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CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Diego

Melgarejo

vila

061 UME C/ Telef: 967143557

Castilla de La 02600

La Roda

Mancha Villarrobledo s/n Villarrobledo

RESUMEN

La actuacin principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la supervivencia y disminucin de secuelas del paciente, siendo la actuacin de Enfermera imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, as como para realizar una buena actuacin integral del paciente. Aunque dentro de los Equipos de Emergencias el planteamiento de actuacin est siempre dentro del trabajo en equipo y en la coordinacin de sus distintos miembros. No debemos olvidar que El proceso de Atencin de Enfermera es el esquema fundamental para nuestra actuacin. De su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de nuestras actuaciones profesionales, as como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermera Prehospitalaria. Emergencia. Politraumatizado. Cuidados de Enfermera,

ABSTRACT

A correct action in the presence of a politraumatized is a determining factor in survival and reduction of sequels for patient, being nursing acting indispensable and basic within pre-hospital emergency teams. Though action of Emergency Teams the acting plan is within team work, we mustnt forget that nursing attention process is the basic scheme for our work. From its development and team work depend the quality of our professional acting, as well as wellbeing, reestablishment of health and improving our patients quality of health .

KEY WORDS Pre-hospital nursing. Emergency. Politraumatized. Nursing Care.

INTRODUCCIN

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos rganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias. En el paciente politraumatizado la rpida y correcta valoracin de los signos vitales y otros parmetros como las pupilas, piel, relleno capilar, , son imprescindibles para la valoracin, tratamiento y cuidados especficos que necesita cada paciente. En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) (1) , como sistema se debe establecer un orden de prioridades desde el primer Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemtica, constante y protocolizada, cumple la misin de evitar errores y omisiones en la valoracin, tratamientos y cuidados. Los profesionales de la Enfermera debemos ser capaces de relacionarnos para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente. Los cuidados de enfermera deben ser integrados en el S.I.E., para que posean tambin un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalacin sanitaria en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolucin del proceso o los recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. (2) Deben existir Hojas de Enfermera que acompaen al paciente, donde la informacin de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades.

El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atencin inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de xito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores. El enfermero est dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento. Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio. Esto es el respira ?, tiene pulso ?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimacin Cardiopulmonar ( RCP ) y desfibrilacin. Se realiza una valoracin de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra y monitorizacin del individuo si es posible. Tambin valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamao pupilar y su respuesta a la luz, as como el nivel de conciencia. Esta primera fase se denomina valoracin 1. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC: A.- Control de va area y control cervical B.- Respiracin. C.- Circulacin con control de hemorragia. D.- Discapacidad.-Estado neurolgico. E.- Exposicin / Entorno. Un resumen de la actuacin de Enfermera podra ser: (3) Aplicacin del Collarin. Aplicacin de Oxgeno. Monitorizacin electrocardiogrfica ( EKG ) y pulsioximetra. Canalizar vas perifricas. Extraer muestra de sangre para determinaciones. Control de hemorragias de consideracin. Desnudar al paciente.

VALORACIN PRIMARIA

A.- Control de la Va area y Cervical. La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su va area , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la cada de la lengua hacia atrs y / o una broncoaspiracin ( 3 ) . La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilizacin de la traccin del mentn con control cervical, es la maniobra de eleccin para la apertura de la va area. (4 ) Si la va area no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la puncin cricotiroidea. Valorar tambin la intubacin orotraqueal si fuese necesario, y la cnula de Guedell. (5 )

B.- Respiracin. Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas adecuadas, intubacin orotraqueal, drenaje torcico, (5 )

C.- Circulacin y Control de Hemorragias. La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar: (5 ) Nivel de Conciencia. Coloracin de la Piel. Pulso. Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vas perifricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son: ( 6,7 ) Vena antecubital. Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso perifrico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vas de Eleccin:

Yugular interna. Vena femoral. Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para canalizar la Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas centrales, en los nios menores de seis aos. (5)

D.- Evaluacin neurolgica. Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoracin del nivel de conciencia y pupilas: (5)

Valorar traumatismos craneoenceflico ( TCE ), traumatismo facial y cervical. Respuesta pupilar y movimientos oculares. Escala de Glasgow.

E.- Exposicin / Control Ambiental El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. (5)

VALORACIN SECUNDARIA.-

La valoracin secundaria consiste en un anlisis pormenorizado de posibles lesiones desde la cabeza a los pies ( 6,7 ), mediante la vista , el odo y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoracin inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogstrica y vesical, si sospechamos posible lesin de la lmina cribiforme la sonda nasogstrica la colocaremos por la cavidad bucal. (5) A.- Historia.-

Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patologa previa, medicacin habitual y ltima comida. Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesin en base a la direccin del impacto, la cantidad de energa y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesin, exposicin a productos qumicos, txicos, radiaciones, ( 4 ) B.- Examen Fsico. C.- Monitorizacin. Frecuencia respiratoria. Pulsioximetra. Presin arterial. Monitorizacin cardiaca. Cabeza y cara. Columna cervical y cuello. Trax y espalda. Abdomen y Pelvis. Perin, recto y vagina. Msculo esqueltico. Neurolgico.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

PROCESO DE ENFERMERA Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario, la divisin de sus funciones vendrn determinadas por el nmero de sus componentes, su estructura, su formacin y la experiencia de cada uno de ellos. Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es ms intenso. Las funciones de Enfermera respecto a otros miembros del equipo es un campo dinmico, mezclndose funciones de Medicina y tcnicos de transporte . Esta situacin no se produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesin. Todo ello viene determinado por la gravedad de las situaciones y la preparacin profesional de cada uno de los componentes del equipo sanitario.

Centrndonos nica y exclusivamente en Enfermera, para precisar y resolver de manera eficaz cada una de la necesidades de cada paciente, establecemos una serie de pautas cuyo conjunto se denomina proceso de atencin de enfermera ( 8 ) . Este es un proceso continuo, integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lgicamente, que cumple la misin de planificar y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las etapas estn relacionadas y son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las siguientes fases: ( 8,9 ) Valoracin. Diagnstico. Planificacin de cuidados. Ejecucin. Evaluacin.

1.-Valoracin.

De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboracin con los restantes miembros. A travs de la observacin y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y preocupaciones de cada paciente. La obtencin de toda esta informacin vendr determinada tambin por las caractersticas de cada accidente. La valoracin viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el resto de los acompaantes y / o testigos y por las caractersticas del entorno.

2.- Diagnsticos y Problemas de Colaboracin. Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin. Los ms usuales que nos podemos encontrar ante un paciente politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1. ( 10 )
Patrn de respiracin ineficaz. Riesgo de limpieza ineficaz de la va area. Trastorno del intercambio gaseoso. Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso. Alteracin de la mucosa oral. Alteracin de la denticin. Riesgo de infeccin. Deterioro de la movilidad fsica.

Riesgo de Aspiracin. Riesgo de disminucin del gasto cardiaco. Disminucin del gasto cardiaco. Riesgo de dficit de volumen de lquidos. Perfusin tisular alterada: cerebral, general, Riesgo disfuncin neurovascular perifrica. Alteracin sensorial / de la percepcin. Riesgo de alteracin de la eliminacin urinaria. Eliminacin urinaria alterada. Incontinencia fecal. Integridad cutnea alterada. Integridad tisular alterada.

Movilidad fsica alterada. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. Dficit de cuidados. Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situacin. Alteracin del patrn de comunicacin. Sndrome post-traumtico. Dolor. Nauseas. Ansiedad. Ansiedad ante la muerte. Riesgo de respiracin ineficaz.

Tabla 1: Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin en el Politraumatizado.

No nos debemos olvidar que en los diagnsticos y problemas deben reflejarse la etiologa presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos sern el traumatismo, derivados de actitudes teraputicas y de tcnicas realizadas. Recordemos adems que un paciente no es slo una cadera, una columna, un TCE, , todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden aadir otros diagnsticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.

3.- Planificacin de Cuidados. Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento farmacolgico, el tratamiento diettico, la teraputica fsica y el apoyo emocional. En la Enfermera de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento diettico queda casi excluido. No por ello debemos obviar la identificacin de necesidades o problemas de nutricin y / o alimentacin y la realizacin de Educacin Sanitaria al respecto. En la Enfermera de Emergencias el tratamiento farmacolgico es el que tiene ms predominio, determinados por la gravedad de la situacin, no por ello es menos importante para nuestro paciente el apoyo emocional y la teraputica fsica.

En el campo prehospitalario la planificacin de cuidados y la ejecucin de estos son casi inmediatos, enumerados segn la prioridad que nos determina la situacin de emergencias. En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre debemos hacer una planificacin ms o menos global cuando la situacin lo permite. Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos, exploraciones y rutinas de funcionamiento. Los cuidados ms frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados en la Tabla 2. ( 10 )

Inmovilizacin completa de columna cervical o columna completa. Oxigenoterapia. Intubacin orotraqueal. Va venosa y sueroterapia. Obtencin de muestras sanguneas. Administracin de analgesia. Colocacin de sonda vesical y nasogstrica. Vigilancia del nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetra, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos. Administracin de medicacin pertinente. Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler. Evitar situaciones que aumenten la presin intracraneal.

Aspiracin cavidad bucal. Aspiracin broncopulmonar. Inmovilizacin fracturas. Hiperventilacin. Drenajes torcicos. Curas locales de heridas. Medidas de reanimacin. Aseo del paciente. Taponamiento compresivo de hemorragias. Desnudar al paciente. Apoyo emocional. Abrigar al paciente. Control de temperatura externa. Registro de aportes y prdidas. Educacin Sanitaria.

Tabla 2: Cuidados de Enfermera en el Politraumatizado.

EVALUACIN

Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados. Debe hacerse un anlisis profundo de la situacin, incorporando nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reaccin del paciente, as como el anlisis crtico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades o a la eliminacin de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos objetivos, diagnsticos y cuidados. ( 8 ) En la Enfermera de Emergencias Prehospitalaria este proceso cclico y continuo de retroalimentacin debe ser constante. Las caractersticas de los pacientes politraumatizados nos obliga a la realizacin, evaluacin y modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso de atencin de enfermera. Resultando todo ello un proceso dinmico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente.

BIBLIOGRAFA

(1). L. Garca Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atencin Integral a las Urgencias. Emergencias Vol. 13, n 3 Junio 2001: 153-154. (2). JM. Morales Asencio. Reorientacin hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente. Emergencias Vol. 13, n 1 Febrero; 2001: 1-3 . (3). F. Barranco Ruiz. Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Ed Alhulia.;1999: 1354-1356. (4). Grupo de Trabajo para Medicina de Urgencias Santander. Manual de Urgencias para Enfermera. Ed. Aran; 1998: 139-145. (5). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado, Valoracin y Resucitacin. Ed Fundacin EPES. Revisin 1999: 1-17. (6). Consejo Espaol de RCP. M Ruano 2 ed. Ed Masson; 1999: 79-93, 177-198. (7). Subcomit de RCP de la Sociedad Espaola de Emergencias ( SEMES ). Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada. Ed ELA; 1996: 19-21, 111-121. (8). Manual de Enfermera. Ed Ocano-Centrum; 2000: 1-10. (9). M Teresa Ruiz Rodrigo. Los Diagnsticos Enfermeros. Ed Masson; 2000. (10).Judy Selfridge-Thomas. Actuacin de Enfermera en Urgencias. Ed. Harcourt-Brace; 1998: 8.

PROCESO ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZAD O


Proceso Clave N 14 Agosto 2001 Responsable Jos Puche

ndice:
Introduccin Miembros del grupo de trabajo Funcionamiento Diseo

Subproceso llegada a urgencias Resumen subproceso llegada a urgencias Catastrofe Subproceso de afectacin de vas aereas. Subproceso de afectacin hemodinmica Subproceso lesin en abdomen Subproceso lesin en trax Subproceso lucha contra las complicaciones Subproceso trauma de craneo Subproceso trauma cervical. Anexo 1. Valoracin severidad de la intensidad del traumatismo Anexo 2. Traslados a otros centros de referencia Indicadores. Metodologa de recogida de datos Implantacin. Resmen grfico del proceso. Bibliografa

INTRODUCCIN

En el Plan Estratgico del Hospital Marina Alta se establecen como objetivos de calidad la elaboracin en forma de procesos de las actividades fundamentales realizadas por el centro, en una gestin establecida por procesos En este contexto se inserta el proceso de atencin a aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo tan intenso que ha provocado mltiples lesiones en su organismo y estas amenazan su vida. La variabilidad en el tipo de asistencia que este grupo de pacientes recibe es una caracterstica de todos los centros hospitalarios, la complejidad del proceso y la necesidad de disminuir la citada variabilidad, la de tener una gua que disminuya la incertidumbre de los profesionales y tambin la creciente necesidad de cubrir las posibles demandas legales que se generen en sus tratamientos, ms la de aunar el esfuerzo de mltiples especialistas hace que sea considerado por la Direccin del centro un proceso clave de este, que recibe el nmero 14 y ser el objetivo a desarrollar por los siguientes profesionales:

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

El grupo de trabajo de este proceso lo constituyen: Juan Cardona Rafael Colomina M Jos Escrig Ibaez Luz Acosta M Jos Garca J J Puche Francisco Guillen M Carmen Ortega Blanca Navarro Ana Prez Pascua Torregrosa Ignacio Lpez Benito Mdico Mdico Enfermera. Enfermera Mdica Mdico Mdico Mdica Mdica Mdica Mdica Mdico Especialista en Anestesiologa Reanimacin Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Supervisora planta 1 de hospitalizacin. Supervisora Urgencias Especialista en Ciruga Gral. y Digestiva Especialista en Ciruga Gral. y Digestiva Especialista en Anestesiologa Reanimacin Especialista en Anestesiologa Reanimacin Especialista en Hematologa Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Especialista en Radiodiagnstico. Director

El responsable del proceso es J J Puche

FUNCIONAMIENTO.

La misin del grupo de trabajo ser: Elaborarn el diseo de la gua clnica del politraumatizado, Designarn asesores temporales si lo creen necesario Elaborarn indicadores para una evaluacin tanto del proceso como del resultado Iniciarn su implantacin en el hospital mediante presentaciones de su contenido a los profesionales encargados de la asistencia directa. Escogern un propietario o responsable de todo el proceso en el Hospital. Finalmente, marcarn un calendario de revisin de indicadores El diseo se har teniendo en cuenta la evidencia cientfica acumulada para ser adaptada a las condiciones particulares de nuestro hospital. En todos los casos se intentara recoger escalas objetivas que permitan una valoracin lo ms adecuada posible.

Se completar el indicador mortalidad con alguna medida de severidad y otra de comorbilidad. Los indicadores sern recogidos de fuentes de informacin que quedarn tambin reflejadas y se revisarn en los periodos de tiempo que el grupo decida. Lo que sigue es el resultado de esta metodologa.

DISEO

Definicin.Se considerar como poblacin diana de este proceso que se denominar politraumatizado todo aquel paciente que acuda al centro tras haber sufrido un traumatismo de suficiente entidad como para provocar lesiones que den lugar a una gradacin en la escala revisada del traumatismo menor de 12 puntos. Su atencin la iremos desarrollando en Sub-procesos, comenzaremos con

SUBPROCESO LLEGADA A URGENCIAS

Dnde se atendern? A su llegada al centro los enfermos con politraumatismo grave se ubicarn en el Servicio de Urgencias, concretamente en el llamado BOX DE PARADAS y, si superan el nmero de 2 en el de trauma situado enfrente. Que material ser preciso? Dicho habitculo estar dotado de capacidad de monitorizacin de Tensin arterial, Pulso arterial, Frecuencia cardiaca, saturacin de oxigeno ventilador mecnico y desfibrilador. Se situaran en ambas paredes laterales el material fungible necesario para una reanimacin cardiaca estndar y en el carro de paradas la medicacin habitual para una reanimacin adecuada de una parada cardiaca Cmo se identificarn?

Al paciente se le colocar una pulsera de identificacin rotulada con el nombre y los dos apellidos o en su defecto con el rtulo PARADA 1, 2 o 3.. Quin lo atender? El primer enfermo ser atendido de inmediato por el mdico de Urgencias asistido por un/a enfermera/o, un/a auxiliar de enfermera y un/a celador. Cada siguiente enfermo si lo hubiera- ser atendido por el mismo nmero de profesionales distintos y con responsabilidades claramente definidas. En caso de ms de dos se considerar catstrofe y se proceder como se desarrollar ms adelante. Qu harn? Las tareas de los profesionales sern: Enfermera/o:

1. Ocuparse de la correcta monitorizacin del enfermo que ser la siguiente:

o o o o

Registro cardiaco de ECG. Pulso arterial. Tensin arterial y Saturacin de oxigeno.

2.

Adems llevar a cabo los siguientes procedimientos

o Canalizar una va a ser posible de Gauge 16 o superior o Enriquecer el aire inspirado con Oxigeno a una concentracin del 28% o Extraer sangre para Laboratorio o Ayudar al mdico en el procedimiento de intubacin si lo precisase. o Colocar sonda uretral si lo solicitase el mdico.

Auxiliar de enfermera.

Desvestir al paciente. Limpiar zonas si fuera necesario Aportar material que le pidan las enfermeras Colaborar en procedimientos y monitorizacin

Celador/a

Pasar al paciente en camilla Ayudar al auxiliar a movilizar y quitar la ropa Volver tan pronto como acabe a la puerta de urgencias.

Mdico/a. 1. Tareas inmediatas:

o Valoracin inicial de la situacin de gravedad o Iniciar el tratamiento ms urgente. o Coordinar el resto de personal o Ser responsable de pedir a la auxiliar y celador que vuelvan a sus tareas s la situacin es estable. o Avisar si lo cree necesario al especialista de enfermos crticos o a otros especialistas.

2.

Tareas inmediatamente posteriores

o o o o

Realizar la historia Clnica Completar la exploracin fsica Valorar el diagnostico provisional ms probable Solicitar Rx trax y dems pruebas complementarias

o o

Cuantificar la severidad del traumatismo Registrar los datos obtenidos

Administrativa/o.-

Solicitar el mximo de informacin administrativa. Informar a la familia del cauce de comunicacin habitual Preparar la hoja de datos del politraumatizado a la vez que el parte de lesiones Hacer llegar ambos al mostrador de urgencias.

RESUMEN SUBPROCESO LLEGADA A URGENCIAS

ACTUACIONES Por cada enfermo Celador Traslada cama paradas Ayuda a desvestir Pasa a puerta Asiste monitorizacin Ayuda tomar va Ayuda extraccin Toma constantes. Monitoriza Realiza exploracin Canaliza una va Extrae sangre para LAB. Inicia TTO Controla evolucin Solicita analtica Solicita RX ad hoc Llama especialista Informa familia Auxiliar Desviste Enfermera Desviste y valora Mdico Recibe informacin

CATSTROFE

Se definir como la llegada de tres o ms enfermos con lesiones severas en la escala revisada del traumatismo como para requerir atencin multidisciplinaria. En este caso, se avisar a Director mdico o Jefe/a de guardia si este no est, Direccin de enfermera o Supervisor/a General y anestesista, traumatlogo y cirujano de guardia. Los cinco constituirn inmediatamente un comit de catstrofe que organizar la atencin adecuada a esta redistribuyendo recursos humanos del hospital en un primer paso y llamando a ms recursos en una segunda fase. Sus tareas sern preparacin de quirfanos, valoracin de necesidades del banco de sangre, personal para traslados y adecuada informacin familias y medios. El comit se disolver tan pronto como la situacin sea resuelta, los recursos redistribuidos, las familias asistidas y los medios de informacin adecuadamente atendidos.

