Clostridios

Clostridios

Teresita A. Leiva Sánchez

INTRODUCCIÓN
Los bacilos anaerobios esporulados pertenecen al género Clostridium (del griego:
kloster, astilla, esquirla). Su hábitat natural es el suelo y el tracto gastrointestinal de animales
hervíboros y el hombre. En circunstancias apropiadas, algunos de estos organismos actúan
como patógenos humanos, produciendo enfermedades diferentes: botulismo, tétanos, celu-
litis anaerobia, gangrena gaseosa, bacteriemia, colitis pseudomembranosa y gastroenteritis.
La patogenicidad de estos organismos depende de la producción de potentes exotoxinas
o de enzimas altamente destructivas y se han agrupado de la siguiente forma:

1. Los que producen una gran infección y una gran intoxicación (especies histotóxicas),
que ocasionan la gangrena gaseosa.
2. Los que producen una mínima infección y una gran intoxicación (agente etiológico del
tétanos).
3. Los que producen una gran intoxicación sin provocar infección (agente etiológico del
botulismo).

MORFOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN
Microorganismos típicos. Los clostridios son bacilos grampositivos, largos y
pleomórficos. En cultivos de 48 horas muchos de ellos se observan gramnegativos. Todas
las especies forman esporas, aunque con variaciones en las condiciones requeridas. Las
esporas tienen forma oval o esférica; son, a menudo, más anchas que la célula original,
situadas ecuatorial, terminal o subterminalmente. La mayoría de las especies poseen flagelos
perítricos y son móviles. Algunos, como C. perfringens, son encapsulados.
Cultivo. La mayoría crecen sólo en condiciones de anaerobiosis. El uso de medios
enriquecidos proporciona condiciones óptimas para el crecimiento. Entre los suplementos
más comúnmente empleados están: el extracto de levadura, sangre, hemina, vitamina K y
algunos aminoácidos.
Los mejores medios para la recuperación de microorganismos anaerobios son aquellos
que nunca han sido expuestos al oxígeno, es decir, medios recién preparados (frescos) o

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Microbiología y Parasitología Médicas

prerreducidos, esterilizados anaeróbicamente, eliminando el oxígeno y reduciendo de modo

parcial los ingredientes mediante ebullición o añadiendo agentes reductores. La preparación
de medios anaerobios es impracticable por la mayoría de los laboratorios, sin embargo,
existen sistemas anaeróbicos comercialmente disponibles.
Las muestras recomendadas para cultivo anaerobio deben ser inoculadas en placas con
medio agar-sangre no selectivo (Columbia, Brucella, BHI, TSB), medio anaerobio selectivo
(agar-sangre-feniletil-alcohol, agar-sangre-vancomicina-kanamicina) y medio líquido de en-
riquecimiento (tioglicolato y glucosa-carne molida). Los medios líquidos deben ser calenta-
dos durante 10 minutos antes de ser inoculados.
Tanto el medio selectivo como el no selectivo deben ser empleados en el aislamiento
primario. El medio de enriquecimiento servirá para el control del cultivo primario en placas,
para recuperar microorganismos que hayan crecido en bajo número y para el aislamiento de
organismos de crecimiento lento. La selección de los diversos medios varía con la proceden-
cia y la naturaleza de la muestra.

Procedimientos de inoculación
Muestras líquidas: deberá emplearse una pipeta capilar (o directamente de la jeringuilla
donde se colectó la muestra) para inocular el medio líquido o semisólido. Se evitará la agita-
ción, ya que puede airearse de nuevo el medio. Se colocarán una o dos gotas del inóculo en
cada medio en placa, estriándolo con un asa bacteriológica que no sea de níquel y cromo
(nicrom), ya que este oxida el inóculo. Deberá realizarse, además, un frotis para coloración de
Gram antes de descartar la pipeta o la jeringuilla.
Tejido y otros especímenes: la muestra se homogeneizará en 1 mL de caldo tioglicolato
u otro medio apropiado utilizando un mortero. Este procedimiento debe realizarse en una
cámara de anaerobiosis para minimizar la exposición al oxígeno, de lo contrario, se procederá
lo más rápidamente posible. Una vez obtenida la homogeneización, se procederá de igual
forma que con muestras líquidas.
Hisopados: si se reciben dos hisopos, uno deberá emplearse para inocular el medio
líquido, rotándolo suavemente para evitar agitación y el otro se utilizará en un frotis para
coloración de Gram. Si se dispone sólo de un hisopo, se preparará una suspensión en 0,5 o
1,0 mL de tioglicolato u otro medio adecuado, para luego proceder de igual forma que con las
muestras líquidas.
Forma de las colonias. Algunos microorganismos producen colonias grandes, eleva-
das, con bordes enteros en medios sólidos (C. perfringens); otros producen colonias más
pequeñas, cuyos bordes se extienden en forma de red de finos filamentos (C. tetani). Mu-
chos clostridios producen una zona de hemólisis en agar-sangre y de manera típica, C.
perfringens crea una doble β-hemólisis alrededor de sus colonias.
Se recomienda, generalmente, que los cultivos en condiciones anaeróbicas deben
incubarse durante 48 horas, para evitar las exposiciones bactericidas al oxígeno durante las
observaciones a las 24 horas. Es asimismo recomendable hacer coloración de Gram a cada
tipo de colonia aislada, para observar la presencia de esporas.
Características del crecimiento. Teniendo en cuenta que los clostridios tienen caracte-
rísticas culturales similares, a la vez que pueden confundirse con especies facultativas del
género Bacillus spp., debe realizarse el test de aerotolerancia (relación con el oxígeno), que
consiste en subcultivar cada colonia en medio agar-sangre (incubado anaeróbicamente), en
medio agar-chocolate (incubado en 5 % de CO2) y del mismo hisopo, depositar una porción
del material en una lámina portaobjeto para coloración de Gram. La prueba de catalasa
puede servir para la diferenciación con los miembros facultativos del género Bacillus
spp. La placa de agar-sangre para anaerobiosis puede ser estriada para colocarle discos
de kanamicina, colistina y vancomicina como parte de la identificación presuntiva de
especies de clostridios.
Clostridium tertium y C. histolyticum son aerotolerantes y forman colonias en medio
fresco de agar-sangre incubado aeróbicamente. C. novyi y C. haemolyticum son anaerobios
estrictos y requieren técnicas de exclusión estricta de oxígeno para su aislamiento.
Clostridium perfringens es la más frecuentemente aislada de las especies de clostridios.
En agar-sangre produce una doble hemólisis (interna: hemólisis completa debida a la toxina

