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Protocolo diagnóstico y manejo del delirium en el anciano

Article  in  Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado · September 2018

DOI: 10.1016/j.med.2018.09.005

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4 authors, including:

Marta Gutiérrez Valencia Nicolás Martínez Velilla

Universidad Pública de Navarra Complejo Hospitalario de Navarra
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y manejo del delirium

en el anciano
B. González Glaríaa,*, J.M. Marín Carmonab, M. Gutiérrez Valenciac y N. Martínez Velillaa
Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. España. bCoordinación del Programa de Memoria y Demencia. Centro de Envejecimiento Saludable.
a

Ayuntamiento de Málaga. Málaga. España. cDepartamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Delirium
El rasgo principal del delirium es la alteración de la atención y del nivel de conciencia de inicio agudo y
- Anciano
curso fluctuante que suele acompañarse de otras alteraciones cognitivas. Es habitualmente transitorio
- Valoración geriátrica y de corta duración. Es frecuente en personas mayores, sobre todo si presentan demencia. Tiene una
etiología multifactorial sobre la base de un sustrato predispuesto (factores de riesgo identificables). Es
potencialmente reversible con un adecuado manejo geriátrico integral. Se considera una urgencia
médica y requiere un abordaje preventivo y terapéutico sistematizado. El 30-40% de los episodios pueden
prevenirse mediante programas multicomponente no farmacológicos que inciden sobre los factores de
riesgo modificables, estrategias que suponen, asimismo, la base del tratamiento una vez el episodio
de delirium se produce. Los tratamientos farmacológicos sintomáticos (principalmente neurolépticos), ya
sean preventivos o terapéuticos, no han mostrado una clara eficacia y no se recomiendan en la
actualidad, salvo en casos muy concretos.

Keywords: Abstract
- Delirium
Diagnostic protocol and management of delirium in elderly patients
- The elderly patient
- Geriatric assessment The principal feature of delirium is disordered attention and level of consciousness of acute onset and
fluctuating, usually accompanied by other cognitive changes. It is usually transitory and of short duration.
It is common in older people, especially if they have dementia. Its aetiology is multifactorial and based on
a predisposed substrate (identifiable risk factors). It is potentially reversible with appropriate
comprehensive geriatric management. It is considered a medical emergency and requires a systematic
preventative and therapeutic approach. Thirty to forty percent of episodes can be prevented by multi-
component, non-pharmacological programmes that act on modifiable risk factors, and strategies that
form the basis of treatment once an episode of delirium has occurred. Symptomatic drug treatments
(principally neuroleptic treatment), whether preventive or therapeutic, have shown no clear efficacy and
are not currently recommended, except for very specific cases.

Definición y características clínicas do y generalmente curso fluctuante. Es normalmente rever-

El delirium es un síndrome clínico neuropsicológico cuyo
elemento principal es la alteración del nivel de atención, la
conciencia y otras funciones cognitivas1. Tiene un inicio agu-
*Correspondencia
Correo electrónico: bgglaria@yahoo.es
sible y de corta duración, aunque se puede prolongar e inclu-
so cronificar si la causa desencadenante se mantiene.
Además de la alteración del nivel de atención y con-
ciencia, el delirium se acompaña con frecuencia de cambios
en el funcionamiento cognitivo basal, afectándose otras
áreas cognitivas como memoria o aprendizaje. Pueden pre-
sentarse trastornos del lenguaje y perceptivos como aluci-
naciones, ilusiones y errores de identificación y pueden

3670 Medicine. 2018;12(62):3670-4

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL DELIRIUM EN EL ANCIANO
presentar ideas delirantes. La asociación de trastornos del
ritmo sueño-vigilia es tan frecuente que han sido propues-
tos como criterio diagnóstico principal. También pueden
asociarse trastornos emocionales y signos neurológicos.
Con frecuencia ocurre en el contexto de un deterioro cog-
nitivo. La fluctuación de la agitación ha dado lugar a la
descripción de tres tipos clínicos: el hiperactivo (25%), el
hipoactivo (25%) y el mixto, pudiendo pasar de un estado a
otro con relativa rapidez. Los hipoactivos son más habitua-
les en ancianos y pasan con más frecuencia desapercibidos,
siendo a menudo infradiagnosticados, lo que va a suponer
un peor pronóstico.
Prevalencia
El delirium es una entidad frecuente y su prevalencia varía en
función de la edad, el tipo de delirium, las características y
ubicación del paciente, así como del método diagnóstico em-
pleado. La prevalencia global en la comunidad se sitúa en
torno al 1-2% y asciende al 14% en los mayores de 85 años.
A nivel hospitalario, su presencia se incrementa hasta el 56%
dependiendo del tipo de unidad hospitalaria y más de un ter-
cio de los mayores de 70 años ingresados en unidades médi-
cas lo desarrollan. En unidades quirúrgicas es la complica-
ción más frecuente en personas mayores (15-28% tras cirugía
mayor programada y en torno al 50% tras cirugías de alto
riesgo). La incidencia en Unidades de Cuidados Intensivos y
en unidades de cuidados paliativos excede el 80%2.
Fisiopatología
Se puede considerar al delirium como un «fallo cerebral agu-
do» al que se llega a través de múltiples mecanismos desen-
cadenados también por múltiples causas, por tanto, su fisio-
patología es compleja y no bien comprendida2,3. La hipótesis
más aceptada propone que los cambios metabólicos cerebra-
les deterioran el metabolismo oxidativo neuronal mediante
desequilibrio a nivel de neurotransmisor y neuroinflamación.
Este desequilibrio produce una disfunción neuronal y sináp-
tica acompañada de una respuesta alterada de la microglía
con el resultado de una alteración del flujo cerebral y daño e
incluso muerte neuronal. De entre las alteraciones a nivel de
neurotransmisor, parece que son el déficit de acetilcolina y el
exceso de dopamina los que particularmente contribuyen al
desarrollo del delirium.
Etiología del delirium:
factores predisponentes
y precipitantes
Lo más aceptado actualmente en las personas mayores es la
etiología multifactorial. Su desarrollo depende de una com-
pleja interacción entre factores predisponentes y precipitan-
tes. Existen numerosos factores predisponentes que definen
la vulnerabilidad, entre los que destacan la edad, el deterioro
cognitivo previo o la presencia de patologías específicas
como enfermedad cerebrovascular o depresión. También se
han descrito multitud de factores precipitantes que desenca-
denarían los mecanismos fisiopatológicos y que incluye tanto
condiciones médicas como del propio entorno, como las su-
jeciones físicas, la malnutrición, el dolor, las infecciones o
ciertos medicamentos4.
Diagnóstico
Desde el punto de vista del diagnóstico se presentan dos re-
tos. El primero es la propia detección y diagnóstico del deli-
rium y el segundo el diagnóstico etiológico. A pesar de la
prevalencia, las consecuencias y la cantidad de herramientas
para el diagnóstico, el delirium sigue siendo infradiagnostica-
do hasta en un 60% de los casos.
El diagnóstico del delirium es clínico y para realizarlo es
fundamental la anamnesis obtenida de un observador y la
realización de una valoración cognitiva breve. Es fundamen-
tal determinar el estado mental basal del paciente y si ha
habido cambios agudos. La clave para el diagnóstico incluye
el inicio agudo, el curso fluctuante y la alteración del nivel de
atención/conciencia. Los criterios clínicos de referencia son
los del DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales 5) (tabla 1)1. La herramienta más utilizada
para la identificación del delirium es el Confussional Assessment
Method (CAM)5 (tabla 1). Los síntomas característicos del
delirium pueden estar presentes en otras condiciones como la
demencia, trastornos psicóticos y trastorno bipolar o depre-
sivo con/sin sintomatología psicótica y tendrán que ser con-
siderados en el diagnóstico diferencial del delirium (tabla 1).
También es importante saber identificar el delirium super-
puesto con demencia (DSD).
Una vez detectado el delirium debe realizarse un diag-
nóstico etiológico. Se debe realizar una anamnesis dirigida en
busca de síntomas concurrentes respiratorios, urinarios, do-
lor, etc. y se debe prestar especial atención a la posibilidad
del origen tóxico/medicamentoso. Toda anamnesis irá
acompañada de la recogida de los signos vitales, una explo-
ración física y neurológica, un análisis básico (hemograma
y bioquímica) y de otros parámetros (infecciosos, inflama-
torios, enzimas hepáticas y miocárdicas, etc.) y pruebas ra-
diológicas y electrocardiograma en base a la presunción
diagnóstica. Puede ser de utilidad la regla mnemotécnica
DELIRIUM para ayudar a la investigación de los posibles
factores precipitantes utilizada en el mundo anglosajón6:
D (drugs) por los fármacos; E (eletrolyte disturbances) por
deshidratación, desequilibrios iónicos y metabólicos; L (lack
of drugs) por deprivación alcohólica o benzodiazepínica, o
insuficiente tratamiento del dolor; I (infection) por las fre-
cuentes infecciones de orina, respiratorias o de tejidos blan-
dos implicadas en el delirium; R (reduced sensory input) por
deterioro sensorial no corregido; I (intracraneal disorders) en
el caso de síntomas o signos sugestivos de focalidad neuro-
lógica; U (urinary and fecal disorders) para descartar la im-
pactación fecal y la retención urinaria; M (myocardial and
pulmonary disorders) por el delirium como forma de presen-
tación atípica de patologías frecuentes en el paciente mayor
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

