Práctica integrada y supervisada

Signos vitales Valores Normales Alteraciones

Frecuencia Respiratoria 14-20 Rx´ <14 Bradipnea
(RPM) >20 Taquipnea
Frecuencia Cardiaca (LPM) 60-100 Lx´ <60 Bradicardia
>100 Taquicardia
Temperatura Corporal 35,6°c-36,7°c <35,6°c Hipotermia
(T°c) 37°c-37,7°c Subfebril
>37,7°c Hipertermia
Tensión Arterial (TA) 90/60mmHg-140/90mmHg <90/60 Hipotenso
>140/90 Hipertenso
Dolor 0-10 1-3 leve
4-6 moderado
7-10 intenso
SpO2 95-100% <95 Hipoxia
Higiene de manos.

Objetivo: prevenir infecciones nosocomiales y cortar con la cadena de contagios.

1. Antes de tener contacto con el Px
2. Antes de realizar una técnica aséptica
3. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales
4. Después de tener contacto con el Px
5. Después de estar en contacto con el entorno del Px.
Aislamientos y EPP.1
 De contacto.  Aislamiento por Gotas
Confirmación o sospecha de enfermedades graves transmitidas Enfermedades transmitidas por gotículas aéreas mayores a 5
por contacto directo de personas u objetos. micras.
 Barbijo.  Barbijo.
 Gafas.  Gafas.
 Guantes.  Guantes.
 camisolín.  camisolín.
 Aislamiento por Aerosoles  Aislamiento Neutropénico
Confirmación o sospecha de enfermedades transmitidas por Paciente inmunodeficiente (neutrófilos bajos).
núcleos de gotículas aéreas menores a 5 micras.  Barbijo.
 Barbijo N95.  Gafas.
 Gafas.  Guantes.
 Guantes.  Camisolín.
 camisolín.
Residuos.
 Descartador rojo para corto-punzantes.  Tacho blanco: vidrios.
 Tacho rojo: Residuos patogénicos que hayan tenido  Tacho verde: residuos reciclables.
contacto con el Px y jeringas.  Tacho negro: residuos no reciclables.
 Tacho amarillo: Residuos químicos (ej.: restos de
medicamentos).
Identificación de pacientes (indicador: nombre completo y fecha de nacimiento DNI p. trasplantados o con el mismo nombre/fecha de
nacimiento).
PULSERAS. ETIQUETAS
CELESTE ALERGIAS (colocar nombre del alergeno) ROSA NO REANIMACION
NARANJA AISLAMIENTO AMARILLO VULNERABLE
BLANCO USO GENERAL VERDE RIESGO DE CAIDAS
AMARILLO ATENCION AMBULATORIA (MENORES DE PURPURA NO TRANSFUSION
3 AÑOS)
VERDE CONFIRMADO DE COVID ROJO ALTO RIESGO
PURPURA SOSPECHOSO DE COVID
Protocolo de caída.

Objetivo: Reducir el riesgo de lesiones causadas por caídas y tomar medidas preventivas.
Escala Downton (>2 alto riesgo) PUNTAJE INTERVENCIONES
NO 0
Caídas previas
SI 1 *ver siguientes intervenciones
NINGUNO 0
TRANQUILIZANTES/SEDANTES 1 Elevar barandas.
DIURÉTICOS 1 Vigilar estado de alerta y consciencia.
Medicamentos HIPOTENSORES (NO DIURÉTICOS) 1 Enseñar a elevarse lentamente y a permanecer quieto unos segundos
ANTIPARKINSONIANOS 1 antes de caminar.
ANTIHIPERTENSIVOS 1 Proporcionar orinal
OTROS 1 Ayudar en la micción
NINGUNO 0
ALTERACIONES VISUALES 1 Asegurar uso de gafas y audífonos
Déficit
ALTERACIONES AUDITIVAS 1 Buena iluminación
sensoriales
Ambiente ordenado
EXTREMIDADES (AMPUTACION, ICTUS, ETC) 1
Proporcionar ayuda si requiere
ORIENTADO 0
Estado mental Establecer límites seguros
CONFUSO 1
Eliminar obstáculos del entorno
NORMAL 0
SEGURA CON AYUDA 1 Usar calzado antideslizante
INSEGURA CON/SIN AYUDA 1 Usar dispositivos de ayuda (bastón, muletas, andador, silla de ruedas)
Asegurar entorno seguro (eliminar obstáculos, alfombras bien sujetas)
Deambulación
Animar a pedir ayuda
IMPOSIBLE 1 Mantener cama en la posición más baja
Tener barras de agarre e inodoro elevado en baño
Vigilar tolerancia a la actividad
Protocolo de UPP.

Objetivo: evaluar y reevaluar periódicamente el riesgo de cada uno de los residentes de desarrollar una úlcera por presión y tomar
medidas para abordar los riesgos identificados.

