Trastornos

Depresivos
 DEFINICIÓN

Las depresiones son un grupo

heterogéneo de trastornos afectivos que
se caracterizan por un estado de ánimo
deprimido, disminución del disfrute,
apatía y pérdida de interés en el trabajo,
sentimientos de minusvalía, insomnio,
anorexia e ideación suicida. A menudo
manifiestan ansiedad y síntomas
somáticos variados.
 EPIDEMIOLOGÍA
• En la consulta ambulatoria psiquiátrica la depresión ocupa el
primer lugar.
• Las depresiones son más frecuentes en el sexo femenino
(2:1) y esto se debe a transmisión genética, fisiología endocrina
y a las desventajas psicológicas del papel femenino en nuestra
sociedad.
• La depresión es menos frecuente en los casados y solteros que
en los divorciados, separados o viudos.
• Desde el punto de vista psicosocial parece que los cambios
vitales tanto positivos como los negativos son
importantes como precipitantes.
EPIDEMIOLOGÍA

• En relación con la edad, aunque la depresión puede ocurrir

en todas las etapas cronológicas, la frecuencia aumenta con
el transcurso del tiempo. El máximo de frecuencia en las
mujeres está entre 30 y 60 y en los hombres entre 40
y 70 años. Los factores que contribuyen a este aumento
son, según la OMS, la longevidad, los cambios rápidos
psicosociales, el aumento de las enfermedades
crónicas, el exagerado consumo de ciertas drogas
como los tranquilizantes, los antihipertensivos y los
anticonceptivos que con frecuencia producen depresiones
secundarias.
 CLASIFICACIÓN
• De acuerdo con su patrón de presentación:
Episodio único o recurrente y trastorno persistente.
• De acuerdo con la intensidad:
Leves, moderadas y severas (con o sin síntomas psicóticos)
• Según Robins:
“Primarias”, en las cuales la única enfermedad presente o pasada es un trastorno afectivo, y
“Secundarias”, en las cuales el paciente sufre otra enfermedad mental o un trastorno orgánico que
explica la depresión.
 ETIOLOGÍA

1. CAUSAS PRIMARIAS
• Bioquímicos cerebrales
La teoría más popular postula cambios en las monoaminas cerebrales (noradrenalina, dopamina,
serotonina). La teoría de las catecolaminas en su forma más simple postula que en la depresión hay un
déficit absoluto o relativo de norepinefrina en sinapsis específicas cerebrales.
Posteriormente se sugirió que un déficit de serotonina sería un prerrequisito básico en la etiología de
la depresión. Inclusive se piensa que esta deficiencia de serotonina se debe a una disminución
congénita de células que usan dicho neurotransmisor, y que esto de manera secundaria produciría una
disminución de la monoaminooxidasa (MAO), enzima que degrada tanto las catecolaminas como la
serotonina
Las hipótesis más recientes postulan cambios en la neurona postsináptica, tales como alteración en la
membrana (proteína G), mensajeros secundarios y terciarios, alteración del glutamato y del calcio
intracelular.
 ETIOLOGÍA

• Neuroendocrinos
Múltiples estudios demuestran anomalías en el eje hipotálamo pituitaria adrenal (HPA) en los trastornos
depresivos. El aumento de los glucocorticoides disminuye la actividad del factor de crecimiento neuronal
con disminución del tamaño de neuronas y del tejido glial, especialmente en áreas prefrontales.
• Neurofisiológicos
Uno de los hallazgos más consistentes en el electroencefalograma (EEG) del paciente deprimido es el del
acortamiento de la latencia de los movimientos oculares rápidos (MOR) durante el sueño. También se han
reportado, disminución de los estadios 3 y 4 del sueño no MOR, aumento de la actividad fásica MOR, etc.
• Neuroimágenes
Existe disminución del volumen del hipocampo, aumento del volumen de la amígdala derecha, o pérdida de
la asimetría normal de la amígdala, disminución del volumen de los ganglios basales, y disminución del
volumen de la corteza prefrontal.
 ETIOLOGÍA

