Diuréticos y antidiuréticos

1. Define diurético y antidiurético

Diurético: son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrólitos, como
consecuencia de su acción perturbadora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona.
Por definición, los diuréticos son fármacos que aumentan la tasa de flujo urinario, aún así,
los que son útiles en clínica también incrementan la tasa de excreción del Na + (Natriureris)
y de un anión acompañante, por lo general Cl -. En el organismo, el NaCl es el principal
determinante del volumen de líquido extracelular, y casi todas las aplicaciones clínicas de
los diuréticos se dirigen a reducir dicho volumen al disminuir el contenido corporal de
NaCl.

Antidiurético: es un agente o fármaco que, administrado a un organismo, ayuda al balance

de agua del cuerpo, del control con sus efectos sobre la salida de la orina.

2. Menciona la clasificación de diuréticos y antidiuréticos y da ejemplos de ellos.

Diuréticos:

a) Diuréticos de máxima eficacia. Actúan en los segmentos diluyentes; la fracción de

eliminación de Na+ es superior al 15 %. Los más importantes son los
sulfamoilbenzoatos furosemida, bumetanida y piretanida, el derivado de la
sulfonilurea torasemida (torsemida), el derivado del ácido fenoxiacético ácido
etacrínico y la tiazolidona etozolina.

b) Diuréticos de eficacia mediana. Actúan en la porción final del segmento diluyente

cortical y en el primer segmento del túbulo distal; la fracción de eliminación de Na+ es
del 5-10 %. Pertenecen a este grupo las benzotiadiazinas (tiazidas e hidrotiazidas):
hidroclorotiazida, altizida, bendroflumetiazida y mebutizida; sus derivados son
clopamida, clortalidona, indapamida, xipamida y quinetazona.

c) Diuréticos de eficacia ligera. La fracción de eliminación de Na+ es inferior al 5 %. Su

sitio de acción es variable:

) Ahorradores de K+: actuán en el último segmento del túbulo distal por inhibición de
la aldosterona: espironolactona y canrenoato de potasio, o con independencia de la
aldosterona: amilorida y triamtereno.
) Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida y diclorfenamida.
) Agentes osmóticos: actúan en el túbulo proximal: manitol e isosorbida.

Antidiuréticos:

a) Hormonas antidiuréticas: vasopresina, desmopresina, lipresina, terlipresina.

b) Otros: clorpropamida, carbamazepina.

3. ¿Cómo actúan los diuréticos?

Diuréticos que actúan en los segmentos diluyentes.

Son diuréticos que producen una diuresis copiosa y, en general, de corta duración. Su sitio
crítico de acción es el segmento diluyente medular y cortical, y concretamente el epitelio de la
porción o segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle, razón por la cual
frecuentemente son denominados diuréticos del asa. Al inhibir la reabsorción de sal, reducen
la CH2O en ausencia de ADH y la T c H2O en presencia de ADH. Actúan desde la luz tubular sobre la
membrana tubular, para lo cual tienen que ser segregados previamente en el túbulo proximal,
bien por el sistema de transporte activo para ácidos orgánicos, bien por difusión pasiva si
poseen elevada lipofilia (caso de la bumetanida y la muzolimina). La furosemida, la
bumetanida y, con menor certeza, el ácido etacrínico inhiben también el transporte de Na+ en
el túbulo contorneado proximal, pero las consecuencias de esta acción sobre el efecto
diurético final son dudosas, porque el enlentecimiento del avance de la columna líquida y la
mayor superficie del túbulo proximal permiten una mayor capacidad intrínseca de reabsorción
por parte del epitelio tubular.

La furosemida y demás diuréticos del asa se fijan a la proteína cotransportadora Na +-K+-2Cl–

situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle
y la inhiben; en consecuencia impiden este importante transporte de iones. Es posible que los
fármacos se asocien al sitio en que se fija el Cl– dentro del cotransportador. Ciertamente, no
afectan en modo alguno la bomba de Na + (ATPasa-Na+/K+) de la membrana basolateral.

Los diuréticos del asa inhiben también la reabsorción de Ca 2+ y Mg2+ en la rama gruesa
ascendente, con lo que incrementan su eliminación; esto se debe a que suprimen la diferencia
de potencial transepitelial que normalmente existe entre la luz del túbulo y el espacio
intersticial, la cual provoca la reabsorción de estos iones.

La acción sobre la filtración glomerular es variable, ya que si la vasodilatación favorece su

aumento, el incremento de la presión intratubular por aumento de líquido contrarresta la
presión hidrostática del glomérulo.

Benzoticinas y fármacos afines.