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 Clostridios

theta [θ]; y externa: hemólisis incompleta debida a la toxina alfa [α]). Esta última actúa, a su
vez, como una lecitinasa (enzima que descompone la lecitina, constituyente importante de
las membranas celulares, produciendo necrosis), mientras la primera tiene esos mismos efec-
tos hemolíticos y necrosantes, pero no es una lecitinasa. Ambas características, unidas al
test de CAMP invertido, que se basa en el sinergismo hemolítico entre el Streptococcus
agalactiae (grupo B) y el C. perfringens, sirven como pruebas presuntivas de esta especie.
Otras especies productoras de lecitinasa, además de C. perfringens, son: C. baratii, C.
bifermentans y C. sordelli.
La segunda especie de clostridio aislada con más frecuencia es C. ramosum, el cual,
morfológicamente, se observa como bacilos gramnegativos largos, finos y a veces curvos.
Se encuentra en la flora normal del intestino y se asocia con infecciones que involucran
contaminación fecal, tales como infecciones intraabdominales. Igualmente importante en los
laboratorios es la identificación de C. septicum, relacionado con la enterocolitis necrosante
en pacientes neutropénicos.
La identificación de C. tetani y C. botulinum no se lleva a cabo en laboratorios de
diagnóstico. El diagnóstico habitual del tétanos es clínico, mientras que el botulismo se
diagnostica en laboratorios de referencia. Por otra parte, la identificación de C. difficile
reviste importancia en el estudio de los patógenos nosocomiales, ya que se ha relacio-
nado al 90 y 100 % de casos de colitis pseudomembranosa asociada a antibióticos.
Los clostridios carecen de citocromos, requeridos para el transporte de electrones
en la cadena respiratoria. Contienen enzimas tipo flavoproteínas que reducen el O2 a
H2O2 y a superóxido (O 2− ). Carecen también de catalasa, peroxidasas y superóxido
dismutasa, que deberían destruir estos productos tóxicos: de ahí su anaerobiosis obli-
gada. No todos los clostridios son igualmente oxígeno-sensibles; C. tetani requiere
anaerobiosis estricta, C. perfringens es mucho menos exigente, mientras que C.
histolyticum y C. tertium pueden crecer en placas de agar-sangre aeróbicas. Las espo-
ras de los clostridios no sólo resisten el calor y los desinfectantes, sino que sobreviven
largos períodos expuestas al aire y sólo germinan bajo fuertes condiciones reductoras.
Las muestras deben colectarse y transportarse en recipientes o tubos libres de aire e
inocularse rápidamente en medios prerreducidos antes de incubarlos en condiciones de
anaerobiosis.
La mayoría de los clostridios producen grandes cantidades de gas (CO2 y H2 ). La
fermentación de diferentes azúcares es de utilidad en la diferenciación de las especies. Otros
tests bioquímicos incluyen reacciones en leche, liquefacción de gelatina y producción de
indol a partir del triptófano.
Algunos clostridios son predominantemente proteolíticos, mientras otros son
sacarolíticos. Se ha identificado una gran variedad de enzimas en los filtrados de culti-
vos de clostridios, incluyendo colagenasa y otras proteinasas, hialuronidasas,
desoxirribonucleasa, lecitinasa y neuraminidasa. Otras potentes exotoxinas son las toxi-
nas botulínicas, la toxina tetánica y las enterotoxinas del C. perfringens y el C. difficile.
Los anticuerpos contra estos productos se emplean para la identificación de las distin-
tas especies, pero los antígenos somáticos y flagelares no han resultado útiles en esta
clasificación.