Estadios de UPP
Lesión provocada por la presión continua (isquemia localizada)
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4
Eritema indoloro que Perdida cutánea de grosor Perdida cutánea de grosor completo Pérdida total del grosor de la
no desaparece a la parcial que afecta a epidermis y que implica daño o necrosis del tejido piel con necrosis en el tejido o
presión dermis subcutáneo que puede extenderse aún daño en los músculos, huesos o
mas estructuras de apoyo
Escala Braden
Puntos 1 2 3 4 Intervenciones
Completamente limitada Muy limitada Levemente limitada No alterada ▪ Mantener piel limpia
Percepción
No responde ni a estímulos Responde solo a Responde a ordenes Sin déficit sensorial y seca
sensorial
dolorosos estímulos dolorosos verbales ▪ Evitar arrugas en
Completamente húmeda Muy húmeda Levemente húmeda Raramente húmeda cama
Humedad Casi constantemente Cambio de ropa de Cambio de ropa de cama Piel normalmente seca ▪ Estirar sabanas
cama por turno c/12 hs ▪ Rotar c/2 hs
En cama Silla Deambula en ocasiones Deambula ▪ Hidratar piel
Actividad ▪ Vigilar ingesta
frecuentemente
Completamente inmóvil Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones ▪ Promover nutrición
Movilidad No realiza cambios de Ligeros cambios Ligeros cambios frecuentes Cambios autónomos ▪ Colocar piel de oveja
posición ocasionales en zonas de apoyo,
Muy pobre Inadecuada Adecuada Excelente taloneras, colchón
Nutrición anti-escaras
Rara vez come más de un Rara vez come más de Come más de la mitad Come la mayor parte de los
tercio del plato la mitad platos enteros
Es un problema Problema potencial Sin problema Alto riesgo ≤12
Fricción y
Movilizarlo sin deslizarlo Al movilizarlo la piel Autónomo Riesgo moderado 13-15
deslizamiento
es imposible se desliza ligeramente Bajo riesgo ≤16
Tendido de cama.
Equipo: Equipo: Sabana inf – zalea – sabana sup – cubrecamas – funda – camisolín de tela – toallón - toalla.
Momentos de tendido: cuando la habitación está en desuso, cuando el paciente la está utilizando (mientras se baña), cuando va a
ingresar un paciente quirúrgico.
Pasos (tendido cerrado).
Solo: colocar mitad de la sab. Inf – zalea- sab. Sup-cubrecamas, moverse al otro lado y colocar mitad faltante, hacer esquinas mitrales,
colocar funda en almohada y dejar camisolín, toalla y toallón en mesa de apoyo.
Con compañero: cada uno en un lado de la cama, colocar sab. Inf- zalea – sab. Sup – cubrecamas, hacer esquina mitral, colocar funda
en almohada y dejar camisolín, toalla y toallón en mesa de apoyo.
(abierto): lo mismo, pero abrir solapa en uno de los costados.
(quirúrgico): armar triángulo con parte superior, doblar parte distal, doblar laterales hacia dentro y armar sobre.
Higiene bucal.
Objetivo:
• Eliminar partículas de alimentos alrededor de los dientes y entre ellos Equipo
• Eliminar la placa dental. 1. Guantes
• Favorecer bienestar del paciente. 2. Cepillo de dientes
• Evitar úlceras e infecciones de los tejidos de la boca. 3. Pasta dental
Pasos de la técnica: 4. Riñonera.
1. Lavarse las manos. 5. Toalla/apósito.
2. Armar equipo. 6. Gasas estériles.
3. Lavarse las manos. 7. 2 vasos.
4. Entrar, identificarse a sí mismo y al Px, informar procedimiento.
5. Px Fowler.
6. Toalla debajo del mentón, ponerse guantes, humedecer cepillo y colocar pasta dental.
7. Cepillar dientes: Mantener el cepillo contra los dientes con las cerdas formando un ángulo de 45°. Las puntas de las cerdas
externas deben descansar sobre el surco gingival y penetrar por debajo de él. Limpiar las superficies de la mordida moviendo
el cepillo de atrás adelante sobre ellas con golpes cortos.
8. Cepillar lengua suavemente con el cepillo de dientes. Dar al paciente el vaso con agua para que se enjuague la boca. Pedirle
que escupa en la riñonera.
9. Repetir pasos hasta que la boca esté limpia.
10. Retirar la riñonera y ayudar al paciente a limpiarse la boca, sacarse guantes y lavar manos.
11. Registrar técnica.
Higiene perineal.

Objetivos: eliminar/evitar secreciones y olores anormales y favorecer bienestar.

Valoración:
▪ Irritación, excoriación, inflamación y tumefacción.
▪ Secreción excesiva.
