SESIÓN 02

“DESARROLLO DE CASO CLÍNICO”

DOCENTE:
Jessica Marilu Castillo Rosas
INTEGRANTES:
Alva Gutierrez, Karla Marilia
Briceño Montaño, Rosangela Paulina
Espinoza Ramirez Rojas, Jesus Miguel
Mendocilla Zamora, Carlos Sebastián
Paredes Avila, Lesly Evelyn
CURSO:
Cuidado de Enfermería Básica (Práctica)
AÑO:

2022
 MATERIAL INFORMATIVO
Programa de Estudios/Programa
Experiencia Curricular:
Contenido temático:
Escuela Academica professional de Sesión N°2
Enfermería.
Cuidado de Enfermería Basíca Semestre 2022-I
CASO CLÍNICO DE HERIDA LIMPIA

Docente: Mg. CASTILLO ROSAS JESSICA

Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO

Datos del usuario:

Nombre y Apellido: Eusebio Aguirre

Sexo: M

Edad: 65 años.

Peso: 72 Kg

Talla: 1.68 cts.

Fecha de Ingreso: 15/05/2.012

Domicilio: Calle Real N° 187

Relato

Paciente varón de 65 años de edad con diagnóstico de Cáncer (NM) médula espinal, a la altura
de L5-L6 en etapa preoperatoria para laminectomía + extirpación del tumor.

Después de 5 días se lleva a cabo la cirugía a las 6am estando en el piso de Neurocirugía,
recibió 1 gr. IV de ceftriaxona. La cirugía inició a las 9 am.

En el postoperatorio la herida operatoria no presento secreciones ni zona eritematosa el

paciente recibió 5 días del Antibiótico terapia profiláctica. Durante su hospitalización no
desarrolló fiebre ni descompensación hemodinámica.

Evaluación cefalocaudal

 Piel: temperatura normal al tacto, hidratada, sin pliegue

cutáneo. Presente herida operatoria de aproximadamente 15
cm en la zona L5-L6 escasa secreción, no zona eritematosa.
Cubierta con gasa secas y discreta secreción serohemática.
 Cabeza: Normo cefálica, no presenta tumoraciones ni lesiones.
 Cara: Ovalada, sin lesiones, con facies de dolor
 Ojos: Simétricos.
  Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones.
 Boca: Labios simétricos, hidratados, sin lesiones
 Lengua: Hidratada.
 Oídos: Simétricos, con aseo pertinente.
 Cuello: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de
inflamación de ganglios, sin lesiones.
 MsSs: móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de
forma simétrica en su longitud, y en los dedos se observa uñas
aseadas.
 Tórax: Simétrico, DLN, ruidos aéreos regulares a la
auscultación, usuario fumador
 Abdomen: Presencia de ruidos hidro-aéreos, a la palpación no
dolor.
 MsIs: Simetría, movilidad, sin presencia de lesiones físicas.
 Genitales: Normales.

Antecedentes:

Obesidad +, Diabetes mellitus +, HTA + Tabaquismo +.

Exámenes auxiliares:

Exámenes Preoperatorios normales

Urocultivo negativo.
N° PATRÓN SIGNOS Y SINTOMAS
1 Percepción-manejo de la salud.
2 Nutricional - metabólico.
3 Eliminación.
4 Actividad-ejercicio
5 Sueño y descanso.
6 Cognitivo-perceptual.
7 AuAutopercepción y
autoconcepto
8 Rol y relaciones.

9 Sexualidad-reproducción

10 Adaptación - tolerancia al estrés

11 Valores y creencias.
 FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNOSTICO

CARACTERISTICA CONDICIÓN
ETIQUETA DIAGNOSTICA CAUSA O ETIOLOGIA POBLACIÓN EN RIESGO PRIORIDAD
DEFINITORIA ASOCIADA

DOMINIO: 11
SEGURIDAD/PROTECCIÓN PERSONAS EXPUESTAS
CLASE: 1 INFECCIÓN
A UN AUMENTO DE
CÓDIGO: 00266 TABAQUISMO SIN DATO DIABETES MELLITUS 2
RIESGO DE INFECCIÓN DE LA
PATÓGENOS EN EL
HERIDA QUIRÚRGICA ENTORNO

DOMINIO: 12
CONFORT
LESIÓN POR AGENTES EXPRESIÓN FACIAL DE
CLASE: 1 CONFORT FÍSICO SIN DATO SIN DATO 1
CÓDIGO: 00132
BIOLÓGICOS DOLOR
DOLOR AGUDO
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

2
Bases Teóricas

Dominio Clase Escala de medición / Criterio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Curación de la herida: por Puntuación
1 2 3
primera intensión DIANA
Problema (Etiqueta Dx) MODERAD
GRAVE SUSTANCIAL LEVE NINGUNO
Indicador O
RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1 2 3 4 5
Supuración
Etiología o Factores de Riesgo
serosanguinolenta de la
herida

x
TABAQUISMO

Características Definitorias
 Sin dato
Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo

IMPLEMENTACIÓN NIC Logros Alcanzados /

EVALUACIÓN Conclusión y/o
Observación.
Intervención Actividades FUNDAMENTO CIENTÍFICO
- Limpiar el ambiente adecuadamente después de La piel intacta es la primera línea de defensa en la
cada uso por parte de los pacientes. naturaleza con los microorganismos que entran al
cuerpo.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad
de cuidados del paciente. Se requieren precauciones meticulosas para el
control de la infección para prevenir infecciones
- Limpiar la piel del paciente con un agente
relacionadas con la atención sanitaria con especial
CONTROL DE antibacteriano apropiado.
atención a la higiene de manos y en las precauciones
INFECCIONES - Usar guantes de estériles según corresponda. universales.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad Un correcto manejo de la herida, como realización de
de cuidados del paciente. cura diaria con técnica aséptica, drenaje de la herida,
- Asegurar una técnica de cuidados de herida administración de antibióticos según prescripción
adecuada médica y valorización de la herida y del proceso de
cicatrización facilitan una curación optima.
CUIDADOS DEL - Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera El cuidado de la incisión después de una cirugía es
SITIO DE INCISIÓN eritema, inflamación o signos de dehiscencia o importante para su salud. La atención adecuada
evisceración. puede reducir el riesgo de infección y ayudarle a
volver a la normalidad lo antes posible.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la
incisión. Limpiar la zona de incisión evitara posibles
 - Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos infecciones.
limpia.
Limitar el movimiento del área alrededor de la
- Observar si hay signos y síntomas de infecciones de incisión mejora la cicatrización. Evite actividades que
la incisión. puedan hacer que su incisión se abra.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la
incisión.
- Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio
de la incisión.
Referencias Bibliográficas
Hernández H. y Castañeda J. Prevención de infecciones. Un vistazo a la nueva "Guía global para prevención de infecciones de sitio quirúrgico". Acta pediatr. Méx
[online]. 2017 Ene-Feb [ citado 2022 Abr 25], vol.38(1). pp.1-9. Disponible en: https://doi.org/10.18233/apm1no1pp1-91318.
Despaigne I. Fernández Z. Lozada G. et al. Consideraciones actuales sobre las infecciones posoperatorias. Medisan. Santiago de Cuba. [internet] 2013 Abr[citado 2022
Abr 25], Vol 17(4): 1039-120. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192013000400016
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Bases Teóricas
1
Dominio Clase Escala de medición / Criterio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Nivel de dolor Puntuación
1 2 3
(2102) DIANA
Problema (Etiqueta Dx) MODERAD
GRAVE SUSTANCIAL LEVE NINGUNO
Indicador O
DOLOR AGUDO 1 2 3 4 5
Expresiones faciales de
dolor
Etiología o Factores de Riesgo

LESIÓN POR AGENTES BIOLÓGICOS x

 Características Definitorias
EXPRESIÓN FACIAL DE DOLOR
IMPLEMENTACIÓN NIC
Intervención Actividades
- Identificar la intensidad del dolor durante los
movimientos en las actividades de recuperación.
- Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que
permita su comodidad y tratarlo apropiadamente,
intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
- Asegurarse de que el paciente reciba atención
analgésica inmediata antes de que el de que el dolor se
Manejo del dolor agrave o antes de las actividades que lo inducen.
agudo (1410)
- Administrar analgésicos las 24 horas del día durante
las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía,
trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado
respiratorio indican lo contrario
- Seguir los protocolos del centro en la selección de
analgésicos y dosis
- Administrar analgésicos por la vía menos invasiva
Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo
Logros Alcanzados /
EVALUACIÓN Conclusión y/o
Observación.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Permite valorar de manera objetiva los cambios en la
intensidad del dolor para poder actuar
oportunamente.
Una adecuada posición ayudara a una buena
circulación y así evitara el dolor.
Los analgésicos surten su máximo efecto si se toman
a un horario regular, antes de que el dolor se
intensifique.
Es importante promover el buen uso de analgésicos y
en rangos de dosis adecuados, para no someter a los
pacientes a riesgos importantes de reacciones
adversas por el uso de dosis por encima de las
recomendadas, o realizar un mal control del dolor
por la subdosificación.
En función del alcance de los servicios que presta, el
hospital cuenta con procesos para comunicar a los
 posible, evitando la vía intramuscular pacientes y a sus familias cuestiones relativas al dolor
y para educarlos acerca de cómo tratar con esta
- Prevenir o controlar los efectos secundarios de los
problemática.
medicamentos
- Proporcionar información precisa a la familia sobre el
dolor del paciente

Referencias Bibliográficas
García J. Manejo básico del dolor agudo y crónico. Anest. Méx. [online]. 2017 [citado 2022 Abr 25] vol.29(1). pp.77-85. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-87712017000400077