CARACTERÍSTICAS ANTIGÉNICAS
Los clostridios comparten antígenos, pero también parecen poseer antígenos específi-
cos solubles que permiten agruparlos por medio de pruebas de precipitación.
La identificación presuntiva de las especies de clostridios, al igual que de otros
anaerobios, está recopilada en diferentes manuales (CDC Laboratory Manual, Virgi-
nia Polytechnic Institute Anaerobe Manual y Wadsworth Anaerobic Bacteriology
Manual).

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Microbiología y Parasitología Médicas

En el cuadro 23.1 se muestran algunas características útiles para la identificación de

especies de Clostridium spp. comúnmente aisladas:

Cuadro 23.1 Características útiles para la identificación de especies comunes de Clostridium spp *

Característica Especie

Aerotolerante C. histolyticum, C. tertium

Inmóvil C. innocuum, C. perfringens, C. ramosum
Esporas terminales C. cadaveris, C. innocuum, C. tertium, C. tetani
Lecitinasa positiva (agar yema de huevo) C. bifermentans, C. limosum, C. novyi,
C. perfringens, C. sordelli,C. subterminale
Lipasa positiva (en agar yema de huevo) C. botulinum, C. novyi tipo A, C. sporogenes
No sacarolítico C. histolyticum, C. limosum, C. subterminale,
C. tetani
Ureasa positiva C. sordelli
Gelatina negativa C. butyricum, C. innocuum, C. ramosum,
C. tertium

* Modificado de Dowell VR, Hawkins TM. Laboratory methods in anaerobic bacteriology. CDC Laboratory
Manual. Atlanta, 1981. Publication No. (CDC) 81-8272.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES PARA AISLAMIENTO

DE CLOSTRIDIOS

Sistemas anaeróbicos
Dado que la incubación de los anaerobios debe llevarse a cabo en ausencia de aire, se
han diseñado diversos métodos para lograrlo. Se dispone en la actualidad de jarras, cámaras
y bolsas anaeróbicas, así como del método del tubo revestido con medio sólido prerreducido
(roll tube method).
Las primeras jarras anaeróbicas lograban estas condiciones gracias al empleo de
catalizadores (para acelerar la unión del H2 con el O2 con producción de agua) activados
mediante corriente eléctrica. Las jarras anaeróbicas producidas hoy, como el sistema GasPack
Jar (Becton Dickinson) o el Oxoid Jar (Oxoid), son mucho más prácticas, pues utilizan
sistemas de catalizadores "fríos" que no requieren calor ni corriente eléctrica, tales como los
pellets de aluminio recubiertos con paladio (que deben ser reactivados a 160 °C durante 2 horas
después de cada uso, para evitar la humedad y la acumulación de H2S). Las condiciones de
anaerobiosis pueden lograrse con generadores desechables de hidrógeno-dióxido de carbo-
no, consistentes en tabletas de ácido cítrico-bicarbonato de sodio y de borohidruro de
sodio-cloruro de cobalto. El sistema se activa añadiendo 10 mL de agua con una pipeta a la
bolsa que contiene las tabletas. Se colocan toallas de papel para evitar el exceso de humedad
dentro de la jarra. La reacción responsable de crear las condiciones de anaerobiosis es la
siguiente:

1. C 6H8O7 + 3 NaHCO3 Na3 (C6H5O7) + 3 H2O + 3 CO2

2. NaBH4 + 2 H 2O NaBO 2 + 4 H 2

Otro método para lograr anaerobiosis consiste en la evacuación del aire contenido en la
jarra mediante un tubo conectado a una bomba de vacío. Se repite tres veces la maniobra de
vacío y remplazo por nitrógeno comercial, hasta que al final se añade una mezcla de gases
(H2, CO2 y N 2), se cierra el tubo y se desconecta de la bomba antes de la incubación. Existen
en la actualidad sistemas comerciales en que la evacuación/remplazo se hace automáticamente.
Las cámaras anaeróbicas son equipos que permiten la manipulación de muestras para
cultivo en su interior, ya que proporcionan un ambiente anaeróbico permanente, mediante
activación semanal de su catalizador. Todo el sistema está atemperado adecuadamente para
permitir la incubación de los cultivos. Una gran ventaja es que posibilitan el examen de los
cultivos sin exposición al oxígeno, pues son fabricadas de material transparente. Sus des-

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 Clostridios

ventajas son el espacio requerido, la dificultad de la manipulación a través de guantes de

goma y la posibilidad de roturas o filtraciones.
Se dispone también de bolsas plásticas transparentes para placas individuales, las
cuales contienen pequeños sachets con polvo de hierro, que reduce el oxígeno molecular a
óxido de hierro luego de la adición de agua. No contienen catalizador.
El método del tubo revestido con medio prerreducido (roll tube method) permite su
inoculación total empleando un aditamento especial para estriar en rotación. La insuflación
de CO2 libre de oxígeno mediante una cánula y la rápida inoculación de toda la superficie del
medio a través de un dispositivo operado por pedal, admiten mantener un ambiente anaeróbico
individual en cada tubo.
Como indicadores del potencial de anaerobiosis de un sistema dado se emplean los
colorantes redox. Estos actúan como aceptores o donadores de electrones y se colorean, por
lo general, en su forma oxidada, y pierden su color cuando hay cambios en los potenciales
de óxido-reducción. La resazurina y el azul de metileno son los colorantes más utilizados con
estos propósitos.