▪ Olor, dolor o malestar.
▪ Incontinencia urinaria o fecal.
▪ Intervención quirúrgica rectal o perineal reciente.
▪ Catéter colocado.
Pasos de la técnica:
1. Lavarse las manos.
2. Armar equipo.
3. Lavarse las manos.
4. Entrar, identificarse a sí mismo y al Px, informar procedimiento.
Preparar al paciente.
5. Doblar la ropa de cama de los pies de la cama y levantar la bata para exponer la zona genital.
6. Colocar una toalla de baño debajo de las caderas del paciente. Fundamento: La toalla de baño evita que se ensucie la cama.
7. Colocar y preparar al paciente y limpiar la parte superior e interna de los muslos.
Mujeres
• Colocar en posición ginecológica.
• Cubrir el cuerpo y las piernas con la manta de baño.
Fundamento: proporciona mayor intimidad. Lleve la
porción media de la base de la manta sobre la zona
púbica.
• Ponerse guantes, lavar y secar la parte interna y superior
de los muslos.
• Limpiar los labios mayores. Después abrir los labios para
lavar los pliegues que hay entre los labios mayores y los
menores. Fundamento: Las secreciones que tienden a
acumularse alrededor de los labios menores facilitan el
crecimiento de bacterias.
• Usar cuartos separados del paño de baño para cada toque,
y limpie desde el pubis al recto. En las mujeres con la
menstruación y los pacientes con sondas, usar toallitas
limpias. Fundamento: Usar cuartos separados del paño de
baño o toallitas nuevas impide transmitir
microorganismos de una zona a otra. Limpiar desde la
zona menos contaminada (el pubis) a la más
contaminada.
• Aclarar zona. Colocar al paciente sobre una chata para
que drene el agua de la zona. Secar bien el perineo,
observando los pliegues entre los labios. Fundamento:
La humedad favorece el crecimiento de muchos
microorganismos.
Equipo.
1. Toalla de baño
2. Manta de baño (para cubrir intimidad)
3. Guantes limpios
4. Palangana con agua
5. Chata para recibir el agua del aclarado
6. Jabón.
7. Paño de baño.
8. Almohadilla perineal (en caso de
menstruación)
Hombres
• Colocar en decúbito supino.
• Ponerse guantes; lavar y secar la parte superior e interna de los muslos.
• Inspeccionar la zona perineal (Observar si hay inflamación, excoriación o
tumefacción, supuración o secreción excesiva y presencia de olores).
• Lavar y secar el pene usando toques firmes.
• Si el paciente no está circuncidado, retraer el prepucio (pliegue cutáneo) hasta
exponer el glande (la punta del pene) para su limpieza. Volver a colocar el
prepucio tras limpiar el pene. Fundamento: se retrae el prepucio para
eliminar el esmegma (secreción espesa y parecida al queso) que se acumula
debajo de la piel y facilita el crecimiento de bacterias. Volver a colocar el
prepucio impide que este constriña el pene, lo que puede producir edema.
• Lavar y secar el escroto. Los pliegues posteriores del escroto pueden necesitar
un lavado cuando se limpien las nalgas. Fundamento: El escroto tiende a
ensuciarse más que el pene por su proximidad al recto; suele limpiarse
después del pene.
• Inspeccionar los orificios perineales para ver si están intactos. Inspeccionar
en particular alrededor de la uretra en los pacientes con sondas. Fundamento:
Una sonda puede producir escoriaciones alrededor de la uretra.
• Limpiar entre las nalgas. Ayudar al paciente a girarse. Secar. Desechar los
guantes. Higiene de las manos.
• Registrar cualquier observación inusual como enrojecimiento, escoriación,
heridas, secreción o drenaje y cualquier zona localizada con dolor a la
presión.
Higiene corporal/baño en cama.
Objetivo:
• Eliminar microorganismos, secreciones, excreciones corporales y células muertas.
• Estimular circulación.
• Favorecer bienestar y autoestima.
• Eliminar/evitar olores corporales.
• Valorar estado cognitivo.
Equipo
1. Agua caliente. 6. Ropa de cama.
2. Dos palanganas y una jarra. 7. Vaso y riñonera (higiene bucal).
3. Esponja/manopla. 8. Chata (mujeres) Orinal (varones)
4. Guantes (cabeza, abdomen/brazos/manos, pies y genitales) 9. Jabón (neutro si se puede), Shampoo y acondicionador.
5. Gasas estériles (ojos).
Pasos de la técnica:
1. Lavarse las manos.
2. Armar equipo.
3. Lavarse las manos.
4. Entrar, identificarse a sí mismo y al Px, informar procedimiento.
Lavado de manos.
5. Incentivar a que el paciente lave sus manos por sí mismo.
Lavado de cabeza.
