Tema 10.

Intervenciones en personas mayores desde

la Psicología de la Salud
10.0 Introducción
Existen unos objetivos:
- Promoción de la salud
- Prevención de la enfermedad.
- Facilitar la adaptación a las enfermedades crónicas, manejar las consecuencias
conductuales de las enfermedades.
- Promover la adherencia a los tratamientos.
- Intervención sobre aspectos conductuales que afectan a la salud del individuo
y sus trastorno
Los ejes de la intervención:
- Intervención centrada en el individuo: implica el desarrollo de HH y
competencias.
- Intervención centrada en el sistema: se dirigen a los factores contextuales o
externos a la persona mayor.
10.1 Adherencia al tratamiento
La falta de adherencia a los tratamientos está muy extendida.
Ello conlleva enormes costes en términos de salud (mortalidad, calidad de vida) y
económicos.
Los terapeutas sobreestiman la tasa de adhesión de sus pacientes.
Cumplimiento (compliance): obediencia del paciente para seguir las instrucciones,
prescripciones y proscripciones del profesional sanitario. Se ha considerado una definición
que connota un rol pasivo del paciente.
Adhesión (adherence): implicación activa y de colaboración voluntaria del paciente
en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de conseguir un
resultado preventivo o terapéutico deseado.
Diferentes formas de falta de adherencia al tratamiento:
- Errores farmacológicos: no seguir indicaciones de receta en cuanto a dosis;
tomar otras medicaciones no indicadas.
- Asistencia al tratamiento: retraso a la hora de buscar consulta, no mantener
citas previas, terminar prematuramente los tratamientos.
- Cambios conductuales: no adoptar las medidas preventivas recomendadas,
no seguir las instrucciones, sabotear el tratamiento, informar de manera
inadecuada (no obviando algunos síntomas ni minimizando otros, porque
tienden a hacerlo los mayores.
 Para la promoción de la adhesión:
- Anticipar la falta de adhesión. Evaluar su historia previa de adhesión a los
tratamientos.
- Considerar la propuesta de tratamiento desde la perspectiva del paciente,
desde su contexto vital.
- Relación de colaboración con el paciente, basada en la negociación.
- Pensar en el paciente: ponerse en su lugar (qué piensa sobre todo esto).
- Personalizar el tratamiento.
- Incorporar el apoyo familiar y social.
- Evitar comportamientos fríos e irrespetuosos: ser poco cordial y distante,
interrumpir, ignorar las preguntas del paciente, emplear jerga médica…
- Desarrollar una relación de apoyo y confianza mostrando interés por el
paciente.
- Ser cálido, empático, demostrando competencia, confianza y conocimiento del
régimen terapéutico a la vez que esperanza y optimismo.
- Evitar actitudes paternalistas. .
- Continuidad de la intervención y accesibilidad de la misma.
- Colaboración multidisciplinar para promover la adherencia (colaboración con
otros profesionales sanitarios y no sanitarios de la comunidad).
- Repetirlo todo.
- ¡No rendirse!
10.2 Adaptación a la enfermedad
Intervenciones en diferentes enfermedades:
- Enfermedades cardiovasculares:
- Antes de ella (causas): Modificar factores de riesgo mediante cambios
en estilos de vida (dieta, peso, tabaco) y garantizar cumplimiento de
prescripciones médicas.
 - Después de ella (consecuencias): Intervención en factores
emocionales (la depresión multiplica por dos la probabilidad de nuevo
incidente cardíaco).
Hipertensión: técnicas de disminución de arousal (Relajación, biofeedback),
Técnicas conductuales para evitar hábitos nocivos (tabaco) y reducir el peso.
Técnicas para promover hábitos de vida saludable. Manejo de estrés.
10.3 Trastornos del sueño en el envejecimiento
Factores relacionados con el sueño:
- Horarios irregulares de sueño – vigilia, cambios de los ritmos actividad –
reposo.
- Excesivas siestas, excesivo tiempo en la cama.
- Uso de medicamentos.
- Consumo de café, té, alcohol.
- Estrés.
- Enfermedades físicas, incluidas las neurológicas, respiratorias...
- Institucionalización
- Problemas psicológicos (depresión sobre todo)
- Patologías especificas del sueño
- Excesivas preocupaciones sobre el hecho de no dormir
La mayoría de estudios de prevalencia encuentra una relación directa positiva entre
las dificultades de sueño y la edad. Es decir, aumentan a medida que se envejece. No
obstante, parece que existen muchas diferencias individuales entre las diferentes personas
mayores en cuanto al sueño.