CONTENIDO DE LA VALORACIN INICIAL

Para graduacin de la severidad de todos los ingresos.Se usar la Escala Revisada de Graduacin del Traumatismo de la siguiente manera:

Todos aquellos enfermos con escala menor de 12 se definirn como politraumatismos graves y entrarn en proceso

Para valoracin individual.Se utilizar el esquema estndar ABC, (estado va area, respiracin y circulacin) Recordar en este punto no olvidar descartar adems siempre la posibilidad de lesin medular que no podra valorarse ms adelante s se han utilizado relajantes musculares.

Para el desarrollo ms fcil de este esquema comenzaremos con la hiptesis de

A) SUBPROCESO DE AFECTACIN DE VAS AEREAS:

En caso de necesidad de intubacin se evitar la intubacin no reglada cuyo uso se acompaa de mayor nmero de complicaciones y peor pronostico, por lo que quedar limitada a las siguientes situaciones:

Parada Cardiorespiratoria establecida. Situacin agnica

En los dems casos que requieran intubacin [1], a saber:

Glasgow por debajo de 9 Shock con acidosis incoercible Insuficiencia respiratoria Otros

Se proceder a intubacin reglada para lo cual Se avisar al especialista de cuidados crticos que pasar a ser el responsable de los cuidados que no abandonar ya hasta la resolucin del proceso, correspondiendo al facultativo de urgencias darle toda la informacin que posea y servirle de apoyo, de forma que el paciente siempre est acompaado por uno u otro.

PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE INTUBACIN REGLADA

1. Sonda Nasogastrica.Nunca se colocar sonda nasogastrica previa a la intubacin a no ser por otros motivos que supongan un beneficio demostrado no relacionados con el proceso

2. Medicacin (siempre se usar por va IV)


Como inductor anestsico: se usar ketamina (2 a 3 mg/kg. En adultos y 0,5-1,5 mg/kg. En nios) o

Etomidato ( 0,3 mg/kg.) si existe inestabilidad hemodinmica o TCE. Si est estable hemodinmicamente se puede usar propofol (2,5 mg/kg.). Como relajante: Se evitar la succinil-colina. Usar preferentemente para intubar (sobre todo si no se prev dificultad en la va area) Rocuronio 1 mg/kg que permite intubar en 60-90 segundos (equivale en rapidez a la succinil-colina) y dura aproximadamente 45 minutos. Otra alternativa recomendable es el cisatracurio a 0,15 mg/kg. en adultos y 0,1 mg/kg. en nios, su duracin aproximada es de 45 minutos. Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones siendo preferible administrar bolos de medicamentos que, dependiendo del utilizado sern:

o o

Rocuronio a bolos de 0,3 mg/kg. cada media hora. Cisatracurio: 0,1 mg/Kg. cada media hora.

Para mantener el estado de hipnosis se utilizaran preferiblemente bolos, en este caso de

Midazolam 15 mg cada hora en adultos y 5 mg hora en nios,

En caso de utilizar perfusin, se administrar:

Propofol 2%: 10-20 ml/h.

En este contexto se debe valorar calmar el dolor, por ello pueden aadirse analgsicos mrficos una vez asegurada la va area, de eleccin la

o Dolantina 100 mg cada 4 horas en adultos y 50 mg en nios con el mismo intervalo de tiempo.

Una vez controlada la va aerea, la conducta a seguir vendr determinada principalmente por el estado hemodinmico del paciente. El esquema a seguir ser:

B. SUBPROCESO DE AFECTACIN HEMODINMICA.

La afectacin en los parmetros hemodinmicos constituye, a efectos descriptivos un sub-proceso que denominaremos SUBPROCESO SHOCK Definicin.Paciente con tensin arterial (TA) media < 50 mm Hg y signos clnicos y analticos de mala perfusin perifrica. Como los mecanismos de compensacin tienden a normalizar la TA y dems signos clnicos del shock, stos son poco fiables como indicadores de mala perfusin. Los indicadores analticos lactato srico y dficit de base son ms sensibles. El dficit de base es fcil y rpido de determinar y puede usarse inicialmente y de manera secuencial durante la reanimacin, para valorar la efectividad de la misma. [2, 3, 4, 5, 6,7, 8] Ubicacin.El paciente est an en urgencias, y el mdico responsable ser el propio especialista de urgencia que llamar al especialista de la unidad de cuidados crticos tras el tratamiento inicial si la situacin no revierte inmediatamente. Tareas a desarrollar: En el Box quedarn el mdico responsable y la enfermera cuyas tareas en este sub-proceso de shock sern (adems de las previas) Enfermera :

Mdico

Tomar otra va de modo que el paciente tenga al menos dos vas venosas de calibre 16 o superior. Perfundir el volumen necesario al ritmo indicado. Extraer sangre para analtica, segn indique el mdico. Controlar que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente.

Sus tareas sern esquematizadas como sigue: 1. Solicitudes:

o Solicitar hemograma, coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica y gasometra venosa sistemticamente o Radiologa segn gua clnica o Avisar al cirujano de guardia y al anestesista. o Atender a otros pacientes traspasando la responsabilidad al cirujano

2. Tratamiento de la hipovolemia.El exceso de volumen conlleva mltiples complicaciones posteriores, entre las que la ms significativa es la lesin alveolar pulmonar con insuficiencia respiratoria secundaria por ello se infundirn siempre volmenes con el objetivo doble de

Mejorar la perfusin pero

o Evitar las complicaciones posteriores secundarias al exceso de volumen.

Procedimiento de sustitucin de la hipovolemia con volumen: Tras la valoracin de los metaanlisis que la literatura ofrece sobre este particular se recomienda, dado que el uso de coloides no solo no mejora los resultados sino que existe una cierta tendencia a empeorar [9, 10, 11], el siguiente proceder:

o El liquido a utilizar ser siempre una solucin cristaloide o Se iniciara la perfusin de volumen a un ritmo de 1000 c/c en 10 minutos y o Si no hay mejora se pasarn otros 500 c/c en 5 minutos mas, o A partir de este momento se valorarn las necesidades de volumen pasando solamente, y siempre bajo control, una cantidad ajustada de este para la situacin. o Si se estabiliza se mantendr una perfusin a un ritmo de 50 c/c/hora para adultos o En caso de requerir sangre, cuyo uso depender de la situacin clnica y la comorbilidad previa, a ttulo orientativo se transfundir sangre sin cruzar (0 negativo) en casos de extrema urgencia (tiempo de demora 5 min.). En situaciones menos apremiantes se administrar isogrupo sin cruzar (tiempo de demora 15 min.) o, si la situacin lo permite, sangre cruzada isogrupo (tiempo de demora 45 min.). El objetivo es mantener hemoglobina > 7-8 g/dl en pacientes inestables o con previsin de procedimientos invasivos. La administracin deplasma o plaquetas nunca debe realizarse en primera instancia y su utilizacin siempre ir guiada por los resultados de las pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40] tal como se describe en el apartado de vigilancia de complicaciones posttransfusionales del subproceso lucha contra las complicaciones. o Una vez corregida la hipotensin, la determinacin del dficit de base servir de indicador para valorar si la reanimacin es suficiente. Un dficit de base persistente es compatible con hemorragia no controlada o hipoxia. [3, 4, 12, 36] o La hipotensin refractaria, en ausencia de otras causas, obliga a realizar ciruga inmediata. [3]

Posteriormente, la tarea del mdico/a responsable ser

3. Buscar la causa del shock


Esta tarea debe ser lo ms precoz posible, siendo el objetivo conseguir identificar en el menor tiempo posible la causa de la situacin hemodinmica actual. La causa de esta ser la mayora de las veces la hipovolemia, pero siempre deben valorarse otras posibilidades clnicas de shock, como la aparicin de:

o shock cardiognico provocado por un taponamiento cardiaco, o el o shock obstructivo provocado por neumotrax a tensin. embolia grasa masiva o incluso el o shock medular si hay seccin traumtica de la mdula.

En la hiptesis ms comn, la causa de la hipovolemia debe siempre a priori ser atribuida a una Lesin activamente sangrando que requerir como mejor tratamiento el control quirrgico urgente sin retrasos, siendo el tiempo que pase desde el accidente hasta la intervencin el mayor factor pronostico de supervivencia en las series publicadas, de aqu que la responsabilidad debe tenerla el cirujano. El primer estudio a realizar ser una radiografa de trax inmediata. En este momento se plantea determinar la localizacin ms probable de la hemorragia y actuar segn el estado clnico del paciente. La sistemtica a seguir ser:

Centrar la atencin hacia una posible localizacin intratorcica.

o Asumir la existencia de una lesin intraabdominal si se descarta el origen torcico

Buscar la lesin sangrante en trax: Actuaremos segn cada situacin de la siguiente manera:

a. En casos extremos de herida torcica penetrante en paciente:


agnico con paro cardiaco reciente o inminente en shock profundo, con TA sistlica < 60 mm Hg

se asumir la existencia de taponamiento cardiaco o hemorragia masiva como causa del shock, debiendo procederse a realizartoracotoma inmediata [25, 34, 86, 87, 88].

b. En situaciones igualmente apremiantes de traumatismo cerrado con ensanchamiento


mediastnico en la radiografa de trax y/o hemotrax masivo y paciente agnico, con paro cardiaco inminente o shock profundo, la toracotoma inmediata ha dado resultados menos satisfactorios [87, 88]. Sin embargo sigue siendo la nica oportunidad de salvacin [88] En situaciones menos apremiantes, podemos encontrar:

c.

Radiografa de trax positiva: hemo o neumotrax. Sospecha clnica de taponamiento cardiaco, an con radiografa de trax negativa Radiografa de trax con alteraciones del mediastino

NEUMO Y HEMOTRAX: Si la radiografa de trax detecta un neumotrax o un hemotrax, se proceder a realizar drenaje pleural. La existencia de un hemotrax > 1500 cc o un dbito > 150 cc/h es indicacin de toracotoma o traslado dependiendo del estado del paciente y de si se ha podido estabilizar. TAPONAMIENTO CARDIACO: Si existe una herida penetrante y se sospecha clnicamente taponamiento cardiaco se realizar una ecocardiografa en el rea de urgencias si puede disponerse inmediatamente de ella [30, 31, 32] o, en su defecto, una ventana pericrdica subxifoidea [25,29, 33, 34]. o una pericardiocentesis diagnstica. Se ha discutido mucho sobre qu mtodo es mejor, pues ambos tienen inconvenientes:

1.

La ventana pericrdica es ms fiable pero proporciona un acceso muy limitado para controlar cualquier lesin, con el riesgo de convertir el taponamiento en una hemorragia desangrante 2. La pericardiocentesis es poco fiable (elevados falsos positivos y falsos negativos) y se ha desaconsejado como mtodo diagnstico [29]. , sin embargo es tcnicamente ms fcil y rpida. Como mtodo teraputico, cuando consigue descompresin eficaz puede empeorar la supervivencia al acelerar la prdida de sangre [34, 35, 76] y actualmente slo se indica en casos de taponamiento cardiaco como una medida ms de la reanimacin inicial del paciente, a la vez que se administran fluidos para expandir el volumen circulante y como preparacin a la realizacin de una toracotoma inmediata [71, 72, 73, 74]. Como cualquier retraso en el tratamiento puede ser fatal, no se debe hacer ninguna exploracin que aplace el tratamiento quirrgico ni debe ser trasladado el paciente a otro centro [77] Si se trata de un trauma cerrado la solucin es ms dificil pues el diagnstico ms probable es la lesin compleja de cavidades cardiacas o de grandes vasos intrapericrdicos. Esta situacin, por su alta complejidad tcnica, no puede ser asumida fuera de un S de Ciruga Cardiaca. Si es posible se realizar un ecocardiograma y/o un TAC para confirmar el diagnstico y se plantear la realizacin de una pericardiocentesis diagnstica y teraputica. Conviene que el traslado se realice rpidamente, preferiblemente en helicptero, por la posibilidad de hemorragia exanguinante

ALTERACIONES DEL MEDIASTINO: Se sospechar lesin de grandes vasos torcicos, procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante (estado de shock moderado o parcialmente remontable) a realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografa). As, los que presentan un hematoma contenido en mediastino, pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio [78, 79, 80, 81, 82], o de la ciruga diferida [80, 81, 83, 85, 90], debiendo mantenerse una TA media a 60-70 mm Hg con antihipertensivos. Estos casos debern ser trasladados previo control de otros posibles focos hemorrgicos [ 85]. Si el shock no puede ser atribuido a lesin torcica y en ausencia de hemorragia externa manifiesta, se asumir que el origen del sangrado es intra-abdominal. Se proseguir de la siguiente manera: Buscar la lesin sangrante en abdomen: Aunque no es lo habitual, en alguna ocasin la sla exploracin del abdomen nos puede dar la clave del origen del sangrado. De este modo:

Si el abdomen es clnicamente quirrgico (signos de irritacin peritoneal) se proceder a realizar laparotoma inmediata. Si no hay indicacin clnica de laparotoma, se proceder a buscar un probable hemoperitoneo mediante ecografa o puncin-lavado peritoneal (PLP)

Teniendo en cuenta las actuales recomendaciones es deseable disponer de una ecografa inmediata [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,20, 21, 22], porque la exploracin fsica es poco sensible (hasta 40% de hemoperitoneos carecen de datos en la exploracin fsica inicial) [13, 23] y la PLP, aparte de ser penetrante, es poco especfica y da lugar a muchas laparotomas innecesarias [13,65, 66, 70]. Si no puede disponerse de ecografa inmediata y ante persistencia de shock y trax normal, se proceder a realizar PLP eintervencin urgente si sta resultara positiva [13]. En el supuesto de que la PLP bien realizada fuera negativa habra que replantear la bsqueda de otras causas de shock. En estos casos est indicada la realizacin de una ecocardiografa Una excepcin al esquema teraputico propuesto lo constituye la fractura plvica. Si se han descartado otras causas de shock en caso de fractura plvica, como habitualmente la hemorragia procede de plexos venosos y lneas de fractura [49, 50, 51, 96, 97], la medida teraputica ms efectiva es la estabilizacin mecnica inmediata [49,50, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 96, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104]. El retraso en aplicar este tratamiento puede llevar a la muerte del paciente [62], mientras que su correcta aplicacin conduce generalmente a la estabilidad hemodinmica y disminucin de las necesidades de transfusin [49]. Si no hay estabilizacin hemodinmica y se han descartado otras causas de shock, se asumir que la hemorragia es arterial (10-15% de casos) [50, 51]. En este caso se proceder a realizar laparotoma y taponamiento plvico perivesical y se organizara traslado a centro que disponga de arteriografa y de capacidad para embolizacin de ramas plvicas [49, 56, 63, 64, 104, 105].

Resumen del sub-proceso shock.-

1. 2. 3.

Valoracin inmediata Llamada urgente anestesista y cirujano de guardia. Tratamiento inicial como sigue Liquido IV Cristaloides Concentrado hemates Plasma Cantidad 1000 C/C 10 min Segn prdidas y comorbilidad Segn analtica

4.
5. 6. Diagnostico tipo Shock Bsqueda lesin sangrante

7. Tratamiento definitivo.

o o

En caso de sangrado abdominal ciruga inmediata S sangrado torcico, traslado urgente o intervencin

8. En caso de pasar al Bloque Quirrgico

o o o o o o o

Preparacin habitual Monitorizacin estndar Procedimiento anestsico adecuado Mantenimiento hemodinmico Procedimiento quirrgico adecuado Informacin personalizada Relleno de registros

9. Cuidados post-intervencin.

o o o

Sala de hospital o Sala de crticos o Urgencias (si traslado tras paking)

10. Urgencias: BOX DE PARADAS Enfermera Valora estado al llegar Toma constantes Mantiene tratamiento Supervisa profilaxis antibitica y antitrombtica Valora grado analgesia Controla parmetros ventilador Mdico Supervisa llegada Contacta con Hospital Referencia Solicita SAMU Vara TTO si preciso Supervisa relevo del SAMU Finaliza informes

1.

Sala de Crticos Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Disea plan de cuidados Incluye medicacin, supervisando profilaxis antibitica y antitrombtica Valora grado analgesia Controla parmetros ventilador Mdico Valora estado al ingreso Programa TTO Solicita controles Solicita plasma o plaquetas segn controles Informa familiares Rellena historia

2.
3. Sala Habitual Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Disea plan de cuidados con gua clnica Incluye medicacin, supervisando profilaxis antibitica y antitrombtica Valora grado analgesia

Ver diagrama de flujo del subproceso shock.-

A partir de aqu, finalizamos con el sub-proceso shock y abrimos dos sub-procesos nuevos diferentes:

SUBPROCESO LESION EN ABDOMEN.Recordemos que los pacientes a incluir en este proceso deben tener un ndice de severidad elevado. Dependiendo de la presentacin clnica, los pacientes sern investigados con diferentes tcnicas radiolgicas y/o quirrgicas inmediatas para buscar la lesin. Si hay shock se actuar segn esquema de este subproceso Si no hay shock se proceder segn el siguiente esquema:

1. Si el abdomen es clnicamente quirrgico (irritacin peritoneal) se proceder a realizar


laparotoma o laparoscopia teraputica previaradiografa de trax. [13]

2. Si el abdomen no es clnicamente quirrgico, como la exploracin fsica tiene una sensibilidad


baja para identificar la presencia de hemoperitoneo [13, 23], se proceder a realizar:

a. Si se trata de un traumatismo cerrado:

del radilogo.

Una radiografa de trax Un estudio ultrasnico abdominal o un TAC a criterio

La laparoscopia diagnstica tiene un papel limitado en el traumatismo cerrado.[24, 67, 68]

b. Si se trata de un traumatismo abierto:


Lo primero es identificar si hay penetracin peritoneal mediante exploracin local siempre que sea posible. Las heridas por arma de fuego o aquellas cuya penetracin no puede ser determinada por exploracin local (herida en flanco o dorso o herida por instrumento de pequeo calibre), se consideran penetrantes [23]. Cuando la penetracin no puede determinarse es til lalaparoscopia diagnstica, cuyas principales indicaciones son (siempre que no exista shock ni peritonitis) [24, 67, 69]: -Herida abdominal por objeto punzante o arma blanca. -Herida abdominal por arma de fuego con sospecha de trayecto tangencial. -Herida torcica baja para descartar lesin diafragmtica. El esquema de actuacin ser:

Una radiografa de trax . La radiografa de abdomen slo es necesaria en la herida por arma de fuego.[23] Exploracin local de la herida. Un estudio ultrasnico para identificar si existe lquido peritoneal. Opcionalmente, una laparoscopia diagnstica si no puede determinarse si hay penetracin intracavitaria o lesiones.

La PLP y el TAC tienen un papel muy limitado En caso de ausencia de lesiones o de que estas no tengan necesidad de ciruga se valorar ingreso en sala habitual o crticos para control y posterior alta definitiva.

Ver diagrama de flujo del subproceso lesin en abdomen.-

SUBPROCESO LESION EN TORAX

En este caso, en el que la lesin provocada por el traumatismo esta en el trax y el paciente est inestable se proceder segn las directrices sealadas en el subproceso del paciente en shock. Si el paciente est estable la conducta a seguir vendr dictada principalmente por los hallazgos del ECG y de la Rx. de trax. Los marcadores sricos CPK-MB y Troponina cardiaca no guardan una relacin precisa con la contusin cardiaca y no deben determinarse excepto que exista sospecha de infarto. [25] 1. Alteraciones del ECG.o Si se detectan alteraciones del ECG, se realizar monitorizacin ECG durante un periodo mnimo de 24 h. o Si existen alteraciones ECG persistentes, deber procederse a realizarECOCARDIOGRAFA transtorcica o transesofgica para determinar si existe lesin cardiaca. o La deteccin de lesin cardiaca ser valorada para tratamiento especfico o traslado a ciruga cardiovascular. o Si el hallazgo es un hemopericardio, se proceder a trasladar al paciente. La pericardiocentesis diagnstica es un procedimiento poco fiable debido a que la formacin de cogulos ocasiona muchos falsos negativos, adems de la alta tasa de falsos positivos [29]. Como mtodo teraputico es un procedimiento peligroso y de valor limitado [75], que puede empeorar la supervivencia al acelerar la prdida de sangre [34, 35] y no tiene indicacin en el paciente hemodinmicamente estable

2.