6. Colocar guantes y tener cerca Shampoo, acondicionador y torundas de algodón para los conductos auditivos.
7. Almohada bajo hombros, cabeza extendida hacia atrás, palangana debajo de la cabeza, con la jarra humedecer el pelo, aplicar
Shampoo y masajear (valorar cuero cabelludo), aplicar acondicionador masajear, aclarar, retirar palangana y envolver toalla en la
cabeza, acomodarlo con la almohada bien colocada y retirar torundas de algodón. descartar guantes.
Lavado de extremidades.
8. Preparar cama y postura del paciente.
9. Colocar una manta de baño sobre la sábana superior. Quitar la sábana superior que está debajo de la manta de baño comenzando
en los hombros del paciente y moviendo la sábana hacia los pies del paciente o pedir al paciente que agarre y sujete la parte superior
de la manta de baño mientras tira de la sábana hacia los pies de la cama. Colocarse guantes.
10. Quitar camisolín.
11. Hacer una manopla de baño con un paño de baño.
12. Lavar la cara. Colocar la toalla por debajo de la cabeza del paciente. Lavar los ojos del paciente. Usar una esquina separada del
paño para cada ojo. Usar esquinas separadas evita transmitir microorganismos de un ojo al otro. Limpiar desde el canto interno al
externo. Preguntar si el paciente desea que se use jabón en la cara. Lavar, aclarar y secar la cara, oídos y cuello del paciente. Retirar
la toalla de debajo de la cabeza del paciente.
13. Lavar los brazos y las manos. (Omitir los brazos en un baño parcial.). Colocar una toalla debajo del brazo alejado de usted. Impide
que la cama se moje.
14. Lavar, aclarar y secar el brazo elevando el brazo del paciente y apoyando la muñeca y el codo del paciente. O Dar golpes largos y
firmes desde la muñeca al hombro, incluyendo la zona de la axila. Descartar guantes.
Lavado del tórax y el abdomen.
15. Colocar guantes
16. Doblar la manta de baño hasta la zona púbica del paciente.
17. Levantar la manta de baño del tórax y lavar tórax y el abdomen con la manopla usando golpes firmes y largos. Aclarar y secar bien.
18. Volver a colocar la manta de baño cuando se hayan secado las zonas. Descartar guantes.
Lavado de las piernas y los pies.
19. Colocar guantes.
20. Exponer la pierna más alejada de usted doblando la manta de baño hacia la otra pierna con cuidado de mantener el perineo cubierto.
21. Levantar la pierna y poner la toalla de baño por debajo de la pierna. Lavar, aclarar y secar la pierna usando golpes largos, suaves y
firmes desde el tobillo a la rodilla y el muslo. Lavar de distal a proximal. Lavar los pies colocándolos en una palangana con agua.
Secar los dos pies. Descartar guantes.
Lavar espalda y después el perineo.
22. Ayudar al paciente a colocarse en decúbito lateral del lado contrario a usted. Colocar la toalla de baño a lo largo de la espalda y las
nalgas. Lavar y secar la espalda del paciente moviéndose desde los hombros a las nalgas y la parte superior de los muslos.
23. Ayudar al paciente a adoptar el decúbito supino y determinar si puede lavar la zona perineal.
24. Ayudar al paciente con los objetos para arreglarse como el talco, la loción o el desodorante.
25. Ayudar al paciente a ponerse una camisolín
Venoclisis
Procedimiento donde se realiza la introducción de líquido a una vena,
Equipo
refiere a establecer una vía permeable entre un contenedor de solución y el
torrente sanguíneo venoso. 1. 3 guantes (1 torniquete)
2. Gasas y alcohol.
Objetivo:
3. Catéteres (J 14-16-18-20-22-24).
▪ Administración de medicamentos.
▪ Transfusión de hemoderivados: glóbulos rojos, plaquetas o plasma. 4. Conecta purgada.
5. Guía V14
▪ Extracción de sangre.
▪ Fluidoterapia. 6. Suero
7. Rotulo (Nombre completo y fecha de nacimiento,
Pasos de la técnica.
tipo de solución y velocidad de infusión).
1. Lavarse las manos.
2. Armar equipo. 8. Bolsita descartable.
9. Tegaderm.
3. Lavarse las manos.
4. Entrar, identificarse a sí mismo y al Px, informar procedimiento. 10. DESCARTADOR P/ CORTOPUNZANTES.
5. Abrir suero conectarlo a guía v14, colgar en pie de suero, llenar parcialmente la cámara de goteo, purgar tubo y tapar, rotular suero
y guía.
6. Colocar torniquete y seleccionar venas de fácil acceso (rectilíneas, grandes, superficiales, depresibles).
7. Colocarse guantes.
8. Realizar técnica aséptica con gasas y alcohol (acción de barrido).
9. Realizar venopunción: bisel hacia arriba, punzar vena en Angulo de 15-30°, comprobar retorno venoso, deslizar teflón hacia dentro
y aguja hacia afuera, ejercer presión en parte distal de catéter, descartar aguja, colocar gasa debajo de la vía para que absorba
pérdidas de sangre.