Parece que los varones presentan mayores fragmentaciones del sueño en los estudios
con EEG y más trastornos respiratorios que las mujeres. No obstante, son éstas las que
aquejan subjetivamente más problemas de sueño. Estudios de sueño en unidades específicas
han encontrado muchos cambios en la evolución de las fases del sueño entre las personas
mayores.
Los problemas en el sueño son habituales (de conciliación y mantenimiento del
sueño). Si bien a partir de los 50 años de edad se duerme peor, estas dificultades pueden verse
agudizadas por el estrés, la ansiedad o los malos hábitos de sueño (siestas largas o inactividad
por ejemplo).
Trastornos del sueño en la edad avanzada:
- Disomnias
- Parasomnias
- Trastornos asociados a alteraciones médicas o psiquiátricas
- Trastornos sobre los que no se tiene suficiente información para ser
considerados trastornos del sueño.
Es un hecho la sobremedicación hipnótica en la población adulta española,
especialmente en personas mayores (y más en personas institucionalizadas o mayores de 75
años).
 Tratamiento conductual: lo primero de todo, trabajar las expectativas negativas sobre
el sueño (entenderlo como algo inevitable con el envejecimiento)- Adaptar las técnicas a las
deficiencias sensoriales de la persona, y a un lenguaje comprensible para el paciente.
- Estructura del ciclo sueño – vigilia (¿cómo duerme?) En función del
comportamiento relacionado con el sueño, se intervendrá.
- Si la persona presenta dificultades de elevada activación
psicofisiológica, se aplicarán técnicas de relajación.
- Nivel de actividad diario suficiente, sin excesiva inactividad y siestas.
La jubilación es una fase de riesgo.
- Aumento de tiempo de vigilia reduciendo el tiempo en cama.
- Control de la dieta: la ingesta excesiva de hidratos de carbono y bajo
en proteínas incrementan al somnolencia.
- El tiempo circadiano (¿Cuándo duerme?).
- Cronoterapia para evitar la desincronización entre el sueño y el ciclo
sueño – vigilia.
- El ambiente (¿Dónde duerme?)
- Factores ambientales
- Conductas facilitadoras para dormir (¿Qué hace para dormir?)
- Descondicionar cualquier conducta que sea activadora, porque inhibe
el sueño, si se relaciona con el lugar y momento del sueño.
- Eso ayuda además a reducir la ansiedad de ejecución.
10.4 Intervención psicológica en dolor
Dolor crónico: dolor persistente, con una duración de al menos seis meses, y que son
resistentes a la terapéutica médica convencional.
Experiencia compleja multidimensional, donde aspectos sensoriales, afectivo-
emocionales y atribucionales están asociados. Por tanto, es en alguna medida subjetivo,
otorgando importancia al informe verbal del sujeto en la definición del cuadro.
Modelo de la Puerta: tres dimensiones:
- Dimensión sensorial – discriminativa: primer nivel de codificación,
referente a los aspectos sensoriales y perceptivos del dolor.
- Dimensión motivacional – afectiva: establece si el dolor es algo agradable o
desagradable y conduce a emociones y conductas asociadas a dicha
experiencia dolorosa.
- Dimensión cognitivo – evaluativa: es la integración de los niveles anteriores
e incluye las variables cognitivas.
Cerca de un 80 % de las personas mayores de 65 años presentan enfermedades
crónicas, muchas de las cuales cursan con dolor.
Dolores más comunes en mayores: osteomusculares y cardiovasculares.
Menos frecuentes con la edad: los dolores con una historia reciente.
Causas más habituales: patologías osteomusculares (artrosis y artritis en menor
medida), cefaleas, y procesos metastásicos en cánceres.
Principalmente implica una pérdida significativa de la calidad de vida, y un aumento
del malestar psicológico.
 El dolor crónico conduce a pérdida de actividad cotidiana (evitación) que a su vez
reduce contactos sociales, refuerzos recibidos, independencia, autonomía, sensación de
control, autoestima.
Factores psicológicos asociados al dolor crónico:
- Creencias, dolor y adaptación: en cuanto a sus características, su cronicidad,
su gravedad, la posibilidad de mejorar de él, etc.