Sistemas comerciales de identificación bioquímica

Se han introducido varios sistemas comerciales para la identificación de anaerobios
de importancia clínica. Por ejemplo, el sistema Minitek (Becton Dickinson) emplea discos
de papel impregnados en varios sustratos bioquímicos. Las reacciones se leen después de
48 horas de incubación en anaerobiosis; el sistema API 20-A (BioMérieux) y otros de princi-
pios similares utilizan tiras de microcúpulas que contienen sustratos liofilizados los cuales se
rehidratan con un inóculo concentrado, equivalente al No. 3 de la escala de Mc Farland y se
incuban en anaerobiosis. Las reacciones se leen tras añadir púrpura de bromocresol como
indicador. Recientemente se han introducido sistemas basados en la detección de enzimas
preformadas (glucosidasas, aminopeptidasas) utilizando sustratos cromogénicos. Estos sis-
temas tienen la ventaja de una mayor rapidez y la no necesidad de incubación en anaerobiosis.
Tras la lectura de las diferentes reacciones, se van combinando perfiles numéricos, los
cuales aparecen en una tabla o listado de códigos que corresponden con los géneros y
especies de las cepas en estudio.
Estos y muchos otros sistemas de identificación útiles están siendo producidos comer-
cialmente y evaluados en la práctica.
La cromatografía gas-líquido también se puede emplear para la identificación tanto
presuntiva como definitiva de los microorganismos anaerobios. Durante el metabolismo
celular de estos organismos se producen alcoholes, ácidos grasos y ácidos orgánicos no
volátiles. La determinación de estos productos mediante la cromatografía gas-líquido con-
siste en fraccionar la muestra en sus componentes, basándose en la diferente solubilidad y
rango de difusión. La muestra se calienta hasta volatilizar sus componentes, los que son
transportados a través de una columna (soporte sólido cubierto por una fase líquida estacio-
naria) por un flujo constante de gas (helio o nitrógeno). Esto permite la separación de la
muestra en sus componentes, generando señales eléctricas proporcionales a su concentra-
ción, que son detectadas por los sensores de conductividad térmica y de ionización. Un
grabador recoge esas señales y las convierte en gráficos que se imprimen en papel.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM
El botulismo habitualmente no se considera una enfermedad infecciosa, sino una intoxi-
cación: es el resultado de la ingestión de alimentos contaminados con toxina botulínica
preformada en lugar de la multiplicación del C. botulinum en el tracto gastrointestinal. Es una
enfermedad aguda acompañada de parálisis flácida, causada por la neurotoxina sintetizada
por C. botulinum o más rara vez por una neurotoxina equivalente sintetizada por cepas
únicas de C. butyricum (neurotoxina tipo E) y C. baratti (neurotoxina tipo F). Es una proteína
que consta de una cadena pesada de 100 kDa, que contiene un sitio de unión a las neuronas
y una cadena ligera de 50 kDa que se introduce dentro de la célula después de la unión. Su
potencia excepcional se explica porque sus cadenas ligeras son endopeptidasas de Zn2+,

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Microbiología y Parasitología Médicas

cuyo sustrato es uno de los tres componentes proteicos del complejo de unión, mediante el
cual las vesículas sinápticas se unen a la membrana de la célula terminal y liberan acetilcolina
en el espacio sináptico. Las carnes y salchichas mal cocinadas o ahumadas y las frutas y
conservas, sobre todo caseras, mal procesadas, son el principal vehículo del botulismo. En
raras ocasiones se observa infección de heridas por este organismo (botulismo de heridas),
y son igualmente raros los casos de colonización del tracto gastrointestinal de niños peque-
ños entre 2 y 36 meses (botulismo infantil). La toxina botulínica actúa sobre el sistema
nervioso, por lo cual produce enfermedad grave con daño de los nervios craneales y debili-
dad o parálisis.
Se han identificado ocho tipos inmunológicamente distintos de toxina (A, B, C1 , C 2, D,
E, F, G). Todas, excepto la C2 , son neurotoxinas. Estas son las más potentes toxinas biológi-
cas conocidas. Su producción por algunas cepas depende de la presencia de profagos
específicos. Los tipos A, B y E son los más frecuentemente relacionados con enfermedad
humana. Aunque se desconoce la dosis mortal para el hombre, se estima que es inferior
que 1 a 2 µg. Son destruidas por calentamiento a 100 ° C durante 20 minutos.

PATOGENIA
La toxina ingerida no es inactivada por la acidez o las enzimas proteolíticas del estómago
y la porción superior del intestino. Después de su absorción, la toxina alcanza las uniones
neuromusculares y las sinapsis periféricas del sistema autónomo por vía linfática o sanguí-
nea, bloqueando la producción o la liberación de acetilcolina con la consecuente parálisis
flácida. Se conoce que interactúa con algunos gangliósidos del tejido nervioso, donde
finalmente se inactiva. La mayor parte de los brotes se deben a cepas proteolíticas del tipo A
o B. La presencia de cepas no proteolíticas (E y F) es más difícil de detectar, dado que no
producen olor a materia putrefacta y son capaces de crecer a la temperatura de los refrigera-
dores domésticos.