10. Retirar torniquete.
11. Conectar catéter a guía v14, abrir regulador de flujo y ajustarlo según gts x min.
12. Fijar catéter con Tegaderm y rotular con fecha de colocación y turno.
13. Registrar técnica: tipo de solución, mililitros, velocidad, sitio de colocación, calibre de
catéter, fecha de colocación.
Signos alarma.
▪ Hematoma: ruptura de vena.
▪ Sin retorno venoso: aguja mal colocada.
▪ Flebitis.
▪ Edematización.
▪ Perdidas de líquido.
Cuidados de enfermería.
• Observar frasco (tipo de solución, cantidad, velocidad de infusión, numero de frasco,
correcta rotulación en suero y guía v14).
• Revisar zona de punción, (edematización: hinchazón y temperatura fría a la palpación.
Signos de flebitis: enrojecimiento, aumento de temperatura o dolor a la palpación).
• Evitar acodamientos o desplazamientos del catéter.
• Vigilar circuito sin perdida.
• Vigilar apósito totalmente adherido, limpio y seco (no despegado, ni sucio, ni húmedo)
• Cambiar vía c/ 72 hs -3 días- (se puede prolongar hasta 96 hs -4 días-).
• Documentar todas las observaciones del avp.
Soluciones: isotónicas (misma concentración de solutos que el plasma) hipotónicas (<concentración de solutos que el plasma) e
hipertónicas (más concentración de solutos que el plasma).
Sondaje vesical.
Técnica invasiva estéril donde se introduce una sonda a través del meato urinario
Equipo
hasta la vejiga con fines preventivos, diagnóstico o terapéutico.
1. Guantes descartables.
Objetivos: 2. Pervinox jabonoso (iodopovidona).
• Mantener o restaurar patrón diurético. 3. Gasas.
• Recogida de muestras estériles. 4. Guantes estériles.
• Vaciado vesical en retenciones urinarias. 5. Sonda (14-16-18-20 French).
• Recuperar la diuresis normal. 6. Lidocaína/xilocaína en jalea.
• Prevenir riesgos asociados (ej.: infección, ulceraciones cutáneas, 7. 1 o 2 jeringas de 10 ml (c/ agua destilada).
desequilibrio hidroelectrolítico y baja autoestima). 8. Agua destilada
• Lavado vesical. 9. Bolsa recolectora.
Valores normales: 10. Cinta adhesiva.
▪ Color: ámbar claro. 11. Chata/pañal.
▪ Cantidad: (0.5 ml/kg/hora)
▪ Olor (fétido, amoníaco)
▪ PH (7= neutro)
▪ Densidad (1005- 1030 g/mL)
Signos alarma:
• Poliuria: micción frecuente.
• Oliguria: gasto urinario <400ml/día.
• Anuria: gasto urinario <50 ml/día.
• Nicturia: micción excesiva durante la noche.
• Urgencia: deseo intenso de orinar.
• Disuria: micción dolorosa o difícil.
• Enuresis, micción involuntaria.
• Incontinencia: perdida involuntaria de orina.
• Retención.
• Hematuria: eritrocitos en orina.
• Piuria: pus en orina a causa de infecciones.
• Proteinuria: cantidades anormales de proteína en la
orina
Signos alarma de la colocación:
• Falsa vía uretral.
• Retención urinaria por obstrucción de sonda.
• Infección uretral.
• Estenosis uretral.
Pasos de la técnica:
1. Lavarse las manos.
2. Armar equipo.
3. Lavarse las manos.
4. Entrar, identificarse a sí mismo y al Px, informar
procedimiento.
5. Realizar higiene perineal. Posición ginecológica
(mujeres) o decúbito supino con muslos separados (hombres) (limpieza sucia).
6. Lavarse las manos.
7. Colocarse guantes comunes, pasar gasa con iodopovidona en meato urinario (limpieza limpia). Descartar y colocar otros.
8. Preparar campo con todos los elementos. Colocar gasas con iodopovidona. Comprobar integridad y colocar bolsa colectora, cargar
jeringa con 10 ml de agua destilada.
9. Colocar campo en zona genital.
10. Colocarse guantes estériles.
11. Con gasa embebida en iodopovidona barrer zona de orificio uretral (mujeres: arriba/abajo | labios mayores a menores).
12. Presentar sonda a compañero o agarrar sonda presentada, sacar envoltura distal.
13. Colocar lidocaína en jalea en la parte proximal de la sonda.
14. Insertar sonda en meato urinario (pene inclinado 90°, retraer prepucio | mujeres: retraer labios), con clampeo hasta alcanzar vejiga.