TABLA 1 factores de riesgo para desarrollarlo mediante la implemen-

Diagnóstico y detección del delirium tación de medidas a diferentes niveles: orientación, nutrición
Criterios diagnósticos del delirium DSM 5
e hidratación apropiadas, ritmo sueño/vigilia, alteraciones
Trastorno de atención (reducción de habilidad para dirigir, focalizar, sostener y
sensoriales (visión y audición) y movilidad. Revisiones siste-
desviar la atención) o nivel de alerta (reducción de la orientación en el entorno) máticas y metaanálisis han demostrado la efectividad de esta
La alteración se desarrolla en un corto periodo de tiempo (habitualmente horas o y similares aproximaciones8, y es también lo que recomien-
pocos días), representa un cambio en el nivel de atención y alerta habitual y tiende a
fluctuar en severidad a lo largo del día dan las guías de práctica clínica. Hasta ahora, la evidencia no
Puede existir alteración cognitiva adicional (por ejemplo, déficit de memoria, apoya el uso de fármacos para prevenir el delirium, incluyen-
desorientación, lenguaje, habilidades visoespaciales o percepción)
do psicofármacos, inhibidores de la acetilcolinesterasa o me-
Los trastornos referidos en los puntos A y B no pueden ser explicados por otra
patología preexistente establecida o desarrollar trastornos neurocognitivos y no latonina8.
ocurren en el contexto de una alteración del nivel de conciencia severa como el
coma
El abordaje terapéutico del delirium debe plantearse des-
Existe evidencia en la historia clínica, examen físico o en pruebas de laboratorio de
de un punto de vista integral, teniendo en cuenta que es una
que el trastorno es consecuencia fisiológica directa de una condición médica, urgencia médica que compromete la vida y la función del
intoxicación por sustancias o abstinencia (por ejemplo, debido a abuso de drogas o a
la medicación) o exposición a toxinas o es debido a múltiples etiologías paciente. El tratamiento etiológico debe acompañarse de
Confussional assessment method (CAM) medidas de soporte, prevención de complicaciones y trata-
El diagnóstico de delirium requiere la presencia de los puntos 1 y 2 más al menos una miento sintomático (no farmacológico y, excepcionalmente,
de las otras dos farmacológico), teniendo como objetivo último la recupera-
Inicio agudo y curso fluctuante: viene indicado por responder de forma afirmativa a
las siguientes cuestiones ción funcional del paciente6,9. Estas medidas hacen referencia
¿Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con respecto a su a la cobertura de las necesidades fundamentales (hidratación,
estado previo hace unos días?
¿Ha presentado cambios de conducta el día anterior, fluctuando la gravedad? nutrición, eliminación, oxigenación, movilización, etc.) y
Inatención prevención de síndromes geriátricos y otras complicaciones
¿Presenta dificultades para fijar la atención? Por ejemplo: se distrae fácilmente,
siendo difícil mantener una conversación (incontinencia urinaria, caídas, inmovilidad, úlceras por pre-
Las preguntas deben repetirse, se mantiene en una respuesta previa, contesta con
una por otra
sión, trombosis venosa profunda, etc.). El tratamiento sinto-
Tiene dificultad para saber de qué estaba hablando mático del delirium es controvertido. El abordaje no farma-
Desorganización del pensamiento cológico es la herramienta terapéutica fundamental, mientras
¿Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una
conversación irrelevante, ideas poco claras o ilógicas, con cambios de tema de que el uso de fármacos plantea serias dudas en cuanto a efi-
forma impredecible? cacia y seguridad9. Revisiones sistemáticas recientes no ava-
Alteración del nivel de conciencia
¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente? lan el uso de antipsicóticos en el tratamiento del delirium de
Alerta (normal) los pacientes hospitalizados al no disminuir la incidencia del
Vigilante (hiperalerta),
Letárgico (somnoliento) mismo, su gravedad, duración o mortalidad8,10. Por el contra-
Estuporoso (es difícil despertarlo)
Comatoso (no se despierta) rio, son conocidos los potenciales efectos adversos de estos
Diagnóstico diferencial fármacos que pueden empeorar el curso y pronóstico del de-
Delirium Demencia Depresión Psicosis lirium9.
Cambio mental agudo + - - ± Se debe considerar el uso de neurolépticos solo en el de-
Inatención + ± ± ± lirium hiperactivo con cuadros de agitación o sintomatología
Alteración conciencia + - - - psicótica grave y en caso de que el abordaje no farmacológi-
Pensamiento desorganizado + ± - + co sea ineficaz y de que exista riesgo para el paciente; a la
Alteración psicomotora + ± + + mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. La
Cronicidad ± + + ± elección del fármaco vendrá determinada por la vía de admi-
nistración y el perfil de efectos secundarios, favorable para
los denominados atípicos. Si se necesita administración pa-
renteral, haloperidol es el de elección: 0,25-0,50 mg, que
(infarto de miocardio, arritmias, síncope, anemia severa, pueden repetirse cada 20-30 minutos. Tiene riesgo de efec-
hipoxia, hipercapnia, etc.). tos extrapiramidales, puede provocar hipotensión y su uso
intravenoso requiere monitorización por el riesgo de arrit-
mia. Cuando se puede utilizar la vía oral se prefiere risperi-
Abordaje preventivo y terapéutico dona 0,25-1 mg/12 horas; olanzapina 2,5-5 mg/12 horas o
quetiapina 12,5-25 mg/12 horas. Esta última es de elección
Por su prevalencia y por la gravedad de sus consecuencias, el en pacientes con enfermedad de Parkinson o demencia por
delirium requiere un abordaje preventivo y terapéutico siste- cuerpos de Lewy. Las benzodiacepinas no deben usarse
matizado. Entre el 30 y el 40% de los episodios se consideran como tratamiento de primera línea de la agitación asociada
prevenibles2. Los programas de prevención deben aplicarse a con el delirium y quedan reservadas para cuadros de depriva-
todas las personas mayores que ingresan en el hospital, espe- ción alcohólica o benzodiazepínica. Se prefieren las de vida
cialmente a las más vulnerables y con mayores factores de media corta: lorazepam (0,5-1 mg por vía oral, máximo
riesgo para desarrollar delirium. Se ha propuesto la aplica- 2 mg/24 horas) o midazolam 2,5 mg por vía intramuscular
ción de diferentes protocolos estandarizados, siendo el pio- (máximo 7,5 mg/24 horas).
nero y más conocido el programa HELP (Hospital Elder Life Se presenta un algoritmo para el manejo preventivo y
Program)7 que demostró la disminución de la incidencia de terapéutico del delirium (fig. 1) a título orientativo y subordi-
delirium en personas mayores ingresadas en el hospital con nado a las características del paciente.

