Guía de estudio: Atención inicial en trauma

ATENCIÓN INICIAL EN TRAUMA

Edwin Álvarez Restrepo

Rescatista Operativo
Estudiante Tecnología en Atención Prehospitalaria

Cuando nos enfrentamos a un paciente que sufre una emergencia médica, debemos
tener en cuenta una serie de pasos que nos garanticen seguridad para nosotros
mismos y seguridad para el paciente. Es muy importante que diferenciemos
durante la atención, los pacientes emergentes, urgentes, menos urgentes y no
urgentes.1
- Emergente: paciente que necesita atención médica inmediata, su vida se
encuentra potencialmente en riesgo. (La atención debe brindarse
inmediatamente o en un máximo de 15 minutos).
- Urgente: paciente cuya condición clínica puede deteriorarse de forma
rápida y producir su muerte. (La atención debe brindarse en un máximo de
30 minutos).
- Menos urgente: paciente que no tiene una patología que pone en riesgo su
vida, pero que necesita medidas terapéuticas y diagnósticas, ya que si no se
actúa, el estado clínico del paciente puede deteriorarse. (La atención debe
brindarse en un máximo de 60 minutos).
- No urgentes: paciente que presenta condiciones médicas agudas o
crónicas que no representan riesgo evidente a la vida o funcionalidad al
paciente. (La atención debe brindarse en un máximo de 120 minutos).
También es importante que evaluemos la escena para garantizar un entorno seguro
para nosotros y para el paciente. Debemos apoyarnos también en los
acompañantes, siempre verificando la confiabilidad de la fuente, es decir,
familiares y amigos del paciente suelen ser fuentes más confiables que los vecinos,
conocidos u observadores.

Valoración primaria
Llamamos valoración primaria al primer abordaje que hace el primer respondiente
ante un paciente, por lo que debe ser un proceso rápido y eficiente, que permita
identificar las principales lesiones que pongan en riesgo la vida y la integridad del
paciente. Debemos recordar que es muy importante identificarnos al llegar a la

1
Según la CTAS (Canadian Triage Acuity Scale) y la resolución 5596 de 2015 del Ministerio de Salud
y Protección Social de Colombia.

Última revisión: 24/02/2021

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escena y preguntar qué pasó, para conocer los posibles riesgos de la escena y las
posibles lesiones del paciente
Lo más importante durante esta evaluación primaria es determinar el estado de
conciencia del paciente, si responde o no al llamarlo y si respira o no respira, para
así definir la conducta a seguir. Para esto podemos acercarnos al paciente y decirle
“señor, señor, ¿se encuentra bien?”, al hacerlo, debemos hacer contacto visual,
táctil y verbal con el paciente para ver si tiene algún tipo de respuesta. Hay que ser
muy cuidadosos, ya que la respuesta puede ser tanto verbal, como un pequeño
gesto en los ojos o las extremidades. La mejor manera de saber si el paciente
respira o no, es observando si hay elevaciones torácicas y/o abdominales; es de
saber que todo paciente que encontremos hablando o gritando, está respirando,
pero debemos revisar si encontramos respiraciones eficientes o si el paciente tiene
dificultades para respirar. Este proceso de evaluación de conciencia y verificación si
el paciente respira o no respira no debe tardar más de 10 segundos. Si el paciente
no respira y/o no responde, debe activarse de inmediato el SEM (Sistema de
emergencias médicas), llamando al 123. Posteriormente debemos comenzar una
valoración primaria, siguiendo un orden universal y que aplica para cualquier
paciente en cualquier lugar del mundo. Es el orden conocido como XABCDE del
trauma.

X: Control de la hemorragia externa severa (exanguinante)

Es el primer paso a seguir dentro de la valoración primaria, en este verificamos
hemorragias que pongan en riesgo la volemia (volumen sanguíneo) del paciente, ya
que desde la epidemiología del trauma se ha evidenciado que la hemorragia es la
principal causa de muerte y discapacidad a corto y mediano plazo en el trauma,
aunque se haya controlado una obstrucción de vía aérea y traumas torácicos. Para
esto entonces debemos identificar el origen de la hemorragia exanguinante y
controlarlo, preferiblemente con un torniquete si es posible, para ir más seguros y
no perder tiempo intentando con otros mecanismos. El torniquete se debe poner lo
más distal posible y no está contraindicado en ningún caso. Procure no aflojar el
torniquete durante la atención del paciente. En caso de que se haya controlado la
hemorragia exanguinante o que el paciente no la presente, pasamos al siguiente
paso.