• Genéticos y familiares
El trastorno depresivo mayor es 1,5 a 3 veces más común en los familiares biológicos de primer grado de personas
que sufren éste, que en la población general. La heredabilidad en diferentes estudios se calcula que está entre 36% a
75%, lo que demuestra claramente un componente genético.
• Factores psicológicos
La separación y la pérdida de personas amadas en la niñez producen depresiones infantiles y predisponen al
sufrimiento de ellas en la vida adulta. Estas pueden ser desencadenadas por pérdidas triviales con valor simbólico
para el paciente.
Desde el punto de vista psicosocial, se demuestra un aumento de depresiones después de situaciones estresantes.
La teoría del aprendizaje atribuye importancia etiológica a trastornos del comportamiento y de la cognición;
Seligman postuló que “la desesperanza aprendida se presenta cuando un individuo es sometido en forma repetida a
estímulos desagradables que no puede ni predecir ni controlar, la persona se resigna y se deprime”; Lewinsohn
observó que la pérdida de refuerzo en el ambiente, puede crear y mantener un comportamiento depresivo; para
Beck, el problema psicológico básico de la depresión es un pensamiento distorsionado que produce una visión
negativa de sí mismo, del mundo y del futuro, el estado depresivo sería secundario a estos fenómenos cognoscitivos.
 ETIOLOGÍA

1. CAUSAS SECUNDARIAS
• Drogas
Se han descrito más de 200 medicamentos que pueden
causar depresión, pero la mayoría de ellos sólo la producen
ocasionalmente. Sin embargo, algunos lo hacen tan a menudo
que se debe sospechar relación etiológica cuando aparece
un cuadro depresivo en un paciente que los recibe.
Algunos de los fármacos frecuentemente asociados a la
depresión son:
 ETIOLOGÍA
• Trastornos orgánicos
ETIOLOGÍA

• Enfermedades psiquiátricas
La esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo
pueden producir cuadros depresivos.
Existe alta comorbilidad de depresión con el
trastorno de pánico, de ansiedad social y otros
trastornos de ansiedad. Es frecuente que el
alcoholismo y la farmacodependencia
produzcan una depresión secundaria.
PRESENTACIÓN CLÍNICA

1. Predominio depresivo
Los síntomas más importantes son el ánimo deprimido y la pérdida
del interés en todas o casi todas las actividades.
Se manifiestan por:
tristeza, vacío, llanto, sentimientos de minusvalía, culpa exagerada o
inapropiada, pensamientos de muerte, ideación o intentos de suicidio,
abandono o disminución de las actividades placenteras, disminución del
placer sexual, etc.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
2. Predominio somático
Los más comunes son:
• Trastornos de la homeostasis general, es frecuente la pérdida de peso, el
insomnio, la fatiga fácil y la somnolencia diurna.
• Problemas dolorosos, éste es el síntoma inicial hasta en el 35% de los
pacientes deprimidos. Los más comunes son las cefaleas, las algias articulares,
dolores torácicos, de los miembros, abdominales y neuralgias. En general estos
dolores son vagos, difusos, atípicos.
• Neurológicos, el vértigo es uno de los síntomas más frecuentes, junto con el
tinitus, visión defectuosa, fallas en la memoria y en la concentración.
• Autonómicos, entre éstos están palpitaciones, disnea, polaquiuria, sequedad de
la boca, constipación, visión borrosa, oleadas de calor, etc.
• Otros, Sensación de cuerpo extraño en la garganta, dispepsia, prurito,
menstruaciones irregulares, amenorrea, dismenorrea, impotencia, etc.
PRESENTACIÓN CLÍNICA

3. Predominancia de otros síntomas psiquiátricos

• Ansiedad, la ansiedad es la máscara más común de la depresión,
puede también acompañarse de síntomas del sistema nervioso
autónomo, tales como sudoración de las manos, palpitaciones,
ahogo, sequedad de la boca, bolo esofágico, sensación de vacío en
el estómago, opresión en el pecho, etc.
• Alcoholismo y farmacodependencia, Aunque es más
frecuente que estos cuadros produzcan una depresión secundaria,
a veces ellos son otra máscara psíquica de una depresión primaria.
• Hipocondriasis, es una manifestación común de una depresión
subyacente.
 CUADROS CLÍNICOS
❖ EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor CIE-10
 CUADROS CLÍNICOS
❖ TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor DSM-V:
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por
parte de otras personas
2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se
desprende de la información subjetiva o de la observación).
3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los días.
8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días.
9) Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a
cabo.
 CUADROS CLÍNICOS
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia o de otra afección médica.
Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro
de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o
hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de otra afección médica.
 CUADROS CLÍNICOS

De acuerdo al número de episodios se divide en:

EPISODIO ÚNICO EPISODIO RECURRENTE

Sólo se ha presentado un Este curso es el más común y

episodio depresivo mayor. se presenta más de un
episodio depresivo mayor.
 DIAGNÓSTICO
De acuerdo con la severidad se divide en:
❖ Leve, pocos o ningún síntoma más que los necesarios para cumplir los criterios
diagnósticos, la intensidad de los síntomas causa malestar pero es manejable y los síntomas
producen poco deterioro en el funcionamiento social o laboral.
❖ Moderado, el número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro
funcional están entre los especificados para “leve” y “grave.”
❖ Grave o severo, el número de síntomas supera notablemente a los necesarios para hacer
el diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran malestar y no es manejable, y los
síntomas interfieren notablemente en el funcionamiento social y laboral.
❖ Severo sin características psicóticas. Varios síntomas por encima de los necesarios
para hacer el diagnóstico de EDM, y marcada interferencia con el funcionamiento
ocupacional, social y relacional.
❖ Severo con características psicóticas. Existen ideas delirantes o alucinaciones. Estas
pueden ser congruentes con el estado de ánimo y por lo general son de fracaso personal,
culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. Las incongruentes son diferentes
a las ya citadas y pueden ser de persecución, inserción o transmisión del pensamiento,
control delirante, etc.
 CUADROS CLÍNICOS
Especificadores para trastornos depresivos
MELANCÓLICA:
A. Una de las características siguientes está presente durante el período más grave del
episodio actual: 1
1) Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades.
2) Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros (no se siente mucho mejor, ni
siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno).
B. Tres (o más) de las características siguientes:
1) Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento profundo,
desesperación y/o mal humor, o lo que se conoce como estado de ánimo vacío.
2) Depresión que acostumbra a ser peor por la mañana.
3) Despertar pronto por la mañana (es decir, al menos dos horas antes de lo habitual).
4) Notable agitación o retraso psicomotor.
5) Anorexia o pérdida de peso importante.
6) Culpa excesiva o inapropiada.
CUADROS CLÍNICOS
ATÍPICA:
Este especificador se puede aplicar cuando estas características predominan durante la mayoría
de los días del episodio de depresión mayor actual o más reciente o trastorno depresivo
persistente.
A. Reactividad del estado de ánimo (es decir, aumento del estado de ánimo en respuesta a
sucesos positivos reales o potenciales).
B. Dos (o más) de las características siguientes:
1) Notable aumento de peso o del apetito.
2) Hipersomnia.
3) Parálisis plúmbea (es decir, sensación de pesadez plúmbea en brazos o piernas).
4) Patrón prolongado de sensibilidad de rechazo interpersonal (no limitado a los episodios de
alteración del estado de ánimo) que causa deterioro social o laboral importante.
C. No se cumplen los criterios para “con características melancólicas” o “con catatonía”
durante el mismo episodio.
 CUADROS CLÍNICOS
ESTACIONAL:
Algunos pacientes tienden a experimentar episodios depresivos en una época especifica del año, más comúnmente en el
invierno. Esto en los países en los cuales existen estaciones. Se postula un trastorno en los ritmos crono-fisiológicos cerebrales.
La terapia con luz parece ser efectiva en este subtipo de depresión.
Criterios de diagnóstico:
A. Ha habido una relación temporal regular entre el inicio de los episodios de depresión mayor en el trastorno de depresión
mayor y un momento del año particular (p. ej., en otoño o invierno).
Nota: No incluir casos en los que existe un efecto claro de factores de estrés psicosocial relacionados con las estaciones (p. ej.,
desempleo regularmente cada invierno).
B. Las remisiones totales (o un cambio de depresión mayor a manía o hipomanía) también se producen en un momento del
año característico (p. ej., la depresión desaparece en primavera).
C. En los últimos dos años, se han producido dos episodios de depresión mayor que demuestran la relación estacional definida
más arriba y episodios de depresión mayor no estacional durante el mismo período.
D. El número de episodios de depresión mayor estacionales (como se han descrito más arriba) supera notablemente el de
episodios de depresión mayor no estacionales que pueden haber sucedido a lo largo de la vida del individuo.
 CUADROS CLÍNICOS
EN EL PERIPARTO O POSTPARTO
Este especificador se puede aplicar al episodio actual o, si actualmente no se cumplen todos los criterios para un
episodio de depresión mayor, al episodio de depresión mayor más reciente si el inicio de los síntomas del estado
de ánimo se produce durante el embarazo o en las cuatro semanas después del parto.
 CUADROS CLÍNICOS
❖ DISTIMIA
En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV. A.
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, según se
desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1) Poco apetito o sobrealimentación.
2) Insomnio o hipersomnia.
3) Poca energía o fatiga.
4) Baja autoestima.
5) Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6) Sentimientos de desesperanza.
 CUADROS CLÍNICOS
C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el individuo nunca ha estado
sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos meses seguidos.
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el
trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno
psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
 CUADROS CLÍNICOS
❖ TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL
A. En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas
han de estar presentes en la última semana antes del inicio de la
menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de
la menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana
después de la menstruación.
B. Uno (o más) de los síntomas siguientes han de estar presentes: 1
1) Labilidad afectiva intensa
2) Irritabilidad intensa, o enfado o aumento de los conflictos
interpersonales.
3) Estado del ánimo intensamente deprimido, sentimiento de
desesperanza o ideas de autodesprecio.
4) Ansiedad, tensión, y/o sensación intensa de estar excitada o con
los nervios de punta.
CUADROS CLÍNICOS
C. Uno (o más) de los síntomas siguientes también han de
estar presentes, hasta llegar a un total de cinco síntomas
cuando se combinan con los síntomas del Criterio B.
1) Disminución del interés por las actividades habituales.
2) Dificultad subjetiva de concentración.
3) Letargo, fatigabilidad fácil o intensa falta de energía.
4) Cambio importante del apetito, sobrealimentación o anhelo
de alimentos específicos.
5) Hipersomnia o insomnio.
6) Sensación de estar agobiada o sin control.
7) Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, dolor
articular o muscular, sensación de “hinchazón” o aumento
de peso.
CUADROS CLÍNICOS
❖ TRASTORNO DEPRESIVO INDUCIDO POR
UNA SUSTANCIA/MEDICAMENTO
A. Alteración importante y persistente del estado de
ánimo que predomina en el cuadro clínico y que se
caracteriza por estado de ánimo deprimido, disminución
notable del interés o placer por todas o casi todas las
actividades.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la
exploración física o los análisis de laboratorio de (1) y
(2):
1) Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco
después de la intoxicación o abstinencia de una
sustancia o después de la exposición a un medicamento.
2) La sustancia/medicamento implicado puede producir los
síntomas del Criterio A.
 CUADROS CLÍNICOS
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo no
inducido por una sustancia/medicamento. La evidencia de un
trastorno depresivo independiente pueden incluir lo siguiente:
Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la
sustancia/medicamento; los síntomas persisten durante un período
importante (p. ej., aproximadamente un mes) después del cese de la
abstinencia aguda o la intoxicación grave; o existen otras pruebas que
sugieren la existencia de un trastorno depresivo independiente no
inducido por sustancias/medicamentos (p. ej., antecedentes de
episodios recurrentes no relacionados con
sustancias/medicamentos).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de
un síndrome confusional.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
CUADROS CLÍNICOS