15. Comprobado el retorno. Conectar a bolsa recolectora colgando en el barral de la cama sin tocar el piso (cuidado de que no se
salga la sonda).
16. Insuflar balón con jeringa de 10 ml de agua destilada.
17. Realizar leve tracción en el extremo de la sonda para verificar.
18. Fijar sonda en el muslo a nivel inguinal (cara lateral interna de muslo) con cinta.
19. Recoger y ordenar material utilizado. Lavarse manos y registrar técnica.
Cuidados de enfermería.
Drenaje de la bolsa de orina: Mantener la bolsa por debajo del nivel de la vejiga para garantizar un flujo constante de orina y prevenir
reflujos.
Control de la bolsa de orina: Verificar que la sonda este permeable y la bolsa de orina esté bien conectada, integra, sin sedimento, mal
olor y sin fugas. Vaciar la bolsa según sea necesario para evitar la sobrecarga y garantizar un flujo continuo.
Prevención de infecciones: estricto control de la higiene para prevenir infecciones del tracto urinario. Evitar el contacto del extremo
de la sonda con superficies contaminadas.
Evaluación de la sonda y el sitio de inserción: Revisar el sitio de inserción de la sonda y el estado de la misma regularmente para
detectar signos de irritación, infección o cualquier otro problema.
Retirada de la sonda: retirarla con gasa, jeringa de 10 ml vacía, guantes y bolsa.
Documentación: Registrar cuidados relacionados, incluyendo la fecha y hora de inserción, cambios de apósitos, el volumen de orina
drenado y cualquier observación relevante
Sondaje nasogástrico.
Es una técnica invasiva que refiere a la introducción de una sonda por vía nasal
hasta el estómago con fines diagnósticos, preventivos o terapéuticos. Equipo
Objetivo: 1. Sonda nasogástrica (k9-k10).
2. Lidocaína en gel.
• Administración de medicamentos y/o alimentos.
3. Guantes.
• Aspiración de jugo gástrico para análisis de laboratorio.
4. Vaso de agua.
• Aspiración nasogástrica (prevención de distensión estomacal, náuseas y
5. Gasas.
vómitos).
6. Jeringa Toomey (60ml).
• Lavado gástrico. 7. lo q se le va a administrar o la bolsa
• Vaciado del contenido gástrico. colectora
Pasos de la técnica. 8. Tegaderm/cinta.
1. Lavarse las manos. 9. Estetoscopio.
2. Preparar equipo.
3. Lavarse las manos.
4. Entrar, identificarse a sí mismo y al Px, informar
procedimiento.
5. Px en Fowler.
6. Colocar guantes, medir y marcar sonda (de nariz a lóbulo de
la oreja a apéndice xifoides).
7. Lubricar extremo distal de sonda e introducir sonda en
dirección a la faringe.
8. Pedirle al paciente que tome agua para generar acción de
deglutir (mueve epiglotis hacia la laringe), avanzar sonda en
dirección al estómago hasta llegar a la marca de referencia.
9. Comprobar que la sonda este en el estómago (opciones:
insuflar 20-50 ml de aire y comprobar con estetoscopio en
zona debajo del esternón o aspirar liquido gástrico).
10. Fijar sonda con Tegaderm en nariz, mejilla o frente.
11. Colocar bolsa colectora/tapón/aspiración.
12. Recoger y ordenar materiales.
13. Lavarse manos.
14. Registrar técnica.
Signos de alarma.
▪ Cianosis – palidez – tos: sonda en árbol traqueo bronquial.
▪ Bronco aspiración.
▪ Lesiones traumáticas en fosas nasales, faringe y esófago.
▪ Rotura de varices esofágicas.
▪ Imposible inserción por enrollamiento de la sonda.
Cuidados de enfermería.
▪ Fijación de la sonda: Fijar la sonda en su lugar con cinta adhesiva para evitar que se mueva o se salga accidentalmente.
▪ Limpieza y cuidado de la sonda: Limpiar y cuidar la zona alrededor de la nariz y la sonda diariamente para evitar irritación,
erosión, laceraciones, upp en narinas e infecciones. Esto puede incluir el uso de solución salina estéril y gasas.
▪ Administración de líquidos o medicamentos: Administrar líquidos o medicamentos a través de la sonda nasogástrica.
▪ Aspiración gástrica: Si es necesario, aspirar el contenido gástrico a través de la sonda para eliminar el exceso de líquidos o gases
y evitar la distensión abdominal.
▪ Evaluación continua: Revisar sonda, su posición y la respuesta del paciente. Notificar de inmediato cualquier problema o signo
de alarma, como dolor, dificultad para tragar, sangrado, o si la sonda se desprende o se bloquea.
▪ Retirada de la sonda: Cuando ya no sea necesaria la sonda nasogástrica, desinflar y retirar lentamente.
▪ Documentación: Registrar cuidados relacionados con la sonda nasogástrica, incluyendo la fecha y hora de inserción, la ubicación
confirmada, el pH gástrico y cualquier observación relevante.
Oxigenoterapia
Técnica no invasiva que consiste en la administración de gas oxigeno por vía inhalatoria.
Equipo
Objetivo: eliminación de la hipoxia de los tejidos y de las reacciones compensadoras del
1. Humificador con agua
organismo frente a la hipoxia, aumentar concentración de oxígeno en sangre. destilada (3/4).
Pasos de la técnica. 2. prolongador
1. Lavarse las manos. 3. Cánula nasal (hasta
2. Preparar equipo. 3L/min) o Mascarilla
3. Lavarse las manos. con reservorio (5L/min
4. Entrar, identificarse a sí mismo y al Px, informar procedimiento. en adelante).
5. Px en semifowler.
6. Llenar frasco humificador con ¾ de agua destilada, conectarlo prolongador y a cánula nasal y al oxigeno central (base de
Caudalímetro), abrir oxigeno verificando burbujeo en el humificador (también se debe sentir el oxígeno en la salida de la
cánula/mascarilla).
7. Ajustar flujo según indicación médica (enfermería puede independientemente hasta 2 lts).
8. Ajustar cánula detrás de las orejas y por debajo del mentón, fijar con cinta si es necesario.
9. Lavarse las manos.
10. Registrar técnica.
Cuidados de enfermería.
▪ Valorar: signos vitales, signos de hipoxia, taquicardia, confusión, disnea, intranquilidad y cianosis, dar apoyo mientras el paciente
se adapta al dispositivo. Valorar al px en 15 o 30 mins. Valorar regularmente signos clínicos de. Revisar la saturación de oxígeno.
▪ Valorar los orificios nasales en busca de incrustaciones e irritación. Aplicar un lubricante hidrosoluble si es necesario para suavizar
las mucosas o limpiar con gasa embebida en solución fisiológica. Valorar la parte superior de las orejas del paciente por si la tira
de la cánula provoca irritaciones. En ese caso, el almohadillado con una gasa puede aliviar las molestias
▪ Hidratación adecuada: Algunos pacientes pueden experimentar sequedad en las vías respiratorias debido a la oxigenoterapia.
Ofrecer hidratación oral o humedecer las vías respiratorias según las necesidades del paciente.
▪ Educación: evitar contaminación de la cánula (no apoyar en superficies sucias)
▪ Documentación: Registrar todas las actividades relacionadas con la administración de oxígeno en el expediente del paciente,
incluyendo la concentración de oxígeno prescrita, el flujo, las evaluaciones de SpO2 y cualquier cambio en la terapia.
Nebulización.

Objetivo: fluidificar vías aéreas y/o liberar las secreciones, broncodilatación. Equipo
Pasos de la técnica. 1. Mascarilla para
1. Lavarse las manos. nebulizaciones.
2. Preparar equipo. 2. Prolongador.
3. Lavarse las manos. 3. Solución
4. Entrar, identificarse a sí mismo y al Px, informar procedimiento. fisiológica
5. Px Fowler/semifowler. 4. salbutamol
6. Colocarse guantes. 5. Guantes.
7. Preparar en reservorio para medicación suero fisiológico y broncodilatador.
8. Conectar reservorio a cánula y cánula a mascarilla para nebulización.
9. Colocar mascarilla de nebulización y ajustar.
10. Conectar a oxigeno central y abrir perilla de O2.
11. Esperar 8-10 mins.
12. Cerrar O2 central, sacar mascarilla, recoger materiales.
13. Evaluar mejorías.
14. Lavarse las manos.
15. Registrar técnica.
Cuidados de enfermería
Evaluación del paciente: Antes de administrar una nebulización, evaluar la necesidad del tratamiento. Esto puede incluir la auscultación
pulmonar para evaluar la función respiratoria.
Explicación al paciente: Informar al paciente sobre el procedimiento, cómo se llevará a cabo y cuánto tiempo tomará. Asegurarse de
que el paciente esté cómodo y entienda la importancia de seguir las instrucciones.
Posición del paciente: Fowler o semifowler para facilitar la inhalación del medicamento.
Observación continua: Observar al paciente durante la nebulización para asegurarse de que esté inhalando correctamente y no tenga
dificultades. Si el paciente experimenta algún problema, como irritación, sequedad o dificultad para respirar, detener el tratamiento y
notificar al médico.
Registro y documentación: Registrar fecha y hora, el medicamento, la concentración, el flujo de aire y cualquier observación relevante.
Limpieza y mantenimiento: Después de cada uso, desmontar y limpiar el nebulizador para evitar contaminación y obstrucciones.
