HOSPITAL HERMOSILLO S. A. DE C.V.

DIRECCION DE ENFERMERIA

Departamento de Enfermería
DERECHOS GENERALES DEL PACIENTE
DERECHOS GENERALES DE LOS Y LAS PACIENTES

1 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA 6 SER TRATADO CON

CONFIDENCIALIDAD

CONTAR CON FACILIDADES

2 RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO
RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE,
3 CLARA, OPORTUNA Y VERAZ
7 PARA OBTENER UNA SEGUNDA
OPINIÓN
8 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA
EN CASO DE URGENCIA

4 DECIDIR LIBREMENTE SOBRE

SU ATENCIÓN
9 CONTAR CON UN
EXPEDIENTE CLÍNICO

5 OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO
VÁLIDAMENTE INFORMADO
10 SER ATENDIDO CUANDO SE
INCONFORME POR LA ATENCIÓN
MÉDICA RECIBIDA
 ESCALA DE CRISCHTON
(Prevención de Caídas)

ITEM (VALORACION DEL RIESGO) PUNTUAJE

1.-Limitacion Física 2
2.-Estado mental alterado 3
3.-Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2
4.-Problemas de Idioma o socioculturales 2
5.-Incontinencia Urinaria 1

6.-Deficit sensorial(auditivo o visual) 2

7.-Desarrollo psicomotriz o-5 años 2

8.-Pacientes sin factores de riesgo aparente 1

 NIVEL DE RIESGO
ESCALA DE CRISCHTON
NIVEL DE RIESGO PUNTUAJE DE ESCALA ACCION CÒDIGO
CRISCHTON

Cuidados básicos
BAJO RIESGO 0 -2 de enfermería VERDE

Implementar plan de
MEDIANO RIESGO 3 -7 prevención AMARILLO
de caídas estándar

ALTO RIESGO 8 - 15 Implementar medidas ROJO

especiales
 PREVENCION DE CAIDAS
Medidas a implementar
MEDIDA CODIGO MEDIDA CODIGO
Identificación de riesgo IR Orientación O

Clasificación de riesgo CR Frenos F

Continuidad en las medidas CM Objetos al alcance OA

Vigilancia estrecha VE Ambiente libre de riesgo ALR

Timbre T Luces funcionales LF

Barandales arriba B Deambulación Asistida DA

Movilización asistida MA Ayuda para asistir al baño AAB

Familiar permanente FP Enseñanza de uso de Auxiliares: Banco EUA

altura, bastón, muletas, andadera, etc
Proporcionar dispositivos de ayuda: Banco PDA Cama en nivel mas bajo CNB
altura, bastón, muletas, andadera, etc
Tope de protección en cunas pediátricas TPCP Cerrar firmemente paneles de CFPI
Incubadoras
 ESCALA DE BRADEN
(Prevención de Ulceras por Presión)

ITEM (VALORACION DEL 1 2 3 4

RIESGO)
 PERCEPCION SENSORIAL Completamente Muy limitado Ligeramente Sin limitaciones
limitada limitada
 EXPOSICION A LA HUMEDAD Constantemente A menudo Ocasionalmente Raramente
húmeda húmeda húmeda húmeda
 ACTIVIDAD Encamado/a En silla Deambula Deambula
ocasionalmente frecuentemente

 MOVILIDAD Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitaciones

inmóvil limitada
 NUTRICION Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente
inadecuada

 ROCE Y PELIGRO DE LESIONES Problema Problema No existe No existe

potencial problema problema
aparente aparente
 ESCALA NORTON
ítem Descripción Puntos
Estado físico Bueno 4
Mediano 3
Regular 2
Muy malo 1
Estado mental Alerta 4
Apático 3
Confuso 2
Estupor 1
Actividad Ambulante 4
Camina con ayuda 3
Sentado 2
Encamado 1
Movilidad Total 4
Disminuida 3
Muy limitada 2
inmóvil 1
Incontinencia Ninguna 4
Ocasional 3
Urinario o fecal 2
Urinaria + fecal 1
 NIVEL DE RIESGO
ESCALA DE BRADEN / NORTON
NIVEL DE RIESGO PUNTUAJE ESCALA ACCION CÒDIGO
DE BRADEN

Alto Riesgo Menor de 12

Implementar medidas NEGRO
especiales

Riesgo Moderado 13 a 14
Implementar plan de
prevención GRIS
de UPP

Riesgo Bajo 15 a 16
Cuidados básicos de AZUL
enfermería
RELOJ DE POSICIONES
Guía para cambios de postura
PREVENCION DE UPP
3440.PREVENCION Y ATENCION DE U.P.P.
Campo Seguridad. V. CONTROL DE RIESGOS :Medidas a implementar
MEDIDA CODIGO MEDIDA CODIGO
Valoración, revaloración y clasificación VRvC Curación de heridas CH