3672 Medicine. 2018;12(62):3670-4

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Todos los pacientes mayores

ingresados en el hospital
Prevención del delirium
(especialmente con dos o más
factores de riesgo)

Pensar el él Formación de Diagnóstico Información a Programa no farmacológico

Identificación precoz
de factores de riesgo
Plan individualizado
profesionales precoz pacientes y familiares multicomponente:
Equipos orientación, derivación
multidisciplinares sensorial, sueño,
movilización, hidratación,
nutrición, hábito intestinal,
infección, dolor, hipoxia,
Tratamiento del delirium revisión fármacos y
procedimientos, derivación

Etiológico: delirium Soporte (hidratación, Complicaciones Sintomático

nutrición, oxigenación, (inmovilidad, UPP,
evacuación, etc.) caídas, etc.)

Urgente: No farmacológico.
hipoglucemia, Estrategias de
hipoxemia, sepsis, afrontamiento de la
intoxicación, etc. agitación

Farmacológico, en
caso de

Agitación severa con riesgo Deprivación de

grave para paciente o entorno alcohol o
Vía parenteral. haloperidol benzodiazpinas
Vía oral: risperidona, lorazepan, midazolam
olanzapina o quetiapina

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico para el manejo preventivo y terapéutico del delirium.

Responsabilidades éticas Conflicto de intereses
Protección de personas y animales. Los autores declaran Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Bibliografía
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes. r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
de pacientes.
✔ Epidemiología
Medicine. 2018;12(62):3670-4 3673
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