CAMBIOS DIMENSIONALES DEL ARCO SUPERIOR CON ALINEADORES

TRANSPARENTES EN LA DENTICIÓN MIXTA TEMPRANA. UN ESTUDIO

PROSPECTIVO

Roberta Lione, Elisabetta Cretella Lombardo, Valeria Paoloni, Simonetta Meuli,

Chiara Pavoni, Paola Cozza.
J Orofac Orthop. 2021.

Abreviaturas
IC Intervalo de confianza
Coeficiente de correlación interclase ICC
Reducción interproximal IPR
Expansor maxilar rápido RME
SD Desviación estándar
Paquete estadístico SPSS para las ciencias sociales

Antecedentes
Con las últimas mejoras en diseño asistido por computadora/fabricación asistida por
computadora (CAD/CAM) y con el desarrollo de materiales acrílicos transparentes,
hemos visto un aumento en la demanda de enfoques estéticos incluso en sujetos en
crecimiento [1]. La estética y la comodidad ya han surgido como factores importantes
en la aceptación del tratamiento, ya que los niños se han vuelto muy conscientes de su
apariencia con los aparatos de ortodoncia [2]. Entre las últimas innovaciones, Align
Technology (Santa Clara, CA, EE. UU.) presentó Invisalign First System®, que consta
de alineadores transparentes para el tratamiento de fase I de pacientes de entre 6 y 10
años con mordida cruzada, mordida profunda, apiñamiento y espaciamiento.

El principal problema relacionado con el uso de alineadores transparentes para el

tratamiento de fase I parece ser el mantenimiento de un ajuste adecuado del aparato
mientras los dientes se exfolian y erupcionan [3, 4].

Los alineadores transparentes Invisalign First System® están diseñados específicamente

para simplificar el tratamiento de las maloclusiones de los pacientes más jóvenes,
incluidas las coronas clínicas más cortas, los dientes en erupción y las discrepancias
transversales [3].

Muchos autores informaron que hoy en día los alineadores transparentes son capaces de
tratar casi todas las maloclusiones en pacientes adultos, de leves a graves [5–7], pero
pocos autores han informado sobre el uso de alineadores transparentes secuenciales en
dentición mixta [3, 4, 8 ]. En 2019, Blevins [3] describió tres casos con el Invisalign
First System® utilizado para tratar el apiñamiento dental, la maloclusión de clase II, la
mordida profunda y la mordida cruzada anterior.

Staderini et al. publicaron otro estudio de caso. en 2020 [8]. En este trabajo se presentan
los casos de dos niños de 8 años con mordida cruzada anterior corregida mediante el uso
del Sistema Invisalign®. Los autores concluyeron que el uso de alineadores
transparentes para corregir la mordida cruzada anterior en la dentición mixta debe
considerarse como una modalidad de tratamiento cómoda y bien tolerada para pacientes
jóvenes [8]. Uno de los objetivos del tratamiento de ortodoncia en la dentición mixta es
expandir la forma del arco maxilar para permitir la alineación adecuada de los dientes y
la corrección de las maloclusiones sagitales y verticales. Según lo informado por
McNamara et al. La deficiencia transversa maxilar es uno de los problemas esqueléticos
más generalizados en ortodoncia. La coordinación transversal entre las formas del arco
superior e inferior es un paso necesario para lograr una buena relación entre la
mandíbula maxilar y mandibular [9-11].

Sin embargo, los protocolos de tratamiento existentes no permiten una estandarización

de los tratamientos de ortodoncia de fase I y una implementación exitosa. Esta falta de
información dificulta que los médicos caractericen los movimientos dentales, incluida la
eficacia de la expansión transversal con Invisalign® en niños. Hasta donde sabemos,
ningún estudio previo en la literatura analizó la cantidad de expansión obtenida en un
grupo de pacientes al final del tratamiento con Invisalign First System®. Por lo tanto, el
objetivo del presente estudio fue evaluar el aumento del arco maxilar transversal con el
Invisalign First System® en sujetos en crecimiento.

Métodos
Los pacientes fueron tratados sin extracción con alineadores transparentes Invisalign
First System® sin otros auxiliares que los aditamentos Invisalign® y no se planeó
ninguna reducción interproximal del esmalte (IPR) durante el tratamiento.

El ClinCheck® para cada paciente se planificó con el mismo protocolo de expansión

estandarizado: patrón de etapas secuencial para la expansión del arco superior, "los
molares se mueven primero", seguido de la expansión simultánea de todos los dientes
temporales y caninos posteriores (Fig. 1). La cantidad de expansión del arco fue de 0,15
mm por etapa.

Fig. 1 Vistas oclusales del arco maxilar en T1 (a), protocolo de expansión secuencial
"molares primero" (b) y en T2 con forma de arco inicial y planificación digital
superpuestas (c)
Además, para los primeros molares superiores, se requirió una distorsión simultánea
según la línea de Rickett ([13]; Fig. 2) y 2 grados de torsión radicular extra bucal para
cada fase de expansión. Nunca se prescribió sobrecorrección de la dimensión transversa
superior, pero se planificó digitalmente una relación cúspide-fosa en todos los sujetos.