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A: Manejo de la vía aérea y estabilización de la columna cervical

En este punto, verificamos que la vía aérea del paciente se encuentre permeable, es
decir, que no haya obstáculos que impidan el paso de aire desde la nariz hasta los
pulmones, estos obstáculos pueden ser desde objetos extraños hasta la propia
lengua del paciente, que en pacientes inconscientes se convierte en una de las
principales causas de obstrucción. Acá es donde el respondiente puede examinar la
cavidad oral del paciente en busca de objetos, si el objeto está a su alcance puede
retirarlo, si no, debe dejarlo ahí y continuar con la valoración. En pacientes que no
hayan sufrido ningún tipo de trauma, podemos realizar una extensión de cabeza
con la maniobra frente-mentón para mejorar la permeabilidad, si ha sufrido
trauma, se recomienda hacer una subluxación mandibular (tracción mandibular)
sólo si el paciente presenta vía aérea no permeable.
Es muy importante el manejo de columna cervical, manteniéndola estable y
aplicando collar cervical si es necesario (consultar criterios nexus). Es importante
aclarar que al poner collar cervical, no se puede soltar la cabeza del paciente, hasta
que se encuentre en una camilla rígida, con bloques laterales y esté asegurado. Es
importante el control cervical, ya que permite reducir el riesgo de tener o empeorar
una lesión neurológica y además nos brinda una permeabilidad parcial de la vía
aérea.

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B: Respiración (ventilación y oxigenación)

Luego de garantizar que la vía por la que entra el aire está despejada, verificamos
que haya una buena respiración, observamos la presencia o no de movimientos
torácicos. La falta de oxígeno es la principal causa de paro cardiorrespiratorio y
muerte, por lo que deben haber buenas respiraciones. NO debe tomarse la
frecuencia respiratoria en este punto, pues se gastaría tiempo que puede ser
beneficioso en un proceso que pueda realmente salvar la vida del paciente. En este
paso, también buscamos lesiones potencialmente mortales en el campo respiratorio
(en especial las 5 lesiones potencialmente letales en tórax: neumotórax, hemotórax,
hemoneumotórax, taponamiento cardíaco, tórax inestable).

C: Circulación (perfusión y otras hemorragias)

En este paso verificamos que haya una buena perfusión con llenado capilar, pulsos
distales, signos en la temperatura y color de la piel. Buscamos otras fuentes de
sangrado y heridas que puedan afectar la integridad o la vida del paciente más
tarde. En este momento vamos a identificar si el paciente tiene un posible estado de
shock y comenzaremos a hacer control sobre este. Evaluamos los sitios de sangrado
oculto (tórax, abdomen, pelvis y huesos largos), haremos accesos sanguíneos sólo si
es estrictamente necesario y es lo único que podría revertir la muerte del paciente o
en caso de necesitar el comenzar una reanimación hipotensiva. Se debe tanto
identificar como controlar estas lesiones.

D: Discapacidad
Este punto nos permite identificar el estado neurológico del paciente, la forma más
rápida de hacerlo es mediante el AVDI:
A: Alerta (se evalúa su orientación respecto a persona, lugar y tiempo.
V: Responde a estímulos verbales del auxiliador.
D: Sólo responde cuando hay estímulos dolorosos.
I: Inconsciente o no responde.
Recordemos que al inicio de la evaluación examinamos de forma superficial el
estado de consciencia, en este punto buscamos ver si hay deterioro o mejoría. El
estado de consciencia puede variar en caso de traumatismo craneal, hemorragias
internas e incluso patologías crónicas que sufra el paciente. Si ya tenemos la
habilidad, podemos en este paso también hacer la escala de coma de Glasgow 2
(visitar glasgowcomascale.org). Al encontrar un estado distinto a alerta, se debe
informar al entregar el paciente, pues implica algún compromiso neurológico que
tiene que ser estudiado en el centro hospitalario.
2
Revisar anexo 1.

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El nivel de glucosa puede afectar el estado de consciencia, además, medidas altas o

bajas de dextrosa en sangre, pueden empeorar el daño cerebral durante una lesión
cerebral traumática (LCT). Por lo anterior, durante este paso se hace importante
realizar una dextrometer cuando el paciente tiene un estado mental alterado. Lo
anterior nos permitirá determinar si la hipoglicemia o hiperglicemia es la causa del
estado de consciencia disminuido, o en caso de una LCT como un trauma
encefalocraneano, realizar las medidas pertinentes respecto a la glicemia.