DATOS CLÍNICOS
Los síntomas comienzan a las 18 a 24 horas de haber ingerido el alimento contaminado,
con náuseas, vómitos, parálisis de los músculos oculares, de la faringe (disfagia, disfonía),
del cuello, tronco y miembros. La muerte sobreviene generalmente por parálisis de los
músculos respiratorios.
El botulismo de heridas ocurre como complicación de una herida contaminada con
esporas, por presencia de tierra o por abuso de drogas. Los síntomas son similares al botu-
lismo de origen alimentario, con la diferencia de que los síntomas neurológicos se desarro-
llan sin antecedentes alimentarios.
El botulismo infantil aparece como consecuencia de la ingestión de alimentos contami-
nados con esporas, que germinan y producen toxinas a nivel del intestino. Hay antecedentes
de ingestión de algunos alimentos sólidos, miel o un tránsito intestinal enlentecido. La
severidad del cuadro varía de una infección inaparente a la muerte.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
En caso de sospecha de botulismo, se emplea la inoculación del suero del paciente, el
alimento o extractos de las heces fecales en ratones. Aparece parálisis en 1 a 5 días. La
neutralización de la toxina con antisueros específicos tiene efecto protector y sirve como
identificación del tipo antigénico. También se emplean la hemaglutinación pasiva y el
radioinmunoensayo.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Existen potentes antitoxinas específicas contra los tres tipos de toxina botulínica, pero
ya que la causa suele desconocerse, se emplea la antitoxina trivalente (A, B, E) disponible en

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 Clostridios

CDC, Atlanta, Georgia. El uso de un toxoide pentavalente sólo se justifica en trabajadores de

laboratorio y en ganado vacuno en áreas endémicas.

CLOSTRIDIUM TETANI
El tétanos es una enfermedad aguda, a menudo fatal, en la cual las manifestaciones
clínicas son el resultado no de una infección invasiva, sino de la acción de una potente
neurotoxina (tetanospasmina), elaborada cuando las esporas del Clostridium tetani germi-
nan después de ganar acceso a una herida. La enfermedad se desarrolla en el sitio de un
trauma penetrante, úlceras crónicas de la piel, infecciones del muñón del cordón umbilical
(tétanos neonatal), procedimientos obstétricos (tétanos posaborto) e inyecciones infecta-
das en drogadictos. La enfermedad es, particularmente, importante en medicina militar. Debi-
do a que sólo hay un tipo antigénico de toxina involucrado, ha sido posible la elaboración de
un toxoide monotípico efectivo.
Clostridium tetani es un anaerobio estricto, sin cápsula, con esporas esféricas termina-
les, con apariencia de palillo de tambor o de raqueta de tennis. Se encuentra en el suelo y las
heces fecales de animales de granja y domésticos. En humanos, el microorganismo es habi-
tante transitorio del intestino, en dependencia de su ingestión. Se han distinguido varios
tipos de C. tetani por sus antígenos flagelares específicos, pero comparten un antígeno
somático O común.
Todos producen el mismo tipo antigénico de neurotoxina. La toxina tetánica es ligera-
mente menos potente que la toxina botulínica tipo A; sólo 1 ng/kg de peso inyectado a
animales de laboratorio produce parálisis espástica. El gen estructural para su producción se
encuentra en un plásmido de 75 kDa. Cada molécula de toxina, como la botulínica, consiste
en una cadena H y una L, unidas por un puente disulfuro, las cuales, por separado, no
resultan tóxicas. La digestión con papaína la divide en dos fragmentos que conservan los
puentes disulfuro, de modo que mantienen su inmunogenicidad pero son atóxicos. Los
mamíferos parecen ser los animales más sensibles a la acción de la toxina tetánica. Las aves
son casi resistentes. Además de la tetanospasmina (toxina neurotrópica), C. tetani produce una
hemolisina, semejante a la estreptolisina O (tetanolisina), cuyo papel neurotóxico se discute.
Los anticuerpos protectores son las antitoxinas, ya que los dirigidos contra antígenos
somáticos no tienen efecto protector.

PATOGENIA
Clostridium tetani es un germen oportunista no invasivo, que suele penetrar en tejidos
lesionados o desvitalizados en forma de esporas. En ocasiones, las esporas introducidas por
heridas previas pueden sobrevivir durante meses o incluso años y convertirse en formas
vegetativas por traumatismos mínimos o alteraciones en las condiciones locales. Por ello, en
el 10 al 20 % de los casos de tétanos no existe un antecedente reciente de lesión o evidencia
de una herida infectada. La infección permanece localizada en la puerta de entrada, usual-
mente con una respuesta inflamatoria mínima. La presencia de otros microorganismos y de
cuerpos extraños induce una inflamación más marcada y un potencial de óxido-reducción
más bajo, por lo que favorece el crecimiento de C. tetani. En el 5 al 10 % de los casos, la lesión
inicial es tan trivial que no es tenida en cuenta por el paciente. El acceso de esporas a las
heridas abiertas y limpias no resulta necesariamente en enfermedad. La toxina, aparentemen-
te, puede viajar a través de dos rutas hasta el Sistema Nervioso Central: por vía sanguínea o
linfática (humoral) o a través de los espacios hísticos de los nervios periféricos (neural).
La toxina tetánica causa disfunción muscular por bloqueo de un neurotransmisor que
impide la liberación de los mediadores inhibitorios glicina y ácido γ-aminobutírico, los cuales
impiden la contracción de determinado músculo cuando el que tiene acción opuesta está
contraído. Ejerce su acción, sobre todo, en la médula espinal al alterar el control normal del
arco reflejo. La toxina tetánica, al igual que la botulínica, se une a un receptor a nivel de la
membrana de las células nerviosas (ácido siálico contenido en los gangliósidos del tejido
nervioso), al menos una porción de ella debe pasar al interior de la célula para que cause su
efecto sobre el músculo.