❑ Con inicio durante la intoxicación:

Si se cumplen los criterios de intoxicación con la
sustancia y los síntomas se desarrollan durante la
intoxicación.
❑ Con inicio durante la abstinencia:
Si se cumplen los criterios de abstinencia de la
sustancia y los síntomas aparecen durante, o poco
después, de la retirada.
 CUADROS CLÍNICOS
❖ TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A OTRA AFECCIÓN
MÉDICA
A. Un período importante y persistente de estado de ánimo deprimido o una
disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las
actividades predomina en el cuadro clínico.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los
análisis de laboratorio de que el trastorno es la consecuencia
fisiopatológica directa de otra afección médica.
C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno de adaptación, con estado de ánimo deprimido, en el que el
factor de estrés es una afección médica grave).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un
síndrome confusional.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
 CUADROS CLÍNICOS
❖ TRASTORNO DEPRESIVO ESPECIFICADO
1. Depresión breve recurrente
Presencia concurrente de estado de ánimo deprimido y al menos otros
cuatro síntomas de depresión durante 2-13 días por lo menos una vez al
mes (no asociados al ciclo menstrual) durante un mínimo de doce meses
consecutivos en un individuo cuya presentación no ha cumplido nunca los
criterios para ningún otro trastorno depresivo o bipolar y que actualmente
no cumple los criterios activos o residuales para un trastorno psicótico.
2. Episodio depresivo de corta duración (4–13 días)
Afecto deprimido y al menos cuatro de los otros ocho síntomas de un
episodio de depresión mayor asociados a malestar clínicamente significativo
o deterioro que persiste durante más de cuatro días, pero menos de
catorce días, en un individuo cuya presentación nunca ha cumplido los
criterios para otro trastorno depresivo o bipolar, no cumple actualmente
los criterios activos o residuales para un trastorno psicótico y no cumple
los criterios para una depresión breve recurrente
CUADROS CLÍNICOS