E: Exposición del paciente y control del ambiente

Debido a que todos tenemos derecho a la privacidad y el pudor, el auxiliador debe
defender este derecho de los paciente, por lo que una vez estabilizado el paciente,
deben buscarse lesiones escondidas que amenacen la vida y esto requiere que
exploremos al paciente sin ropa. Sin embargo, generalmente atendemos al paciente
en vía pública a la vista de muchos curiosos, por lo que no es recomendable retirar
prendas ni dejar a la vista las partes íntimas del individuo.
También debemos saber que en este punto debemos hacer prevención y/o control
de hipotermia, cubriendo al paciente, aunque haga sol fuerte, la pérdida de sangre
o déficits neurológicos pueden llevar al paciente a la hipotermia, por lo que es
importante siempre hacer un buen control sobre esta, pues es uno de los factores
de la triada letal, que pueden rápidamente desestabilizar al paciente.

Valoración secundaria
Lo primero que hacemos en la valoración secundaria es tomar signos vitales
completos. Mientras esto ocurre, debemos realizar una nueva valoración para
buscar lesiones que se hayan pasado por alto, siguiendo un orden céfalo-caudal,
observando de forma más detallada las alteraciones anatómicas y fisiológicas que
comprometan la integridad o la vida del paciente. Una vez hayamos terminado los
pasos anteriores, debemos comenzar a preparar al paciente para ser trasladado a
un centro asistencial.
Durante esta evaluación también es muy importante hacer un buen interrogatorio
al paciente, si este se encuentra inconsciente se le hará a su acompañante y con este
obtendremos información clínica de importancia que nos permita conocer mejor la
situación clínica del paciente. Para esto podemos usar la mnemotecnia SAMPLE:
S: Signs and symptoms. Signos y síntomas que está presentando el paciente,
con su duración, intensidad y evolución.
A: Allergies. Alergias que haya presentado el paciente a fármacos, alimentos u
otras sustancias.

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M: Medicines. Medicamentos que consume el paciente de forma crónica y que ha

consumido por la enfermedad actual, es importante anotar el inicio de la ingesta y
si hay mejoría parcial, total o no mejoría de los signos y síntomas.
P: Past medical history. Historial médico pasado y que sea pertinente a los
hallazgos clínicos del paciente, es importante en mujeres fértiles sospechar posibles
embarazos, preguntar fecha de última menstruación (FUM) y embarazos previos.
L: Lunch: Última ingesta oral, qué comió y hace cuánto. Es una información
importante en algunas patologías y en pacientes candidatos a cirugía.
E: Events: Eventos previos, qué estaba haciendo el paciente cuando comenzó el
cuadro clínico, con quién estaba y qué pudo haber desencadenado la crisis.
Es fundamental recordar dar esta información a quien reciba el paciente, además
no podemos olvidar estar monitorizando al paciente, pues en cualquier momento
puede haber deterioro en la condición del paciente y debemos identificarlas a
tiempo para darles un manejo oportuno y adecuado. Se considera que un paciente
crítico debe ser monitorizado cada 5 minutos y un paciente no crítico cada 10-15
minutos.

INCIDENTES CON VÍCTIMAS MÚLTIPLES (IVM)

Cuando nos enfrentamos a un incidente en el que vemos que hay diferentes

pacientes, podemos comenzar a tener una confrontación personal, ética y/o moral,
al no saber qué paciente abordar primero. ¿La embarazada?, ¿el niño?, ¿el señor de
84 años que se parece a mi papá?, ¿Quiénes tienen prepagada?; para solucionar
estas incógnitas, el médico Dominique-Jean Larrey, quien inició los conceptos de
sanidad militar y el transporte de pacientes, creó un sistema llamado triage. Con
este sistema se buscaba priorizar a los pacientes que podían morir primero, pero
que a su vez eran recuperables de forma rápida para volver al campo de batalla.
El triage que usamos actualmente en el medio prehospitalario, es una herramienta
que nos permite evaluar de forma rápida la situación general del paciente, con esto
clasificamos a los pacientes por grupos y les damos una atención no por orden de
llegada, sino por orden de gravedad. Antes de saber cómo hacer un triage, debemos
saber diferenciar dos situaciones:
- Recursos suficientes para manejar a todos los pacientes. Este caso se da
porque hay pocos lesionados y suficiente capacidad para atenderlos a todos
(por ejemplo, dos lesionados y tres socorristas). En esta situación, debemos
atender y trasladar a los pacientes con lesiones más graves primero.

