Capitulo 94: Oxigenoterapia

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo94/capitulo94.htm

Autores:
 María de los Remedios Gil Hermoso
o Correo: gasper@aibarra.org
o Titulación Académica: Diplomada en Enfermería
o Centro de Trabajo: Centro de Salud Alcazaba (Casa del Mar).
Distrito Almería. Almería. España.
 Antonio José Ibarra Fernández
o  Correo: aibarra@aibarra.org
o  Titulación académica: Diplomado en Enfermería
o  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y
Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

Resumen:
La oxigenoterapia es una medida terapéutica muy utilizada en nuestro
entorno de trabajo. Se trata de la administración de oxígeno a
concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar
o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la
administración de oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%.

Oxigenoterapia
Introducción
   Se define como oxigenoterapia el uso terapeútico del oxígeno siendo parte
fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una
razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra
droga.
   La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los
tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.
Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su
presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar
completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se
complemente con una concentración normal de hemoglobina y una
conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico.
    La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un
juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases
arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que
atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del
miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.
 
Indicaciones
La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el
aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:
 1. Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del
oxígeno en el gas inspirado
2. Disminución de la ventilación alveolar
3. Alteración de la relación ventilación/perfusión
4. Alteración de la transferencia gaseosa
5. Aumento del shunt intrapulmonar
6. Descenso del gasto cardíaco
7. Shock
8. Hipovolemia
9. Disminición de la hemoglobina o alteración química de la molécula
   En pacientes con hipercapnia crónica (PaCO 2 + 44 mm Hg a nivel del mar)
existe el riesgo de presentar depresión ventilatoria si reciben la oxigenoterapia
a concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, está indicado en ellos la
administración de oxígeno a dosis bajas (no mayores de 30%).
 
Toxicidad
   Esta se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones
(mayores del 60% por más de 24 horas, a las cuales se llega sólo en
ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus principales
manifestaciones las siguientes:
1. Depresión de la ventilación alveolar
2. Atelectasias de reabsorción
3. Edema pulmonar
4. Fibrosis pulmonar
5. Fibroplasia retrolenticular (en niños prematuros)
6. Disminución de la concentración de hemoglobina
Administración
Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la
concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación.
La FIO2 es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado. Por
ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto
por 250 ml de oxígeno, la FIO2 es del 50%.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
    Existen dos sistemas para la administración de O 2: el de alto y bajo flujo. El
sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el
equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir,
que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La
mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base
en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y
mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas
con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de este
sistema:
1. Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida
2. Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura,
humedad y concentración de oxígeno
   El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte
del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se
utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾
partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por
minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se
cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.
   La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la
administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten
mucha gravedad.
Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo
cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el
flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales
y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno
inspirado .
    Otro método de administración de oxígeno es la máscara simple,
usualmente de plástico que posee unos orificios laterales que permiten la
entrada libre de aire ambiente. Estas máscaras se utilizan para administrar
concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros
por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalación de CO2.
Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo
Sistemas de Bajo Flujo
Flujo en
DISPOSITIVO FiO2 (%)
L/min
Cánula Nasal 1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
Mascara de Oxigeno 5-6 40
Simple 6-7 50
7-8 60
Mascara de Reinhalación 6 60
Parcial 7 70
8 80
9 90
10 99
Mascara de no
4-10 60-100
Reinhalación
Sistemas de Alto Flujo
Máscara de Venturi 3 24
(Verificar el flujo en 6 28
 9 35
12 40
L/min. Según el fabricante)
15 50
    Finalmente, hay un pequeño grupo de pacientes en los cuales la
administración de oxígeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite
mantener niveles adecuados de PaO 2 sin necesidad de recurrir a apoyo
ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos
sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO 2 con flujos
normales de oxígeno es ya una indicación de apoyo ventilatorio, otros
prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos
elevados de O2.
MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
1. Carpa: el más usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado
de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros.
2. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de
urgencia.
a. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2
b. Inconvenientes:
1. Mal tolerado en lactantes
2. El niño puede quitársela fácilmente
3. Catéter nasal: no usado habitualmente
a. Ventajas. Útil en niños con enfermedad pulmonar crónica, ya
que permite los libres movimientos del niño y la alimentación
por vía oral mientras se administra el oxígeno
b. Inconvenientes. Imposible determinar la FiO 2 administrada a la
tráquea. El flujo requerido debe ser regulado en función de la sat.
O2
4. Tubo en "T". En niños con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un
flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el
CO2 producido por el niño
5. Ventilación mecánica. En niños que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la
concentración de O2 inspirado es suministrada por el respirador
directamente en la vía aérea del paciente
Procedimiento
1. Mezcla de aire y oxígeno, usando:
a. Dos flujímetros
b. Un nebulizador donde se diluye el oxígeno con aire usando el
efecto Venturi. (Solo administra gas a presión atmosférica)
c. Un mezclador de gases que permita marcar la concentración de
O2 deseada y administrarla con seguridad, incluso a altas
presiones
2. El oxígeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y
humedificado
Precauciones y posibles complicaciones
    El oxígeno, como cualquier medicamento,debe ser administrado en las
dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente
y, en lo posible, fundamentado en la medición de los gases arteriales. Se
deben tener en cuenta las siguientes precauciones:
 Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mayor o igual a 44
mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresión ventilatoria si
reciben concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, en estos
pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones
bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercápnicos e
hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por
encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de
manera significativa la hipercapnia.
 Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de
absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y
leucocitaria.
 En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg, por
la posibilidad de retinopatía.
 En niños con malformación cardiaca ductodependiente el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto
arterioso.
 El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en
intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.
 Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de
oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal.
 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones
altas de oxígeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano
extintores de fuego.
 Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos
sistemas de nebulización y humidificación.

Control de la Infección
   Bajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo
(incluyendo cánulas y máscara simples) no representan riesgos clínicamente
importantes de infección, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y
no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que
emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol,
especialmente cuando son aplicados a personas con vía aérea artificial,
generan un importante riesgo de infección. Ante la ausencia de estudios
definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la guía de la
American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la
frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos
por el comité de infecciones en cada institución. En forma general, se
recomienda hacerlo cada 2-3 días.
Fotografías de algunos de los dispositivos para la administración
 Monitorización de la Saturación de Oxígeno
Paciente intubado con FiO2 alta
en celeste

Caudalimetro para administración de

Terminal de saturímetro
oxígeno

Paciente con cánulas nasales Humidificador del aire inspirado

 Bolsa de resucitación con sistemas de
Mascarilla con bolsa de resucitación
oxígeno
 
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