Orientación al familiar OF Debridamiento: autolítico, enzimático D-A,D-E,D-C

o cortante
Mantener restiradas sabanas RS Aplicación de medicamento local AMT
(tópico) o antibacteriano
Piel y Pliegues libres de humedad PPLH ECH
Educación cuidados en el hogar
Vigilancia Incontinencia VI cambio de posición cada “X” horas CPc ”X” o
CPc/4
Movilización asistida MA Colchón antiulceras CAU

Parche antiulcera PAU Dieta Hipercalorica-hiperproteica DH-H

Documentar el peso y cambios de peso P y CP Programa de giros al pie de cama PG
Protectores para codos y talones PCT Cuidados de la piel CP

Cuidados de la UPP CUPP Apoyo al cuidador principal ACP

3440.PREVENCION Y ATENCION DE U.P.P.
Campo Seguridad. V. CONTROL DE RIESGOS :Medidas a implementar
SITIOS EN POSICION DECUBITO
3440.PREVENCION Y ATENCION DE U.P.P.
Campo Seguridad. V. CONTROL DE RIESGOS :Medidas a implementar
SITIOS
MEDIDAS PRECAUTORIAS
medida a implementar
MEDIDAS PRECAUTORIAS
ESTANDAR medida a implementar CONTACTO

GOTAS AIRE
 LAVADO DE MANOS
Lávese las manos si están visiblemente sucias, de lo contrario , use un producto
definfectante para las manos.
FISIOTERAPIA PULMONAR
CAMPO FISIOLOICO K: CONTROL RESPIRATORIO
3230. FISIOTERAPIA PULMONAR
 CONTROL DEL DOLOR
Campo Fisiológico. E. FOMENTO DE LA COMODIDAD FÍSICA
1400 MANEJO DEL DOLOR
 CONTROL DEL DOLOR
Campo Fisiológico. E. FOMENTO DE LA COMODIDAD FÍSICA
1400 MANEJO DEL DOLOR
VALORACION ALGOLOGICA
Tiene dolor en este momento SI NO EVA
Donde es su dolor Cabeza-Cuello-Espalda-Tórax-Mama-Abdomen-
extremidades-Genitales
Como describe su dolor Quemante-Sordo-Atraviesa-Entumecimiento-Calambre-
Cólico-Punzante
Cuando empezó su dolor Horas-Días-Mese-Semanas-Meses.

Factores para el dolor

La medicina le alivia el dolor
Interfiere el dolor en su humor
Le impide caminar el dolor
Impide trabajar o llevar una vida normal
Interfiere con las relaciones con la gente
Interfiere con el patrón de sueño
Nada-Poco-Regular-Mucho -Demasiado
Nada-Poco-Regular-Mucho -Demasiado
Nada-Poco-Regular-Mucho -Demasiado
Nada-Poco-Regular-Mucho -Demasiado
Nada-Poco-Regular-Mucho -Demasiado
Nada-Poco-Regular-Mucho –Demasiado
 ESCALA CUANTIFICACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES
Ítem Descripción CRÍTICOS Puntos
Expresión facial
Relajada 1
Parcialmente contraída (baja las cejas) 2
Totalmente contraída (cierra las pestañas) 3
Lagrimeo
4
Extremidades superiores
Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraídos 4
Sincronía con el respirador
Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4
Graduación del dolor
Presencia de dolor > 6
Dolor inaceptable >7
Objetivo <6
 ESCALA CAMPBELL
0 1 2 PUNTUACION
PARCIAL
Musculatura facial Relajada En tensión, ceño Ceño fruncido de forma
fruncido y/o mueca de habitual y/o dientes
Tranquilidad Tranquilo, relajado, dolor apretados
movimientos normales
Tono muscular Normal Movimientos Movimientos frecuentes,
ocasionales de incluyendo cabeza o
Respuesta verbal Normal inquietud y/o posición extremidades

Confortabilidad Confortable y/o tranquilo Aumento, Flexión de Rígido

dedos de manos y/o
pies Quejas, lloros, quejidos
o gruñidos frecuentes
Quejas, lloros, quejidos
o gruñidos ocasionales Difícil de confrontar con
el tacto o hablándole
Se tranquiliza con el
tacto y/o la voz. Fácil de
distraer

Puntuación Escala de Campbell

*En caso de lesión medular o hemiplejia valorar el lado sano
**Puede ser poco valorable en vía aérea artificial
Rango puntuaciones 0: no dolor 1-3: dolor leve – 4-6: dolor >6: dolor muy
moderado moderado-grave intenso