- Afrontamiento y dolor
- Estrategias cognitivas y Estrategias conductuales
- Estrategias centradas en el problema y estrategias centradas en la
emoción
- Estrategias activas (dirigidas al control del dolor, son adaptativas) y
pasivas (evita afrontar su dolor, delegando en otros la mejoría, o
evitando situaciones y actividades).
- Estilo de afrontamiento pasivo- evitador y centrado en la emoción se
relaciona con depresión, deficiente ajuste psicosocial, y baja
autoestima, mientras un estilo de afrontamiento activo y centrado en el
problema se asocia con un mejor ajuste y menos depresión.
Contenidos que debe incluir la evaluación:
- Historia del problema de dolor (inicio, desarrollo y tratamientos previos)
- Características del dolor: parámetros (duración, frecuencia, intensidad,
localización y otras características).
- Conductas de dolor: verbales y no verbales
- Funcionamiento general de la persona, más allá del dolor.
- Interferencia del dolor en funcionamiento cotidiano.
- Activación emocional y su relación con el dolor.
- Creencias y pensamientos sobre el dolor o asociados a éste. Incluye
fenómenos anticipatorios.
- HH de afrontamiento
- Análisis funcional sobre todos los aspectos incluidos de tipo individual y
contextual.
Medidas de evaluación:
- Entrevista
- Autorregistros del dolor y sus parámetros. Igualmente se pueden emplear
autorregistros del patrón de actividad de la persona.
- Autoinformes
- Cuestionarios para la evaluación de las creencias sobre el dolor.
- Inventario de creencias y percepciones sobre el dolor (Williams y
Thorn, 1989).
- Cuestionario de creencias de dolor (Edwards et al, 1992).
- Cuestionario para la evaluación de estrategias de afrontamiento
(Rosentiel y Keefe, 1983).
- Escalas de incapacidad relacionadas con el dolor.
- Escala de relación entre deterioro y dolor (PAIRS) (Riley et al, 1988).
- Observación
Tratamientos no psicológicos para el dolor:
- Tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. Las personas mayores
presentan particularidades en cuanto a la psicofarmacología y sus efectos, lo
que hace aconsejable no abusar de la analgesia y potenciar más si cabe
intervenciones psicológicas.
- Terapias físicas alternativas. Calor, frío, acupuntura, estimulación eléctrica
transcutánea (siempre bajo supervisión médica).
- Terapia ocupacional. Implantación de las ayudas técnicas necesarias y la
programación de ejercicio físico gradual para mejorar la capacidad funcional.
Tratamiento psicológico del dolor crónico en personas mayores.
- Los posibles déficits de memoria, dificultades de comunicación y fragilidad
física puede estar presente y hay que valorarlo.
- Puede ser preciso introducir la información y el material de forma sencilla y
secuenciada, estando atentos a la posibilidad de revisiones.
- Los programas deben ser multidisciplinares.
- Técnicas más adecuadas son:
- Relajación. Elegir el mejor método dependiendo de las características
físicas del paciente, con precaución en el caso de personas con
problemas osteomusculares en la aplicación de los ejercicios de tensión
de la relajación progresiva diferencial.
- Biofeedback
- Técnicas basadas en el condicionamiento operante. Es difícil la
modificación de las características ambientales derivadas de la
manifestación de dolor durante tanto tiempo (ganancias secundarias,
sobreprotección del entorno), influida además por las creencias sobre
el problema y su pronóstico.
- 4. Mantenimiento de ciclo apropiado actividad – descanso. Hacer
que la actividad sea contingente al tiempo y no al dolor. Existe un ciclo
de dolor: los días que duele mucho no se hace nada, los que duele
menos, se sobreactúa hasta que nuevamente el dolor aparece.
- Visualización. Aprender a utilizar imágenes para disminuir la
intensidad del dolor o cambiar su naturaleza.
 - Inoculación de estrés.
- Fase educativa. Modelo de la puerta de Melzack y Wall.
- Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades para el
control del dolor.
- Fase de aplicación práctica.
- Hipnosis
10.5 Incontinencia urinaria e incontinencia fecal
10.5.1 Incontinencia urinaria
Trastorno heterogéneo que va desde una pequeña pérdida de orina hasta una
pérdida continuada acompañada de incontinencia fecal.
Causa numerosas complicaciones médicas y sociales tanto para el paciente
como para su familia y entorno. Es una de las principales causas de
institucionalización.
 Puede afectar a las AVD (uso de transporte público, ir a la compra), al
bienestar emocional (puede producir depresión, aislamiento y vergüenza), y en
general a la autonomía y calidad de vida de la persona mayor.