211
Microbiología y Parasitología Médicas

El período de incubación varía de 1 a 54 días (generalmente de 6 a 15 días). Los signos y

síntomas tempranos incluyen tensión o calambre, temblor en los músculos alrededor de la
lesión, hiperreflexia en la extremidad lesionada, disfagia ligera, rigidez del cuello y de las
mandíbulas (trismo), e irritabilidad general.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Aunque sólo el 50 % de los individuos con tétanos tiene una lesión tan importante como
para solicitar atención médica, el diagnóstico descansa en el cuadro clínico y en anteceden-
tes de heridas. El C. tetani puede ser aislado en cultivo anaerobio de los tejidos de la herida
contaminada y comprobado su aislamiento mediante neutralización por la antitoxina especí-
fica; sin embargo, esto no debe retrasar las medidas profilácticas ni las terapéuticas.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La antitoxina tetánica, preparada en animales o en el hombre, puede neutralizar la toxina
sólo antes de ser fijada en el tejido nervioso. Es preferible la antitoxina humana dada la gran
cantidad de reacciones de hipersensibilidad al suero extraño, acompañada siempre de la
inmunización activa con toxoide, para proporcionar tanto antitoxina disponible de inmediato
como el estímulo de refuerzo para una respuesta de anticuerpos. Deberá, a su vez, hacerse la
remoción quirúrgica del tejido lesionado y administrarse antimicrobianos.

CONTROL
La inmunización activa con toxoide tetánico es imperativa a nivel mundial. El curso
inicial de la inmunización consiste en tres inyecciones (generalmente combinadas con toxoide
diftérico y vacuna anti tos ferina) seguidas de otra dosis 1 año después. Al entrar en la
escuela, todos los niños deberán recibir una dosis de refuerzo. En adelante, los refuerzos
podrán recibirse cada 10 años, con el objetivo de mantener cifras séricas de 0,01 U de
antitoxina/mL.

CLOSTRIDIOS QUE PRODUCEN ENFERMEDADES

INVASIVAS. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Diferentes clostridios que producen toxinas pueden ocasionar infecciones invasivas
(mionecrosis y gangrena gaseosa) si se introducen en tejido lesionado. Alrededor de 30
especies pueden originar tal efecto, aunque el más común es C. perfringens (90 %), que
además puede ser causa común de intoxicación alimentaria. Otras especies relacionadas que
pueden producir el mismo efecto son: C. novyi, C. septicum, C. bifermentans, C. histolyticum
y C. sordelli.
Los clostridios invasores elaboran una gran cantidad de toxinas y enzimas, que dan
lugar a que la infección se disemine. Muchas de ellas tienen propiedades necrosantes,
hemolíticas y mortales (que con frecuencia son diferentes propiedades de una misma sustan-
cia). La toxina α del tipo A de C. perfringens es una lecitinasa, cuya acción mortal es
proporcional a la velocidad con que descompone la lecitina en fosforilcolina y un diglicérido.
La toxina β, sólo producida por el tipo C de C. perfringens, causa la enteritis necrosante por
un mecanismo no muy claro. La toxina theta (θ) tiene efectos hemolíticos intravasculares, y
puede llegar a producir insuficiencia renal aguda. Otras toxinas menores son la Dnasa,
colagenasa y hialuronidasa.
Algunas cepas de C. perfringens producen una enterotoxina potente cuando son inge-
ridas más de 108 células vegetativas que han proliferado en el alimento (generalmente cárnico)
y esporulan en el intestino. La toxina (PM 35 000) parece ser idéntica a uno de los componen-
tes de la envoltura de la espora.

212
 Clostridios

PATOGENIA
Las esporas de estos clostridios llegan a los tejidos a través de la contaminación con
tierra o heces, o procedentes de los conductos intestinales; germinan en un bajo potencial
de óxido-reducción; las células vegetativas se multiplican, fermentan los carbohidratos pre-
sentes y producen gas. La distensión de los tejidos y la interferencia en la irrigación sanguí-
nea, junto con la secreción de toxina necrosante y hialuronidasa, favorecen la diseminación
de la infección, necrosis, anemia hemolítica y muerte.
Además de los clostridios toxigénicos, con frecuencia se asocian a la infección varios
cocos y microorganismos gramnegativos. En ocasiones C. perfringens del tipo C produce
una enteritis necrosante de mortalidad elevada en niños.
La acción de la enterotoxina de C. perfringens implica una hipersecreción notable en
yeyuno e íleon, con pérdida de electrólitos por la diarrea. Aún no se ha establecido el
mecanismo exacto, aunque al parecer no hay estimulación de la adenilato o guanilatociclasa.

DATOS CLÍNICOS
A partir de heridas abiertas, fracturas o útero posparto, la infección se disemina en
1 a 3 días, hasta producir crepitación en el tejido subcutáneo y en el músculo, exudación
fétida, necrosis progresiva, fiebre, toxemia, shock y muerte. En ocasiones sólo se produce
una celulitis o fascitis. Se pueden distinguir tres formas clínicas:

1. La infección de tejidos (los clostridios se pueden observar o cultivar e identificar, pero no

hay manifestaciones de inflamación, sino sólo colonización de cepas no toxigénicas).
2. La inflamación de tejidos (hay manifestaciones de inflamación, secreción purulenta,
aumento local de temperatura y enrojecimiento; no hay invasión de tejidos sanos ni
signos graves de intoxicación; el pronóstico es benigno).
3. La necrosis de tejidos (forma grave del padecimiento, además de la inflamación hay
invasión de los tejidos sanos, secreción serosa, sanguinolenta y fétida, toma del estado
general, gran intoxicación).

En el envenenamiento alimentario por C. perfringens , la diarrea aparece usualmente a

las 6 a 18 horas de la ingestión del alimento. No son frecuentes los vómitos ni la fiebre y el
cuadro remite, de forma espontánea, en 1 o 2 días.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Las muestras para diagnóstico consisten en material de las heridas, pus y tejidos. La
observación de bacilos grampositivos, grandes y esporulados mediante tinción de Gram,
hace sospechar la presencia de los clostridios de la gangrena gaseosa, aunque no siempre se
observan las esporas.
El material por investigar se inocula en medio con carne molida, en caldo tioglicolato y
en placas de agar-sangre que se incuban en anaerobiosis. Se realizan resiembras en leche
para observar la presencia de la fermentación tumultuosa o tormentosa característica del C.
perfringens . Una vez obtenidos en cultivo puro, los microorganismos pueden identificarse
por sus reacciones bioquímicas, por la presencia de hemólisis y por la forma de las colonias.
La actividad lecitinasa se determina por la aparición de un precipitado blanco alrededor de
las colonias en un medio con yema de huevo (reacción de Nagler). La identificación final se
basa en la producción de toxina y su neutralización por la antitoxina específica (in vivo e in
vitro).

TRATAMIENTO
La limpieza mediante procedimientos quirúrgicos del área afectada, así como el trata-
miento con antimicrobianos, deben comenzarse simultáneamente. También se emplea oxíge-

213
Microbiología y Parasitología Médicas

no hiperbárico y antitoxinas polivalentes. El tratamiento de la intoxicación alimentaria es

sintomático.

PREVENCIÓN Y CONTROL
La mejor prevención es el tratamiento temprano de las lesiones y el uso de antimicrobianos.
Los toxoides no se han introducido aún en la práctica.

CLOSTRIDIOS Y ENFERMEDAD DIARREICA.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
La diarrea es uno de los efectos adversos colaterales de la terapia antimicrobiana. La
severidad de los cambios patológicos en la mucosa del colon varía desde diarrea sin colitis
y colitis asociada a antibióticos hasta colitis pseudomembranosa severa (CPS) asociada a
antibióticos. Esta última se caracteriza por la presencia de placas elevadas, adherentes,
blanco-amarillentas o verde-amarillentas en la mucosa del colon, de hasta 10 o 20 mm de
diámetro. Estas placas a menudo se unen para formar una pseudomembrana compuesta por
mucina, fibrina, células epiteliales y células inflamatorias. Con frecuencia aparecen compli-
caciones como deshidratación, desbalance electrolítico, perforaciones, etc. En niños pequeños
el curso puede ser particularmente agresivo, por lo que el diagnóstico precoz es importante.
Clostridium difficile se asocia con el 90 al 100 % de los casos de CPS, con el 50 al 75 %
de las colitis asociadas a antibióticos y con el 15 al 25 % de las diarreas asociadas a antibióticos.
Los agentes antimicrobianos más frecuentemente relacionados son ampicilina, clindamicina
y las cefalosporinas. Algunos autores señalan que hay ciertos componentes críticos en la
enfermedad entérica inducida por este microorganismo. El primero consiste en la alteración
de la flora intestinal que provoca el uso de estos antimicrobianos, el segundo es que debe
existir una fuente de C. difficile, lo mismo a partir de la flora endógena que de una fuente
exógena. El tercer componente crítico es que el agente debe ser potencialmente capaz de
producir toxina.
Con independencia de las fuentes mencionadas, el microorganismo ha sido aislado a
partir del ambiente hospitalario, en pisos, inodoros, cuñas e instrumental contaminado. El 10
al 20 % de los pacientes hospitalizados albergan el microorganismo en el intestino, sirviendo
de reservorio importante, y alrededor del 50 % de los niños pequeños pueden estar coloniza-
dos con cepas toxigénicas aunque no desarrollen enfermedad. Las manos del personal
hospitalario son un vehículo importante para su transmisión. El control del uso de
antimicrobianos, el empleo de guantes, la desinfección ambiental y otras medidas preventi-
vas, han reducido la incidencia de la infección. Se considera que C. difficile es un ejemplo
perfecto de infección del tracto gastrointestinal, caracterizada por proliferación intraluminal,
producción de toxina y daño significativo de la mucosa sin invasión.
Se han asociado dos toxinas, la A y la B, con la patogenicidad de este organismo; los
genes tox no los portan fagos o plásmidos, se desconoce la regulación genética de su
producción. No todas las cepas toxigénicas son por igual patogénicas. La toxina A causa
daño extensivo, responsable aparentemente de la pérdida de líquidos. La toxina B es una
citotoxina en extremo potente, que parece actuar sobre el sistema de microfilamentos de las
células. Es la responsable del efecto citopático observado en los cultivos de tejidos. Los
genes que codifican la producción de ambas toxinas han sido clonados y se encuentran
estrechamente ligados entre sí en el cromosoma bacteriano, lo que explica su coproducción
en las cepas toxigénicas.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Actualmente se dispone de cinco técnicas de laboratorio diferentes, aunque ninguna
por sí sola brinda un diagnóstico definitivo: ensayo de citotoxicidad en cultivo de tejidos,
cultivo bacteriológico, aglutinación en látex, ensayo inmunoenzimático (ELISA) y ensayo en
cadena de polimerasa (PCR).

214
 Clostridios

Se han utilizado varios medios selectivos para aislamiento, incluyendo el agar- yema de
huevo-cicloserina- cefoxitina-fructosa (CCFA), el cicloserina-manitol-agar-sangre (CMBA)
y otros. El cultivo es una técnica muy sensible pero no una herramienta útil para diagnóstico,
ya que puede ser positivo en el 2 al 3 % de los adultos sanos. La aglutinación en látex no
detecta toxinas A o B, sino la enzima glutamato-deshidrogenasa, de modo que reacciona con
cepas toxigénicas y no toxigénicas de C. difficile, y con otras especies de clostridios y de
Peptostreptococcus spp. En la actualidad se están evaluando otros sistemas basados en la
aglutinación en látex. Los sistemas de ELISA detectan toxinas A y B, pero no son tan
sensibles como los tests de citotoxinas en cultivo de tejidos. Los procedimientos basados en
PCR han mostrado resultados más rápidos y confiables, mediante la amplificación de una
secuencia específica de ARN ribosomal o de genes de toxinas. Este procedimiento se aplica
en laboratorios de referencia. Se han propuesto esquemas de diagnóstico que incluyen
parámetros tanto clínicos como de laboratorio.

RESUMEN
Los bacilos anaeróbicos esporulados pertenecientes al género Clostridium, en circuns-
tancias apropiadas actúan como patógenos humanos, produciendo enfermedades diferen-
tes: botulismo, tétanos, celulitis anaerobia, gangrena gaseosa, bacteriemia, colitis
pseudomembranosa y gastroenteritis.
La mayoría crecen solamente en condiciones de anaerobiosis. Se han introducido varios
sistemas comerciales para la identificación de anaerobios de importancia clínica. La selección de
los diversos medios varía con la procedencia y la naturaleza de la muestra. Todos tienen carac-
terísticas culturales similares. C. perfringens es la más frecuentemente aislada de las especies de
clostridios. La identificación de C. tetani y C. botulinum no se lleva a cabo habitualmente en
laboratorios de diagnóstico. Se ha identificado una gran variedad de enzimas en los filtrados de
cultivos de clostridios, incluyendo colagenasa, otras proteinasas, hialuronidasas,
desoxirribonucleasa, lecitinasa y neuraminidasa. Otras potentes exotoxinas son las toxinas
botulínicas, la toxina tetánica y las enterotoxinas del C. perfringens y el C. difficile. La toxina
botulínica actúa sobre el sistema nervioso, y produce enfermedad grave con daño de los nervios
craneales y debilidad o parálisis. La toxina tetánica es ligeramente menos potente que la toxina
botulínica tipo A; al igual que esta, se une a un receptor a nivel de la membrana de las células
nerviosas. Diferentes clostridios que producen toxinas pueden ocasionar infecciones invasivas
si se introducen en tejido lesionado. Alrededor de 30 especies pueden originar tal efecto,
aunque el más común es C. perfringens (90 %), que además puede ser causa común de
intoxicación alimentaria. Otras especies relacionadas que pueden producir el mismo efecto son:
C. novyi, C. septicum, C. bifermentans, C. histolyticum y C. sordelli.
Algunas cepas de C. perfringens producen una enterotoxina potente. En ocasiones C.
perfringens del tipo C provoca una enteritis necrosante de mortalidad elevada en niños. C.
difficile se asocia con el 90 al 100 % de los casos de colitis pseudomembranosa, con el 50 al
75 % de las colitis asociadas a antibióticos y con el 15 al 25 % de las diarreas asociadas a
antibióticos.

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