Alteraciones de la Rx. de trax. o Si hay hemo o neumotrax, se drenar con un tubo torcico de calibre adecuado y, una vez limpio, se valorar la posibilidad de vaso mediastinico sangrante con TAC torcico. A ttulo orientativo, si existe un hemotrax > 1500 cc o un dbito > 150 cc/h se valorar traslado si el estado del paciente lo permite. o Si existen alteraciones del mediastino (ensanchamiento u otros signos asociados indirectos de rotura de aorta), se realizar TAC helicoidal. o Si el TAC detecta hematoma mediastnico con o sin signos asociados de rotura artica, deber procederse a inducir un estado de hipotensin y estar indicada la realizacin de otros estudios (Angiografa) (93, 94, 95). Se realizar traslado a centro de referencia con servicio de ciruga cardiaca. o En caso de contusin pulmonar con insuficiencia respiratoria se ingresar al paciente en laUCI y se valorar la necesidad de ventilacin mecnica, no invasiva / invasiva. o Si existe volet costal marcado con insuficiencia respiratoria se proceder a ingreso en UCI y tratamiento con analgesia epidural con o sin ventilacin mecnica segn el estado clnico. o En los dos supuestos anteriores, los procedimientos a seguir seran el de acogida en sala de crticos como previamente descrito y la aplicacin del tratamiento adecuado. o La sospecha de rotura diafragmtica ser estudiada mediante Rx seriadas de trax (92) y se valorar la indicacin de TAC helicoidal

En resumen el sub-proceso trauma torcico quedara 1. Si punto de sangrado requiere intervencin en otro hospital Urgencias /Paradas Enfermera Valora estado al volver de RX Toma constantes Aplica tratamiento Supervisa profilaxis antibitica y antitrombtica. Valora grado analgesia Controla parmetros ventilador Informa SAMU Mdico Supervisa llegada Contacta con Hospital Referencia Solicita helicptero Vara TTO si preciso Supervisa relevo del SAMU Finaliza informes Informa Familia

2. S volet costal
Ingreso en UCI Enfermera Valora estado al llegar Toma constantes Planea Plan de cuidados Supervisa profilaxis antibitica y antitrombtica. Valora grado analgesia Controla parmetros ventilador Programa controles gua Mdico Supervisa llegada Valora analgesia epidural Valora ventilacin mecnica Decide tratamiento Informa familiares Solicita controles Acaba informes

3.
4. Al alta de UCI (traslado a sala) Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Disea plan de cuidados con gua clnica Incluye medicacin, supervisando profilaxis antibitica y antitrombtica. Valora grado analgesia Vigila posibles decbito Retira vas, sondas, etc. ya no tiles

Ver diagrama de flujo del subproceso lesin en trax.-

Otras actividades generales de asistencia a este grupo de pacientes.Superada la fase de trauma agudo, el pronostico en los politraumatizados, depende de la aparicin o no de complicaciones intrahospitalarias, por lo que abriremos ahora un nuevo sub-proceso de

SUBPROCESO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES

1. Vigilancia de complicaciones post-transfusionales.


Siempre que se solicite sangre se cumplimentaran adecuadamente las peticiones. El ritmo de transfusin lo marcarn las necesidades hemodinmicas. Con el fin de prevenir la coagulopata dilucional en politransfundidos se considerar la administracin de plasma. La administracin de este hemoderivado nunca deber ser realizada en primera instancia salvo en pacientes con coagulopata conocida (hemofilia) o anticoagulados y ser guiada por pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40]. El empleo de plaquetas es siempre diferido pues no se dispone de stock en el hospital (llamar al hematlogo de guardia que contactar con el CTCV).

o Se aconseja realizar un control de bioqumica (por el riesgo de hipocalcemia) y coagulacin (recuento de plaquetas, TP, TTPA y fibringeno) cada 4 concentrados transfundidos y reponer segn alteraciones.

Procedimiento de correccin de alteraciones:

o Si se detecta coagulopata se administrar plasma fresco congelado a dosis de 10-15 ml/kg y se realizar un control analtico a los 30-60 min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h.: o Si el defecto es trombopenia inferior a 50000 unidades y hay evidencia de sangrado se pasarn plaquetas,, pero no se intentaran normalizar . Se realizar un control a los 30-60 min. Para valorar respuesta y luego cada 6 h.

2. Vigilancia de complicaciones tromboemblicas


Valido para todos los sub-procesos mencionados: La tasa de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar es muy elevada en el marco de un politraumatizado, siendo similar a la de la ciruga ortopdica de cadera por lo que hay evidencia suficiente como para recomendar el uso de profilaxis en todos ellos. [26] Por tanto se comenzar profilaxis antitrombtica despus del accidente siempre que no haya sospecha clnica de sangrado activo ni contraindicacin formal (sangrado activo, sangrado intracraneal, sangrado intraespinal o coagulopata no corregida). S hubiera sangrado activo o no estuviera an determinado con claridad su existencia se esperar de 12 a 36 horas antes de comenzar con ella.

La medicacin empleada ser heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a dosis de 40 mg cada 24 horas por va subcutnea.

3. Vigilancia de complicaciones renales.Para evitar al mximo las lesiones tubulares producidas por la suma de rabdomiolisis, baja perfusin perifrica uso de contraste para diagnsticos radiologicos se cuidar:

o Mantener una adecuada perfusin con liquido IV tal como se describe en el apartado de hipotensin y shock. o Se evitarn al mximo contrastes nefrotxicos o En caso de sospecha o confirmacin de rabdomiolisis severa se utilizara una dosis nica deManitol al 20% en cantidad de 100 c/c en 20 minutos

4. Profilaxis de hemorragia gastrointestinal


Ante la elevada incidencia de lesiones agudas en la mucosa gastrica en este grupo de pacientes y la posibilidad de que estas se compliquen con sangrado, se recomienda la utilizacin de medicacin que eleve el PH gastrico. [27, 44, 45, 46, 47] Existe controversia sobre cual de los agentes disponibles es ms eficaz. Dada la dificultad de conseguirlo con alcalinos locales y la similitud entre los inhibidores de los receptores H2 y los de la bomba de protones, se recomienda el uso de los primeros, por tanto se recomienda usar:

o Ranitidina IV a dosis de hasta que se restablezca el transito y luego mantener con la misma medicacin oral y uso de alimentacin enteral.

Se desaconseja el uso de omeprazol por su alto coste en uso intravenoso, la evidencia de que la Ranitidina ofrece idnticos resultados y sus efectos secundarios. La duda sobre si la acalinizacin del estomago favorece la colonizacin y posterior neumonia por aspiracin no esta an claramente establecida [28], por lo que no se recomienda el uso sistemtico de antibiticos [48], que se reservaran para los casos que se describen a continuacin.

5. Profilaxis de infecciones
El uso de antibitico se limitara a los siguientes supuestos:

o Casos de heridas abiertas se usaran las pautas adecuadas descritas en recomendaciones Comisin Infecciones HMA. o En cuanto a su uso en otras situaciones tan solo los traumas de trax que requieran ventilacin mecnica programada y los que requieran un tubo endopleural mantenido sern objeto de profilaxis similar a las heridas quirrgicas.

6. Prevencin de la hipotermia [12],.Se define la hipotermia como temperatura corporal central < 35 C. Efectos adversos: -Empeoramiento de la oxigenacin tisular.(la hemoglobina descarga el oxgeno hacia los tejidos con ms dificultad). -Coagulopata.- La hipotermia ocasiona prolongacin de TP, TTPA y tiempo de hemorragia (x disfuncin plaquetaria) [37]. -Depresin miocrdica, respiratoria, nerviosa central, renal y heptica. Prevencin:

o o o o

Manta trmica Aumentar la temperatura ambiental. Humedecer y calentar aire inspirado Calentar lquidos intravenosos y productos sanguneos. PGINA SIGUIENTE

Plan Estratgico HMA Proceso N 1 I. Lpez Benito Marzo 2001 Volver

Taquicardia o bradicardia extremas Volver

Dficit de base < -5 Valorar si el paciente ha recibido previamente bicarbonato. Considerar otras causas de acidosis Volver

Solucin isotnica de suero salino al 0,9% o Ringer lactato


Volver

Recordar que 1 CH aumenta aproximadamente la Hb en 1 g/dl y el Hto en 3 puntos


Volver

Trada de Beck: hipotensin, distensin yugular y ruidos cardiacos amortiguados


Volver

Definida como pO2<50


Volver

Definida como trombocitopenia < 50.000 y/o TTPA > 1-1,5 veces el control o fibringeno < 150 mg/dl.
Volver

1 pool aprox. 250 cc.


Volver

Recordar que 1 pool de plaquetas en condiciones normales aumentar la cifra de plaquetas en 30-40.000/mm3
Volver

Recomendaciones europeas diferentes a las de USA que usan 30 mg cada 12 horas:

Atencin de Enfermera al Paciente Politraumatizado Introduccin En la actualidad el incremento de la violencia, los accidentes, etc., han propiciado que la atencin de pacientes crezca considerablemente, encontrando el problema dentro de las primeras causas de atencin en los Servicios de Urgencias. Entre las principales causas de mortalidad en Mxico, los accidentes constituyen la cuarta posicin de mortalidad general, y son la primera en poblacin de 35 a 44 aos, y nios en edad preescolar (fuente INEGI, SSA, DGEI 1999). Por lo que tener los conocimientos y habilidades necesarias para brindar los cuidados con oportunidad y eficacia, representa una prioridad para el personal que labora en las reas de Urgencias. La secuencia de procedimientos que a continuacin se describirn, estn basados en las recomendaciones que el Colegio Americano de

Cirujanos, a travs del Comit de Trauma y el curso de ATLS (Advanced Trauma Life Support), han emitido para el manejo de estos pacientes. Recomendaciones Se debern utilizar las medidas de proteccin y control especficas de infecciones para el personal.

La enfermera (o) deber estar familiarizada con el equipo y utilizacin del mismo. Deber existir una previa coordinacin en el equipo de trabajo, sugerimos adaptarla de acuerdo a la estructura y necesidades del rea.

Concepto Serie de procedimientos que se realizan simultneamente para evaluar y estabilizar las condiciones del paciente en extrema gravedad. Objetivo Proporcionar los cuidados de enfermera, conociendo las prioridades de atencin en aquel paciente que presenta lesiones que ponen en peligro su vida. Actividades y cuidados sugeridos para el personal de enfermera Enfermera (o) A Colocacin del collarn: Si el paciente no lo trae puesto, la enfermera (o) C estabilizar la columna. Prepara al equipo para intubacin, aspiracin, conecta el AMBU a una fuente de oxgeno, alista dispositivos como cnula orofarngea y nasofarngea, y equipo para instalar tubo torcico, cricotirodectoma, traqueotoma, y descomprimir trax a tensin, colocaSNG. Enfermera (o) B Procede a exponer al paciente, resguarda las pertenencias, monitoriza al paciente, rotula muestras y las enva, coordina con otros departamentos: Rx, Lab, Qx, UTI, entibia soluciones. Enfermera (o) C De manera simultnea se encarga de instalar 2 vas venosas o bien proporciona al mdico el equipo y material para la instalacin de un catter venoso central,

o venodiseccin o puncin intrasea, segn sea el caso. Toma muestra del grupo y Rh, prepara soluciones y las administra, como medicamentos y hemoderivados, maneja desfibrilador y marcapaso, prepara equipo para toracotoma e instala sonda foley. Evaluacin primaria Manejo de la va area con control de la columna cervical Valoracin

El estado de conciencia. Movimientos respiratorios. Presencia de estridor larngeo, voz ronca, gorgoteo, etc.

Intervenciones

Identifquese con el paciente. Realice la maniobra de levantamiento del mentn o desplazamiento mandibular. Si el paciente no trae el collarn cervical, proceda a colocarlo. Aspire si detecta sangre, vmito o cuerpos extraos. Administre oxgeno suplementario, mascarilla reservorio a 10-12 litros por minuto.

Evale

Compromiso de la va area, prepare el equipo para intubacin endotraqueal. Asegrese de tener disponible: AMBU conectado a una fuente de oxgeno y el equipo de aspiracin.

Intubacin endotraqueal Procedimiento por medio del cual se instala un tubo en la va area superior para poder respirar. Material y equipo: Una de las primeras acciones en el paciente politraumatizado es la liberacin de la va 1. Hoja de laringoscopio 3 4 curva paciente adulto 2. Hoja de laringoscopio 1 2 curva paciente peditrico. 3. Tubo endotraqueal 7-7.5 mujer.

area. 4. 5. 6. 7. 8.

Tubo endotraqueal 8-8.5 hombre. Nio: El mdico determina segn las proporciones anatmicas. Jeringa de 5cc. Anestsico local. Gua metlica (opcional por el mdico). Cinta para fijar. Estetoscopio. NOTA Antes de proporcionar el tubo al mdico, verifique que el globo se encuentre ntegro, infle con aire y posteriormente desinfle. El laringoscopio debe tener pilas, corrobore que emita la fuente de luz. Antes de insuflar el globo o fijar la cnula, ausculte los campos pulmonares. Revalore los parmetros respiratorios. En algunos casos anticipe la preparacin de sedantes y relajantes para ser administrados previos a las maniobras de intubacin.

Si por las condiciones del paciente el procedimiento de intubacin endotraqueal se dificulta, prepare el siguiente material y equipo para que el mdico lleve a cabo una cricotireidectoma. Cricotiroidectoma Procedimiento por medio del cual se efecta una pequea incisin sobre el cartlago cricoides para poder abrir la va area superior e insertar un tubo para respirar. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Equipo de asepsia. Mango con hoja de bistur. Pinza de Kelly (2). Cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal del 5.1/2 6. Anestsico local. Jeringa desechable de 5cc. Asegrese de tener fuente de oxgeno disponible.

Respiracin y ventilacin Valoracin


La respiracin espontnea. Proporcin y profundidad.

Los sonidos de la respiracin aumentaron, disminuyeron o son desiguales. Nivel de conciencia. Expansin del trax. Uso de msculos accesorios. Desviacin de la trquea. Ingurgitacin yugular.

Intervenciones

Si la respiracin est presente coloque mascarilla con reservorio a 10 12 litros. Vigile saturacin de oxgeno. En caso de que la respiracin est ausente o sea inefectiva es necesario administrar a travs de una mascarilla vlvula reservorio (AMBU) conectado a una fuente de oxgeno de 10 a 12 litros. Por minuto. Prepare el equipo para intubacin. Si cuenta con capngrafo se deber instalar post-intubacin. En presencia de neumotrax a tensin se deber proporcionar el material y equipo.

Descompresin torcica Procedimiento por medio del cual se descomprime el trax posterior a la aplicacin de un trocar en el mismo. Material y equipo 1. Material para asepsia. 2. Catter del No. 14 y 16. 3. Existen en el mercado set especficos para estos procedimientos. A continuacin ser necesario la instalacin de un tubo torcico conectado a un sello de agua, por lo se requerir: Instalacin de tubo torcico (pleurostoma) Procedimiento por medio del cual se introduce una cnula y/o sonda a la cavidad torcica (pleural). Material y equipo

Equipo de asepsia. Tubo torcico del 30-32. Anestsico local. Jeringa de 5 mm. Pinzas fuertes (2). Pinzas Kelly (2). Mango y hoja de bistur.

Porta agujas. Seda 0 2-0. Conecte la sonda a un sello de agua a succin continua aproximadamente a 20 mmHg. Fije todas las conexiones con tela adhesiva. Solicitar placa de trax al terminar el procedimiento.

Evale

Estado mental. Coloracin de la piel. Esfuerzo respiratorio. Gases arteriales. Nivel de CO2.

NOTA

Si la oximetra de pulso no aumenta por arriba de 85% pese a todas las medidas, se sugiere descartar sangrado interno.

Circulacin Evaluacin

Parmetros hemodinmicos. Nivel de conciencia. Coloracin de la piel. Llenado capilar. Evidencia de hemorragia externa. Valoracin del pulso radial presente (90 mmHg de TA sistlica) femoral (70 mmHg sistlica) carotdeo (60 mmHg de TA sistlica).

Intervenciones

Colocar 2 catteres cortos de grueso calibre 14 16. Simultneamente obtener sangre, tipar y cruzar. Iniciar con soluciones Hartmann o solucin salina de 1000cc. De preferencia tibias. Coordinar con el banco de sangre la prioridad de los hemoderivados. Observar la presencia de hemorragia externa y realizar presin, no usar torniquete. Tener disponible el equipo para la realizacin de una toracotoma abierta (si los recursos humanos y materiales lo permiten). Contemplar medidas para el paciente en estado de choque. Si en el paciente peditrico no es posible mantener un acceso venoso, se instalar un acceso intra-seo.

Va intra-sea Es la instalacin por medio de un catter que perfora el hueso para poder administrar volumen en los nios menores de 6 aos. Material y equipo

Equipo de asepsia. Botn catter intra-seo. Fijacin. Solucin.

Examen neurolgico

Evale nivel de conciencia Glasgow. Pupilas: Forma, reactividad, tamao y asimetra. Movimientos espontneos con las extremidades y respuesta al dolor.

Intervenciones

Escala de Glasgow menor de 8 igual, prepare equipo para intubar. Reevale continuamente.

Exposicin y control ambiental Intervenciones


Desvestir al paciente y protegerlo contra la hipotermia. Evale la apariencia general. En caso de existir alguna evidencia forense, identifique y resguarde la misma. Complete los signos vitales.

Evaluacin secundaria

Consiste en una revisin de cabeza a pies. Auxiliar al mdico en la revisin, proporcionar estuche de diagnstico. Solicitar estudios de laboratorio y gabinete especficos. Colocacin de sonda urinaria y nasogstrica, si es que no est contraindicado. Urinaria contraindicada si hay sospecha de lesin de uretra. Sonda nasogstrica contraindicada si existe lesin de lmina criboso.

Transferencia Evale la necesidad de transferencia del paciente a otra rea del hospital o la necesidad de traslado a otra institucin segn las necesidades e indicaciones por el

mdico lder.

POLITRAUMATIZADOS son aquellos sujetos en los cuales el accidente traumtico provoca simultneamente la aparicin de varias lesiones de igual distinta naturaleza en diversas estructuras y/o sistemas orgnicos, cuya coexistencia agrava extraordinariamente riesgo vital del paciente. Son pues, traumatizados que presentan lesiones de ms de un sistema u rgano. La etiologa del politraumatizado es la existencia de dos o ms agentes traumticos o bien de uno que acte sobre dos o ms partes del cuerpo. El paciente politraumatizado es habitualmente un individuo previamente sano y en edad activa de la vida que, de manera brusca sufre un traumatismo capaz en ocasiones de alterar sus constantes vitales y comprometer su vida. El tratamiento correcto de estos enfermos exige la existencia de una infraestructura extrahospitalaria en cuanto a medios tcnicos y humanos gil y moderna, personal bien adiestrado en medidas de soporte vital y capaz de acudir al lugar del accidente en minutos, como los Servicios que funcionan actualmente en Madrid (061 y S.A.M.U.R.). El tiempo de demora en la asistencia es un factor determinante en la evolucin del enfermo. De lo mencionado hasta ahora, se deduce el inters de delinear un mtodo o PROTOCOLO de asistencia inmediata a estos pacientes que permita una adecuada valoracin y correcto tratamiento de urgencia. Estas reglas son. 1.- No hacer ms dao del que existe. 2.- En primer lugar valorar y tratar las urgencias vitales, asegurando la permeabilidad de la va area, control respiratorio y circulatorio ( ABC de la RCP ). 3.- No pasar al siguiente estadio sin haber resuelto el anterior. 4.- No olvidar que el enfermo es un proceso dinmico y, por tanto, debemos reevaluar continuamente sus constantes vitales. 5.- Si durante la exploracin el paciente presenta problemas urgentes nuevos, iniciar el protocolo asistencial desde el principio. 6.- Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoracin secundaria en la que se realizar un anlisis pormenorizado de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones para su tratamiento. VALORACIN DE CONSTANTES VITALES. * Frecuencia Crdiaca: El punto de palpacin habitual de la F.C. es la arteria Radial, pero si no lo encontramos, debemos recurrir a las grandes arterias Cartida y Femoral. El pulso carotdeo es el ltimo en perderse y desaparece cuando la T.A.S. es menor de 50-60 mmmHg. En general, sis e presnta pulso radial la T.A.S. es mayor de 80 mmHg. El pulso a nivel inguinal suele estar presente con T.A.S. superior a 70 mmHg.

Debemos fijarnos en la calidad amplitud del pulso: s es dbil ( filiforme) o lleno; en la regularidad: si es rtmico o no. Adems se deben valorar los pulsos tibial posterior y pdio para asegurar la correcta circulacin en extremidades inferiores. * Frecuencia respiratria: La inspeccin de la caja torcica y de los movimientos respiratorios serviran para conocer la frecuencia, presencia de taquipnea o bradipnea, regularidad, as como la profundidad de las respiraciones y el trabajo respiratorio. * Tensin Arterial : Tomaremos la T.A. segn la tcnica habitua, tomando la T.A. sistlica y diastlica, si esto no fuera posible, intentaremos tomar la T.A.S., mediante el pulso radial. * Temperatura: valoraremos hipo hipertermia. VALORACIN DE OTROS SIGNOS DE INTERES. * Color de la piel: Depende fundamentalmente de la mayor o menor presencia de sangre circulante en el lecho capilar de la piel. Tanto el enrojecimiento, la palidez, como la cianosis o la ictericia, tienen importancia clnica. Si el paciente no es de raza blanca, para valorar la coloracin debemos de examinar las mucosas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Recordar que los estados de hipertensin arterial, hipotermia e intoxicacin por CO suelen acompaarse de piel enrojecida. La piel Plida es habitual en los estados de shock. La cianosis en insuficiencia respiratoria por hipoxemia y la ictericia en enfermedades hepticas o de la va biliar. * Relleno capilar: Se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la circulacin en un lecho capilar, previamente presionado, siendo normal que invirtiera menos de 2 segundos. * Tamao pupilar y respuesta a la luz: El traumatismo craneoenceflico (T.C.E.) y algunas drogas pueden modificar el tamao pupilar y la respuesta de las pupilas a la luz. * Nivel de conciencia, movilidad y respuesta al dolor: Valorado como ya es sabido mediante la ESCALA DE GLASGOW. RECONOCIMIENTO PRIMARIO En esta fase debemos de identificar y valorar los problemas que comprometen la vida del paciente, para lo que seguiremos los siguientes pasos: 1.- Control de la va area: La primera actuacin estar dirigida a la exploracin de la va area, valorando el nivel de conciencia y la relacin de este con una posible obstruccin en ella, en cuyo caso hemos de proceder a la permeabilidad. Si la obstruccin de las vas areas es causada por un cuerpo extrao, procederemos inmediatamente a retirarlo y limpiar la cavidad bucal. Hay que tener en cuenta que, estando el paciente inconsciente, lo ms probable es que la lengua se haya desplazado hacia atrs ocluyendo las vas respiratorias. Este problema se corrige mediante la maniobra FRENTE-MENTN. Ante la sospecha de lesin cervical debemos inmovilizar el cuello en posicin neutra con la colaboracin de un ayudante, mientras se establece la va area permeable. Posteriormente colocaremos un collarn cervical y/o saquitos de arena laterales hasta descartar lesin por Rx. En muchas ocasiones se hace imprescindible la colocacin de una cnula orofaringea o cnula de Gedell para asegurar el paso de aire. Si no es efectivo debemos permeabilizar la va area mediante intubacin oro/naso traqueal, o en ltimo extremo establecer una va area quirrgica ( cricotiroidectomia)

2.- Control respiratorio: Una vez asegurada la permeabilidad de la va area hemos de comprobar si el aire entra y sale correctamente de los pulmones. Procederemos a desvestir el trax para visualizar los movimientos respiratorios valorando la profundidad y frecuencia de los mismos. Al mismo tiempo, observaremos si presenta algn signo de traumatismo torcico que pueda alterar su correcta ventilacin, ya que, si el enfermo presenta dolor intenso, disnea y/o movimientos paradjicos del trax hemos de sospechar una fractura-hundimiento de la caja torcica causante de una insuficiencia respiratoria grave debido a un neumotrax abierto o trax inestable. Se descomprimir el neumotrax por medio de la colocacin de un drenaje pleural. En caso de neumotrax abierto, procederemos a su cierre mediante la colocacion de un apsito que sobrepase los bordes de la herida, fijando tres bordes y dejando uno libre a modo de vlvula. 3.- Control Circulatorio y de la Hemorragia: * Control circulatorio. Inicialmente podemos obtener suficiente informacin a travs del pulso, coloracin de la piel TAS y TAD, haciendonos una idea de la gravedad de la situacin y marcando la siguiente pauta de actuacin: - A todo paciente politraumatizado debemos canalizarle dos vas perifricas de grueso calibre, que permitan la infusin masiva y rpida de lquidos. Es el estado hemodinmico del paciente y su respuesta a los lquidos administrados los factores que determinarn la cantidad y caracteristicas de los catteres y las zonas colocacin dde los mismos. Inmediatamente despus de canalizar las vas, procederemos a la extraccin de muestras para analtica ( hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas). Si la urgencia de la situacin lo requiere se administrar sangre sin cruzar. - Es importante tener al enfermo monitorizado ya que nos informa de la frecuencia , ritmo y regularidad del latido cardiaco. * Control de la Hemorragia: La hemorragia externa, interna o ambas nos exigen una actuacin rpida, pues pueden comprometer la vida del paciente. El primer paso es la deteccin e identificacin de hemorragia externa importante, ante la cual hay que realizar compresin directa manual. En hemorragia externa leve podemos emplear el vendaje compresivo y frulas neumticas. Cualquier objeto penetrante que ha producido una herida y hemorragia nunca debe ser retirado ya que podremos provocar un aumento de la hemoragia. Se proceder a la extracin por el cirujano en el quirfano. Se desaconseja el empleo de torniquetes por ser ms perjudicial que beneficioso. 4.- Breve valoracin neurolgica: Tras solucionar los problemas vitales, realizaremos una somera valoracin del nivel de conciencia y de las pupilas. 5.- Desvestir al paciente por completo : Para evitar que pase desapercibido cualquier tipo de lesin. 6.- Reevaluar la constantes vitales. Tomando pelso, TAS Y FR 7.- Colocacin de sondas. Estos prodedimientos no siempre estn indicados y, ya que es tarea de Enfermera la colocacin de los mismos debemos conocer cuando existen contraindicaciones: - Sondaje vesical: No debe ser realizado en caso de presencia de sangre en el meato o hematoma de escroto ya que estos son signos sugestivos de rotura de uretra. Deber descartarse por uretrografa.

- Sondaje nasogstrico.Est contraindicado en caso de TCE y facial, con licuorrea por nariz boca u oidos por probable fractura de lmina cribiforme y riesgo de colocacin de la sonda en cavidad craneal. Ante estas situaciones se introducir la sonda por la boca. PROTOCOLO DE VALORACIN DEL T.C.E. Y CUIDADOS DE ENFERMERA 1.- Asegurar va area permeable con control de columna cervical , administrar O2. 2.- Conseguir en todo momento ventilacin adecuada. 3.- Canalizar al menos una va perifrica de calibre grueso. 4.- Valoracin neurolgica mediante la ESCALA DE GLASGOW, control del tamao y reaccin pupilar. Realizar reevaluacin neurolgica continuada. 5.- Monitorizar y valorar las constantes vitales. Recordar que: - Hipotensin+taquicardia= Shock hipovolmico. - Hipertensin+bradicardia= P.I.C. elevada. - Hipotermia= Lesin del tronco o mdula. - Hipertermia= Lesin cerebral, hemorragia subaracnoidea. 6.- Inspeccin y palpacin de la cabeza. Se ejercer comprensin en caso de herida sangrante y posteriormente se procedr a la limpieza y retirada de cuerpos extraos. A continuacin, cubrir la herida con un apsito estril. 7.- Colocacin de sondaje vesical. Si no existe sospecha de traumatismo plvico aadido. 8.- Balance exhaustivo de lquido. 9.- Prevenir y/o tratar las convulsiones. 10.- Administrar profilaxis antitetnica en caso de que haya herida. 11.- Confeccionar historia del acidente y hacer los registros de enfermera oportunos. 12.- En TCE de cierta entidad, es obligado la consulta al NEUROCIRUJANO. TCNICA DE RETIRADA DEL CASCO AL MOTORISTA ACCIDENTADO. 1.-Paciente en decbito supino; sino est en esta posicin pasarlo con control cervical y movimiento en bloque de todo el cuerpo. 2.- Valoracin inicial del enfermo: a) Si tiene insuficiencia respiratoria, proceder a la retirada inmediata del casco segn la tcnica que se describe a continuacin. b) Si no tiene insuficiencia respiratoria hacer Rx lateral cervical previa a la retirada del casco. 3.- Traccin lineal por el casco con la cabeza en posicin neutra.

4.- Cortar o desabrochar la cinta fijadora del casco si la tiene. Los cascos integrales deben ser cortados con cizalla hasta desprender la proteccin mandibular. 5.- Un ayudante inmoviliza el cuello colocando sus manos en el interior del casco. 6.- El primero procede a retirar el casco forzando ampliacin lateral del mismo, mientras que el ayudante contina inmovilizando el cuello para evitar su flexoextensin. 7.- Al casco se le aplica un movimiento de flexin para liberar la regin occipital. 8.- Una vez retirado el casco, se mantiene la traccin lneal y se coloca un collarin cervical. PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE UN TRAUMATISMO DE COLUMNA 1.- Resolver los problemas vitales, evitando movilizar la columna. Posteriormente, hacer Rx de C. cervical lateral. 2.- Mantener la inmovilizacin hasta descartar por Rx lesin vertebral traumtica. 3.- El tipo de accidente y la bsqueda por inspeccin y palpacin de los signos de lesin espinal traumtica, as como la correcta interpretacin de los sntomas deben hacer sospechar una lesin. Atencin especial a las alteraciones motoras, sensitivas y al dolor. 4.- El tratamiento de urgencia incluye la inmovilizacin cervical con collarn y empleo de tablas. 5.- La parlisis de los msculos respiratorios (insuficiencia respiratoria) y la vasoplejia ( shock medular) son complicaciones importantes que pueden agravar el pronstico. ATENCIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES. Una vez resueltos los problemas vitales de va area, ventilacin y circulacin con control d la hemorragia, el tratamiento inicial de las fracturas incluye: 1.- En las fracturas abiertas, tras controlar la hemorragia externa con compresin directa, procederemos al cuidado de la herida, lavandola con solucin salina retirando cuerpos extraos y esfacelos, cubrindola con apsitos estriles. 2.- Tras comprobar la perfusin distal palapando pulsos perifricos y t del miembro, si la fractura presenta desviacin debemos alinearla mediante discreta traccin para posteriormente proceder a su correcta inmovilizacin con frulas rgidas o neumticas, que deben extenderse hasta la articulacin por encima y por debajo dela fractura. 3.- Los estudios radiolgicos se deben postponer hasta que se hayan inmovilizado las fracturas y cubierto las heridas. 4.- Todas las luxaciones deben reducirse lo antes posible por el traumatlogo; algunas requieren para su reduccin anestesia general. 5.- Mantener al paciente a dieta absoluta en previsin de cirugia de urgencia. 6.- Profilaxis antitetnica que depender del tipo de herida y del estado inmunitario previo. Inmovilizacin de las fracturas

1.- En las fracturas que afectan a la mano. Se proceder a inmovilizacin con frulas en posicin anatmica con un rollo de gasa en la cavidad palmar. 2.- Fracturas del extremo distal del antebrazo y mueca. Inmovilizar alineadas sobre frulas rgidas o neumticas procurando que los dedos no alcancen el extremo para evitar edemas. 3.- Fractura del antebrazo. Proceder al entablillado del antebrazo y colocar el brazo en cabestrillo. 4.- Fractura de hmero. Cuando la articulacin del codo no se puede flexionar, se entablilla el miembro ejerciendo una traccin suave sobre la mano y se coloca la frual neumtica o rgida. 5.- Fractura en la regin del hombro. Colocar brazo en cabestrillo y vendaje triangular alrededor del cuello. 6.- Fractura de fmur. Se inmoviliza con frula de traccin. Si lo requiere el estado del paciente se pueden utilizar los pantalones antishock, incluso aplicando traccin. 7.-Fractura de rodilla. Inmovilizacin con frula larga neumtica o rgida desde cadera al tobillo. 8.-Fractura de pierna. Inmovilizar con frula rgida o neumtica desde el pie hasta la parte superior del muslo. 9.- Fracturas y/o luxacin de tobillo. Inmovilizar desde el pie hasta por debajo de la rodilla. 10.-Lesiones traumticas del pie. Inmovilizarlo con frula neumtica apropiada en calcetin. 11.- Luxacin de cadera. Debe inmovilizarse en la posiscin que la encontraremos. Precisa anestesia general para su reduccin. AMPUTACIN Supone la prdida traumtica de un miembro. 1.-Las partes amputadas se enviarn con el paciente cuidadosamente conservadas y lo antes posible, pues el tiempo es el factor determinante para que la implantacin tenga exito. 2.-Se limpiarn las partes amputadas de cuerpos extraos, se introducen en una bolsa de plstico estril y se rodea con hielo picado. Con el enfriamiento la viabilidad del miembro pasa de 6 a 18 horas. 3.- Canalizacin de va perifrica. 4.- Control de la hemorragia. 5.-Preparacin del paciente para quirfano. PROTOCOLO DE ENFERMERA PARA EL TRAUMA ABDOMINAL 1.-Valoracin del estado de conciencia. 2.- Establecer, si no la hay y mantener la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical. 3.- Respiracin. Si la hay aporte de oxigeno con mascarilla. Si no la hay, avisar para que el paciente sea intubado.

4.- Canalizar dos vas venosas de grueso calibre. 5.- Obtener muestras analticas solicitadas. 6.- Iniciar perfusin con fluidos indicados. 7.- Monitorizar al paciente. 8.- Sondaje gstrico. Efectuado por va oral si existen signos de traumatismo craneofacial 9.- Sondaje vesical. No efectuarlo en caso de que existan sospechas de rotura uretral o traumatismo pelvico. 10.- Vigilar calidad y cantidad de la orina. 11.- En caso de que se requiera por parte del cirujano la realizacin de lavado peritoneal con el fin de ver si existe sangre en dicha cavidad preparacin del material y ayuda en la realizacin de esta tcnica. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORCICO. Nuestra actuacin no va a salirse en este caso de los esquemas habituales de valoracin inicial en cualquier paciente traumatizado. Se seguiran los puntos A, B, C de la Reanimacin Cardiopulmonar , cuando el estado del paciente lo precise. Posteriormente se efectuarn en la valoracin secundaria del trax las pruebas diagnsticas y teraputicas necesarias y se descartarn todas las posibilidades, lesiones intratorcicas, entrando ya en una valoracin continuada del traumatismo toracico. El esquema de actuacin ser: a) Permeabilizar va area si no lo estuviese y mantener permeable. Collarn cervical. b) Si el paciente ventila, aporte de O2 con mascarilla hasta obtener GA. Si el paciente no ventila ,ventilar con amb hasta su intubacin. Si no ventila y no tiene pulso, iniciar REANIMACIN CARDIOPULMONAR. c) Circulacin Canalizacin de dos vas perifricas gruesas. Obtencin de analtica incluyendo GA. Sondaje gstrico y vesical si no estuviese contraindicado VALORACION CONTINUA DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORCICO 1.- Nivel de conciencia * Normal *Agitado. Puede indicar hipoxia.

*Confuso. Puede indicar hipercapnia. 2.- Va area superior * Revisin de la va area. * Valorar el tono de voz. normal, ronquera, disfonia. 3.-Ventilacin * Simetrica *Asimetrica por secreciones-----Aspirar secreciones *Asimtrica por hipoventilacin. Posible neumotrax o atelectasias. * Tiraje. 4.- Corazon * Complejos normales en monitor *Complejos anormales en monitor. Disminucin del tamao. Posible taponamiento o neumotrax. 5.- Palpacin * Normal * Enfisema subcutneo. Detectar su aparicin y su aumento. 6.- Circulacin * Color. Deteccin de ciansis. * Relleno capilar. * Frialdad, sudoracin. 7.- Cuello * Enfisema subcutneo inicial.Posible rotura traqueobronquial. * Desviacin traqueal. Posible neumotrax a tensin . * Ingurgitacin yugular. Con TA y PVC elevada, posible taponamiento cardiaco. 8.- Tubo endotraqueal * Fijacin y posicin * Ausencia de prdidas.

* No obstruccin. 9.- Drenajes torcicos * Permeables y fijados. * Prevenir posibles fugas de aire. * Drenado horario. * Nivel de aspiracin. 10.- Confort y ausencia de dolor. SALA DE DEMOSTRACION. POLITRAUMATIZADO. ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERA DE LA COMUNIDAD DE MADRID. LEGANS(MADRID). Objetivo general: Aprender y realizar correctamente protocolo de actuacin ante un politraumatizado. Objetivos especficos:

Saber valorar adecuadamente prioridades de actuacin en el politraumatizado. Aprender y realizar correctamente la movilizacin de un politraumatizado: alineacin de cuello, columna, extraccin de casco. Asimilar protocolos de actuacin que faciliten una actuacin rpida y eficaz: Permeabilidad de la va area, control cervical. Ventilacin adecuada, traumatismo torcico. Circulacin eficaz, control de la hemorragia.

Material:

Collarines cervicales rgidos. Manta Tubos de gedell Vlvula de Heimlich.

Atravs del 061 creo que conocen la camilla de tijeras, colchn de vaco, monitores, frula de kendrich.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA


Adriana Cordero Surez*
* Enfermera del Departamento de Urgencias. Fundacin Santa Fe de Bogot Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co

ASPECTOS GENERALES

s una funcin realizada por un equipo multidisciplinario y desarrollada en un ambiente

sistemtico y definido. Toda persona que ingresa a un Servicio de Urgencias se debe considerar portadora potencial de enfermedades transmisibles, por lo que es perentorio practicar medidas de proteccin y de bioseguridad como son:(1) Uso obligatorio de guantes, mascarilla, gorro, anteojos y ropa impermeable. Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes. Manipulacin adecuada de secreciones, lquidos y lesiones. Lavado de manos antes y despus del contacto con pacientes. Seguridad fsica: uso de barandas en las camillas, especialmente con pacientes inconscientes o agitados. Para determinar la severidad del trauma y definir el tratamiento y asignacin de recursos se usa la Escala Revisada de Trauma (RTS), la cual utiliza parmetros fisiolgicos para la evaluacin del estado del paciente. (Tabla 1)
Tabla 1. Escala Revisada de Trauma (RTS)

Valor 10-29 >29/min 6-9/min 1-5/min 0-4/min 90 mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg sin presin Respuesta verbal Orientada 4 3 2 1 Confusa Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles No responde 4 3 2 1 Localiza dolor Se retira ante el dolor Flexin ante el dolor Extensin ante el dolor No responde 13-15 9-12 6-8 5-4 <3 5 Respuesta motriz Obedece rdenes

Puntaje 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1 0

Frecuencia respiratoria

Presin sistlica

Apertura ocular Abre los ojos espontneamente Abre los ojos al llamado Abre los ojos al dolor No responde

Escala de Coma de Glasgow

RTS 12 11 10 9

% SOBREVIDA 98-99 93-96 60-75 40-59

RTS 8 7 5-6 1-4

% SOBREVIDA 26-40 15-20 <10 0

Fuente: Adaptada de Gonzlez L, Jimnez M, Herrera A, Barrios Z. Gua de Intervencin de Enfermera Basada en la Evidencia. Gua 7 Politraumatizados; 23, 1998.

La atencin de enfermera va orientada al cuidado rpido y apropiado durante la resucitacin inicial y estabilizacin del paciente politraumatizado, para ello se han utilizado los diagnsticos aprobados por la NANDA(2 ) los cuales proporcionan la base para seleccionar las acciones de enfermera que se ajusten a las necesidades requeridas para su recuperacin y prevencin de las complicaciones.(3-4 )

VALORACIN DEL PACIENTE Para determinar la atencin de enfermera encaminada al manejo inicial del paciente politraumatizado es necesario realizar una valoracin en forma rpida y ordenada que incluya la revisin primaria y secundaria establecida por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.(5 ) REVISIN PRIMARIA El objetivo de la revisin primaria es identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento de acuerdo con el ABC del Trauma.
A B C D E AIRWAYS BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE Va area y columna cervical Ventilacin y respiracin Circulacin y control de hemorragias Disfuncin del estado neurolgico Exposicin

Idealmente se debe realizar en los primeros 3 5 minutos de la llegada del paciente. A. Va Area y Columna Cervical Cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a hipoxemia por compromiso de la va area. Evaluacin: si hay obstruccin de la va area superior parcial el paciente presenta tos, estridor, sibilancias, retracciones musculares intercostales, aleteo nasal, respiracin con ronquidos. Si hay obstruccin total de la va area superior, presenta ansiedad, pnico, ausencia de murmullo vesicular, incapacidad para hablar o toser, diaforesis, taquicardia, cianosis. Atencin de enfermera Diagnsticos de Enfermera:

Alteracin de la funcin respiratoria Alteracin de la permeabilidad de la va area. Relacionados con: Disminucin del oxgeno en el aire inspirado Afeccin neuromuscular o posicin inadecuada Presencia de cuerpo extrao Compresin externa Trauma. Acciones de enfermera: van encaminadas a despejar la va area disminuyendo el riesgo de sufrir dao cerebral irreversible y la proteccin del cuello. Levantar el mentn con traccin de la mandbula sin hiperextender el cuello, revisar la boca y extraer cuerpos extraos Colocar la cnula orofarngea Colocar el collar de Philadelphia Aspirar secreciones Administrar oxgeno al 100%. Si el paciente contina apneico o hipxico: intubacin oro o nasotraqueal. Verificar la posicin del tubo auscultando los campos pulmonares y observando la expansin torcica. Fijar el tubo En caso de que no se pueda intubar: puncin cricotiroidea (aguja 14 o 16) Cricotiroidotoma.

Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado


Enviado por raulporras16

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Definiciones Aspectos generales de la atencin prehospitalaria Prevencin Organizacin Llegada y primera asistencia Transporte Situaciones especiales Manejo hospitalario Revisin primaria Valoracin secundaria Estudios diagnsticos Bibliografa INTRODUCCIN

Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital. El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina polifracturados. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto. La enfermedad traumtica representa hoy da en occidente la principal causa de muerte en las primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace aos establecida por el "American College of Surgeons" y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las mltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimacin eficaz del enfermo. El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar el a n t e r i o r. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfermo tiene la va area obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulacin de sntomas graves" nos haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar. Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilizacin es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalizacin del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas despus del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestin de minutos en las roturas de corazn y grandes vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotrax, trauma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-semanas, por sepsis o fallo multiorgnico. El objetivo principal es el segundogrupo, ya que mltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado. El presente trabajo est organizado en dos partes: 1. Manejo Prehospitalario. 2. Manejo Hospitalario:

Valoracin Primaria. Valoracin Secundaria. Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado

Definiciones Accidente de trnsito Es aquel accidente ocurrido en la va pblica, en el cual intervinieron: automviles, motocicletas, bicicletas, camiones, colectivos, carros, peatones, ya sea en forma individual o en las diferentes combinaciones posibles. Politraumatizado

Todo sujeto que presente dos o ms lesiones traumticas graves, perifricas, viscerales o mixtas que entraen una repercusin circulatoria y/o respiratoria. Clasificacin de los politraumatismos Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categoras: A. B. Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria). C. Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente. D. Grave: Paciente que presenta lesiones traumticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles. Cinemtica Se define al proceso de analizar un accidente y determinar qu daos podran concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados. Aspectos Generales de la Atencin Prehospitalaria Objetivos de la Atencion Prehospitalaria

Identificar rpidamente al traumatizado con lesiones crticas. Establecer prioridades de atencin. (Triage). Estabilizacin esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto.

Hay necesidad de:


Realizar una evaluacin rpida del paciente crticamente traumatizado. Tratamiento del estado de shock e hipoxemia. Rpido transporte a un Hospital adecuado

Cinemtica del Trauma El primer paso en la atencin prehospitalaria de urgencia en la evaluacin del paciente politraumatizado, es evaluar la escena del accidente y loseventos ocurridos, dando respuesta a las siguientes interrogantes: 1.- Como se presenta la escena? 2.- Quin le peg a que? 3.- A que velocidad? 4.- Que tan largo fue el tiempo de detencin? 5.- Usaban las vctimas algn medio de proteccin? 6.- Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las vctimas o se soltaron? 7.- Fueron las vctimas expulsadas fuera del vehculo?

Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar informacin para predecir el tipo de dao que el accidentado pueda tener. La distribucin trimodal de muerte causada por el trauma fue descrita en 1982. Ella establece que la muerte causada por lesiones puede ocurrir en uno de los siguientes tres perodos de tiempo. En la etapa ms precoz, la muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos despus del accidente y generalmente es causada por laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, de medula espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros minutos y algunas horas de producido el traumatismo como consecuencia de hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura del bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia severa. En el tercer momento o etapa ms tarda, la muerte sobreviene varios das o semanas despus del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. La calidad de la atencin dada durante cada una de las etapas previas tiene influencia en el pronstico final y en esta ultima fase. Por esta razn la primera persona que evala y trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de influir positivamente en el resultado final. Funcin de un rescatador Llevar hasta el Hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos. Otro principio fundamental incluye que no se puede ofrecer a un paciente crticamente traumatizado los cuidados definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay que trasladarlo lo ms rpidamente posible debidamente estabilizado a un Hospital donde pueda cumplirse este postulado. Hora Dorada Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atencin prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino. Todos los sistemas puestos en prctica giran en torno a la reduccin del tiempo de asistencia al accidentado, proporcionndole el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera ms ventajosa. Debe existir un sistema, diseado previamente, que incluya cada una de las fases de la asistencia al politraumatizado y coordine sus diferentes componentes, desde la Administracin, legislacin, educacin de la poblacin, comunicaciones, atencin sanitaria y traslados, sin olvidar la formacin continuada del personal y la evaluacin peridica de la calidad del sistema. Todo ello, a travs de una sucesin ordenada y planificada de medidas, todas igualmente importantes y necesarias. Comienza con la organizacin de un sistema integral para la atencin a pacientes traumatizados en el que la prevencin desempea un importante papel. Contina con la asistencia y el transporte hacia los centros sanitarios, seguido de una asistencia hospitalaria especializada, y finalizando con la rehabilitacin del paciente y su reincorporacin a la vida cotidiana. PREVENCION

La primera preocupacin ser incidir sobre todos aquellos factores que favorecen los accidentes (Prevencin primaria). En general son factores difciles de controlar, si bien en determinados tipos de accidentes, una poltica de prevencin (el uso del casco o del cinturn de seguridad) podra reducir las consecuencias (Prevencin secundaria). Estrategia a largo plazo sera la toma de medidas como la mejora de la red viaria, la seguridad de los vehculos, el mantenimiento adecuado de stos con normativas de exigible cumplimiento actualizadas peridicamente (casco, cinturn de seguridad, alcoholemia, revisin de vehculos, el uso de las carreteras por peatones y ciclistas...); control y reparacin de los cauces fluviales y los asentamientos humanos en sus cercanas, etctera. Las campaas educativas tienen un impacto ms inmediato en la poblacin general, especialmente en la de alto riesgo de siniestralidad (jvenes, ancianos y riesgos laborales), y en la sanitaria, cambiando actitudes. Es fundamental incluir temas de prevencin en el pregrado mdico y de enfermeray en los cursos al personal paramdico. La aplicacin de la legislacin europea en la prevencin de accidentes ha reducido las muertes y secuelas severas ms del 20%, que extrapolado a Espaa para 1991 supuso la reduccin de mortalidad en ms de 1900 personas. La prevencin terciaria, comprende todos los componentes necesarios de la organizacin una vez producido el incidente, orientados a mejorar el pronstico vital y a reducir las secuelas e invalidez del accidentado. ORGANIZACION Una vez producido el incidente, ste puede ser de mltiples tipos, afectar a una o ms personas y detectarse antes o despus, dependiendo de sus caractersticas, del lugar y hora de produccin y de que exista una adecuada organizacin del sistema. La deteccin depende fundamentalmente de la poblacin, que debe poseer educacin, formacin ciudadana y sentido cvico para pedir ayuda. La Administracin debe simplificar los trmites legales para la persona que solicita ayuda al ser testigo de un incidente, eliminando la idea de que comunicar un suceso va ligado a un gran nmero de complicaciones para el comunicante. A la vez, debe endurecer su postura con quien no lo comunique, eludiendo su deber de auxilio al accidentado. Profesionales sanitarios con una formacin y entrenamientos especficos adaptados a las condiciones del rea van a actuar segn un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual, con rboles sencillos de decisin. Comunicaciones centralizadas, con una lnea nica para todo tipo de servicios de urgencias (polica, bomberos, emergencia sanitaria...) o bien, una lnea diferente. A pesar de su complejidad y del mayor grado de coordinacin que requiere parece ser mejor el primero, con un nmero nico de tres cifras (061 o el 112 Europeo), ampliamente difundido y gratuito, y con una adecuada distribucin de puntos de llamada, bien sealizados. Igualmente es necesaria una correcta intercomunicacin entre hospitales, ambulancias y equipos de socorro. El usuario debe tener un rpido acceso al sistema las 24 horas del da, con una infraestructura de comunicaciones incluida dentro del plan general de atencin a urgencias, emergencias y catstrofes.

El centro coordinador debe analizar la llamada y poner en marcha el dispositivo de emergencia de acuerdo al tipo, nmero y gravedad de los accidentados. La persona que recibe la informacin debe saber hacer las preguntas adecuadas, recogiendo datos precisos con los que tomar una decisin. La respuesta dada debe ser dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones y depender de los medios que posea el sistema y de la accesibilidad fsica y temporal al lugar del evento. La coordinacin con los servicios del orden y seguridad ciudadana, con protocolos conjuntos de actuacin, elaborados en colaboracin con proteccin civil y otros organismos, ir dirigida a establecer planes de asistencia para casos de asistencia urgente ordinaria y extraordinaria. Se evitarn dificultades administrativas a la atencin del paciente. Nadie, por razones econmicas o por trmites burocrticos, debe quedar fuera de la atencin sanitaria urgente. Es necesario un registro de los traumatizados atendidos, que incluya sistemas de evaluacin permanente de su actividad y resultados, y que al analizarlo nos permita obtener conclusiones y hacer las modificaciones oportunas en los protocolos de actuacin. Ante el fracaso de las medidas preventivas, producindose un traumatismo, debe existir una organizacin sanitaria que de una respuesta adecuada, ordenada y de calidad a los accidentados. Sin embargo, todava hoy, los pacientes traumatizados fallecen innecesariamente por causas potencialmente evitables, tanto antes como despus del ingreso hospitalario. Todos los sistemas puestos en prctica giran en torno a la reduccin del tiempo de asistencia al accidentado, basado en tres premisas fundamentales: 1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al mximo nivel "in situ" (socorro primario). 2. Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario capacitado para realizar tratamiento definitivo. 3. Medio de transporte adecuado con un personal capacitado que nos permita continuar la asistencia y estabilizacin del paciente hasta su llegada al hospital. Lo ms importante es tener una estrategia bien definida y rigurosa en la valoracin del paciente, realizando una evaluacin secuencial de todas lasfunciones crticas e iniciando las maniobras de reanimacin y el tratamiento de las urgencias vitales. Posteriormente se continuar con un reconocimiento ms detallado y la fase definitiva de cuidados. El factor tiempo es clave en los acontecimientos. Existe controversia entre el sistema europeo, que tiene tendencia a tomarse el tiempo necesario para estabilizar al paciente antes de su traslado al hospital, y el norteamericano ("cargar y correr"), que realiza una evacuacin rpida, depositando mayor confianza en el mbito hospitalario. La diferencia estriba en que los equipos americanos utilizan personal paramdico mientras que los equipos europeos utilizan mdicos. No hay duda que el tiempo de retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de las posibilidades de supervivencia de los politraumatizados, que necesitan tratamiento hospitalario de sus lesiones, requiriendo intervencin especializada inmediata. En el medio extrahospitalario no es posible desarrollar el mismo procedimiento de asistencia al politraumatizado que en el ambiente hospitalario, donde existe un entorno sanitario puro habituado a este tipo de situaciones.

La secuencia extrahospitalaria, sin duda es ms compleja. Incluye en primer lugar la dotacin adecuada del equipo, la activacin y la aproximacin del mismo al lugar del accidente, una valoracin inicial del paciente y, en segundo lugar, el rescate y movilizacin del traumatizado. Tras una primera evaluacin se decidir la evacuacin y tratamiento inmediato. Se contina con una segunda evaluacin, ms detallada (de la "cabeza a los pies"), realizando una clasificacin de los accidentados, agilizando su traslado de forma asistida hasta el hospital apropiado. Terminaremos esta fase prehospitalaria con la transferencia del traumatizado en el rea de urgencias del hospital, para el tratamiento definitivo de las lesiones. As, la asistencia prehospitalaria distingue dos momentos, la escena y el transporte, con diferentes acciones enlazadas como eslabones de una misma cadena, que deben ser de similar y adecuado nivel de calidad. LLEGADA Y PRIMERA ASISTENCIA Comienza con la activacin del equipo tras una llamada de alarma recibida en el centro coordinador. Se recoger de la persona que llama toda la informacin posible acerca de la gravedad del siniestro, su situacin y tipo de accidente, nmero y estado de los posibles afectados, y se le interrogar sobre la presencia de servicios de seguridad y de rescate u otros equipos sanitarios o parasanitarios. Con los datos recogidos, siguiendo criterios de operatividad y proximidad, se activar el equipo mvil desde su base o emplazamiento actual, en un intervalo lo ms breve posible desde la llamada. Aproximacin Nos desplazaremos al lugar del evento, recordando siempre que prima nuestra propia seguridad asumiendo riesgos muy bien calculados. Al acceder al mismo, valoraremos tanto ste como su entorno, adoptando medidas de seguridad que reduzcan los riesgos al mnimo para el paciente y para cada uno de los miembros del equipo; posteriormente, iniciaremos la atencin del paciente. El centro coordinador debe estar informado de la situacin y de los potenciales problemas que esperamos, por si fueran precisos ms medios. No es posible ni deseable la disociacin entre la actuacin mdica y la de los otros cuerpos de salvamento que la preceden o acompaan. Un ptimo resultado en el rescate se consigue si los distintos equipos actan coordinadamente, evitando la prdida innecesaria de algn paciente. Inmediatamente se adoptarn medidas, limitndose el acceso al lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate, sealizando la zona. La desconexin de bateras y de cables de alta tensin, sofocar los incendios y dems medidas sern responsabilidad de los Servicios de Rescate. Ante la presencia de humos txicos, slo los bomberos poseen el material necesario, siendo de su responsabilidad trasladar a los pacientes hasta un lugar seguro donde sean atendidos. Si el vehculo est en una posicin inestable, slo accederemos a su interior cuando se haya asegurado. Si la vctima est atrapada, estableceremos una estrategia de liberacin que nos permita el acceso mdico al herido. Informaremos al encargado del equipo de los servicios tcnicos de nuestro plan de actuacin sobre el paciente, interesndose sobre cmo se va a

acceder a la vctima para ser extrada y, si la vctima es inaccesible al mdico, estableceremos con el equipo de salvamento las prioridades anatmicas de liberacin.
Cadena asistencial extrahospitalaria 1. LUGAR DEL EVENTO Medidas de seguridad, evaluacin del entorno Acceso, 1 evaluacin, extraccin vctimas - Triage - Asistencia in situ 2. TRANSPORTE - Asistido - Eleccin hospital adecuado - Transferencia

Valoracin primaria Una vez solucionados todos los problemas de la aproximacin, se realizar una valoracin inicial del paciente. Consiste en un rpido examen que determine su situacin, en la que no debe de emplearse ms de 60 segundos, identificando las situaciones de amenaza vital e iniciando, de manera simultnea, el tratamiento de las lesiones. Tendremos en cuenta los siguientes principios bsicos: 1. La atencin al paciente debe ser inmediata y es prioritaria sobre su extraccin, parando las tcnicas de desincarceracin para realizarla, si fuera necesario. Slo situaciones de amenaza para la vida del paciente o del personal de salvamento nos obligan a movilizar rpidamente al mismo de la forma ms segura posible. 2. Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesin cervical o dorsal, por lo tanto, actuaremos siempre como si existieran stas. Es labor prioritaria la colocacin de un collarn cervical. 3. Movilizaremos a la vctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento de las previas. No lo vamos a movilizar si no disponemos de personal y medios necesarios para hacerlo de forma correcta. 4. Realizaremos un mtodo de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atencin hacia las lesiones ms aparatosas. La sistemtica de dicha valoracin se ver en otro apartado de este capitulo. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atencin en la permeabilidad de la va area, y asegurar una ventilacin y circulacin eficaces. En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar el mecanismo y el dao sobre objetos, vehculos, etc., nos puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la bsqueda de lesiones ocultas. Una desaceleracin brusca (cada desde varios metros, impacto de vehculos, proyeccin al exterior desde un automvil), explosiones, una incarceracin o aplastamiento prolongados, atropellos, etc., deben tener la consideracin de potencial gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con vctimas mortales. La pauta bsica de actuacin se modificar segn las circunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rpidamente al paciente. Si existe ms de una vctima atrapada, la primera ayuda la destinaremos al paciente que se encuentra en

situacin ms crtica, salvo que al realizar la primera valoracin, no exista pulso o actividad elctrica en el monitor ECG. En ste caso, inicialmente, se dedicar la atencin hacia otras vctimas del accidente con mayores posibilidades de supervivencia. Triage Una vez rescatado y realizada la primera valoracin, tendremos al paciente en un lugar seguro donde se inicia la resucitacin y preparacin para el transporte. A partir de aqu, la forma de actuar va a variar, dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de varias o una nica vctima.
Prioridades de actuacin en el lugar del accidente 1. EVALUACIN DEL ENTORNO 2. VALORAR SITUACIN: - Triage adecuado 3. ATENCIN A LAS VCTIMAS: - Valoracin primaria - Segunda evaluacin - Inmovilizacin y estabilizacin

El "triage" es un mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, que considera su gravedad, necesidades teraputicas y recursos disponibles, determinando el orden de prioridades en el empleo de dichos medios. Valora el inters conjunto de las vctimas, clasificndolas de acuerdo al beneficio esperado de la atencin mdica, dando prioridad en el tratamiento a aquellos pacientes graves pero recuperables. Disponer, "in situ", de nuevos recursos deber seguirse de una inmediata reevaluacin de las prioridades asistenciales. As, un paciente inicialmente rechazado podr ser reevaluado hacia la primera prioridad asistencial porque el equipo haya finalizado la asistencia a los otros afectados, o ante la llegada de un segundo equipo de atencin. Igualmente, el triage nos permite seleccionar en el propio lugar del accidente el hospital al que trasladaremos al accidentado. Para ello, es fundamental que los hospitales estn categorizados, en funcin de la calidad y cantidad de medios tcnicos y personales para la atencin al politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a lugares improcedentes. A este respecto, la distancia adquiere una importancia capitalen el triage sobre todo en el mbito rural. Se pueden presentar dos situaciones diferentes: 1. El nmero de pacientes puede ser asumido por los recursos disponibles para su adecuada asistencia. En este caso la atencin inicial se focaliza en aquellos con peligro vital y lesiones mltiples, sin descuido de los otros. 2. Que los recursos materiales o humanos queden desbordados, tanto por el nmero de pacientes como por su gravedad, en cuyo caso atenderemos inicialmente a aquellos con

mayores posibilidades de recuperacin y dentro de stos a los que precisen menos tiempo, recursos y atencin posterior. En caso de accidentes colectivos, hecho relativamente frecuente, deber realizarse una clasificacin inicial de los pacientes, segn un cdigo de etiquetas de colores, que categorizan la gravedad de los traumatizados, previamente consensuado. Tratamiento Inmediato y Evacuacin del Paciente Crtico Existen situaciones crticas, identificadas en la valoracin inicial, que requieren una evacuacin inmediata una vez diagnosticadas. Detectada esta situacin, se seguir de la inmediata adopcin de medidas de soporte vital, a continuacin de la valoracin primaria y sin lmite de continuidad con ella. Estas decisiones hay que tomarlas en un ambiente que no es el idneo, por tanto, requiere personal entrenado para realizarlas. Siempre que nos sea posible aplicaremos las medidas de estabilizacin en la ambulancia, o durante el transporte. ste lo vamos a realizar con sealesacsticas y luminosas, ganando minutos de la "hora de oro", avisando al hospital de la llegada del enfermo crtico y sin olvidar las prioridades ABC durante el mismo. Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta y que obligaran a tomar decisiones inmediatas, son: 1. Obstruccin de va area que no se resuelva por mtodos mecnicos (apertura y limpieza). 2. Situaciones que presenten inadecuada ventilacin como las heridas torcicas succionantes, volet costal, neumotrax a tensin, o un traumatismo torcico cerrado. 3. Parada cardio-respiratoria traumtica presenciada. 4. Shock de la causa que sea. 5. Traumatismo craneoenceflico con descenso del nivel de conciencia y/o focalidad neurolgica. Segunda Evaluacin Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e incluye la revisin precisa del mecanismo lesional. No debemos confiarnos con la evaluacin inicial. Es importante realizar una reevaluacin continua ya que pueden descubrirse lesiones que pasaron desapercibidas inicialmente, pudiendo aparecer nuevos sntomas sugerentes de otros problemas igualmente graves o de deterioro del estado del paciente. Emplearemos para ello una sistemtica predeterminada, que se ver mas adelante en este mismo capitulo, que clasifique al paciente y permita su tratamiento adecuado, incluyendo la asignacin del destino hospitalario idneo. No debe tardarse en ella ms de 5 minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que debe ser realizada a la vez que se prepara o durante el mismo. Realizaremos evacuacin inmediata, llegado este momento, si encontramos en esta 2 valoracin signos de inestabilidad. Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas, que no retrasan las actuaciones teraputicas y facilitan la informacin a dar al hospital sobre la situacin del paciente desde su recogida hasta su ingreso.

Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilizacin Actualmente se prefiere la estabilizacin "in situ", completando las medidas de inmovilizacin de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las lesiones detectadas. Si volvemos a revisar las causas de evacuacin inmediata, observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fcilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal mdico y de enfermera, suficientemente entrenado. Slo es justificable la evacuacin inmediata del paciente sin estabilizacin, si ha sido personal paramdico el encargado de la atencin inicial. Movilizacin del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colocacin en un medio ms favorable, preferiblemente el vehculo asistencial, empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningn momento las medidas de resucitacin que se consideren oportunas. Las medidas de estabilizacin, diagnstico y valoracin de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilizacin. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial, se proceder en todos los casos a una correcta inmovilizacin que evite lesiones secundarias. Slo se recogern los pacientes sin una inmovilizacin adecuada previa si existe peligro de incendio, explosin, asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehculo. Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilizacin empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir el realizar un correcto soporte vital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilizacin, adems de una prdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral intentando despus, el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aqu, el personal sanitario est mas familiarizado con todo y aplica de manera ms fcil los protocolos estndar de tratamiento. El collarn cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la ms mnima sospecha de lesin de sta. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultneamente con la evaluacin de la va area. Habr que escoger el tamao adecuado para cada vctima, que garantice una correcta fijacin del cuello, sin que dificulte la respiracin de la vctima. Para su correcta colocacin son necesarias ms de una persona; uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija, cerrando ste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviramos que retirarlo para realizar una intubacin, se debe mantener la traccin del cuello, reponiendo el collarn en cuanto se termine la tcnica. La camilla de cuchara, llamada tambin de tijera, es el mtodo de eleccin para vctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie ms o menos regular. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cncavas, ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que se separa en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mnimo movimiento del paciente.

Para su colocacin, se pone la camilla al lado del paciente, separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Uno de los integrantes del equipo se colocar al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. Posteriormente haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la vctima. El colchn de vaco es el mejor sistema de inmovilizacin completa. Se compone de una envoltura neumtica, hermticamente cerrada rellena de partculas esfricas muy pequeas de un material sinttico ligero, con una vlvula que permite hacer el vaco. De esta manera, una vez colocado el paciente, el colchn se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vaco (mediante una bomba manual) quedando perfectamente inmovilizado. Est indicado especialmente, en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremidades. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de vctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial. Supone un plano rgido debajo del paciente, que facilita posibles maniobras de reanimacin. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizndose en pacientes para su extraccin del vehculo. Una vez extrados, se les coloca en tabla larga, en posicin horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando las correas de sujecin. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolucin de la tabla corta. Es semirrgido reforzado en su interior con bandas metlicas, colocndose a modo de chaleco entre la espalda de la vctima y el respaldo del asiento del vehculo, ajustndose posteriormente mediante correas al tronco, cabeza e ingles. Permite movilizar el tronco y la cabeza como un solo bloque y girar a la vctima hacia la puerta del vehculo y extraerla de su interior. Posteriormente puede ser colocada en una camilla normal, una tabla espinal, o un colchn de vaco sin necesidad de retirarle este dispositivo. La manta de supervivencia es de material plstico muy fino, ligero y resistente e impermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado dorada brillante y por el otro plateada que a modo de espejo refleja la radiacin trmica y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie plateada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera). Inmovilizacin de las Fracturas Una buena inmovilizacin de las fracturas evita lesiones secundarias, reduce el dolor y ayuda en la movilizacin del herido. Las fracturas de miembros superiores sern inmovilizadas tal y como se encuentren para evitar posibles lesiones vasculares y/o nerviosas secundarias. Es preferible dejar la fractura en posicin anmala y con pulso, que anatmica y sin l. Para las fracturas inestables o con gran deformidad de extremidades se realizar una reduccin simple, especialmente, si existe asociado un compromiso neurovascular. Un principio bsico es que la inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura, existiendo frulas neumticas hinchables adecuadas para este fin. Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la presencia de pulsos perifricos, de sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura, tanto antes como despus de

la maniobra, evitando que los vendajes con entablillado estn tan apretados que dificulten la circulacin tanto arterial como venosa. Heridas y Hemorragias En el lugar del accidente, slo cabe explorar las heridas para ver la posible existencia de cuerpos extraos que empeoren la situacin en el transporte, sin intentar una sutura definitiva. No es prioritaria su atencin, excepto si se localizan en una zona vital, o son responsables de la mala situacin hemodinmica del paciente. La premisa principal es cohibir la hemorragia, realizando compresin directa de la herida, cubriremos esta con un apsito estril y vendaremos la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si es una zona imposible de comprimir, haremos la presin en un lugar proximal de la arteria que irriga la zona. La aplicacin de torniquetes est contraindicada salvo que exista una amputacin traumtica de una extremidad. Parada Cardio-respiratoria en el Politraumatizado La parada cardio-respiratoria (PCR) en un paciente politraumatizado debe ser identificada durante la valoracin inicial iniciando de inmediato su tratamiento etiolgico y las medidas de soporte vital. En general no se debe pensar en un origen cardaco como causa primaria. Los pacientes con paro cardaco relacionado con el traumatismo tienen un tratamiento diferente a los que la causa de dicho paro cardaco o respiratorio es primaria. Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro no puede establecerse en el reconocimiento primario. Si la ausencia de pulso es consecuencia de una exsanguinacin, ser poco probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se identifique su causa y se controle con rapidez la hemorragia, a la misma vez que se administran lquidos hasta recuperar el volumen intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo respiratorio. La causa habitual ser la hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio. El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstruccin aguda de vas areas como por una ineficaz ventilacin. Muchas de estas vctimas se recuperarn con rapidez si no han permanecido anxicos mucho tiempo. La intubacin orotraqueal es el mtodo de eleccin para el aislamiento de la va area, mejorando el pronstico de supervivencia en el medio extrahospitalario. La inadecuada circulacin responsable de la PCR puede ser debida a: 1. Aporte deficiente de sangre al corazn, secundario a aumento de presin intratorcica que disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotrax a tensin o en el taponamiento, o por un shock hipovolmico hemorrgico o por tercer espacio (quemados). 2. Sstole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusin miocrdica, IAM, electrocucin, hipoxia, acidosis, etc., o por fallo de bomba secundario a contusin miocrdica o al propio IAM. EL shock hipovolmico es la causa circulatoria ms comn de PCR en el politraumatizado. Por lo general son pacientes jvenes sin patologa grave previa, que tienen buena respuesta a

maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo. La causa de la parada ha de ser encontrada y tratada de forma inmediata. Adems del tratamiento inmediato adecuado, es fundamental el rpido transporte y la notificacin previa al hospital de las circunstancias en que se encuentra el paciente. Enfoque Diagnstico y Tratamiento del Shock en el Paciente Politraumatizado Una adecuada Historia clnica y examen fsico rpidos, nos guiar hacia un diagnstico determinado. Ante venas del cuello ingurgitadas pensaremos en un fallo de bomba (shock cardiognico por afectacin miocrdica o arritmias severas), o en una obstruccin del sistema vascular (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco o embolismo pulmonar). Ante venas no ingurgitadas o vacas sospecharemos una hipovolemia relativa (principalmente se trata del shock medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrgico, o por tercer espacio en quemados). El diagnstico se basa en el hallazgo clnico de signos de perfusin tisular inadecuada. Por lo general se trata de un paciente que est plido, con sudor fro y que a menudo presenta cianosis perifrica, acompaado de hipotensin, taquicardia y unas venas perifricas colapsadas, con disnea, confusin mental y un relleno capilar mayor de 2 segundos. Las responsabilidades del mdico comienzan por reconocer su presencia (clnica) e iniciar el tratamiento y simultneamente identificar la probable causa, en relacin con el mecanismo de la lesin. Realizado el diagnstico de una forma rpida y sistematizada, presupondremos la existencia de hipovolemia excepto que existan claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato el tratamiento . El tratamiento extrahospitalario, junto a las medidas de reanimacin cardiopulmonar, es la atencin a las causas del problema :

Oxgeno a altas concentraciones, por mascarilla o por intubacin endotraqueal. Colocaremos al paciente en horizontal o Trendelenburg y en tabla de estabilizacin espinal. Administracin de fluidos intravenosos (rnger-lactato o salino 0,9%) Rpida evacuacin del paciente al hospital, con evaluaciones frecuentes completas. Un sangrado externo lo controlaremos con compresin directa del punto de sangrado. Si se dispone de fijadores neumticos de fracturas de extremidades, se usarn en este tipo de pacientes, al cohibir con la estabilizacin estos posibles focos hemorrgicos. Prevenir la hipotermia yatrgena, usando material de proteccin y cubriendo al paciente tras las valoraciones. En caso de vctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es inviable, se iniciar el tratamiento en el lugar del accidente tras la valoracin inicial. En todos los dems casos, siempre que sea posible, se iniciar el aporte en la ambulancia antes de iniciar la marcha, al tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los fluidos son tiles si el traslado hasta el centro hospitalario se prev dure ms de 30 minutos. En el mbito extrahospitalario parece adecuado manejar el Rnger-lactato o el suero fisiolgico, en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de sangre perdida hasta su llegada al hospital (equivalencia de cristaloides/sangre 3:1).

Para un adulto, se infundirn rpidamente 2 litros y se valorar respuesta. En pacientes peditricos como regla general no se van a iniciar fluidos i.v. a no ser situaciones desesperadas o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso en ellos. De preferencia usaremos vas perifricas, utilizando angiocatteres de grueso calibre (14-16). Como norma prctica, hemos de ser capaces de implantar una va venosa en menos de dos minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rpido al hospital, para no retrasar el tratamiento etiolgico. TRANSPORTE Una vez efectuado lo referido en la valoracin y tratamiento anteriores, el paciente se trasladar en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las mximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisin mdica minuciosa. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias, vas venosas y la inmovilizacin de fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valoracin no debe sobrepasar los 12 minutos. En el transporte existen tres aspectos fundamentales, el destino, el medio de transporte a emplear y la asistencia durante el traslado. Destino El hospital elegido ser aquel que disponga de los medios tcnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general, no siempre va a ser el ms prximo el idneo. En caso de existir varios centros, el centro Coordinador de urgencias colaborar, valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro, su cercana y la capacidad fsica del mismo. Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubacin imposible, en los que estara justificado el traslado al hospital ms prximo, siempre y cuando, en ste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia. 2. 4. 2. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte ms adecuado, terrestre o areo, en funcin de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situacin meteorolgica y lugar en que nos encontremos. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe reunir unos mnimos como el habitculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente y dotada de material y medios teraputicos bsicos y radio que les permita un contacto permanente con el centro coordinador. El transporte areo normalmente es realizado en helicptero, con una dotacin mnima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difcil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. Asistencia Durante el Traslado

La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilizacin del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, fijando vas y dems medidas de soporte vital avanzado lo mejor posible. Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la teraputica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoracin reglada y completa e, igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital informando al equipo receptor cual es la situacin del paciente, el estado previsible de ste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. Hasta que algn mdico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompaar de una completa informacin tanto verbal como escrita de los puntos a destacar en nuestra actuacin extrahospitalaria. Realizaremos un breve historial clnico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoracin clnica realizada y las medidas de reanimacin vital que han sido precisas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepcin de emergencias (de enfermos crticos), prevista en cada centro. Finalizados traslado y transferencia, se recuperar la operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehculo para cualquier nueva situacin de emergencia. SITUACIONES ESPECIALES Quemados Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si la quemadura es extensa debemos evitar la hipotermia usando mantas trmicas, extremando las medidas de asepsia en su manipulacin. No olvidaremos valorar los signos de quemaduras por inhalacin, especialmente en personas que han permanecido mucho tiempo en el lugar del incendio o en los que presentan trastorno de conciencia. Inicialmente pueden producir nula o escasa clnica, pero a medida que aumenta la tumefaccin producen una rpida obstruccin de vas areas, que requiere tratamiento precoz. Traumatizados con Casco A los pacientes que sean portadores de casco de motorista solo se les retirar ste si nos impide el acceso a la va area y/o ventilacin, quedando colocado en los dems casos hasta que el paciente sea inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna cervical. Para retirarlo emplearemos una tcnica adecuada, asegurando la posicin neutral de la cabeza mediante sujecin e inmovilizacin del cuello. Es ms seguro entre 2 personas, mientras uno estabiliza y evita la flexin del cuello y de la cabeza con las dos manos, el otro lo extrae y coloca un collarn cervical . Heridas Elctricas Son autnticas quemaduras, que pueden tener cualquier extensin o gravedad y se tratan como tales. Es necesaria la monitorizacin cardiaca por la posibilidad de fibrilacin ventricular y otras arritmias malignas, aunque son ms frecuentes en el primer momento .

Se pueden producir fracturas de huesos largos e incluso pasar desapercibidas inicialmente lesiones en el mbito de columna cervical y torcica, siendo recomendable inmovilizar adecuadamente al paciente. Politraumatismo en la Embarazada El aumento de volemia circulante en el embarazo permite prdidas de sangre de hasta el 20 al 35% sin que aparezcan signos de hipovolemia en la madre, pero s que produzca importantes repercusiones fetales. Debido a esto, se debe reponer la volemia antes de que existan signos de shock en la madre. Las drogas vasoactivas en la hipovolemia adems de no tener utilidad, producen hipoperfusin placentaria. Hipotermia Es una patologa a la que estn especialmente expuestos los accidentados. El tratamiento precoz debe basarse en un calentamiento enrgico y una vigilancia cuidadosa de posibles complicaciones como las arritmias malignas . En caso de PCR el tiempo de reanimacin debe ser mas prolongado de lo estipulado, porque la hipotermia aumenta el margen de viabilidad del paciente. Empalamientos En caso de empalamiento no intentaremos extraer el objeto, dada la hemostasia que pudiera estar realizando, por lo que inmovilizaremos el objeto junto al paciente como un todo, hasta su llegada al hospital. Pacientes Peditricos Conseguir un acceso venoso en un nio es difcil, an ms, si se le aade un problema circulatorio y un ambiente hostil como el extrahospitalario. La prdida de calor es ms rpida que en el adulto por tener una mayor superficie corporal relativa, por lo que son ms propensos a la hipotermia MANEJO HOSPITALARIO De acuerdo al Colegio Americano de Ciruga la evaluacin inicial en emergencias comprende tres fases: 1. Revisin Primaria 2. Resucitacin 3. Revisin Secundaria La Revisin Primaria y Secundaria debe repetirse con frecuencia durante el proceso de atencin, con el fin de detectar cualquier condicin de deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato. REVISION PRIMARIA Generalidades Debido a que el tiempo es un factor en contra, se debe actuar en base a un esquema que sigue las letras del abecedario:

A: (Airway) Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical. B: (Breathing) Respiracin y ventilacin.