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- La cantidad de pacientes supera los recursos disponibles. Este caso se da

porque hay muchos lesionados y poca capacidad para atenderlos a todos
(por ejemplo, veinte lesionados y tres socorristas). En esta situación,
debemos racionar los recursos, los pacientes con probabilidad más alta de
supervivencia se deben atender primero.
De esta forma, buscamos hacer el mayor bien a la mayor cantidad de personas. Es
importante saber que en el triage prehospitalario no se tiene en cuenta la edad, el
sexo, las creencias religiosas o políticas, el poder adquisitivo y tampoco si la
paciente está embarazada. El mecanismo de triage más utilizado en la atención
prehospitalaria es el triage START (Simple Triage And Rapid Treatment), que es
muy diferente al triage hospitalario.
En este triage tenemos cuatro categorías para los pacientes y que podemos
identificarlas rápidamente por el color que les es asignada:
INMEDIATA (rojo): Paciente con lesiones críticas cuya vida y funcionalidad está
en potencial riesgo, requiere el menor tiempo posible para iniciar el tratamiento y
así evitar que pierda la vida.
DEMORADA (amarillo): Paciente que tiene lesiones debilitantes, pero que no
requieren un manejo inmediato. Aunque su vida o funcionalidad no está en
potencial riesgo, si no se actúa el paciente puede evolucionar negativamente y tener
secuelas o morir.
MENOR (verde): Paciente que tiene lesiones menores, por lo que pueden esperar
para recibir tratamiento o incluso no necesitarlo. Pueden ayudarnos en algunas
labores de rescate.
NO RECUPERABLE O EXPECTANTE (negro): Son pacientes cuyas lesiones
son muy severas, tiene una posibilidad mínima de supervivencia e incluso no
responden, no tienen pulso y no respiran. En la situación de IVM, probablemente
no tendremos recursos suficientes para realizar la atención de un paro
cardiorrespiratorio.
No se ha recomendado el uso de las palabras primera, segunda, tercera y cuarta
prioridad, porque como ya sabemos, la prioridad depende de la situación en que
nos encontremos.
El triage START fue creado en 1983 por personal médico del Hoang Memorial
Hospital y los servicios de emergencias del Departamento de Bomberos de Newport
Beach. Con este sistema evaluamos principalmente tres aspectos en el paciente:
respiración, circulación y consciencia. El proceso suele tardar entre 30 y 60
segundos y no requiere herramientas especiales, equipo médico especializado ni
conocimientos especiales.
Para realizarlo, lo primero que debemos hacer es, por medio de un megáfono o
gritando, animar a quienes puedan caminar a que se dirijan al área de

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concentración de víctimas (ACV). Toda víctima que pueda caminar y seguir

órdenes será catalogados en un primer triage como verde.
Luego evaluamos si el paciente respira o no respira. Si no respira, realizamos una
apertura de la vía aérea, posteriormente evaluamos de nuevo, si respira luego de
abrirla, es un paciente rojo y si no respira luego de abrirla, es un paciente negro.
Si el paciente desde que llegamos se encuentra respirando, evaluamos la velocidad
y naturaleza de las respiraciones, si está ventilando muy rápido (lo que sería mayor
a 30 ventilaciones por minuto) o muy lento (lo que sería menor a 10 ventilaciones
por minuto), este es un paciente rojo. Si ventila normal, continuamos con la
evaluación.
Evaluamos el llenado capilar y el pulso del paciente. Si el llenado capilar es mayor a
dos segundos y el pulso es débil o irregular, podemos controlar hemorragias
severas y catalogar al paciente como rojo. Si el paciente tiene un llenado capilar
menor a dos segundos y un pulso fuerte, podemos controlar hemorragias severas y
continuar la evaluación.
Revisamos el estado de consciencia del paciente, para esto le pedimos que siga
órdenes sencillas. Si el paciente no puede seguir órdenes sencillas, lo catalogamos
como paciente rojo, pero si el paciente sigue órdenes sencillas, lo catalogamos
como un paciente amarillo.
Una buena mnemotecnia para recordar el triage START puede ser: 30-2-puede. El
siguiente es el flujograma del triage START:

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ANEXOS

1. 3

3
Tomado de: glasgowcomascale.org

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BIBLIOGRAFÍA

- Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM; Catherine L. McKnight, MD.

Manejo de la escena. En: Gómez Alejandro, MD, EMT-P, editor en jefe.
Soporte Vital de Trauma Prehospitalario. Novena edición. Lomas de
Chapultepec: Intersistemas editores; 2019. p. 146-166.

- Vince Mosesso, MD, FACEP;Michael Holtz, MD. Evaluación y manejo del

paciente. En: Gómez Alejandro, MD, EMT-P, editor en jefe. Soporte Vital de
Trauma Prehospitalario. Novena edición. Lomas de Chapultepec:
Intersistemas editores; 2019. p. 167-198.

- Universidad de Antioquia. Guías Básicas de Atención Médica

Prehospitalaria [Internet]. Bogotá D.C. Colombia: Ministerio de Salud y
Protección Social; 2012 [revisado 2012; consultado 2021 Enero 02].
Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/
GT/Guia-medicas-atencion-prehospitalaria.pdf.

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