La puntuación ideal es mantener en 3 o menos

 ESCALA DE SEDACION – AGITACION
SAAS
Punto Ítem Descripción
7 Agitación peligrosa Arrancándose el TET, tirando de los catéteres,
agrediendo al personal, arrojándose de la cama
6 Muy agitado No esta tranquilo, a pesar de explicárselo
verbalmente, requiere sujeción física, mordiendo el
TET
5 Agitado Ansioso o moderadamente agitado, intenta sentarse,
se tranquiliza con las instrucciones verbales
4 Tranquilo y cooperador Tranquilo, se despierta con facilidad, obedece ordenes
sencillas
3 Sedado Tendencia al sueño, despierta con los estímulos
verbales, pero se vuelve a dormir, responde a ordenes
sencillas
2 Muy sedado Responde a estímulos físicos, incapaz de comunicarse
u obedecer ordenes, tiene movimientos espontáneos
1 Arreactivo Mínima o nula respuesta al dolor, no se comunica ni
obedece ordenes
 ESCALA RAMSAY
PUNTOS ÍTEM

1 Ansioso, agitado, incontrolable

2 Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo

3 Ojos cerrados, responde a ordenes y a mínimos estímulos

4 Dormido, responde rápidamente a estímulos lumínicos o auditivos

5 Responde a estímulos importantes (aspiración de secreciones)

6 No responde a estímulos
 ESCALA RASS
Puntos Ítem Descripción
-5 No despertable No responde a estímulos físicos
-4 Sedación profunda Se mueve o abre los ojos a estimulación física, no a la
voz
-3 Sedación moderada Movimientos de apertura ocular a la vez, no dirige
mirada
-2 Sedación ligera Despierta a la voz, mantiene contacto visual, menos de
10 seg
-1 Somnolencia No completamente alerta, se mantiene despierto mas
de 10 seg
0 Despierto y tranquilo
1 Inquieto Ansioso, sin movimientos desordenados, agresivo ni
violento
2 Agitado Se mueve de forma desordenada, lucha con el
respirador
3 Muy agitado Agresivo, se intenta arrancar tubos y catéteres
4 Combativo Violento, representa un riesgo inmediato para el
personal.
 ESCALA SOFA
ITEMS 0 1 2 3 4
Escala de 15 13-14 10-12 6-9 <6
Glasgow
Creatinina <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 >5
mg/dl <500 <200
Diuresis ml/día
Bilirrubina <1.2 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12
mg7dl
Plaquetas >150 <150 <100 <50 <20
PaO2/FiO2 >400 <400 <300 <200 y soporte <100 y
mmHg ventilatorio soporte
ventilatorio
TAM >70 <70 Dopamina a Dopamina 5-15 Dopamina
Drogas <5 o noradrenalina o >15
vasoactivas dobutamina a adrenalina <0.1 noradrenali
ug/kg7min cualquier dosis na o
adrenalina
>0.1
 FAST HUG BID
ITEM DESCRIPCION
F Alimentación
A Analgesia
S Sedación
T Trombo profilaxis
H Elevación de la cabecera
U Ulceras por presión
G Glicemia
B Habito intestinal
I Catéteres y líneas
D Des escalar antibióticos
Dieta actual y si se puede optimizar
Adecuado control analgésico
Dosis mínima necesaria, de preferencia no
benzodiacepinas
Esta recibiendo trombo profilaxis y considerar
ajuste a función renal, colocación de medias
de compresión
Elevar a 30º
Requiere de cuidados profilácticos
Control glicémico entre 110-180 mg/dl
Instaurar rutina intestinal
Evaluar el retiro de catéteres, líneas y sondas
cuando se pueda
Tanto en numero como en dosis cuando sea
adecuado
 GHOST CAP
Para el manejo de pacientes con lesión cerebral aguda
ITEM DESCRIPCION
G Glucosa Mantener glicemias de 80-
180 mg7dl
H Hemoglobina Mantener hemoglobina de
7-g/dl
O Oxigeno Mantener saturación entre
94-97%
S Sodio Mantener entre 135-155
mEq/L
T Temperatura Normo termia
C Confort Control del dolor, agitación,
ansiedad
A Presión Arterial Mantener una PAM >80
mmHg
P PaO2 Normocapnia
 ESCALA DE GLASGOW
ITEM RESPUESTA OBSERVADA PUNTAJE
Abertura Espontanea 4
ocular Al estimulo verbal 3
Al estimulo doloroso 2
ninguna 1
Respuesta Orientada 5
verbal Confusa 4
Palabras inadecuadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguno 1
Respuesta Obedece ordenes 6
motora Localiza el dolor 5
Movimiento de retirada 4
Decorticación 3
Descerebración 2
Ninguna 1