3) Episodio depresivo con síntomas

insuficientes
Afecto deprimido y al menos cuatro de los otros
ocho síntomas de un episodio de depresión mayor
asociado a malestar clínicamente significativo o
deterioro que persiste durante un mínimo de dos
semanas en un individuo cuya presentación nunca
ha cumplido los criterios para otro trastorno
depresivo o bipolar, no cumple actualmente los
criterios activos o residuales para un trastorno
psicótico y no cumple los criterios para depresión
breve recurrente.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

✔ PRUEBA DE SUPRESIÓN DE DEXAMETASONA

La no supresión (resultado positivo de la prueba) de dexametasona
representa la hipersecreción de cortisol secundaria a la hiperactividad
del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Resulta anómala en el 50%
de los pacientes con depresión mayor, pero tiene una utilidad clínica
limitada debido a la frecuencia de falsos positivos y negativos.
Se ha informado una menor liberación de tirotropina u hormona
estimulante de la tiroides (TSH, thyroidstimulating hormone) en
respuesta a la tiroliberina u hormona liberadora de tirotropina (TRH,
thyroid-releasing hormone) en la depresión y la manía, así como una
disminución en la liberación de prolactina en respuesta la triptófano.
Las pruebas no son definitivas.
 DIAGNÓSTICO

✔ IMAGEN CEREBRAL
-No se aprecian grandes cambios.
-Los ventrículos cerebrales se observan agrandados en la
tomografía computarizada (TC) de algunos pacientes con
manía o depresión psicótica; el flujo sanguíneo está
disminuido en los ganglios basales de algunos pacientes
depresivos.
-Los estudios de resonancia magnética (RM) también han
indicado que los pacientes con trastorno depresivo
mayor tienen núcleos caudados y lóbulos frontales más
pequeños que los sujetos de control.
 DIAGNÓSTICO
✔ PRUEBAS PSICOLÓGICAS
1) Escalas de valoración
Ayudan al diagnóstico y evaluar la eficacia del tratamiento.
El Inventario para la depresión de Beck (BDI, Beck Depression
Inventory) y la Escala de autoevaluación de la depresión de
Zung (Zung SelfRating Depression Scale) son calificados por
los pacientes.
La Escala para la depresión de Hamilton (HAM-D, Hamilton
Rating Scale for Depression), la Escala de Montgomery-Asberg
para la depresión (MADRS, Montgomery Asberg Depression
Rating Scale) y la Escala para la manía de Young (YMRS, Young
Mania Rating Scale) son aplicadas por el examinador.
 DIAGNÓSTICO

2) Test de Rorschach
Es un conjunto estandarizado de 10 manchas de
tinta calificadas por el examinador; en los casos
de depresión se presentan pocas asociaciones y
tiempo de respuesta lento.
3) Test de apercepción temática (TAT)
Es una serie de 30 imágenes que representan
situaciones ambiguas y eventos interpersonales. El
paciente crea una historia sobre cada escena. Los
pacientes depresivos crean historias depresivas,
los maníacos, más dramáticas y espectaculares.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

• Condiciones no psiquiátricas (duelo no complicado, secundario a

separación, divorcio, pérdida de empleo, etc).
• Trastornos de adaptación.
• Trastorno bipolar.
• Otras enfermedades psiquiátricas (ansiedad, pánico, etc).
• Enfermedades orgánicas.
• Secundarias a drogas.
 TRATAMIENTO

