Secuencia de Atención al Paciente Critico

Una decisión que el profesional de SMU debe tratar de tomar muy al inicio de la
evaluación es si se trata de un paciente médico o traumatológico. Es posible que
no pueda determinar la naturaleza real del problema hasta que obtenga los
antecedentes, determine los signos vitales o realice la exploración física durante
la evaluación secundaria. Siempre debe estar preparado para cambiar su tren
de pensamiento y su enfoque con base en los datos de la evaluación que vayan
presentándose.
Además, no sólo debe clasificar al paciente mediante el mecanismo de la lesión
o la naturaleza de la enfermedad, sino también (con base en indicadores clínicos
muy objetivos en la evaluación primaria) debe determinar si el paciente se
encuentra estable o no desde el punto de vista fisiológico.
El evaluar a un paciente médico es bastante diferente de evaluar a uno
traumatológico. Este último suele presentarse con signos observables de lesión.
Así, al evaluar a un individuo con sospecha traumatológica, debe inspeccionar y
palpar para encontrar claves de la lesión. Los signos suelen ser objetivos y
pueden documentarse bien. Las molestias del paciente deben conducir a una
evaluación más detallada de la cavidad, región o sistema orgánico corporal
relevante; sin embargo, en el traumatológico, por lo general se obtiene más
información de la exploración física que de la queja principal y los antecedentes
médicos.
La evaluación médica tiene varios componentes que están integrados en un
abordaje sistemático al paciente. Éstos son:
„ Evaluación inicial de la escena.
„ Evaluación primaria.
„ Evaluación secundaria.
„ Reevaluación1.
EVALUACIÓN INICIAL DE LA ESCENA
La valoración de la escena es la primera parte del proceso de valoración del
paciente. Comienza con el abordaje de la escena, el examen para determinar si
existen amenazas para la propia seguridad o para la seguridad de los pacientes
o testigos, identificar la naturaleza de la llamada y decidir si se requiere ayuda
adicional.
En cuanto a la seguridad de la escena es importante que se inspeccione de
manera rápida la presencia de materiales peligrosos o derrame de combustible,
presencia de cables, suelo inestable, la presencia de unidades policiacas o de
personas agresivas en ambientes que estén relacionados con actos de violencia,
armas o drogas.
Las precauciones universales forman parte de este paso de la evaluación ya que
protegerán de las sustancias corporales que incluyen sangre, saliva y cualquier
otro líquido o contenido corporal. Todas las sustancias corporales portan virus y
bacterias. El TUM se encuentra en un riesgo particular de infección por las
sustancias corporales de un paciente cuando éste sangra, tose o estornuda. Por
supuesto que la infección ocurre en ambos sentidos. El TUM puede infectar al
paciente.
La naturaleza de la llamada hace referencia al tipo de servicio al que se recurre,
es decir si se trata de una urgencia traumatológica (por un mecanismo de lesión)
o bien, si es una urgencia clínica (por alguna naturaleza de enfermedad).
Por último, el requerir ayuda adicional tiene que ver con la cantidad de pacientes
que haya al llegar a la escena o bien, el tipo de evento que ocurrió ya que si se
trata de un incendio será necesario el contactar a una unidad de bomberos o
más; volcaduras de automóviles serán unidades de Rescate Urbano o bien,
presencia de sustancias químicas, un equipo HAZMAT2.
EVALUACIÓN DE LA ESCENA
Seguridad de la escena
Considerar las precauciones universales
Naturaleza de la llamada
Número de pacientes
Ayuda adicional

EVALUACIÓN PRIMARIA
Después de haber evaluado la seguridad de la escena, el siguiente paso es la
evaluación primaria que se compone de las siguientes fases:
EVALUACIÓN PRIMARIA
Formarse una impresión general
Evaluar el Estado Mental
Evaluar la Vía Aérea
Evaluar la idoneidad de la respiración
Evaluar la circulación
Establecer las prioridades del paciente