Hemoglucotest.
Objetivos:
▪ Determinar/vigilar valores de glucemia en Px con riesgo de híper/hipoglucemia. Equipo
▪ Evaluar eficacia de la administración de insulina. 1. Glucómetro
▪ Valores normales: 70-110 mg/dl. 2. Tiras reactivas
Signos alarma: <70 mg/dl (hipoglucemia) | >110 mg/dl (hiperglucemia). 3. Lanceta
Pasos de la técnica: 4. Alcohol
1. Lavarse las manos. 5. Gasas
2. Preparar equipo. 6. Guantes
3. Lavarse las manos. 7. DESCARTADOR PARA
4. Entrar, identificarse a sí mismo, al Px e informar procedimiento. CORTOPUNZANTES
5. Colocar guantes e insertar tira reactiva en glucómetro.
6. Limpiar zona de punción (barrido de gasa con alcohol), estimular yema, realizar punción con lanceta, acercar glucómetro con la
tira.
7. Presionar gasa con alcohol sobre zona de punción.
8. Descartar lanceta en descartador p/ corto-punzantes y gasa, tira reactiva y guantes en tacho rojo
9. Anotar resultado y registrar técnica.
Cuidados de enfermería:
▪ Comunicación con el equipo de atención médica: Comunicar cualquier cambio en los niveles de glucosa, síntomas o problemas
relacionados con la prueba de glucemia al equipo de atención médica para que puedan realizar ajustes en el tratamiento.
▪ Educación al paciente: Proporcionar educación continua al paciente sobre su enfermedad, incluyendo la dieta adecuada, el
ejercicio, la administración de medicamentos (si es necesario) y la autogestión de la diabetes.
▪ Seguimiento de la dieta: Ayudar al paciente a desarrollar un plan de alimentación saludable que se adapte a sus necesidades y
preferencias alimentarias, teniendo en cuenta los carbohidratos, las grasas, las proteínas y la distribución de las comidas a lo largo
del día.
▪ Control del ejercicio: Fomentar la actividad física regular según las indicaciones médicas. Ayudar al paciente a establecer metas
de ejercicio y a mantener un registro de su actividad física.
▪ Control de la presión arterial y el colesterol: Realizar seguimientos regulares de la presión arterial y los niveles de colesterol.
▪ Fomento de la adherencia: Trabajar con el paciente para fomentar la adherencia a su plan de tratamiento, incluida la toma de
medicamentos, la dieta y el ejercicio.
▪ Registro de datos: Ayudar al paciente a llevar un registro de sus niveles de glucosa, comidas, ejercicio y otros factores relevantes
para que pueda identificar patrones y tomar decisiones informadas sobre su autocuidado.
Extracción de sangre para hemocultivo.
▪ Primero el anaerobio -sin oxígeno- (frasco celeste), luego de 15 mins el aerobio -con oxigeno- (frasco violeta) de 8-10 ml de sangre.
▪ Hemocultivo en brazos diferentes.
Pasos. Equipo
1. Lavarse las manos. 1. Guante de torniquete.
2. Preparar equipo. 2. Guantes quirúrgicos.
3. Lavarse las manos. 3. Gasas x2.
4. Entrar, identificarse a sí mismo, al Px e informar procedimiento. 4. Alcohol.
5. Colgar suero y guía v14. 5. Catéter.
6. Colocar torniquete. 6. Jeringa.
7. Evaluar venas. 7. Aguja.
8. Acción de barrido por todo el brazo (limpieza limpia) 8. Conecta.
9. Abrir guantes quirúrgicos. 9. Guía v14.
10. Colocar gasas con alcohol, catéter, jeringa, aguja y Tegaderm. 10. Suero.
11. Colocarse guantes quirúrgicos. 11. Tubos de laboratorio y
12. Tomar gasa y realizar acción de barrido sobre zona de punción hemocultivo anaerobio.
13. Realizar punción (inclinación de 35°-45°), introducir teflón y retraer aguja. 12. Tegaderm.
14. Tomar gasa y colocarla debajo del catéter para que absorba la sangre. 13. Rotulo.
15. Descartar aguja. 14. Bolsa descartable.
16. Acercar jeringa y conectar al catéter.
17. Cargar 20 ml de sangre.
18. Conectar a guía de suero.
19. Colocar Tegaderm y rotular fecha de colocación turno.
20. Colocar aguja en jeringa y cargar hemocultivo, coagulograma, hemograma, ionograma y el tubo verde.
21. Colocar desechos en bolsa descartable y retirar guantes.
22. Acondicionar y educar al paciente.
23. Registrar técnica, calibre de catéter, lugar de punción, toma de muestras.
Orden de llenado de tubos (para evitar contaminación de muestras).
Hemocultivo - ionograma – coagulograma – hemograma y enzimas.