• Las depresiones secundarias por lo general mejoran al eliminar la

enfermedad orgánica o al suspender la droga que las causan.
• Debe referir al psiquiatra los casos con sintomatología más severa, con
riesgo alto de suicidio o historia de intentos anteriores, al paciente que
sufre recaídas frecuentes y severas, y también a aquellos que no
responden al tratamiento, presentan efectos secundarios muy severos
o padecen enfermedades orgánicas que contraindican absoluta o
relativamente el uso de los antidepresivos.
 TRATAMIENTO
❖ HOSPITALIZACIÓN
La hospitalización es necesaria cuando el
riesgo suicida es alto, y también cuando
existen relaciones interpersonales muy
hostiles o destructivas.
❑ Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC está indicada en las depresiones
psicóticas, cuando existe un riesgo alto de
suicidio y en aquellos casos que no
responden de manera adecuada a los
tratamientos farmacológicos y psicológicos.
 TRATAMIENTO
❑ Psicoterapia
La tendencia actual favorece la combinación de
psicofármacos y técnicas psicológicas en la
mayoría de los casos de depresión. Sin
embargo, en casos muy leves con historia de
estresantes psicosociales que explican el
cuadro depresivo, y también en ciertas
depresiones crónicas llamadas caracterológicas,
el tratamiento puede ser exclusivamente
psicoterapéutico de tipo dinámico, conductual,
grupal y aun psicoanalítico. Estas psicoterapias
deben ser realizadas por el especialista.
TRATAMIENTO
❑ Farmacoterapia
La mayoría de las depresiones pueden mejorar
con una farmacoterapia adecuada. Es de vital
importancia que el médico explique con
claridad al paciente algunas de las
características farmacológicas de los
antidepresivos.
En pocos casos se observa mejoría antes de
dos a tres semanas después de iniciado el
tratamiento y generalmente se necesitan de
cuatro a seis para la desaparición de los
síntomas en los casos exitosos.
Las dosis terapéuticas totales deben ser
administradas seis a diez meses después de que
el paciente se ha recuperado.
 TRATAMIENTO
• Tricíclicos y tetra cíclicos:
Las dosis terapéuticas deben ser
administradas seis a nueve meses
después de obtener la recuperación.
Los efectos secundarios más
frecuentes de los ADTT son sedación,
hipotensión postural y efectos
anticolinérgicos tales como sequedad
de mucosas, especialmente de la boca,
constipación, retención urinaria y
dificultades de acomodación visual.
 TRATAMIENTO
• Inhibidores selectivos de la recaptación
de la serotonina:
Los ISRS se caracterizan por inhibir la
recaptación de la serotonina más que la de la
noradrenalina. En general tienen las mismas
indicaciones y efectividad que los antidepresivos
tricíclicos.
Por sus escasos efectos anticolinérgicos y
cardiovasculares, están especialmente indicados
en pacientes ancianos, con problemas cardíacos,
hipertrofia prostática, asma y glaucoma.
Sus efectos secundarios más comunes son
náuseas, diarrea, cefalea, disfunciones sexuales,
nerviosismo e insomnio.
 TRATAMIENTO

• Inhibidores selectivos de la
recaptación de noradrenalina y
duales:
Estos aumentan tanto la noradrenalina
como la serotonina en la misma forma
que los ADT, pero por no bloquear otros
receptores tienen menos efectos
secundarios. Parece que son más efectivos
que los ISRS en las depresiones más
severas
 TRATAMIENTO

• Otros antidepresivos:
 TRATAMIENTO
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO):
Son tan efectivos como los ADTT en la depresión mayor. Los
IMAO están indicados en los pacientes unipolares que no
tuvieron una buena respuesta con los tricíclicos, en aquellos
cuyos familiares responden bien a los IMAO. Son superiores a los
ADTT en las depresiones “atípicas”. Éstas se caracterizan por
nivel es altos de ansiedad, rasgos fóbicos, hipocondríacos y
obseso-compulsivos. En lugar de insomnio tardío y anorexia
pueden presentar hipersomnia e hiperfagia.
La moclobemida se inicia con dosis de 450 mg al día y se
puede llegar hasta 600 mg.
La fenelzina se inicia con 15 mg y se aumenta hasta 45-60 mg
diarios.
 TRATAMIENTO
• Carbonato de litio. La principal indicación de esta medicación es la
enfermedad bipolar; sin embargo, algunas depresiones que no responden a
los antidepresivos, lo hacen al agregar el carbonato de litio en dosis que
mantenga la concentración plasmática de litio entre 0,5 y 1,0 mEq/L.
• Metilfenidato. Algunos casos resistentes a los antidepresivos mejoran al
agregar 10 a 40 mg diarios de metilfenidato.
• Hormonas tiroideas. Al agregar 25 µg de Ltriyodotironina puede mejorar
la depresión (sobretodo en mujeres) en casos que no han respondido
adecuadamente a los antidepresivos tricíclicos. En general las depresiones que
requieren agregar estos medicamentos es preferible que sean manejadas por
el psiquiatra.
• Antipsicóticos. En las depresiones psicóticas, y en las que tienen mucha
agitación, es necesario usar estos medicamentos (atípicos, fenotiacinas,
butirofenonas, etc.) solas o en combinación con los antidepresivos
 CURSO Y EVOLUCIÓN
• Dada la heterogeneidad de este grupo de depresiones se
presentan cursos diversos, pero su duración en promedio sin
tratamiento es de seis meses.
• Aproximadamente el 50% a 60% de las depresiones mayores
presentan un segundo episodio, después de dos episodios el
chance de recurrencia es del 70%, y después de tres
episodios el riesgo es del 90%.
• Aunque en general la recuperación después de un episodio
depresivo es completa, un tercio de los pacientes no se
recuperan totalmente y mantienen un grado moderado de
sintomatología entre los episodios. Peor aún,
aproximadamente el 20% se pueden volver crónicas con dos
años o más de duración continua.
• La depresión breve recurrente es de mal pronóstico y de
poca respuesta al tratamiento.
CASO CLÍNICO
 MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón de 47 años que acude a Servicio de

