 90
USO: TOMAR 1 TAB VO CD 24 HR 30 POR MES FORMULA 3 MESES
- NISTATINA SUSPENSIÓN ORAL # 6
USO: LAVADO BUCALES 2 FRASCOS POR MES FORMULA PARA 3 MESES

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Día Mes Año
02 11 2022
NIT: 900385265-1
CRA. 42 N° 75-196
TEL: 601-9143488
CEL: 333-0333632-315-2509430
BARRANQUILLA – COLOMBIA
Email: admisiones2@housecaremedical.com
NOMBRE COMPLETO DEL TORRES CORONADO DEICY JOHANA 1095929678
PACIENTE: N° DE ID:
29 AÑOS FAMISANAR F
EDAD: EPS: SEXO:

- NISTATINA 10 MILLON UNIT + OXIDO DE ZINC 20% CREMA TOPICA TUBO 60 GR # 15

USO: APLICAR CADA 4 HR EN ZONA DE PAÑAL POR 90 DIA S 5 TUBOS POR MES,
FORMULA PARA (3 MESES)
- LACOSAMIDA SOLUCION ORAL 10 MG /ML # 9
USO: TOMAR 10 CC VO CD 12 HR 3 FRASCO POR MES FORMULA POR 3 MESES
- POLIETILELGLICOL PEG 3350 EN POLVO FRASCO X 160 MG # 3
USO: TOMAR 1 CUCHARADA DIARIA 1 FRASCO POR MES PARA 3 MESES

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