Universidad Autónoma

de Chihuahua
Facultad de Odontología

CRA-FORMATO DE RIESGO DE CARIES

FECHA:
Factores Alto Moderado Bajo
1. Factores Locales
Placa/Cálculo Generalizado Localizado Mínimo
2. Condición Dental
Cavidades visibles Si No
Cavidades en los últimos 3 años Si No
Raíces expuestas Si No
Fosas y fisuras profundas Si No
Lesiones radiográficas Si No
Lesiones de mancha blanca Si No

EDAD:
Aparatología presente Si No
3. Historia Médica
Síndrome de Sjogren Si No
Medicamentos hiposalivantes Si No

Radiación terapéutica Si No
4. Hábitos alimenticios
Alimentos entre comidas-Colación + 3 veces 1-3 veces No
Soda regularmente-bebidas energéticas Si Poco frecuente No
5. Ambientales
Drogas recreativas Si No
6. Factores protectivos
Agua Florada No Si
Pasta Fluorada No Si
Enjuague fluorado No Si
Chicles/Mentas con xilitol No Si
7. Test de laboratorio
Flujo salival Recomendado Opcional
Cultivo bacteriano Recomendado Opcional

RIESGO DE CARIES: BAJO MEDIO ALTO EXTREMO

PACIENTE:

PRONÓSTICO: BUENO REGULAR MALO

ELABORÓ:
 REGISTRO DE PRUEBAS DE LABORATORIO

PRUEBA PARÁMETRO NORMAL RESULTADO

- Normal - Fuertemente
Viscosidad salival - Normal - Incrementada
incrementada

Flujo salival en reposo 4 gotas en 60 segundos

Flujo salival estimulado 1ml. / min.

Capacidad buffer de
Alta - Baja - Media - Alta
saliva estimulada

PH reposo

Se me ha recomendado llevar a cabo pruebas de laboratorio para determinar la cantidad y calidad de mi

saliva así como la cantidad de bacterias cariogénicas como parte de mi evaluación de riesgo de caries.
Acepto que se me ha explicado en lenguaje claro los beneficios de estas pruebas y los riesgos de no
realizarlas por lo que:

Acepto que se me realicen las pruebas No acepto que se me realicen las pruebas
de laboratorio recomendadas de laboratorio y libero a mi
dentista de toda responsabilidad

Nombre y firma Nombre y firma

DESCRIPCIÓN RADIOGRÁFICA (ALETA MORDIBLE)

Severidad y Actividad
Registro radiográfico ICDAS/ICCMS
Tratamiento reconstructivo
PLAN DE TRATAMIENTO RESTAURATIVO

18 28 38 48
17 27 37 47
16 26 36 46
15 25 35 45
14 24 34 44
13 23 33 43
12 22 32 42
11 21 31 41

CONTROL DE LA ENFERMEDAD
(RECETA)
 HISTORIA CLÍNICA ​ ​NO. Expediente

NOMBRE: FECHA:

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

DOMICILIO: COLONIA: TELÉFONO:

FAMILIAR MÁS CERCANO Y/O RESPONSABLE: DOMICILIO: TELÉFONO:

HISTORIA MÉDICA

MOTIVO DE LA CONSULTA:​________________________________________________________________________________________.

ANTECEDENTES FAMILIARES: HIGIENE GENERAL: ¿ESTÁ EMBARAZADA? TRIMESTRE:

INMUNIZACIONES: BCG: DPTT: SABIN: ANTISARAMPIÓN: HEPATITIS: OTRAS:

TABAQUISMO: SI NO ALCOHOLISMO: SI NO FARMACODEPENDIENTE: SI NO

SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: PULSO: FRECUENCIA RESPIRATORIA: TEMPERATURA:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (Favor de encerrar la respuesta)

● ASMA SI NO ● REUMATISMO SI NO
● FIEBRE DE HENO SI NO ● PADECE DOLOR DE CABEZA SI NO
● TUBERCULOSIS SI NO ● ENFERMEDAD VENÉREA (Sífilis, Gonorrea) SI NO
● FIEBRE REUMÁTICA SI NO ● ENFERMEDAD DE RIÑÓN O VEJIGA SI NO
● FIEBRE ESCARLATA SI NO ● HEPATITIS SI NO
● SOPLO EN EL CORAZÓN SI NO ● DIABETES SI NO
● ENFERMEDAD CARDIACA SI NO ● SE INFLAMAN LOS TOBILLOS SI NO
● INFARTO EN EL CORAZÓN SI NO ● NERVIOSISMO SI NO
● SE AGITA AL SUBIR LAS ESCALERAS SI NO ● DEFICIENCIA DE ALGUNA VITAMINA SI NO
● ANGINA DE PECHO SI NO ● DESMAYOS SI NO
● PARÁLISIS SI NO ● EPILEPSIA O CONVULSIONES SI NO
● PRESIÓN ALTA SI NO ● CATARATAS O GLAUCOMA SI NO
● PRESIÓN BAJA SI NO ● SANGRA MUCHO EN HERIDA O CORTADA SI NO
● ANEMIA SI NO ● DIFICULTAD PARA TRAGAR SI NO
● ALERGIAS O URTICARIAS SI NO ● ENFERMEDAD DE LA TIROIDES SI NO
● ÚLCERAS (Estomacal o Intestinal) SI NO ● RADIOTERAPIA SI NO
● ARTRITIS SI NO ● TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO SI NO
● HEMORRAGIAS FRECUENTES SI NO ● SEROPOSITIVO (VIH) SI NO
● SANGRADO AL TOSER SI NO ● QUIMIOTERAPIA (Cáncer, Leucemia) SI NO
● MANCHAS EN LA PIEL SI NO ● PROBLEMAS EN EL INTESTINO (Parásitos) SI NO
● MORETONES FÁCILMENTE SI NO ● SIGUE ALGUNA DIETA SI NO

FIRMA DEL PACIENTE: REALIZO:

 ANTECEDENTES MÉDICO/QUIRÚRGICOS ESPECIFIQUE
SE CONSIDERA UNA PERSONA EN BUEN ESTADO DE SALUD SI NO

ESTÁ O HA ESTADO EN TRATAMIENTO MÉDICO SI NO

HA SIDO HOSPITALIZADO EN ALGUNA OCASIÓN SI NO

ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO SI NO

HA NOTADO PÉRDIDA O AUMENTO DE PESO SIN CAUSA SI NO

APARENTE

ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO O ALIMENTO SI NO

TIENE SED FRECUENTEMENTE DURANTE EL DIA SI NO

TIENE DIFICULTAD PARA RESPIRAR DESPUÉS DEL SI NO

EJERCICIO

HA PRESENTADO HEMORRAGIAS EXCESIVAS DESPUÉS DE SI NO

UNA EXTRACCIÓN O ACCIDENTE

FECHA ACTIVIDADES Vo. Bo.

ATIENDE: