CARÁTULA

UTEA

ENFERMERÍA

CURSO:

TEMA:
Proceso de atencion de enfermería en paciente
con………………………………………

AUTORES:

DOCENTE:

Abancay 2022
Índice
1. Introducción……………………………………………………………….pag

2. Valoración………………………………………………………………....pag

3. Diagnóstico……………………………………………………………….pag

4. Planificación………………………………………………………………pag

5. Ejecución………………………………………………………………….pag

6. Evaluación…………………………………………………………………pag

7. Bibliografía……con normas vancuover………………………………...pag

8. Anexos……………………………………………………………………..pag

INTRODUCCIÓN
Idea del grupo sobre proceso de atención de enfermería……………………….

El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico el

cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática,
Permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar decisiones
independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual
mejorara el estado de salud del cliente. El presente proceso de atención de
enfermería se ha desarrollado en el hospital "RENE TOCHE GROPO" de
Chincha en el servicio de medicina, siendo el diagnostico medico del
paciente insuficiencia renal crónica. es una pérdida progresiva (por 3 meses o
más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se
determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2.1 Como
consecuencia, los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos,
concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre (1).

EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Tiene por finalidad poner en práctica todas las intervenciones aprendidas en

el marco teórico como estudiante de enfermería proporcionando así todos los
cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y rehabilitación del
paciente en sus 5 fases La integración de todas las fases nos ayudara a
utilizar nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá
evaluar la eficacia y eficiencia de nuestro trabajo realizado (2).

Breve descripción de la patología que tiene el paciente….. con cita

bilbiográfica.
 CAPITULO I

VALORACIÓN
 I. VALORACION:

 SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente V.A.V. Adulto mayor de 71 años de edad, de sexo masculino, natural

de nazca, casado, católica, ingresó el 16/10/22 por el servicio de emergencia
con mareos, vómitos, expresiones incoherentes, desorientado, debilidad
muscular, ingresa en silla de ruedas acompañado de su hija, con antecedentes
de insuficiencia renal crónica, es avaluado por el médico de turno quien indica
su hospitalización.

Actualmente (21/10/22) se encuentra en el quinto día de hospitalización en el

servicio de medicina cama N º 7-A, en posición decúbito dorsal, se observa.
Desorientado en tiempo, espacio y persona,
con vía periférica en miembro superior derecho en el dorso de la mano, en
mal estado de higiene y con permanencia de más de tres días, presenta
manchas de presión en talón izquierdo, mal estado de higiene,
alteración de presión arterial. Paciente refiere
"siempre me sube la presión, no tengo fuerza para caminar,
me siento débil, hace días que no me baño,
me pica mucho la cabeza, me duele la aguja que está en mi
mano". A la entrevista con los familiares refieren antecedentes
de hipertensión en el paciente, presencian. "una mancha en
el Talón"

Al control de sus funciones vitales:

P/A 160/80mmHg T: 36, 6ºC, Pulso: 80 Xmin, FR: 22 x min

1.2. DATOS GENERALES:

DATOS DE FILIACION

 Nombre: Víctor Aliaga Valencia.

 Sexo: Masculino.

 Etapa de vida: Adulto Mayor.

 Edad cronológica: 71
  Lugar de nacimiento: Nazca.

 Fecha de nacimiento: 25 – 11- 1940

 Grado de instrucción: Secundaria

completa.

 Ocupación: Jubilado.

 Estado civil: Casado.

 Número de hijos: 6

 Religión: Católica

 Domicilio: Urb. El Carmen s/n. Frente a grifo

DATOS CLINICOS

 Servicio: Medicina, cama N° 7.

 Fecha de ingreso: 16/10/22

DIAGNOSTICO MEDICO:

 Insuficiencia renal crónica.

1.3 TRATAMIENTO MEDICO

 Dieta renal III 1800 calorías.

 Clindamicina 600mg e.v. c/ 8hrs.

 Captopril 25mg v.o. c/ 24hrs.

 Espironolactona 1 tableta v.o. c/ 24 hrs.

1.4 RECOLECCION DE DATOS

DATOS SUBJETIVOS

Paciente adulto mayor V.A.V. de 71 años de edad refiere "siempre me sube la

presión, no tengo fuerza para caminar, me siento débil, hace días que no me
baño, me pica mucho la cabeza, me duele la aguja que está en mi mano". A
la entrevista con los familiares refieren antecedentes de hipertensión en el
paciente, presencian. "una mancha en el Talón"
DATOS OBJETIVOS

Paciente se encuentra en el quinto día de hospitalización, en posición decúbito

dorsal, en el servicio de medicina cama Nº 7- A, lúcido, orientado en tiempo
espacio y persona, con vía periférica en miembro superior derecho en el dorso
de la mano, en mal estado de higiene y con permanencia de más de tres días,
presenta manchas de presión en talón izquierdo, de aproximadamente 2x3
cm, ,elevación de la presión arterial.

Signos vitales: P/A 160/80mmhg- T: 36, 6º C- Pulso: 80 xmin- F R: 22 xmin

EXAMEN FISICO

 Cabeza: normo cefálico, sin presencia de heridas ni traumatismo.

 Cabello: buena implantación, corto, negro, en mal estado de higiene.

 Cara: simétrica.

 Ojos: simétricos, de color negro, no secreciones oculares.

 Nariz: permeable y sin secreciones.

 Boca: mucosa oral poco hidratada, labios secos, dentición incompleta.

 Cuello: simétrico, móvil, sin presencia de ganglios inflamados.

 Tórax: simétrico, movimiento respiratorio alterado ( 22 x min)

 Abdomen: blando depresible, no doloroso.

 Columna vertebral: Normal.

 Genitales: en mal estado de higiene.

 Miembros superiores: con dificultad para movilizar, uñas largas y

sucias, presencia de catéter venoso periférico en miembro superior
derecho en mal estado de higiene.

 Miembros inferiores: presencia de tono muscular disminuido, dificultad

para de ambulación, presencia de manchas de presión en el talón.

 Sistema cardiovascular: alterado, con P/A: 160/80mmhg.

EXAMENES AUXILIARES:

EXAMENES DE LABORATORIO.
  Análisis de sangre –bioquímica.

Bilirrubina total: 1.15 mg/dl.

Bilirrubina directa: 0.26 mg/dl

Bilirrubina indirecta: 0.89 mg/dl

Proteínas total: 4.9 g/l

Albumina: 2.9 g/l

Globulina: 2.0 g/l

TGP: 43 U/L

TGO: 50 u/l

Fosf. Alcalina: 536 u/l.

 Análisis de sangre – hemograma:

Leucocitos: 7,350

Eosinofilos: 4%

Linfocitos: 25%

Neutrofilos: 71%

Segmentados: 71% hto 32% hb 10.6 gr/d

 Análisis de sangre-
bioquímica:

Glucosa: 111 mg/dl

Colesterol: 182 mg/dl

Colesterol HDL 48 mg/DI

Colesterol LDL 112 mg/ DI

Triglicéridos 114 mg/ DI

*Otros estudios de laboratorio, radiografía y de ayuda al diagnóstico, no han

sido solicitado.
 ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIO
 CAPITULO II

DIAGNÓSTICO
2.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

DOMINIO FUNDAMENTO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION

ALTERADO TEÓRICO DIAGNOSTICA

Dominio: 4 HIPERTENSION Hipertensió Complicació Presión Perfusión

actividad/ n n de arterial tisular
reposo La hipertensión insuficiencia elevada de periférica
arterial es una renal 160/80mmH ineficaz r/c
Datos enfermedad crónica g hipertensión
subjetivos: que se caracteriza e/p presión
por el incremento de arterial
-Paciente la presión elevada de
refiere " sanguínea en las 160/80mmHg
siempre me arterias (3).
sube la
presión" Aunque no haya un
umbral estricto que
-Familiar permita
refiere definir el límite
antecedente de riesgo y segurida
s de d, es importante el
hipertensión control diario de
en el presión arterial,
paciente. llevar una vida
saludable, hacer
Datos ejercicios, para
objetivos: evitar
complicaciones.
-Presión
arterial
elevada de
160/80
mmhg

DOMINIO FUNDAMENTO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION

ALTERADO TEÓRICO DIAGNOSTICA

Dominio: 11 INTEGRIDAD Deterioro de Paciente Presencia de Deterioro de la

seguridad / CUTANEA la integridad con manchas de integridad
protección. cutánea dificultad presión en el cutánea r/c
La piel cumple para talón inmovilización fís
Datos importantes movilizarse izquierdo ica e/p manchas
subjetivos: funciones en el de presión en
funcionamiento
Familiar del organismo zona del talón
refiere : entre las más
"presencia importantes
de una podemos
mancha en el mencionar: la
talón" protección
frente a
Datos organismos y
objetivos: cuerpos
extraños así
Presencia de como frente a
manchas de traumatismos
presión en físicos.
(en el talón)
en miembros
inferiores