Las tiazidas y fármacos afines actúan desde la superficie luminal de la célula epitelial en la
porción inicial del túbulo contorneado distal, donde se fijan selectivamente. Allí inhiben el
cotransportador Na+-Cl– de la membrana luminal, interfiriendo de esta manera en la corriente
iónica de Na+ y de Cl–. Por ello no modifican la Tc H2O y, en cambio, todavía tienen capacidad de
reducir la CH2O. No modifican el gradiente osmótico medulocortical.

Como poseen también cierta capacidad de inhibir la anhidrasa carbónica, es posible que
actúen adicionalmente en el túbulo proximal. Este efecto no tiene repercusión global en la
acción diurética, pero explica el hecho de que exista una menor disponibilidad de H + en el
túbulo distal para ser intercambiados con el Na +, y tenga que ser compensada con un mayor
intercambio con K+. El hecho de que la xipamida mantenga su eficacia diurética si hay
insuficiencia renal, la diferencia parcialmente de las demás tiazidas y la aproxima a los
diuréticos del asa.

Como no incrementan el flujo renal, el aumento de presión intratubular secundario a la

inhibición de reabsorción de agua hace caer la presión de filtración en el glomérulo, lo que en
ocasiones lleva a aumentar la urea en sangre.

Diuréticos ahorradores de potasio

 Inhibidores de la aldosterona: Inhiben de manera competitiva, estereoespecífica y
reversible la acción de la aldosterona sobre el receptor específico que se encuentra en
el citoplasma de sus células, las células epiteliales del túbulo distal.
En consecuencia, impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas
necesarias para facilitar la reabsorción de sodio. Como sólo son activos si existe
aldosterona, su eficacia diurética dependerá de la intensidad con que la aldosterona
esté contribuyendo a la retención de sodio y de agua, y a la pérdida de potasio.

Triamtereno y amilorida: La amilorida bloquea los canales de Na + que se encuentran

en la membrana luminal de las células principales, por donde penetra el ion a favor del
gradiente electroquímico creado por la bomba de Na + situada en la membrana
basolateral. Este bloqueo puede ser competitivo o no competitivo según la
concentración del fármaco. El bloqueo del canal hace que la membrana luminal pierda
su potencial transmembrana y se hiperpolarice; en consecuencia, se pierde la carga
negativa intraluminal que hacía salir a los cationes K +, H+, Ca2+ y Mg2+. Así pues, estos
diuréticos inhiben la reabsorción de Na+ en grado muy moderado (no más del 2 % de
la carga filtrada), y reducen la secreción del K +. Como se comprende, la acción de estos
compuestos es independiente de la actividad de la aldosterona. En consecuencia,
provocan una moderada saluresis, reducen la eliminación de K + y elevan el pH urinario.

Diuréticos osmóticos.

Se trata de sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas y farmacológicamente

inertes, que son filtradas en el glomérulo y no reabsorbidos (o sólo en forma parcial) en el
resto de la nefrona. Las principales son: manitol, urea, glucosa e isosorbida. El manitol es una
hexosa polihidroxilada formada de la reducción de la manosa; como su absorción intestinal es
impredecible y se metaboliza abundantemente en el hígado, se administra por vía intravenosa.

Por su actividad osmótica, el manitol retiene agua dentro del túbulo proximal, no
permitiéndole que acompañe al Na+ en su reabsorción. Este hecho contribuye a que la
concentración de Na+ vaya cayendo a lo largo del recorrido, de forma que al final del túbulo
proximal se origina un movimiento pasivo de salida de Na + desde el espacio peritubular hacia
la luz del túbulo.

En el asa de Henle, el manitol aumenta el flujo sanguíneo de la región medular, y ello

contribuye a reducir la hipertonía medular necesaria para que el agua difunda en la rama fina
descendente del asa, con lo cual disminuye también ahí la reabsorción de agua. En la rama
ascendente, la dilución relativa del Na + evita que éste pueda difundir pasivamente en el
segmento más bajo de la rama (la porción fina donde el Na + difunde pasivamente a favor de un
gradiente de concentración). Por último, la existencia de manitol en el tubo colector, junto con
la carencia de hipertonía medular, impide que el agua se reabsorba aun si existe ADH.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Inhiben ambas formas de la enzima, tanto la que se encuentra en la membrana del borde
luminal como la citoplásmica, suprimiendo casi por completo la reabsorción de NaHCO 3 en el
túbulo proximal. De este modo, aumenta la eliminación de bicarbonato y consiguientemente la
de Na+ y Cl– que llegarán en gran proporción al asa de Henle. En este sitio, sin embargo, se
reabsorbe una alta cantidad de ambos iones, por lo que, en parte, se compensa la acción del
diurético; ésta es la razón de que su eficacia diurética, en términos de fracción de Na +
eliminada, sea moderada (no más del 5 %). En cambio, la fracción de K + que se elimina alcanza
el 70 %, debido a la mayor existencia de Na + que llega al túbulo distal. La alcalinización de la
orina provoca acidosis, que reduce la eficacia de las dosis siguientes del diurético.

También actúan en otros procesos de secreción en los que interviene el transporte de HCO 3 – y
H+; el más destacado es el de la producción de humor acuoso en la cámara anterior del ojo,
donde inhibe esta formación, por lo que se emplea en el glaucoma. La acidosis que produce
puede ser causa de estimulación del centro respiratorio y, quizá, de una acción
anticonvulsivante muy moderada.

4. ¿Qué otros efectos presentan los diuréticos aparte de la diuresis?

Tiene algunos efectos sobre el sistema nerviosos central, como antiepilépticos, además de
efectos antihipertensivos.

5. Describe el mecanismo de acción y a qué nivel actúan: furosemida, acetazolamida,

espironolactona, manitol y vasopresina.

Furosemida:

El mecanismo de acción de la furosemida no es bien conocido. La furosemida no se une a los

grupos sulhidrilo de las proteínas renales como hace el ácido etacrínico, sino que parece
ejercer su efecto diurético inhibiendo la resorción del sodio y del cloro en la porción
ascendiente del asa de henle. Estos efectos aumentan la excreción renal de sodio, cloruros y
agua, resultando una notable diuresis. Adicionalmente, la furosemida aumenta la excreción de
potasio, hidrógeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfatos. In vitro, la furosemida
inhibe la anhidrasa carbónica pudiendo ser este efecto el responsable de la eliminación del
bicarbonato. La furosemida no es un antagonista de la aldosterona. Después de la
administración de furosemida disminuyen las resistencias vasculares renales aumentando el
flujo renal, occurriendo lo mismo en las resistencias periféricas, lo que se traduce en una
reducción de la presión en el ventrículo izquierdo. Si inicialmente la furosemida tiene un efecto
antihipertensivo debido a una reducción de la volemia aumentando la velocidad de filtración
glomerular y reduciendo el gasto cardíaco, más tarde el gasto cardíaco puede volver a su valor
inicial pero las resistencias periféricas permanecen bajas, lo que resulta en una reducción de la
presión arterial.

Acetazolamida:

La acetazolamida es un inhibidor enzimático que actúa sobre la anhidrasa carbónica, la enzima

que cataliza la reacción reversible de hidratación en ácido carbónico. En el ojo, esta acción
inhibitoria de la azetazolamida dismnuye la secreción de humor acuoso y ocasiona una
reducción de la presión intraocular, una propiedad interesante en casos de glaucoma y de
otras condiciones del ojo.

Espironolactona:

La espironolactona inhibe los efectos de la aldosterona sobre los túbulos renales distales. A
diferencia del triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos sólo en
presencia de la aldosterona, siendo sus efectos más pronunciados en casos de
hiperaldosteronismo. El antagonismo a la aldosterona estimula la secreción de sodio, cloro y
agua y reduce la secreción de potasio. La espironolactona no altera los mecanismos de
transporte renal ni la actividad de la anhidrasa carbónica. La espironolactona tiene una
modesta actividad antihipertensiva cuyo mecanismo se desconoce. Es posible que este efecto
sea debido a la capacidad del fármaco para inhibir los efectos de la aldosterona en el músculo
liso arteriolar, alterando el gradiente de sodio a través de la membrana celular.

Manitol:

Por su actividad osmótica, el manitol retiene agua dentro del túbulo proximal, no
permitiéndole que acompañe al Na+ en su reabsorción. Este hecho contribuye a que la
concentración de Na+ vaya cayendo a lo largo del recorrido, de forma que al final del túbulo
proximal se origina un movimiento pasivo de salida de Na + desde el espacio peritubular hacia
la luz del túbulo.

En el asa de Henle, el manitol aumenta el flujo sanguíneo de la región medular, y ello

contribuye a reducir la hipertonía medular necesaria para que el agua difunda en la rama fina
descendente del asa, con lo cual disminuye también ahí la reabsorción de agua. En la rama
ascendente, la dilución relativa del Na + evita que éste pueda difundir pasivamente en el
segmento más bajo de la rama (la porción fina donde el Na + difunde pasivamente a favor de un
gradiente de concentración). Por último, la existencia de manitol en el tubo colector, junto con
la carencia de hipertonía medular, impide que el agua se reabsorba aun si existe ADH.

Vasopresina:
Referencias

FLOREZ, J. (1997). “Farmacología humana”. 3ª edición. Elsevier. Barcelona, España. pp. 815-
830.

http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/e024.htm

http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a009.htm

http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/f062.htm