Urgencias de nuestro centro por empeoramiento
anímico con ideación suicida de varias semanas de
evolución.
 ANTECEDENTES
SOCIOFAMILIARES
•Es el mediano de tres hermanos. Estudió hasta los 14 años. Finalizó la EGB. Trabaja
desde los 18 años como ebanista. Primer matrimonio en 1990.

•Divorciado desde 2005. Sin pareja actual. Hijo de 18 años. Convive con sus padres en
Masquefa. Hasta los 33 años vivió en Hospitalet de Llobregat.

•Antecedentes familiares de Trastorno Depresivo: padre y hermana.

•Un tío paterno se suicidó.

 ANTECEDENTES
MÉDICO-QUIRÚRGICOS

● •Niega alergias medicamentosas conocidas.

● HIV + diagnosticado en 1987. Sin tratamiento antiretroviral

inicialmente. Comienza tratamiento antiretroviral en 2005 con una
pausa de unos meses ´´ porque le hacía sentirse como un enfermo ´´.
Seguimiento regular desde entonces en Hospital de Bellvitge.
 ANTECEDENTES
MÉDICO-QUIRÚRGICOS

● 2005-GEA por Salmonella: CV de 27175 copias y CD4 de 50.

Decide iniciar tto. Antiretroviral.
● 2005: Toxoplasmosis Cerebral con buena evolución
(sulfadiacina+pirimetamina).
● •2007 retinopatía por CMV con pérdida de visión en ojo
derecho.
● •Niega otros antecedentes médicos de interés.
● •Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía, amigdalectomía en
la infancia.
 ANTECEDENTES
PSIQUIÁTRICOS.
● •Primera consulta en 1987 – ingreso en H. de Terrassa para
desintoxicación por dependencia de heroína. Inició el consumo de
tóxicos durante el Servicio Militar. Varias recaídas desde 1987 hasta
2008.

● •Refiere haber realizado seguimiento psiquiátrico a nivel privado en

Barcelona por episodios de crisis de angustia en contexto de
problemas sociofamiliares y recaídas en el consumo de tóxicos.
Recuerda haber recibido tratamiento ansiolítico con mejoría parcial de
la sintomatología.
 ANTECEDENTES
PSIQUIÁTRICOS.
● Dos intentos suicidios:

● 2005 - ´´ una curva la hice recta ´´( sin secuelas físicas);

● 2007 – sobredosis de cocaína que ´´consideraba letal ´´.
● 2007– acude a CSMA de Martorell derivado por el médico de cabecera con
diagnostico de trastorno depresivo mayor. Inicia tto con escitalopram 10 mg
con mejoría parcial. Deja de tomar la medicación por cuenta propia.
Seguimiento irregular.
 ANTECEDENTES
PSIQUIÁTRICOS.

● •Febrero de 2008 – ingreso en Hospital Sagrat Cor por

episodio depresivo mayor con síntomas melancólicos siendo
dado de alta en tratamiento con escitalopram 15 mg.
Seguimiento irregular en CSMA de Martorell y una consulta a
servicio de Urgencias en 2010 por crisis de ansiedad y
empeoramiento anímico.
 ANTECEDENTES
PSIQUIÁTRICOS.
● •Consumo con patrón de abuso de cocaína desde 2005 hasta
2008. Inicia el consumo ´´ como forma de autodestrucción ´´
después de la separación. ´´ Le daba igual todo ´´.

● •Consumo de alcohol con patrón de abuso desde hace 2 años

con empeoramiento en los últimos meses.
 ENFERMEDAD ACTUAL.