C: (Circulation) Circulacin con control de hemorragias. D: (Disability) Dficit neurolgico. E: (Exposure / Envirommental) Exposicin: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

A: Airway (Manejo de la Va Area) Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y preguntarle su nombre:

1. Si contesta: nos indica que su va area est permeable y su cerebro perfundido. Entonces, administramos oxgeno a alto flujo (50%). 2. Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. La causa ms frecuente de muerte evitable en traumatismos graves, es la obstruccin de la va area por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Si la va area est obstruida por sangre o lquido lo aspiramos, si son slidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cnula de Guedel. Si el problema no se resuelve se procede a intubacin orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubacin, se realiza traqueotoma.
Todas estas tcnicas se realizan con riguroso control cervical. El manejo de la va area sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras definitivas:

1. Medidas iniciales: consisten en la administracin inmediata de oxgeno, la remocin de detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraos que puedan obstruir la va area superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente rgido, se limpia completamente. 2. Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrs y obstruye la hipofaringe; en ellos es til la elevacin anterior del mentn, el levantamiento de la mandbula desde los ngulos maxilares o el empleo de cnulas naso u orofarngeas. El uso de cnulas nasofarngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesin cerebral. 3. No se utilizan cnulas orofarngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vmito y broncoaspiracin.
Va Area Definitiva El establecimiento de una va area definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la trquea, inflar el baln para prevenir la aspiracin de contenido gstrico, asegurarlo debidamente y

conectarlo a una fuente de oxgeno. Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situacin clnica particular:

1. Intubacin orotraqueal: es la ruta con la cual el mdico se encuentra ms familiarizado y la de eleccin en la mayora de los pacientes. Es til en casi todas las situaciones, pero puede ser difcil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral. 2. Intubacin nasotraqueal: es una tcnica til cuando se confirma o sospecha lesin de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesin de la lmina cribiforme. 3. Va area quirrgica: cuando no ha sido posible establecer una va area por los mtodos anteriores, cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofarngeo profuso, es necesario instaurar una va area por mtodos quirrgicos. Inicialmente puede practicarse puncin con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxgeno, y posteriormente realizar cricotiroidotoma quirrgica. La traqueostoma es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razn su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado.

B: Breathing (Respiracin y Ventilacin)

La permeabilidad de la va area no asegura el adecuado suministro de oxgeno a los tejidos. Tambin es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio. Diagnstico de la ventilacin Para evaluar la ventilacin se debe exponer completamente el trax; inspeccionar la simetra de la caja torcica, la amplitud de movimientos de ambos hemitrax, buscar heridas y distensin de las venas del cuello; palpar el trax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutneo, y el cuello para establecer la posicin de la traquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del trax; auscultar la calidad y simetra de los ruidos respiratorios. En esta fase el esfuerzo del mdico debe dirigirse a excluir el diagnstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:

Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Trax inestable con contusin pulmonar.

Manejo de la Ventilacin

Se debe verificar la permeabilidad de la va area y continuar el suministro de oxgeno. Un neumotrax abierto debe convertirse en neumotrax cerrado cubriendo el defecto con un apsito que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de trax en el punto sealado.

Lo inmediato y ms urgente es descartar la presencia de neumotrax a tensin. El silencio absoluto en la auscultacin o la presencia de enfisema subcutneo rpidamente progresivo, con clnica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de esta complicacin. Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografa de trax, se proceder a colocar catter tipo Abbocath grueso (n 14) en 2 espacio intercostal, lnea medio clavicular, y posteriormente tubo torcico de drenaje pleural, en 4-5 espacio intercostal, lnea medio axilar. C: Circulation (Control de la circulacin y de la hemorragia) Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin local directa. Evaluacin y tratamiento del shock Slo observando al enfermo podemos obtener informacin de su estado hemodinmica en segundos:

Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguneo se reduce a la mitad, la perfusin cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia. Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crtica. Pulso. Un pulso dbil y rpido es un signo precoz de hipovolemia. Hay que recordar que el relleno capilar es el dato ms fiable del diagnstico. Se colocarn dos vas venosas en el sitio ms accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.

Las vas venosas debern ser de grueso calibre (N 14) y cortas, ya que a igual calibre el flujo ser mayor cuanta ms corta. No se colocarn vas centrales en este primer momento, reservndolas para la fase de estabilizacin; son ms laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimacin, comportan menos flujo y su correcta colocacin tiene que ser confirmada por radiografa. Si existiesen dificultades para la canalizacin de las vas venosas en la flexura del codo, o se necesitase una tercera va, se obtendr percutneamente una va venosa femoral con una intrnula del N 14, de 20 cm de longitud, con posterior fijacin con un punto a la piel. En los lactantes puede ser muy til la va intrasea. Nada ms obtener va venosa se sacar sangre para hemograma, bioqumica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulacin, gasometra venosa y para cruzar y reservar sangre. Si no se dispone de pulsioximetra (no suele funcionar correctamente en el paciente fro y mal perfundido), es conveniente obtener tambin gasometra arterial. A continuacin se procede a perfundir lquidos. Tan importante es el tratamiento enrgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida segn la situacin hemodinmica del paciente, como evitar una sobreinfusin innecesaria que pueda empeorar la situacin del paciente hemodinmicamente estable, sobre todo en nios, ancianos y en el caso de traumatismo craneoenceflico grave con hipertensin endocraneal. Se finaliza con la monitorizacin electrocardiogrfica del paciente. En esta fase tambin deberemos descartar la segunda lesin que requiere tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clnicos de presuncin son: hipotensin refractaria a la sobrecarga lquida, aumento de la presin venosa central (PVC), disminucin o abolicin de los tonos cardiacos a la auscultacin y disminucin de los complejos electrocardiogrficos en el monitor. El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el taponamiento, a travs del catter dejado en el espacio pericrdico. El tratamiento definitivo es quirrgico. D: Disability (Dficit Neurolgico) Examen neurolgico.

Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica y valorar la necesidad de TAC. Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamao y reaccin pupilar y nivel de conciencia.

El puntaje mximo es de 15 y el mnimo es de 3 que indica muerte cerebral. El criterio para intubacin de un paciente es un Gasgow de 7 o menos. E: Exposure and Enviromental (Desnudar completamente al paciente y colocar sondas)

Se debe desnudar por completo al paciente tendiendo cuidado de que caiga en hipotermia. A continuacin se colocan sondas: gstrica por va nasal, excepto si existiesen signos de fractura de fosa anterior de crneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitacin de rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocar la sonda por va oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal. La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parmetros), no se colocar en los varones si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con prstata desplazada), dejando la realizacin de la tcnica en manos del urlogo. Tambin durante este perodo est indicada la realizacin de una Radiografa de columna cervical lateral, Radiografa trax AP y Radiografa de pelvis. Algunos autores consideran que la puncin lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiolgicos no deben de retrasar la resucitacin del paciente. VALORACION SECUNDARIA La revision secundaria no debe iniciarse hasta que la revision primaria ha finalizado, se ha iniciado la resucitacion y el ABC ha sido reevaluado, Consiste en una anamnsesis o evaluacion medica completa y una exploracion sistematica y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas. El objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapeuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario. Requerira entre 5 y 10 minutos.

Cuando esta completa la revision primaria iniciada la resucitacion y los parmetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revision Secundaria.

La revisin secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluacin frecuente del ABC Anamnesis Examen fsico Estudios diagnsticos.

REEVALUACIN FRECUENTE DEL ABC Como se ha insistido, durante todo el proceso de Evaluacin Inicial del Paciente Traumatizado, el estado de la va area, la proteccin de la columna cervical, la funcin respiratoria, el estado circulatorio y la evolucin neurolgica deben ser peridicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro. ANAMNESIS Durante la evaluacin secundaria, todos los aspectos relacionados con los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado inicial, la evolucin y los antecedentes se averiguan interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prest la atencin prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la ltima comida y la ingestin de alcohol o el consumo de otras substancias psicoactivas. EXAMEN FISICO La revisin secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrs, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales. Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones,hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas ltimas hacen sospechar fracturas de la basedel crneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los odos y la nariz. Exmen Neurolgico: Durante la Revisin Secundaria se realiza un examen neurolgico detallado y completo; es muy importante laevaluacin repetida y continua del estado neurolgico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la evaluacin del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow, el examen de simetra y respuesta pupilar a la luz y la simetra de los movimientos de las extremidades. Escala de Coma de Glasgow: Permite establecer una medida del estado de conciencia. Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la sumatoria de tres componentes: a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evala cuando los ojos estn cerrados por edema. Espontnea (normal): 4.

Al llamado: 3. Al dolor: 2. Ninguna respuesta: 1. b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evala cuando el paciente no puede hablar (por ejemplo, por intubacin): Orientado: 5. Conversacin confusa: 4. Lenguaje Incoherente: 3. Sonidos Incomprensibles: 2. Ninguna respuesta: 1. c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evala la mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades: Obedece rdenes: 6. Localiza un estmulo doloroso: 5. Retirada ante el estmulo doloroso: 4. Flexin anormal (decorticacin): 3. Respuesta en extensin (descerebracin): 2. Sin movimiento: 1. Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetra y respuesta a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera anormal. La respuesta a la luz se evala por la rapidez. Una respuesta lenta es anormal. Dficit motor lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontneo de las extremidades o en su defecto ante un estmulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor estmulo se considera anormal. El examen neurolgico no slo se practica inicialmente sino debe repetirse y registrarse frecuentemente durante la evaluacin inicial. Mxilo - facial El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que no ocasiona obstruccin de la va areao hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolucin tienen el riesgo de presentar compromiso de la va area para manejarlos precozmente. Columna Cervical y Cuello En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe suponerse que existe lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones seos o signos neurolgicos no la excluye. La nica manera de

descartarla es un estudio radiolgico completo que incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan examinar completamente las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Mientras esta lesin se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirgido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilizacin manual que limite cualquier movimiento de la cabeza. El examen del cuello se completa inspeccionando la simetra, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posicin de la trquea, la existencia de enfisema subcutneo y las caractersticas de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en bsqueda de soplos. Trax Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiracin paradjica; se palpa buscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetra y caractersticas de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos. Abdomen En el examen abdominal, como en el del trax deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. Adems, el examen de la parte baja del trax y los glteos. En la inspeccin se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los ltimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritacin peritoneal; se percute para identificar reas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritacin peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.Un examen abdominal equvoco debido a alteracionesen el estado de conciencia, la prdida inexplicada de sangre o un examen dudoso, son indicaciones para practicar lavado peritoneal diagnstico o ecografa en el servicio de urgencias con el nico fin de establecer la presencia de lquido intraperitoneal. Perin, recto y vagina El perin debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluacin secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posicin de la prstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfnter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital. Msculo-esqueltico El examen del aparato msculo-esqueltico incluye la inspeccin y palpacin de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluacin de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusin y temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular. ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Cuando se completa el examen fsico, se han asegurado y reevaluado los parmetros del A B C y la estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios diagnsticos como radiografas, lavado peritoneal, ecografa abdominal, tomografas, y otros. La evaluacin de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografas:

Columna cervical que incluya las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Una radiografa de columna cervical normal no excluye ninguna lesin y, por lo tanto, la inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta tener una valoracin especializada del paciente. El mdico de urgencias coloca collares cervicales, no los retira. Trax: ante la evidencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable, la prioridad es lograr ptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansin pulmonar. La radiografa se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitacin. Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesin traumtica de la pelvis en paciente vctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el origen de un estado hipovolmico o cuando el examen de la pelvis es equvoco. Ecografa Abdominal Es un mtodo rpido, porttil, no invasor, poco costoso y fcil de repetir en la sala de urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la prctica diaria al lavado peritoneal diagnstico. El mtodo es especialmente til para establecer la presencia de lquido intraperitoneal, y tanto no evaluar la morfologa de los rganos abdominales. Se examinan secuencialmente la regin subxifoidea para determinar la presencia de lquido intrapericrdico, posteriormente la fosa hepato-renal (Saco de Morrison), la fosa espleno-renal y finalmente el rea suprapbica, donde se puede visualizar la ocupacin del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la ocupacin plvica por hematoma. El proceso de Evaluacin Inicial est fundamentado en los hallazgos clnicos. Ningn estudio paraclnico reemplaza las etapas antes mencionadas y menos an el buen juicio.

El enfermo polifracturado
3. ATENCIN EN URGENCIAS
3. 1. PROTOCOLO INICIAL DE VALORACIN Y TRATAMIENTO Una vez que el paciente politraumatizado llega a un centro hospitalario, el objetivo inicial de la primera valoracin consiste en identificar y tratar las lesiones que amenazan la vida del enfermo. En esta primera fase, la atencin debe centrarse en restablecer una va area permeable, controlar el sangrado visible y revertir el shock. 3. 1. 1. Evaluacin inicial

Los principios de la reanimacin inicial deben seguir el clsico esquema ABC : va area ("airway"), ventilacin ("breathing") y circulacin ("circulation"). Pasamos a describir las caractersticas especiales de dicho proceso en el paciente polifracturado (8). 3. 1. 1. 1. Va area El restablecimiento de una va area permeable tiene la mxima prioridad (Fig. 1). La va area superior debe ser inspeccionada y limpiada de posibles obstculos. En un paciente consciente que se queje de dolor en el cuello, o bien en pacientes inconscientes o desorientados, se debe suponer una lesin cervical hasta que la radiologa no confirme lo contrario. En estos pacientes la movilizacin cervical debe ser evitada, especialmente los movimientos de hiperextensin. Lo mismo debe ser tenido en cuenta si se considera oportuna la intubacin endotraqueal. Generalmente sta puede realizarse con seguridad si un ayudante mantiene la columna cervical. La intubacin nasotraqueal puede ser una alternativa, especialmente cuando existen lesiones faciales, la realizacin de una traqueotoma rara vez es precisa. 3. 1. 1. 2. Ventilacin El trax del paciente debe estar expuesto para comprobar los movimientos ventilatorios, slo es posible obtener una comprobacin fiable de una buena ventilacin mediante la gasometra arterial. Debe realizarse una inspeccin del trax en busca de movimientos anormales causados por fracturas costales y heridas penetrantes. El siguiente paso es la auscultacin; un neumotrax puede ser diagnosticado por la disminucin de los sonidos respiratorios a la auscultacin, lo que se confirmar con una radiografa de trax. En dicho caso es urgente la colocacin de drenajes torcicos para evacuar el hemo / neumotrax. 3. 1. 1. 3. Circulacin La reposicin de fluidos por va intravenosa y el control del sangrado visible por taponamiento debe ser acometida desde el inicio. La colocacin de torniquetes en las extremidades debe ser evitada, la inmovilizacin provisional de fracturas inestables tambin colabora en reducir el sangrado. Es conveniente disponer de al menos dos vas de acceso venoso con catteres de grueso calibre, debiendo evitar si es posible los miembros aparentemente lesionados. La hipotensin en el paciente politraumatizado se debe habitualmente a hipovolemia, aunque otras causas menos frecuentes pueden presentarse : disfuncin miocrdica por traumatismo directo, taponamiento pericrdico y ms raramente infarto de miocardio o arritmias cardacas. En el caso habitual de hipovolemia, la actitud inicial debe ser la reposicin con cristaloides. En pacientes jvenes, con prdidas hemticas moderadas, suele ser suficiente para remontar el estado de shock, las drogas vasoactivas no estn indicadas en el manejo de la hipotensin del paciente politraumatizado. En pacientes con prdidas hemticas severas, en torno al 30-40% de la volemia, es preciso la reposicin con transfusiones sanguneas (9). Lo ideal es la transfusin con sangre isogrupo y con pruebas cruzadas realizadas, aunque en casos de extrema urgencia es preciso transfundir sangre tipo O. En caso de transfusiones masivas es preciso tambin transfundir plasma y plaquetas para

evitar trastornos de la coagulacin. Otra precaucin importante consiste en el calentamiento de los cristaloides y de la sangre administrada, la hipotermia resultante de infundir a gran velocidad lquidos a temperatura ambiente puede producir alteraciones sobre la funcin de las plaquetas (10) y la contractilidad cardaca. 3. 1. 1. 4. Exploracin neurolgica El traumatismo craneoenceflico es la primera causa de mortalidad en los accidentes de trfico. El nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora espontnea de las extremidades son datos que se pueden extraer rpidamente. La funcin neurolgica puede ser cuantificada por la escala de coma de Glasgow (11, 12), basada en tres parmetros : apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. 3. 1. 2. Segunda evaluacin Una vez que la reanimacin cardiopulmonar est en marcha, es necesario realizar un examen fsico lo ms detallado posible, incluyendo los primeros resultados analticos y radiografas. Es conveniente realizar una adecuada exposicin del paciente, sin olvidar la regin dorsal, donde pueden asentar lesiones importantes, que pueden pasar desapercibidas por la posicin supina del paciente. El estudio radiolgico de rutina de cualquier paciente politraumatizado debe incluir al menos una radiografa de trax, radiografas de la columna cervical (que deben incluir hasta el platillo superior de T1) y una proyeccin anteroposterior de pelvis. Segn los datos obtenidos de la exploracin inicial y de los primeros estudios radiogrficos, se practicarn otro tipo de exmenes. 3. 1. 2. 1. Exploracin neurolgica Un detallado examen neurolgico es siempre necesario, siendo adems conveniente su realizacin y registro en forma seriada. La cabeza y el cuello deben ser inspeccionados en busca de heridas. Equimosis periorbitaria, otorragia y rinolicuorrea son signos externos de una posible fractura de base de crneo. Tambin se debe inspeccionar la cavidad oral, buscando signos de fracturas del macizo facial. En pacientes con historia de prdida de conciencia se valorar la realizacin de una tomografa axial computerizada (TAC) craneal, dicho momento puede ser aprovechado para completar el estudio de lesiones cervicales advertidas en la radiografa simple, o bien, cuando en stas no se ha podido mostrar la columna cervical de forma completa. En pacientes inconscientes la exploracin de la funcin medular es difcil. Es aconsejable obtener un estudio radiolgico completo del raquis en politraumatizados. La indicacin es mayor an en pacientes inconscientes, cuando ya se ha diagnosticado una fractura vertebral y en los casos de traumatismo de alta energa. 3. 1. 2. 2. Exploracin del trax

Las lesiones torcicas son tambin una importante causa de mortalidad. Los datos obtenidos de la inspeccin de la caja torcica y de la auscultacin se completan con la radiografa de trax. Fracturas de las dos primeras costillas pueden asociarse a lesiones vasculares o del plexo braquial. Las fracturas de las costillas inferiores pueden coexistir con lesiones abdominales (hgado, bazo). La TAC de trax permite un estudio ms completo de las lesiones torcicas que se sospechen en la radiografa simple. 3. 1. 2. 3. Exploracin del abdomen El abdomen es la localizacin ms frecuente de sangrado no detectado en pacientes politraumatizados. El abdomen debe ser examinado en busca de contusiones y palpado buscando signos de irritacin peritoneal, aunque un gran nmero de estos pacientes puede presentar hemoperitoneo sin signos peritoneales, especialmente cuando el nivel de conciencia est alterado. En dichos pacientes con sospecha clnica de lesin abdominal o con inestabilidad hemodinmica a pesar de una adecuada reposicin de volumen, la ecografa y la TAC son dos importantes mtodos diagnsticos (13), aunque cuando no se disponga de dicho instrumental, una alternativa vlida es la puncin lavado peritoneal. 3. 1. 2. 4. Exploracin genitourinaria Las lesiones a este nivel se asocian frecuentemente con las fracturas de pelvis (14). El sondaje vesical debe practicarse de una forma rutinaria (15). La presencia de sangre en el meato urinario contraindica el sondaje hasta que se realice una uretrografa retrgrada para descartar lesiones en la uretra. La presencia de hematuria con una fractura de pelvis debe hacer sospechar una posible lesin vesical. 3. 1. 2. 5. Exploracin de las extremidades Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de heridas, deformidad, inflamacin y crepitacin a la palpacin. El estudio radiolgico debe realizarse en base a los hallazgos de la exploracin, siempre incluyendo la articulacin proximal y distal a la localizacin presunta de la fractura. Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para prevenir mayores lesiones, para esta inmovilizacin provisional son vlidas tanto las frulas de yeso, como frulas prefabricadas, disponibles en una amplia variedad de modelos. El sangrado por fracturas abiertas debe tratarse inicialmente por taponamiento, debiendo evitar el uso de torniquetes. Las luxaciones deben reducirse de forma urgente, teniendo mxima prioridad las de cadera y rodilla. Debe realizarse un estudio de la funcin neurolgica en miembros, si el nivel de conciencia del paciente lo permite. Tambin debe practicarse una exploracin vascular perifrica. La palpacin de pulsos perifricos es dependiente de la tensin arterial, por lo que la hipotensin importante puede inducir a errores en la apreciacin de posibles lesiones vasculares. En caso de hallarse dficits de la circulacin distal de una extremidad en comparacin con la otra, estara indicada la realizacin de una arteriografa, para evaluar la naturaleza y localizacin de la lesin vascular.