La Impresión general se da a partir de que se aproxima al paciente y antes de

tocarlo pues es una observación de características importantes que pueden
orientar que tan “enfermo” puede estar el paciente. La postura en que se
encuentre al paciente es importante ya que se inclinará hacia la queja principal,
es decir, si se encuentra al paciente en posición de trípode se inclina hacia un
problema probablemente respiratorio, por otro lado, si se encuentra en posición
fetal con las manos en la región abdominal el problema podría estar en esa
región; lo mismo ocurre en posiciones como decorticación o descerebración que
inclinan el diagnóstico hacia un problema neurológico. Otros datos que son
importantes mencionar será la edad y el género ya que existen ciertas patologías
que se presentan en alguna parte de la población con cierta edad y género o
probablemente también para saber el enfoque y tipo de evaluación que se
seguirá pues en poblaciones de menor edad o de mayor edad habrá que
considerar algunos puntos importantes para su reanimación. De igual manera se
debe hacer una inspección de manera rápida a características que indiquen
alguna amenaza para la vida, estas son: la presencia de hemorragias (evaluar
características), fracturas expuestas, vomito, drogas, amputaciones, etcétera 1.
Para la evaluación del estado mental será importante evaluar la respuesta como
se revisó en la unidad anterior aplicando la regla AVDI y la función neurológica
superior con la respuesta a persona, espacio, tiempo y acontecimiento 3.
La evaluación de la vía aérea es sumamente importante para determinar el
estado crítico del paciente. De manera general si el paciente responde y esta
alerta se puede asumir que su vía aérea se encuentra estable, pero, aun así,
podría estar ocluida parcialmente o presentar algún edema, líquido u objeto que
pueda complicar la vía aérea posteriormente por lo que es importante hacer una
revisión rápida de los sonidos emitidos e inspección de la cavidad oral. El
segundo paso es valorar la apertura manual de la vía aérea teniendo en
consideración si es un paciente que tenga algún compromiso cervical y proceder
según las técnicas revisadas posteriormente. Para el tercer paso es considerar
si el paciente necesita una cánula para mantener permeable la vía aérea. El
momento de colocar dependerá del estado mental del paciente, es decir, si está
inconsciente, entonces se colocará una cánula orofaringea preferentemente,
pero si el paciente se encuentra consciente y con estado mental alterado y
pudiera presentar algún compromiso en la vía aérea habrá que tomar en cuenta
alguna técnica o dispositivo más avanzado como el uso de dispositivos
supraglóticos. Como dispositivo anexo es importante siempre contar a la mano
con un aspirador pues la vía aérea debe mantenerse permeable en todo
momento.
La respiración es el siguiente paso y lo que se tendría que evaluar es que tan
adecuada o no están siendo las respiraciones del paciente y, si este requiere
algún tipo de oxigenoterapia. La ampliación del tórax y la velocidad con que
respira es el indicador de que tan adecuada es la ventilación. Por otra parte, la
presencia de músculos accesorios, sonidos agregados o cianosis son
indicadores de que el paciente requiere algún tipo de oxigenoterapia. Ambos
puntos se revisarán más adelante de manera detallada.
En la evaluación de la circulación se palparán tanto un pulso central como un
periférico tratando de determinar que la frecuencia es cercana a los rangos
revisados en la unidad de Signos Vitales, asimismo que tan fuerte es y si es
regular. Esta evaluación se debe complementar con la inspección de la perfusión
de la piel o pueden revisarse las mucosas o algún lecho ungueal y la búsqueda
de hemorragias importantes que, claramente, en el paciente traumatológico
suelen ser más evidentes, sin embargo, una piel pálida acompañada de un pulso
rápido en un paciente médico podría indicar alguna hemorragia interna.
La prioridad del paciente dependerá de los hallazgos que se tengan durante la
evaluación primaria, pero de manera general las presencias de las siguientes
patologías podrían indicar una prioridad principal, aunque no son las únicas.
 Hemorragia gastrointestinal Presencia de estertores o sibilancias
Convulsiones Electrocución
Sincope Quemaduras
Cefaleas agudas e intensas Accidente por inmersión
Hemoptisis Ingestión de cáusticos
Intoxicaciones Rigidez del cuello con signos
meníngeos
Dolor agudo de origen súbito en la Trabajo de parto y parto inminente
región torácica
Dolor agudo abdominal Sangrado vaginal