● Sufre un progresivo abandono de sus cuidados

higiénico-dietéticos y notable aislamiento social, llegando a
considerar la muerte como algo deseable “veía morir gente y
pensaba que así se descansaba”.
● Se realiza ingreso psiquiátrico urgente en modalidad voluntario
para contención y tratamiento el día 20 de febrero del 2012.
 EXPLORACIÓN
PSICOPATOLÓGICA.
● Consciente, orientado auto y alopsíquicamente. Aspecto físico
descuidado. Evita contacto ocular. Abordable y colaborador. Hipomimia.
Lenguaje enlentecido con tono de voz baja.

● Ánimo depresivo con sentimientos de tristeza, que presenta ritmo

circadiano, mejoría, vespertina. Vacío existencial. Anergia, apatía,
anhedonia, abulia, dificultad de concentración. Pérdida de ilusión e
interés. Tendencia al aislamiento social. Ideas de minusvalía y culpa.
 EXPLORACIÓN
PSICOPATOLÓGICA.
● Baja tolerancia a la frustración. Impulsividad. Ideación
suicida escasamente estructurada.
● No se aprecia alteración del curso ni del contenido del
pensamiento de tipo delirante.
● Niega alteraciones sensoperceptivas. Hiporexia con perdida
ponderal no cuantificada. Insomnio de conciliación.
Despertar precoz.
● Consciencia de enfermedad y de requerir ayuda.
● Criterio de realidad conservado
 ORIENTACIÓN
DIAGNÓSTICA.

● Trastorno depresivo mayor recurrente con

sintomatología melancólica según criterios DSM IV.
 ANALÍTICA

● •Leucocitos 3.200; Hematíes 3,8; Plaquetas: 134000

● •Hb 117; Ht 34,8;VCM 91,3;
● •Glucosa 4,4; Creatinina 78, Na 143; K 4,3;
● •AST 0,49; GGT 0,52; FA 0,7;
● •Albúmina 33; Ca 2,21;
● •TSH 0,46; T4 11,3;
● •Carga viral : 15 copias, CD 4 : 350;
● •Pruebas neurológicas normales.
 EVOLUCIÓN CLÍNICA.
● Durante su hospitalización se inicia de forma gradual tratamiento con
Escitalopram y Lorazepam. Se aprecia una mejoría anímica progresiva, con
buena adaptación a la dinámica de la Unidad y a los permisos en su domicilio.
Realiza crítica total de la ideación de suicidio, verbalizando planes de futuro a
corto y medio plazo, coherentes, realistas y adaptativos, centrados en la
convivencia familiar y en el plano laboral. Acepta la conveniencia de proseguir
tratamiento a nivel ambulatorio. Dada la buena evolución se decide alta
hospitalaria a las 20 días del ingreso, de acuerdo con el paciente y su familia.
Seguimiento en CSMA con buena evolución.
 TRATAMIENTO.

● •Escitalopram 20 mg 1-0-0
● •Lorazepam 1 mg 1-0-1
● •Norvir(ritonavir) 100 mg 1-0-1
● •Prezista(darunavir) 600 mg 1-0-1
● •Intelence(etravirina) 100 mg 2-0-2
● •Isentress(raltegravir) 400 mg 1-0-1
● •Hidroxil 1-1-1
 CONCLUSIONES.

● •La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en los

pacientes VIH positivo es más elevada que la observada en la
población general(20% hombres, 30-60% en mujeres).
● •La depresión aumenta la disfunción inmunológica e incrementa
el riesgo de no cumplir el tratamiento antirretroviral.
● •Por ello es importante el diagnóstico y tratamiento precoz y
correcto.
 CONCLUSIONES.

● •Algunos de los síntomas son comunes para la depresión y la

infección por VIH.
● •Orientan hacia un síndrome depresivo aquellos síntomas más
cognitivos (tristeza, anhedonia, desesperanza, inutilidad o muerte).
● •Siempre se debe descartar que el síndrome depresivo no sea
secundario a algún tratamiento o enfermedad intercurrente.
 CONCLUSIONES.

● •Las causas mas frecuentes de síndrome depresivo secundario en

pacientes con VIH son, la encefalopatía por VIH, alteraciones
metabólicas y endocrinas y las medicamentosas (interferón,
efavirenz, estavudina, zidovudina, corticoides, etc.).
● •Siempre se debe intentar corregir la causa que lo provoca antes
de iniciar tratamiento antidepresivo.