3. 1. 3. Estudio radiolgico La radiologa simple sigue siendo el principal auxiliar diagnstico en el paciente polifracturado. En todos estos pacientes el estudio radiolgico mnimo debe incluir una proyeccin anteroposterior de trax y pelvis, junto con el estudio del raquis cervical hasta C7. La exploracin con rayos X se completar segn los hallazgos de la exploracin, en una fase posterior, tras haber descartado lesiones que amenacen la vida del paciente, o una vez estabilizado ste. La tomografa axial computerizada (TAC) es un mtodo imprescindible para la evaluacin de traumatismos craneoenceflicos, faciales, torcicos, espinales, abdominales y plvicos (16). La ecografa aporta datos de gran valor en casos de traumatismos intraabdominales (presencia o no de lquido libre intraabdominal, lesiones hepticas, esplnicas y renales,...) (17). La existencia de unidades porttiles permite realizar estudios en la misma sala de reanimacin, lo cual es de gran utilidad en pacientes inestables, en los que el traslado a otras instalaciones plantea problemas. La ecografa Doppler permite la evaluacin vascular de los miembros, sin embargo, aun siendo una tcnica rpida y no invasiva, no sustituye completamente a la arteriografa. La existencia de flujos colaterales puede resultar en una exploracin distal normal incluso en presencia de lesiones de grandes vasos, que s detectar la arteriografa. La arteriografa permite la localizacin de lesiones vasculares, estando indicada cuando la exploracin muestre signos de dficit vascular en una extremidad. Tambin debe ser valorada su realizacin en ausencia de clnica vascular en el caso de lesiones penetrantes prximas a grandes vasos y en determinados traumatismos conocidas por su elevada asociacin a la afectacin vasculares : luxacin de rodilla, fracturas de la extremidad distal del fmur y de la extremidad proximal de la tibia, fracturas conminutas abiertas de la difisis tibial y fracturas supracondleas del hmero. La resonancia nuclear magntica (RNM) es una excelente herramienta diagnstica, sin embargo, la escasa disponibilidad actual, generalmente en instalaciones alejadas del rea de Urgencias, junto con la incompatibilidad con materiales ferromagnticos, hacen su utilizacin muchas veces complicada. Actualmente no es una tcnica diagnstica de primera lnea en pacientes politraumatizados. 3. 1. 4. Priorizacin de las lesiones Las maniobras de reanimacin del polifracturado deben progresar conjuntamente con la realizacin de las exploraciones complementarias. Una vez completado el estudio, se pasa a la siguiente fase del tratamiento, que generalmente obliga al traslado del paciente a quirfano. Es necesario marcar una jerarqua en la gravedad de las lesiones, que indicarn el orden en que deben ser tratadas (18, 19). Los traumatismos craneoenceflicos son la principal causa de muerte en pacientes politraumatizados. Dichas lesiones deben tener la mxima prioridad

en la fase inicial de diagnstico y en el tratamiento (20). En un segundo escaln situaremos la lesiones torcicas y abdominales (laceraciones hepticas, esplnicas,...). El siguiente paso es el tratamiento de fracturas plvicas y femorales (21), cuya estabilizacin inicial est claramente demostrada que producen una significativa disminucin de la morbimortalidad del polifracturado, especialmente las complicaciones pulmonares (22). En este grupo de mayor prioridad debe incluirse tambin el tratamiento de fracturas en los miembros con compromiso vascular y fracturas abiertas. Las lesiones en tibia, tobillo, pie y extremidades superiores tienen una menor importancia, y pueden ser reparadas en una ciruga diferida, aunque si la situacin hemodinmica del paciente lo permite deberan ser resueltas en la intervencin inicial. En algunos casos la situacin del paciente obliga a pasar inmediatamente a quirfano sin llegar a completar el estudio. Generalmente se deben a hemorragias no controlables : lesiones hepticas, esplnicas o del parnquima renal, laceraciones de grandes vasos intratorcicos. Las intervenciones neuroquirrgicas a veces tambin obliga a una ciruga inmediata. En dichos casos, la intervencin de emergencia debera aprovecharse tambin para la estabilizacin de fracturas plvicas y femorales. 3. 1. 5. Escalas de valoracin Una vez superada la fase inicial de reanimacin, y planteado un esquema inicial de tratamiento urgente, es importante tener en cuenta la intensidad general del traumatismo, la edad y los antecedentes mdicos del paciente. Se han elaborado mltiples sistemas de evaluacin general del politraumatizado, con fines pronsticos y de investigacin (23). Los ms usados son el "Trauma Score" (TS), la "Abbreviated Injury Scale" (AIS) y el "Injury Severity Score" (ISS) que se deriva de la anterior. La AIS establece cinco reas corporales, donde las lesiones se gradan de 1 a 6 segn la intensidad de la lesin. La suma de los parmetros es el valor resultante (Tabla 1). El ISS es el indicador ms comnmente usado, y se obtiene sumando los cuadrados de los tres valores ms altos de la AIS, siendo el mximo valor es 75 (24). El ISS ha demostrado tener un importante valor pronstico. Valores por encima de 40 suponen un importante riesgo vital. El inconveniente fundamental de esta escala es que no tiene en cuenta ni la edad ni la existencia de patologa previa (25). As se ha comprobado que, en pacientes mayores de 65 aos el valor por encima del cual existe un importante riesgo vital es 20, mucho menor que el promedio de 40 que habamos citado antes para la poblacin general. 3.2. TRATAMIENTO DEFINITIVO 3. 2. 1. Objetivos del tratamiento El tratamiento del paciente con lesiones en mltiples sistemas orgnicos es obligadamente tarea de un equipo multidisciplinario, en el que se deben integrar generalmente mdicos de urgencias, intensivistas, anestesistas, cirujanos generales, traumatlogos y neurocirujanos.

Desde un punto de vista estrictamente traumatolgico, los objetivos del tratamiento del paciente polifracturado son (26): 1. 1. 1. 1. 1. Estabilizacin precoz de las fracturas Desbridamiento de tejidos desvitalizados en las fracturas abiertas Abandono rpido de la posicin supina para mejorar la funcin respiratoria Reduccin al mnimo de infecciones y seudoartrosis Rehabilitacin precoz, para obtener el mejor resultado funcional posible

Para cumplir estos objetivos es fundamental una ciruga precoz en estos pacientes, que permite estabilizar las fracturas, con una rpida movilizacin del paciente (21, 27). El uso de las tradicionales tracciones proporciona una estabilidad insuficiente, obligando al paciente a permanecer esttico en posicin supina (28), estando asociado a una mayor morbimortalidad que en los pacientes tratados inicialmente con una actitud quirrgica ms agresiva (29). Existe una cada vez mayor evidencia que la estabilizacin precoz (en las primeras 24 horas) de las fracturas inestables aporta unos beneficios importantes (18) : 1) disminuye la duracin del tiempo en ventilacin mecnica, 2) disminuye la estancia en cuidados intensivos, 3) disminuye la incidencia del sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y embolismo graso, 4) reduce la incidencia de fallo multiorgnico y sepsis (22) , 5) reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con las fracturas, 6) reduce la duracin de la hospitalizacin, 7) disminuye la mortalidad, 8) probablemente mejora el resultado funcional de las fracturas (30), 9) reduce el coste total de la asistencia mdica. 3. 2. 2. Valoracin preoperatoria La estabilizacin preoperatoria precoz de las lesiones musculoesquelticas en el polifracturado, obliga a procedimientos quirrgicos complejos y prolongados en muchas ocasiones, debiendo coordinarse generalmente con el tratamiento de otras lesiones por parte de otros especialistas. En condiciones ideales, el momento ms adecuado para la actuacin quirrgica es una vez que se ha realizado un estudio completo de las lesiones del paciente, y ste se encuentra hemodinmicamente estable. En pocas ocasiones estara contraindicada la fijacin de fracturas de huesos largos, tan slo en pacientes en los que no se pudiera estabilizar la situacin hemodinmica a pesar de instaurar un tratamiento adecuado. Las complicaciones posibles de una ciruga de urgencia son menores que mantener al paciente polifracturado inmovilizado con tracciones (22, 31). En el caso de traumatismos craneoenceflicos severos, si la craneotoma de urgencia no est indicada, puede estar indicado colocar un sensor de presin intracraneal, con vistas al control perioperatorio de estos pacientes. Si se presentan presiones intracraneales elevadas o lbiles, es arriesgado tomar una decisin en cuanto a la indicacin de intervenir las fracturas (32). En este caso algunos autores proponen una fijacin externa temporal de las fracturas plvicas y femorales, a la espera de mejora de la situacin neurolgica. 3. 2. 3. Estabilizacin de las fracturas : arsenal teraputico

La estabilizacin precoz (en menos de 24 horas) de las fracturas de fmur y plvicas se ha demostrado que es extremadamente valiosa para mejorar el pronstico de los pacientes politraumatizados (33, 34). Clsicamente se haban utilizado tracciones transesquelticas para la inmovilizacin provisional o como tratamiento definitivo. La fijacin obtenida as es precaria, el paciente debe permanecer inmvil y se complican los cuidados de enfermera y la revisin de las heridas. En general, es preferible en este tipo de pacientes la fijacin quirrgica estable de las fracturas, que permita una rpida movilizacin y un buen acceso a las heridas de la fracturas abiertas. Existe una gran cantidad de dispositivos de fijacin tanto interna como externa para el tratamiento de las fracturas, que bsicamente los clasificamos en los siguientes grupos : 3. 2. 3. 1. Placas La fijacin interna con placas ha conseguido una alta seguridad y eficacia con los diseos de la AO/ASIF (35). Constantes innovaciones y mejoras del material se han ido desarrollando desde los primeros modelos. Entre las ventajas podemos citar que permiten una osteosntesis estable, incluso en fracturas complejas (36) , hacindose insustituibles en determinadas localizaciones anatmicas, adems precisan una mnima o nula utilizacin de radioscopia intraoperatoria. Entre los inconvenientes, podemos citar que generalmente es necesario un abordaje quirrgico amplio, con una mayor lesin de partes blandas y mayor sangrado (especialmente en fmur) ; su utilizacin en fracturas abiertas es muy restringida, por una mayor tasa de complicaciones infecciosas. 3. 2. 3. 2. Enclavado intramedular Puede ser utilizado en una amplia diversidad de situaciones, generalmente fracturas diafisarias de fmur, tibia y hmero. Desde los primeros diseos de Kntscher, la evolucin ha sido constante, recientemente la introduccin de clavos encerrojados (37) ha ampliado sus indicaciones, permitiendo su utilizacin en fracturas conminutas e inestables, y en fracturas de la transicin metafisodiafisaria, antes inabordables con clavos convencionales (38, 39, 40) . Bsicamente existen dos tipos, los que precisan un fresado previo del canal medular y los que no. Algunos autores han sealado que el fresado del canal endomedular se asocia a una mayor incidencia de complicaciones pulmonares, aunque en otros estudios no se ha confirmado. Actualmente el enclavado intramedular se considera el tratamiento de eleccin en las fracturas que afectan a las difisis de fmur (41) y tibia, consiguindose una osteosntesis estable con un abordaje quirrgico mnimo (permiten el enclavado de la fractura sin abrir el foco de fractura en la mayora de los casos), con una mayor velocidad de consolidacin. Entre los inconvenientes destacamos una mayor complejidad tcnica, especialmente en los clavos encerrojados, con una importante exposicin a los rayos X, adems su uso en determinadas fracturas abiertas est restringido y an sujeto a controversias. Los clavos fresados producen un compromiso de la circulacin endstica del hueso, que puede tener relevancia clnica en algunos casos. 3. 2. 3. 3. Fijacin externa

Estos dispositivos son de gran utilidad en el paciente politraumatizado : permiten una estabilizacin rpida y sencilla de un gran nmero de fracturas, con una mnima lesin aadida de partes blandas, quedando las heridas de las fracturas abiertas expuestas para su vigilancia y tratamiento. En algunas ocasiones pueden servir como inmovilizacin provisional, para en una segunda ciruga, con el paciente estabilizado, realizar un tratamiento definitivo de las mismas (42). Tambin son muy tiles en fracturas plvicas, permitiendo una rpida estabilizacin y hemostasia. Este mtodo de osteosntesis tambin tiene inconvenientes, los principales son una menor estabilidad que la conseguida con otros mtodos de fijacin interna, peor aceptacin por parte del paciente, frecuentes complicaciones spticas en el punto de insercin y una mayor incidencia de seudoartrosis en las fracturas en las que la fijacin externa ha sido utilizada como mtodo definitivo de tratamiento. En resumen, a disposicin del cirujano ortopdico existen una gran variedad de dispositivos y tcnicas para la estabilizacin de las fracturas. La eleccin de una u otra estar influida por el conocimiento del cirujano de la tcnica quirrgica y la disponibilidad de medios tcnicos. Por otro lado, debe valorarse la situacin clnica del paciente en concreto para seleccionar el mtodo de tratamiento ms adecuado. 3. 2. 4. Consideraciones especiales sobre fracturas abiertas 3. 2. 4. 1. Introduccin Las fracturas abiertas se definen bsicamente como aqullas en las que el foco de fractura se comunica con el exterior a travs de una herida (Fig. 2). La presencia de fracturas abiertas en pacientes polifracturados es relativamente comn. Generalmente se trata de traumatismos de alta energa, donde se producen fracturas con gran desplazamiento inicial, conminucin y extensas lesiones de partes blandas. Estas caractersticas hacen que el foco de fractura quede desvascularizado, por lo que las fracturas abiertas son mucho ms susceptibles a la infeccin y la consolidacin suele retardarse. El tratamiento de las fracturas abiertas supone un reto para el traumatlogo que se enfrenta a ellas. Son fracturas que deben estabilizarse rpidamente, y sin embargo, suelen ser complejas, muchas veces con lesiones vasculares y/o nerviosas asociadas, y con defectos en partes blandas, a veces de difcil tratamiento. 3. 2. 4. 2. Clasificacin Para la clasificacin de las fracturas abiertas se han descrito mltiples sistemas. El ms difundido es el de Gustilo y Anderson (43), descrito en 1976 y modificado posteriormente en 1984 (44). Se describen 3 tipos bsicos, que se describen en la Tabla 2. La clasificacin de Gustilo permite una cuantificacin de las lesiones para comparacin de resultados, as como un valor pronstico.

3. 2. 4. 3. Tratamiento inicial En el rea de Urgencias las fracturas abiertas deben ser inspeccionadas, no es conveniente una exploracin profunda salvo que sta se realice en quirfano. Algunos autores proponen una toma de cultivo inicial para instaurar ms adelante tratamiento antibitico especfico, aunque esta prctica est sometida a controversias. La fractura, tras un lavado cuidadoso, debe cubrirse con un apsito estril (compresivo si existe hemorragia) e inmovilizarse temporalmente para realizar el estudio radiolgico. El paciente debe ser inmunizado contra el ttanos y debe iniciarse la administracin de antibiticos. Generalmente se utilizan cefalosporinas, asociadas o no a un aminoglucsido. En heridas muy contaminadas con tierra, producidas en actividades agrcolas, o cuando se sospeche contaminacin con anaerobios, un antibitico activo frente a ellos debe aadirse. Una vez en quirfano, la parte ms importante del tratamiento debe iniciarse. Se practica un desbridamiento de todo el tejido necrtico, incluyendo el hueso. La agresividad del desbridamiento debe ser mayor en zonas menos vascularizadas, por lo que en trminos generales en el miembro superior se puede ser mucho ms conservador que en el inferior, siendo la tibia la localizacin menos vascular, por lo que el desbridamiento debe ser aqu mucho ms radical. En muchas ocasiones el lmite entre tejido viable y necrtico no est bien definido, en estos casos puede ser necesario repetir el desbridamiento de forma seriada en das sucesivos, hasta que la herida est completamente limpia de restos necrticos, y preparada para realizar eventuales procedimientos plsticos de reconstruccin. Las fracturas abiertas, con gran desplazamiento inicial son las que con ms frecuencia se asocian a lesiones vasculares o neurolgicas. En ellas la evaluacin vascular y neurolgica debe ser ms meticulosa. 3. 2. 4. 4. Estabilizacin sea La estabilizacin precoz de las fracturas abiertas no es slo aconsejable para evitar complicaciones generales al paciente, sino que tambin es importante para la curacin de la fractura . La estabilidad en el foco de fractura mejora la supervivencia de tejidos parcialmente daados, disminuye la frecuencia de infecciones, facilita las curas subsiguientes de la herida y acelera la formacin de callo seo. A continuacin se exponen las generalidades del tratamiento, ms adelante se detallarn las indicaciones tcnicas segn el tipo y localizacin de la fractura. A grandes rasgos, la estabilizacin debe conseguirse con el mnimo material de implante posible, y con una mnima lesin de partes blandas aadida. Por dichos motivos, el mtodo de fijacin ms difundido es la fijacin externa, debido a la simplicidad de colocacin, versatilidad de aplicaciones y mnima lesin de partes blandas. En algunos casos, la fijacin externa puede ser una opcin temporal, y reconvertirse a una fijacin interna una vez que la situacin del paciente se ha estabilizado o han cicatrizado las lesiones de partes blandas.

El enclavado intramedular es otro mtodo indicado tambin en algunos tipos de fracturas, especialmente los nuevos diseos de clavos no fresados, que comprometen en menor medida la vascularizacin sea. La osteosntesis con placas tiene escasas indicaciones en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas, al asociarse a un mayor nmero de complicaciones infecciosas. Slo deben usarse en fracturas con mnima contaminacin, donde se consiga un desbridamiento radical y se pueda lograr una buena cobertura de tejidos blandos. 3. 2. 4. 5. Reconstruccin de partes blandas Cuando todas las heridas estn limpias y con tejidos viables, se puede realizar el procedimiento plstico de reconstruccin ms simple que sea posible (45) . Existe controversia sobre si procedimientos complejos de reconstruccin deben realizarse en el tratamiento inicial, que en algunas series se han asociado a una incidencia aumentada de infeccin. En la mayor parte de las ocasiones es preferible realizar un desbridamiento quirrgico seriado, y una vez que se observe una buena evolucin de la herida, practicar la cobertura. Los mtodos disponibles son variados. La tcnica ms simple es un injerto cutneo. En muchas fracturas abiertas es preciso realizar colgajos musculares o miocutneos (46). Estn indicados cuando haya que cubrir un foco de fractura expuesto, articulaciones o tendones importantes. Los colgajos musculares rellenan un defecto de tejidos blandos y deben ser recubiertos con un injerto de piel. Los colgajos miocutneos incluyen msculo y la piel suprayacente, debiendo cubrir con injertos la zona donante. Los colgajos miocutneos pueden ser tambin libres, e implantarse en cualquier localizacin por tcnicas microquirrgicas, aunque el ndice de fracaso del colgajo en extremidades con lesiones severas es mayor que en los colgajos por rotacin.