Igualmente es fuente de estrés entre sus cuidadores.
Varía según los estudios, entre un 30 y 90 % de las personas en instituciones,
un 60 % de los mayores hospitalizados, y entre un 3 y 23 % de los mayores que viven
en la comunidad.
Por otro lado, al menos un tercio de los mayores que sufren este problema no
lo cuentan a sus médicos ni piden ayuda por ello, lo que lleva a su cronificación.
Posibles razones para no contarlo:
- Actitud del mayor y su familia, e incluso de algunos profesionales
sanitarios: lo ven normal con la edad.
- Escasa confianza en el papel del profesional para ayudarle con este
tema.
- Vergüenza de contarlo.
Causas fisiológicas de la incontinencia:
- Fallos en los mecanismos de continencia de la vejiga, que asegura el
llenado suficiente y mantenido del líquido, y /o de su posterior
detección de la señal de vaciado (previa a que se ejerza la conducta
voluntaria de distensión que produce la evacuación).
- Estos fallos se relacionan con condiciones diversas (falta de movilidad,
dolor o debilidad, barreras que dificulten el acceso a los baños,
deterioro cognitivo…).

Tipos de incontinencia:
 Pautas para prevenir la incontinencia durante el ingreso hospitalario:
- Actitud positiva del personal para promover la continencia.
- Educar al personal de enfermería en el tratamiento y manejo de estos
casos.
- Valoración al ingreso del patrón de micción.
- Establecer un programa de micciones continentes de acuerdo con la
evaluación. por ejemplo, si hay barreras arquitectónicas, ver cómo
superarlas
- Evitar el uso sistemático de pañales.
- Programa de micciones programadas.
- Colaborar y aconsejar a la persona y la familia, para que colaboren.
- Detectar lo más precozmente posible este tipo de episodios.
La evaluación de la incontinencia es aconsejable que recoja los aspectos
físicos y funcionales del problema, para determinar causas, tipos y características.
Debe ser directa pero delicada, porque es un tema que genera vergüenza en
muchas personas.
Debemos incluir:
- Historia clínica del problema.
- Exploración física adecuada.
- Características del patrón miccional.
- Valoración cognitiva y funcional.
- Variables ambientales que inciden en el caso (análisis funcional).
Para valorar el patrón de micción, y establecer la línea base, son precisas al
menos dos semanas donde se registre el patrón de micción que sigue la persona.
Un registro diario de evacuación a incontinencia puede ser útil.

Tratamiento de la incontinencia urinaria

10.5.2 Incontinencia fecal
Trastorno gastrointestinal que se caracteriza por la ausencia o pérdida de control sobre
los mecanismos fisiológicos implicados en el sistema de evacuación de las heces, de forma
que éstas se eliminan involuntariamente.
Genera mucho malestar emocional y social en la persona.
Es más común en personas mayores.
Se estima que sobre un 16 % de las personas mayores de 65 años padecen esta
incontinencia, en combinación habitualmente con incontinencia urinaria.
Es mucho mayor en personas hospitalizadas, o personas con deterioro cognitivo o
físico significativo (por ejemplo, que precisan sillas de ruedas).
Es de origen multifactorial, principalmente debido a
- Impactación fecal.
- Deterioro en el control nervioso de los reflejos de la defecación debido a
condiciones médicas.
- Lesiones esfinterianas debido a traumas obstétricos o cirugía anal.
- A nivel fisiológico el control de la evacuación depende de la elasticidad y
adaptabilidad de la musculatura del colon. Con la edad, se observa que las
 personas empeoran en su funcionamiento anorrectal, las mujeres más que los
hombres.
- Aunque existan estos factores, el comportamiento asociado con la evacuación
puede incidir. En ese sentido, la falta de movilidad física (no ejercicio
habitual), así como el uso excesivo de laxantes puede potenciarlo.
Posibles razones para no contarlo:
- Actitud del mayor y su familia, e incluso de algunos profesionales sanitarios:
lo ven normal con la edad.
- Escasa confianza en el papel del profesional para ayudarle con este tema.
- Vergüenza de contarlo.
Evaluación de la incontinencia fecal:
- Entrevista con historia clínica completa e historia de defecación (hábitos
intestinales)
- Exploración física.
- Autorregistro de parón de evacuación.
- Otras medidas (EMG, por ejemplo).
Tratamiento de la incontinencia fecal: