VALORACION BASICA EN URGENCIA DE

01-09 URGENCIAS
ENFERMERIA
--- EMERGENCIA --- --- URGENCIA ---
IMPLICA RIESGO DE VIDA, REQUIERE NO IMPLICA RIESGO DE VIDA, PERO
DE ATENCIÓN INMEDIATA REQUIERE DE ATENCIÓN A LA BREVEDAD
Existen múltiples CAUSAS por las que los usuarios pueden llegar a consultar en un servicio de urgencias
Ejemplo: resultado de hemoglucotest de 600; el número por sí solo es una urgencia, pero igualmente dependerá del paciente,
de su clínica, si esta consiente, no se ha desmayado etc. Algunas personas lo toleran y otras estarán totalmente
descompensadas. En hipoglicemia se puede decir que con seguridad de que es una emergencia.

Herida abrasiva, urgencia valorar:

- En que contexto ocurrió la lesión
- Sospechar caída en moto
- Fracturas, escapular, costal, cervical
- Mala postura en camilla debería tener collar cervical, tabla
espinal larga, inmovilizadores laterales.
- Esto se saca cuando descartemos lesión espinal a través de
un radiografía cervical.
- Fractura costal puede generar neumotórax – hemotórax y
evoluciona a emergencia.

Será una emergencia independiente si está consciente y estable, ya que tiene altas
posibilidades de complicaciones por la zona donde está el cuchillo

El gran quemado se descompensará por la vía aérea ya que si se quemo esta zona, puede realizar un edema laríngeo y el
paciente caerá en paro por este edema. Paciente de riesgo.
Imagen de bombero: intoxicación con monóxido de carbono clínicamente estará vomitando, cefalea, Glasgow <15, la
saturometría saldrá en rangos normales, pero ese resultado es falso ya que el equipo no es capaz de medir si ese oxigeno
esta unido a hemoglobina o dióxido. Solo se puede saber con examen de gases arteriales.
USUARIOS PEDIATRIACOS
Valoración
El reconocimiento y tratamiento tempranos de un paciente con deficiencias
en la oxigenación, ventilación o perfusión frecuentemente previene el
deterioro hasta un paro cardíaco o respiratorio.
Utilizar triangulo de evaluación pediátrica:
1. Apariencia
2. Trabajo respiratorio
3. Circulación cutánea

El abordaje aquí para definir si es urgencia-emergencia será distinta a la del

adulto ya que el niño tiene bajas probabilidades de mentir o fingir sus síntomas

Posterior a PAT, Examen físico:

Puede ayudar a identificar entidad fisiopatológica
Entrega la línea basal
CSV: frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presión
arterial y la oximetría de pulso.
Siempre que sea posible, también se debe registrar el peso en
kilogramos.

La categorización es un proceso realizado por un profesional de

enfermería en el cual, a través de preguntas, evaluación física rápida
y medición de signos vitales, se clasifica para el paciente en 5
categorías de diferente gravedad que determinaran el orden de
atención

El enfrentamiento inicial del paciente adulto con patología

indiferenciada aguda en la unidad de emergencia se denomina
evaluación primaria. Su evolución y pronóstico se verán
influenciados por la detección y manejo oportuno de aquellas
condiciones que amenazan su vida o funcionalidad

EVALUACIÓN PRIMARIA EN EMERGENCIA DEL PACIENTE ADULTO

Es una aproximación estructurada e indiferenciada al paciente con patología aguda potencialmente grave que permite la
pesquisa oportuna y el tratamiento de aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida o funcionalidad de los enfermos.
Ejemplo: enfermera en servicio de urgencia que esta con un hemoglucotest de 24 g/dl diaforética, se coloco insulina por un
intento de autolisis, lo primero que tenemos que realizar antes que llegue el equipo por ayuda hay que instalar una VVP
#18 - #16
CONSULTA DE EMERGENCIA
Es definida inicialmente por el paciente o quienes lo acompañan, según su percepción de gravedad o necesidad de resolución
respecto a un problema clínico específico. Esto ha implicado el sobre poblamiento y atochamiento de los servicios.

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

Tanto en la anamnesis como en la exploración física deben
reflejarse los elementos “positivos” (presencia de síntoma
o signo) y los “negativos” (ausencia de los mismos) que
sean pertinentes según el procedimiento diagnóstico del
motivo por el que se consulta.
Tener claridad con respecto a: Desde la admisión del
paciente a la unidad de emergencia, la evolución y el
pronóstico de los enfermos estarán determinados por la
pesquisa y manejo oportunos de aquellas condiciones que
amenazan su vida o funcionalidad.
Teniendo en consideración el grado de progresión y
gravedad de la enfermedad, intervenciones rápidas y
agresivas implementadas por el equipo de salud pueden
hacer reversible, en algunas ocasiones, la condición del
paciente *recordar algoritmo de paro adultos*

¿Qué síntoma tenemos que declaran si o si en paciente con un IAM?: dolor torácico, precordalgia, si lo tiene o no

LA EVALUACIÓN PRIMARIA
Nos ayuda a identificar y a priorizar a los
pacientes con gravedad extrema, y también nos
ayuda a identificar pacientes con patologías
potencialmente graves en donde la manifestación
inicial puede estar dada por la alteración
discreta de alguno de sus signos vitales
*Imagen flecha: característica de midriasis
pupilar, ptosis palpebral, el ojo no esta alineado,
desviación de la mirada hacia abajo y hacia
afuera.
Si tengo esta clínica es porque tiene alteración
del 3er par craneal, la persona esta haciendo una
aneurisma que se rompió (cualquier presentación en este par craneal tiene relación con los trastornos expansivos a nivel
craneal).

La evaluación primaria, es considerada la fase inicial del Al mismo tiempo que el paciente va siendo interrogado y
proceso diagnóstico. examinado, nuevos antecedentes son recopilados y las
En ella se busca un orden sistemático y reproducible para intervenciones terapéuticas van ocurriendo conforme los
realizar la primera aproximación diagnóstica al paciente problemas son detectados.
con patología aguda indiferenciada, reduciendo la El proceso es continuo, el diagnóstico de una alteración
posibilidad de omitir elementos que lleven a error o debe acoplarse inmediatamente al manejo de ésta y a la
retraso diagnóstico en situaciones de riesgo vital. evaluación de la respuesta.
La clave de la efectividad de la evaluación primaria está
dada por su dinamismo y simpleza.
Ejemplo: la señora aqueja disnea, evaluar si es fingida
o no; ver signos orientadores como la cianosis que es
un signo objetivable en dedos, boca, orejas, si esta con
estos dedos y aqueja dolor en pecho, se pasa
directamente a box de reanimación.
EVALUAR RAPIDAMENTE CONDICIONES GENERALES DE ENGRESO DEL USUARIO A LA UNIDAD
1. ¿Fue traído en ambulancia o llego por sus medios?
2. ¿Autovalencia?
3. ¿Consciencia?
4. ¿Lesión evidente grave?

Considerar inicialmente el aspecto general del paciente, La imagen global obtenida a través de la evaluación
valorando el motivo de consulta o presentación del primaria nos permitirá luego formular las diferentes
paciente, algunos de estos aspectos cobrarán más alternativas diagnósticas específicas para cada paciente
importancia que otros y el profesional de enfermería
podrá alterar el orden de la evaluación
Eventualmente la evaluación primaria debe seguir una secuencia, muchas de esas etapas pueden desarrollarse
simultáneamente
 Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS): CAB
 Soporte vital prehospitalario de trauma (PHTLS): XABCDE

Ver la evolución del paciente a lo largo

de las horas, no solo quedarse con la
evaluación inicial
Varias intervenciones persisten, pero con ciertas modificaciones según nuevos abordajes.
X : HEMORRAGIA EXSANGUINOLENTA
Corresponde a hemorragias externas grave, pues en el caso de un politraumatizado, es la que produce mayor cantidad de
muertes
X: Hemorragias (Control del Sangrado Externo)
A: vía aérea permeable con control de columna cervical
B: ventilación con aporte de oxigeno
C: circulación y control de hemorragia
D: déficit neurológico
E: exposición

Múltiples estudios, principalmente en el ámbito del trauma, han reportado que 14%-33%
de las muertes son potencialmente evitables si se realizan intervenciones oportunas durante los primeros minutos de
atención
Casos centinela de amplia difusión en la prensa Existe una fuerte asociación entre el tiempo de estadía y
Tiempos de espera que superan tres o más veces lo satisfacción usuaria
aceptado por cualquier triage Con una notoria caída en las encuestas cuando se superan
Saturación de los servicios con hospitalizados en espera las dos horas del tiempo de atención
de una cama, que muchas veces no cumplirá con los El tiempo de estadía depende también, de la coordinación
requerimientos de cuidado que ese usuario en particular con los demás servicios de un hospital, laboratorio,
necesitaba imagenología, salas de hospitalización.

Esta desorientado evaluamos Glasgow.

Con la anamnesis y el examen físico, aplico Cincinnati para descartar un ACV. Si este es negativo hay que sospechar de una
intoxicación por monóxido de carbono preguntar si usa brasero, hacer descarte.
ESTRUCTURA ESI Y REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACIÓN
Emergency Severity Index o Índice de Severidad de Emergencia…ESI
Ejemplo: paciente con globo vesical, sacar de forma parcelada, si se saca todo de una hay riesgo de hipotensión o
hemorragia, hematuria.

TIEMPO HASTA LA EVALUACIÓN MEDICA

Tiempo desde que un usuario cruzó la entrada del servicio hacia un box, hasta que es evaluado por un médico
Indicador más valorado por el público, considerándose óptimo cuando no supera los 20 minutos y notándose una marcada
caída en la satisfacción usuaria cuando es > a 40 minutos

PROCESOS Y FLUJO
EN UNIDAD DE
EMERGENCIA
EL IMPUT DE UN SERVICIO DE URGENCIA ESTA DADO POR 3 GRANDES GRUPOS DE PACIENTES
1 2 3
Emergencias médicas, enfermos o Solicita cuidado urgente no Pacientes vulnerables, sin acceso a
lesionados que llegan de manera programado, por falta de acceso a cuidados por motivos financieros, de
espontánea, derivados de otros consulta ambulatoria o deseo de transporte, aseguramiento u otros
centros de menor complejidad o inmediatez o por conveniencia
traídos en ambulancia

THROUGHPUT CATEGORIZACIÓN
Proceso que se inicia con la llegada del paciente, “Priorización de los pacientes de manera de identificar
incluyendo su inscripción y admisión, triage y ubicación aquellos que no pueden esperar a ser vistos”. Debe ser
en box, evaluación diagnóstica y tratamiento y la otorgada por un profesional clínico de Enfermería con
hospitalización en el servicio en unidades de observación capacitación certificada en un instrumento
o por falta de acceso de camas en los pisos superiores. estandarizado a nivel país.
EVALUACIÓN CLINICA
Es la etapa central de la atención de urgencia y es realizada por el médico de urgencia
ENFERMERA (0) CLINICA (0)
Encargada(o) de realizar la gestión del cuidado de los usuarios a su cargo a través de la formulación, ejecución, y
supervisión del plan de atención de enfermería procurando un adecuado uso de los recursos y otorgando una atención
humanizada.
OUTPUT
Salida hacia control ambulatorio, que puede redundar en una re-consulta cuando éste es insuficiente, el traslado a otro
centro o la hospitalización
También se incluyen a los pacientes que se retiran sin completar su atención
 Unidireccional
 Accesibilidad
 Responsabilidad
 Unidad de gestión centralizada de camas