EVALUACIÓN SECUNDARIA
Una vez que ha completado la evaluación inicial de la escena y la evaluación
primaria, el siguiente paso es realizar una evaluación secundaria. Esta
evaluación se realiza para identificar otros trastornos que pongan en riesgo la
vida. Los tres componentes principales de la evaluación secundaria:
„ Obtener los antecedentes.
„ Realizar una exploración física.
„ Evaluación los signos vitales basales
El orden en el que se realizan estos casos se determina de acuerdo con el estado
mental del paciente. En el paciente que responde, los antecedentes son el primer
paso, seguidos de la exploración física y los signos vitales basales. En el
paciente que no responde o con un estado mental alterado, realizar primero la
exploración física, seguida de los signos vitales basales y, por último, la
obtención de los antecedentes.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
RESPONDE NO RESPONDE
Antecedentes (SAMPLER) Exploración Física
Exploración Física Signos Vitales Basales
Signos Vitales Antecedentes (SAMPLER)

Cabe mencionar que este punto de la evaluación no es limitativo, cada paciente

suele reaccionar diferente a las situaciones de urgencias. También es importante
mencionar que no es estrictamente en ese orden, es decir, no se necesita
concluir con todo el SAMPLER para empezar la Exploración Física y que hasta
terminar la evaluación física se evaluarán los signos vitales ya que se puede
hacer simultáneamente contando con el personal necesario 1.
En el paciente traumatológico se suele clasificar esta parte de la evaluación
como un mecanismo multisistémico (o significativo) y uno que es de un solo
sistema (no significativo). El primero hace referencia a mecanismos de lesión
que pueden involucrar lesiones en cabeza en conjunto con lesiones en tórax o
abdomen como en un accidente automovilístico, mientras que el segundo hace
referencia a lesiones específicas de carácter ligero a mediano como una fractura
de la mano o del tobillo sin compromiso de shock o pérdida de sangre4. Sin
embargo, el enfoque no es muy distinto al que se manifiesta arriba ya que los
mecanismos significativos de lesión suelen ser pacientes que no responden o
con estado mental alterado por lo que deberá centrarse en la evaluación física
para los hallazgos de mayor importancia como fracturas o hemorragias, mientras
que el mecanismo no significativo suelen ser pacientes que responden y sabrán
referir, con los antecedentes como ocurrió la lesión para poder determinar
después con la evaluación física el manejo adecuado. En conclusión, para los
pacientes tanto clínicos como traumatológicos se puede aplicar la evaluación
secundaria de arriba con el enfoque adecuado según corresponda.
REEVALUACIÓN
Ésta permitirá conocer el progreso del paciente, es decir, si las intervenciones
que se han realizado han tenido algún efecto, ya sea positivo o negativo, o
inclusive si no ha ocurrido nada indicando que será necesario ajustar alguna
intervención.
Esta reevaluación se realiza ya estando en la ambulancia y de camino al hospital
y en el paciente estable, reevaluar cada 15 min, en tanto que en el paciente
inestable reevaluar cada 5 min o de manera continua.
Esta se compone de los siguientes elementos que ya previamente se han
descrito1:
REEVALUACIÓN
Repetir la evaluación primaria
Reevaluar signos vitales
Repetir la exploración física en busca de quejas adicionales
Verificar intervenciones
Notar tendencias en el estado del paciente

Bibliografía

1. EMPACT: urgencias médicas: evaluación, atención y transporte de pacientes/ Alice L.

Dalton. [et. Al]; El manual Moderno, 2012.

2. Urgencias prehospitalarias, Limmer D. [et. Al], El manual Moderno, 2017.

3. AMLS: Soporte Vital Avanzado, NAEMT, Elsevier, 2012.

4. PHTLS: Soporte Vital de Trauma Prehospitalario, NAEMT, Jones & Barlett Learning, 2016.
SECUENCIA DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÍTICO

EVALUACIÓN DE LA ESCENA
Seguridad de la escena
Considerar las precauciones universales
Naturaleza de la llamada
Número de pacientes
Ayuda adicional

EVALUACIÓN PRIMARIA
Formarse una impresión general
Evaluar el Estado Mental
Evaluar la Vía Aérea
Evaluar la idoneidad de la respiración
Evaluar la circulación
Establecer las prioridades del paciente

EVALUACIÓN SECUNDARIA
RESPONDE NO RESPONDE
Antecedentes (SAMPLER) Exploración Física
Exploración Física Signos Vitales Basales
Signos Vitales Antecedentes (SAMPLER)

REEVALUACIÓN
Repetir la evaluación primaria
Reevaluar signos vitales
Repetir la exploración física en busca de quejas adicionales
Verificar intervenciones
Notar tendencias en el estado del paciente