Trauma leve Trauma moderado Trauma grave

13-15 9-12 3-8
PATRONES FUNCIONALES MARJORIE GORDON
ITEM DESCRIPCION
1.- Percepción manejo de Como percibe el individuo la salud / bienestar y como
la salud maneja lo relacionado a la salud
2.- Nutricional metabólico Determina el consumo de alimentos y líquidos en relación
a las necesidades metabólicas; altura y peso; estado de la
piel y mucosas
3.- Eliminación Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de
la piel
4.- Actividad ejercicio Describe la capacidad para la movilidad autónoma, la
actividad y realización de ejercicio; costumbres y ocio
5.- Describe los patrones Describe los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo
de sueño descanso del día, así como usos y costumbres individuales para
conseguirlos.
6.- Cognitivo – perceptivo Describe el patrón sensorio – perceptual del individuo
7.- Autopercepción – Describe el patrón de autoconcepto y percepción de uno
autoconcepto mismos, desde la imagen corporal hasta los patrones
emocionales
 PATRONES FUNCIONALES MARJORIE GORDON
ITEM
8.- Rol – relaciones
9.- Sexualidad – reproducción
10.- Adaptación – tolerancia al estrés
11.- Valores – creencias
DESCRIPCION
Compromisos de rol y relaciones,
percepción de rol, responsabilidad de la
situación actual
Describe los patrones de satisfacción o
insatisfacción con la sexualidad, así como
el reproductivo.
Describe el patrón general de adaptación
y efectividad en términos de tolerancia al
estrés.
Describe los patrones de valores,
objetivos y creencias que guían las
decisiones vitales del individuo.
 NEUMONIA ZERO
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO MEDIDAS ESPECIFICAS ALTAMENTE
CUMPLIMIENTO RECOMENDABLES
Formación y entrenamiento adecuado en Descontaminación selectivo del tubo
la manipulación de vía aérea digestivo
Higiene estricta de manos Aspiración de secreciones subglóticas
Control de la presión del Antibióticos sistemáticos durante la
neumotaponamiento (>20 cmH2O) c/ 6-8 intubación en pacientes con nivel de
horas conciencia bajo
Higiene bucal con clorhexidina (0.12-
0.2%) cada 6-8 horas
Evitar el decúbito supino a 0º, siempre
que sea posible
Favorecer un destete precoz de forma
segura
Evitar los cambios programados de
tubuladuras, humidificadores y tubos
traqueales.
 BACTERIEMIA ZERO

ITEM ACCION

1 Higiene de manos adecuada

2 Desinfección de la piel con clorhexidina

3 Máximas barreras de protección

4 Preferencia de localización subclavia

5 Retirada de CVC no necesarios

6 Mantenimiento higiénico del catéter

 NEUMOTAPONAMIENTO
Uso del manómetro en cánulas y tubos endotraqueales
PUNTO ITEM DESCRIPCION
1 Conectar el manómetro a la válvula Recordamos que la digito
del balón de neumotaponamiento palpación de esta válvula no vale
para medir la presión del
neumotaponamiento.
2 Insuflamos poco a poco el balón 15-30 cm H2O
hasta llegar a la presión optima
3 Desconectamos el manómetro
4 Controlar la presión en todos los Puede que haya perdidas, que la
turnos tráquea este mas inflamada,
siempre comprobar el
manómetro, no sirve solo la
digito palpación de la válvula
5 Pacientes con cánula de este tipo Insuflar previo a comida y
debido a disfagia, con inflado de descomprimir 20-30 segundos
balón intermitente después para evitar aspiración
del contenido. Siempre con
manómetro
USO DEL MANOMETRO EN CANULAS Y TUBOS
ENDOTRAQUEALES

RECUERDA POR ELLO

Es importante mantener la presión en la 1 mmHg es igual a 1.3595 cmH2O

tráquea a un nivel optimo (15-30 cmH2O)
para evitar daños en el epitelio traqueal
Perdidas insensibles
 Perdidas insensibles
• El cálculo de las pérdidas insensibles basales
se realiza mediante la fórmula:
• Paciente sin alteración 0.5ml/kg/horas del
balance.
• Paciente intubado: Se computarán 500ml cada
24h de intubación. Si se quiere fraccionar
horariamente, se calculará a razón de 20ml/h
de ventilación mecánica.
• Si en vez de ventilación mecánica, está en
proceso de destete con tubo en T, se