DOMINIO FUNADMENTO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION

ALTERADO TEÓRICO DIAGNOSTICA

Dominio:4 HIGIENE Paciente en Paciente Cabello Déficit de

actividad mal estado con graso, uñas auto cuidado
/reposo La higiene es el de higiene Dificultad largas y baño/
conjunto de para sucias en higiene r/c
Datos conocimientos y movilizarse dedos de deterioro
subjetivos: técnicas que manos y musculo
aplican los pies, barba esquelético
Paciente individuos para el crecida e/p cabello
refiere " control de los graso, uñas
desde hace factores que largas y
varios días ejercen o pueden sucias, barba
no puedo ejercer efectos crecida.
bañarme, me nocivos sobre su
pica mucho salud. La
la cabeza" higiene personal e
s el concepto
Datos básico del aseo, de
objetivos: la limpieza y del
cuidado del cuerpo
Paciente con
humano.
cabello
graso, unas
largas y
sucias en
dedos de
manos y
pies, barba
crecida.

DOMINIO FUNDAMENTO TÉORICO PROBLEMA CAUSA EVIDENCI CONCLUSION

ALTERADO A DIAGNOSTICA

Dominio: INFECCIÓN Riesgo de Permane Hinchazó Riesgo de

11 infección ncia n y mal infección r/c
seguridad Las infecciones están prolonga estado procedimientos 
/ producidas por da de de
protección gérmenes patológicos, vía higiene invasivos.
ya sean periférica de vía
Datos bacterias, virus u hongo periférica
subjetivos: s microbios, que .
invaden el organismo y
Paciente se multiplican en el,
refiere: produciendo
"me duele sustancias tóxicas.
la aguja
que está Por lo general,
en mi sabemos que al
mano" tener a un paciente con
catéter venoso
Datos periférico, puede llevar
objetivos: un proceso infeccioso,
ya que tienen mayor
-Presencia facilidad a que los
de vía microorganismos
periférica atraviesen las barreras
en M.S.D. naturales del cuerpo.
prolongad
a más de 3
días.

-Presencia
de
hinchazón
y
mal estado
de higiene.

2.2. Lista de diagnósticos de Enfermería

 Perfusión tisular periférica ineficaz R/C hipertensión E/P presión arterial elevada
de 160/80mmhg.

 Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física E/P manchas de

presión en zona del talón
 Déficit de auto cuidado baño/ higiene R/C deterioro musculo esquelético E/P
cabello graso, uñas largas y sucias, barba crecida.

 Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.

 CAPITULO III

PLANIFICACIÓN
3.1 PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO Nº ORDEN FUNDAMENTO

Perfusión tisular periférica ineficaz r/c 1 Se considera eI problema la alteración de presión arterial,
hipertensión e/p presión arterial elevada de ya que si su elevación no es controlada en su momento,
160/80mmHg ocasiona complicaciones en el paciente como
E.C.V, infarto cerebral, hemiplejias, daño renal.

Deterioro de la integridad cutánea r/c 2 Se considera como II problema al deterioro de la

inmovilización física e/p manchas de presión integridad cutánea, ya que una piel dañada por falta de
en zona del talón+- movimiento es propenso a padecer de ulceras por
decúbito, convirtiéndose de un foco infeccioso agregado
a la patología de forma.

Déficit de auto cuidado baño/ higiene r/c 3 Hemos considerado como III lugar la falta de higiene del
deterioro musculo esquelético e/p paciente, ya que esto contribuye al deterioro mayor de la
cabello graso, uñas largas y sucias, barba piel, deterioro de la autoestima.
crecida.

Riesgo de infección r/c procedimientos 4 El profesional de enfermería debe mantener

invasivos. una actitud orientada a la prevención de complicaciones
en el paciente, por tal motivo se ha considerado IV lugar
al riesgo de infección por procedimiento invasivos para
 ser solucionado.
DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES
ESPERADO
Perfusión tisular Usuario tendrá P/A dentro 1.Controlar funciones vitales
periférica ineficaz r/c de los parámetros
hipertensión e/p presión normales. 2. Administrar de tratamiento
arterial elevada de médico indicado, captopril 1 tabl. V.SL. 2. Captopril al ser administrado V.SL.
160/80mmhg
3. Controlar periódico de presión
arterial.
4. Coordinar con el servicio de
nutrición para ofrecer una dieta hipo
sódica.
5. Orientar al usuario y familia sobre
los cuidados del autocuidado.
6. Registrar acontecimientos en
anotaciones de enfermería.
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
1. Los signos vitales indican si hay
alteración dentro del organismo.
actúa de forma inmediata, debido a la
vascularización de la zona.
3. Es importante revalorar la P.A.
Posterior a la administración del
medicamento, para verificar el
efecto del fármaco
4.Una alimentación en
concentraciones bajas de sodio,
facilita el control y disminución de
elevación de presión arterial.
5. Una adecuada información al
paciente y familia mejora los cuidados
y calidad de vida dentro y fuera del
hospital.
6. toda actividad o procedimiento debe
ser registrado en las anotaciones de
 enfermería.

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

ESPERADO CIENTIFICO

Deterioro de la Usuario no presentará 1. Valorar el estado de piel del 1. A través de la valoración podemos
integridad cutánea r/c complicaciones de usuario. identificar alteraciones cutáneas
inmovilización física e/p deterioro de la integridad para poder intervenir oportunamente.
manchas de presión en cutánea. 2. Cambiar posturales cada 2 h.
zona del talón. 2. mejoran la circulación sanguínea
3. Realizar masajes en zona afectada y disminuyen la presión en
con cremas hidratantes. prominencias óseas.
4. Acostar al paciente en colchón 3. los masajes favorecen la circulación,
antiescaras. evitando lesiones.
5. Tendido de cama evitando arrugas. 4. El empleo de accesorios inflables en
los pacientes prolongados en cama,
6. Realizar educación y consejería, disminuye la presión sobre las
sobre los cuidados de la piel al prominencias Oseas.
paciente y familia.
5. Una cama correctamente tendida sin
7. Realizar anotaciones de enfermería. arrugas evita lesión en tejidos en
prominencias Oseas.

6. Una adecuada información al

paciente y familia mejora los cuidados
y calidad de vida dentro y fuera del
 hospital.

7. toda actividad o procedimiento debe

ser registrado en las anotaciones de
enfermería.

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

CIENTIFICO
ESPERADO

Déficit de auto cuidado Usuaria recibirá 1. Valorar del estado de higiene del 1. Permite conocer las necesidades de
baño/ higiene r/c asistencia y apoyo paciente. higiene del paciente, para poder
deterioro musculo para su autocuidado intervenir oportunamente.
esquelético e/p 2. Realizar Baño de esponja, lavado de
cabello graso, uñas cabello. 2. El baño evita la proliferación de
largas y sucias, barba gérmenes patógenos en el cuerpo que
crecida. 3. Rasurar de barba. puedan
producir enfermedades infecciosas.
4. Cambiar la ropa del paciente.
3. Al realizar rasurado de barba,
5. Corte de uñas en manos y pies. contribuye a mejorar el estado de
limpieza, además de generar
6. Aplicación loción hidratante.
sensación de relajación en el
paciente.

4. Una ropa limpia, favorece

el mantenimiento de higiene del
paciente.

5. al realizar recorte de uñas, reduce las

posibilidades para que el paciente
 contraigan infecciones
hospitalarias.

6. la loción re hidratante mejora la

circulación en el paciente, evita la
resequedad en
la piel.

7.toda actividad debe ser registrada en

anotación de enfermería

DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO

ESPERADOS CIENTIFICO

Riesgo de infección r/c Usuario no 1.Valorar del estado de vía periférica. 1. a través de la valoración podemos
procedimientos presentará identificar las condiciones en que se
invasivos infecciones  2. Valorar de signos de infección.  encuentra una vía periférica y tomar
decisiones oportunamente.
3. Cambiar de vía periférica.
2. identificando estos signos nos
 4. Verificar la permeabilidad de la vía permite estar alerta a cualquier
periférica.  complicación.
5.Orientar y brindar consejería al paciente 3. para evitar complicaciones mayores.
y familia sobre los cuidados de la vía
periférica 4. al observar la permeabilidad de la vía
permite conocer si hay obstrucción,
para actuar oportunamente.

5.Una adecuada información al paciente

y
 familia mejora los cuidados que debe
tener en la vía periférica

6.toda actividad o procedimiento debe

ser
registrado en las anotaciones de
enfermería

CAPITULO IV

EJECUCIÓN
 S O A P I E

-Paciente refiere " – Presión perfusión tisular Usuario tendrá 1.Control de funciones vitales Objetivo
siempre me sube arterial periférica PA dentro de los (160/80mmhg) logrado, se
la presión" elevada de ineficaz r/c parámetros 2. Administración de tratamiento médico disminuye la
160/80 mmHg hipertensión e/p normales elevación de
-Familiar refiere indicado, captopril 1 tabl. V.S.
presión presión arterial
antecedentes de arterial elevada 3. control periódico de presión arterial.
hipertensión en el de 160/80mmhg 4. Coordinación con el servicio de nutrición PA=125/83
paciente. para ofrecer una dieta hipo sódica.
5. Orientación y consejería al paciente y mmHg
familia sobre los cuidados.
DIAGNOSTICO 1

DIAGNOSTICO 2

S O A P I E

Familiar Presencia de Deterioro de la integridad Usuario no 1. Valoración el estado de piel del Usuario no
refiere : manchas de cutánea r/c presentará paciente. presenta
presencia de presión en inmovilización física e/p complicacione 2. Cambios posturales cada 2 hrs. complicacione
una mancha prominencias manchas de presión en s de deterioro 3. Masajes en zona afectada con cremas s de LPP.
en el Oseas en zona del talón de la re hidratantes.
talón miembros integridad 4. Uso del colchón anti escaras y bolsas
inferiores cutanea de agua.
5. Tendido de cama evitando arrugas.
6. Educación y consejería sobre los
 cuidados de la piel al paciente y familia.

DIAGNOSTICO 3

S O A P I E

– Paciente refiere " -Paciente con Déficit de auto Usuario recibirá 1. Valoración del estado de Usuario tiene un
desde hace varios cabello graso, cuidado baño/ asistencia y apoyo higiene del paciente. buen estado de
días unas largas y higiene r/c para su autocuidado 2. Baño de esponja, lavado de higiene.
no puedo bañarme, sucias deterioro musculo
cabello.
siento mucha en dedos de esquelético e/p
picazón en la manos y pies, cabello graso, 3. Rasurado de barba.
cabeza barba crecida. uñas largas y 4. Cambio de ropa.
sucias, barba 5. Recorte de uñas en manos y
crecida. pies.
6. Aplicación loción re hidratante.

DIAGNOSTICO 4
 S O A P I E

Paciente refiere : Presencia de vía Riesgo de infección Paciente no 1. valoración del estado de vía Usuario sin signos
"me duele la periférica en r/c procedimientos mostrara signos periférica y el dolor. de infección
aguja que M.S.D. invasivos. de infección  2. valoración de signos de
está en mi mano" prolongada más infección.
de 3 días. 3. Cambios de vía periférica.
 4. Verificación la permeabilidad
-Presencia de de la vía periférica.
hinchazón y mal 5.Orientación y consejería al
estado de paciente y familia sobre los
higiene. cuidados de la vía periférica
 

CAPITULO V
 EVALUACIÓN

DX ENFERMERO RESULTADO ALCANZADO PARCIALMENTE NO ALCANZADO

ESPERADO ALCANZADO

perfusión tisular Usuario tendrá PA Objetivo logrado, se

periférica dentro de los valores disminuye la elevación
ineficaz r/c normales de presión arterial en el
hipertensión e/p paciente con las
presión intervenciones de
arterial elevada de enfermería
160/80mmhg

DX ENFERMERO RESULTADO ALCANZADO PARCIALMENTE NO ALCANZADO

ESPERADO ALCANZADO

Deterioro de la Usuario no presenta Se logró mantener una

integridad cutánea r/c complicaciones de la integridad cutánea
inmovilización física integridad cutánea durante su estancia
e/p manchas de hospitalaria
presión en zona del
talón

DX ENFERMERO RESULTADO ALCANZADO PARCIALMENTE NO ALCANZADO

ESPERADO ALCANZADO
Déficit de auto cuidado Usuario recibirá Se logró mantener el
baño/ higiene r/c asistencia y apoyo estado de higiene del
deterioro musculo para su autocuidado paciente.
esquelético e/p
cabello graso, uñas
largas y sucias, barba
crecida.

DX ENFERMERO RESULTADO ALCANZADO PARCIALMENTE NO ALCANZADO

ESPERADO ALCANZADO

Riesgo de infección Usuario no presentará Usuario sin signos de

r/c procedimientos infección infección
invasivos.
 EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. Fase de Valoración:

En esta primera fase no problema ya que el paciente y los familiares

colaboraron para obtener los datos necesarios.

2. Fase de Diagnóstico:

En esta segunda fase no hubo problemas ya que gracias a la colaboración de

los familiares se logró obtener los diagnósticos adecuados.

3. Fase de Planificación:

En esta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento de realizar los

fundamentos, pero al final se obtuvieron buenos resultados.

4. Fase de Ejecución

En esta cuarta fase no se presentó ningún problema ya que el paciente y sus

familiares apoyaron en todo momento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nanda, Diagnostico de Enfermería: Definiciones teóricas y
práctica…………....

2. Guía de Practica de la Enfermería…………..

 ANEXOS

Fotos de paciente o de las consejerías y actividades que se realizó