SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO .

CENTRO DE SALUD RURAL TENEXCO I 1

NOTA MEDICA

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Registro:1308345256-2
Habitación: PROPIA Edad: 39 años
Género: Masculino Ocupación: JORNALERO
Fecha de Nacimiento: 02/02/1978 Religión: católico
Interrogatorio: Directo Escolaridad: Secundaria completa
Lugar de origen: Tenexco II Medico tratante: Residente: Tenexco II

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Padre, Diabetes mellitus, Hipertension arterial
Madre: Viva, negados

2011
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: pollos, perro gato

DE
Alimentación: a base de tortilla y frijoles
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 veces al día.

NOVIEMBRE
Actividad física: Pertenece al grupo GAM
Viajes reciente: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Positivo ocasional
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.
Exposición a humo de leña: positivo.

DE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas

14
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negado

CLINICO:
Cirugías: Negado
Médicos: Diabetes Mellitus de 7 años de evolución.
Medicamentos: Metformina tabletas 850 mg., 1 cada 8 horas sin suspender, Glibenclamida tabletas 5 mg. 1 cada 8 horas sin suspender
Infecto Contagiosos: Ninguno

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente el cual acude a cita médica de control mensual por Diabetes mellitus en tratamiento, actualmente NO SE TOMA GLUCEMIA CAPILAR POR NO CONTAR

CASO
CON TIRAS REACTIVAS, se continua con mismo tratamiento

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DE
Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.
Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.

SESION
Urinario. Interrogado y negado.
Genital masculino. Interrogado y negado
Genital femenino. N/A
Músculo esquelético. Interrogado y negado.
Vascular periférico. Interrogado y negado.
Endocrinológico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.

EXPLORACIÓN
SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA
TA 100/70 mmHg, FC 70 lpm, FR 20 rpm, T 36.4 °C.. Talla 1.72 m, Peso 73.7 kg, IMC 29.08 kg/m 2.

EXPLORACION FISICA 
Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, buen estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies no característica. Marcha sin alteraciones.

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055

OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500
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Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada
hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis
normoactiva.
Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados
capilares menores de dos segundos, no hay edema.

EXPLORACION NEUROLOGICA 
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.

2011
VII: sin alteraciones, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva disminuida del hemisferio izquierdo. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del
paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:

DE
Cerebelo: sin alteración aparente.
Meníngeos: Ausentes.

NOVIEMBRE
Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.

LABORATORIO Y GABINETE
Glicemia capilar: sin reactivos

Realizó: Dr

DE
14
CLINICO:
CASO
DE
SESION

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