Fig.2 Distorsión de los primeros molares superiores según la línea de Rickett: una línea
trazada a través de las puntas de las cúspides distal-vestibular y mesial-lingual de los
molares superiores corta transversalmente el tercio distal del canino del lado opuesto.

También se prescribió la expansión secuencial en el arco inferior para obtener una

coordinación transversal entre las formas del arco superior e inferior y para eliminar las
compensaciones dentales que ocurren en presencia de constricción maxilar [9, 14]. El
protocolo de expansión fue el mismo que para la arcada superior excepto por el torque
radicular bucal adicional que no se agregó. En el arco mandibular, la expansión se logró
solo a través del movimiento de inclinación vestibular de las coronas.

A todos los pacientes se les indicó que usaran sus alineadores todo el tiempo, excepto
durante las comidas y el cepillado de dientes. El paciente cambiaba los alineadores cada
7 días y cada 4 etapas el clínico revisaba el buen ajuste de los alineadores y la posición
de los aditamentos para comprobar que estaban todos en su sitio. El número medio de
alineadores fue de 37 maxilares y 37 mandibulares. Si eran necesarios nuevos escaneos
para mejorar el ajuste de los alineadores por pérdida y erupción dentaria, se continuaba
con la prescripción original hasta llegar a la misma posición final que en el primer plan
ClinCheck® aprobado. Los aditamentos de soporte de expansión optimizados y los
aditamentos de retención optimizados se colocaron automáticamente sobre la base de la
superficie del diente bucal mediante el software en los dientes posteriores. El tiempo
promedio entre las exploraciones inicial y final fue de 8,1 meses. En la cita de parto, los
pacientes comprendieron que formaban parte de un estudio de investigación y que era
fundamental informar honestamente sobre su cumplimiento. El cumplimiento del
paciente se registró en los registros clínicos. Un único investigador realizó una
entrevista cara a cara con los padres y cada paciente para evaluar su cooperación. El
cumplimiento se evaluó con una escala tipo Likert de 3 puntos (pobre, moderado,
bueno) [15]. Se informó de cumplimiento deficiente cuando el paciente usó los
alineadores menos de 16 h/día; moderada entre 16-20h/día; bueno cuando el paciente
usó los alineadores todo el tiempo, como lo sugirieron los médicos. La última recogida
de datos fue en septiembre de 2020.

Protocolo de medición
Los modelos digitales previos (T1) y posteriores al tratamiento (T2) (archivos .stl) se
crearon a partir de un escaneo de iTero. Luego, los archivos .stl se cargaron en el
software Viewbox 4 (software dHAL, Kifissia, Grecia) para digitalizar los modelos y
realizar la evaluación del cambio de ancho de arco.

También se recogió la posición final de la representación de Clincheck correspondiente

para establecer la predictibilidad del modelo virtual final (T2 Clincheck) con respecto a
los movimientos observados en los modelos de postratamiento.
Los siguientes valores lineales transversales se midieron solo en el arco superior para
cada modelo T1, T2 y T2 Clincheck como se describe en la Fig. 3:

 Anchura intercanina (III-III): distancia lineal entre las puntas de las cúspides de los
caninos temporales (A)
 Ancho del primer molar interdeciduo (IV-IV): distancia lineal entre las puntas de las
cúspides vestibulares de los primeros molares temporales (B)
 Ancho del segundo molar interdeciduo (V–V): distancia lineal entre el surco de los
segundos molares temporales (C)
 Ancho mesial del primer intermolar (6–6 cúspides mesiales): distancia lineal entre
las puntas de las cúspides mesiovestibulares de los primeros molares (D)
 Ancho distal del primer intermolar (6–6 cúspides distales): distancia lineal entre las
puntas de las cúspides distovestibulares de los primeros molares (E)
 Ancho transpalatino del primer intermolar (6-6 transpalatino): distancia lineal entre
los surcos palatinos de los primeros molares (F)

Fig. 3 Anchos del arco maxilar superior medidos para modelos T1 al nivel de las puntas
de las cúspides de los caninos temporales (A), puntas de las cúspides vestibulares de los
primeros molares temporales (B), surco vestibular de los segundos molares temporales
(C), puntas de las cúspides mesiovestibulares de los primeros molares (D), puntas de las
cúspides distovestibulares de los primeros molares (E) y surcos de los primeros molares
(F)
Análisis estadístico
En un estudio piloto anterior, se utilizaron 10 pacientes para calcular la reproducibilidad
y el tamaño de la muestra, lo que indicó la necesidad de aproximadamente 22 pacientes
para estimar el ancho mesial del primer intermolar con un intervalo de confianza (IC)
del 95%, una diferencia mínima de 1 mm. y una desviación estándar (DE) de 3 mm, con
una potencia del 80%.

Para probar la confiabilidad intraexaminador, la muestra se midió nuevamente 2

semanas después de la primera evaluación. La fiabilidad de las medidas se evaluó
mediante el cálculo del coeficiente de correlación interclase (ICC). La normalidad de la
muestra se probó mediante la prueba de Shapiro-Wilk.

En presencia de datos distribuidos normalmente, se seleccionó una prueba t pareada

para comparar los cambios T2-T1. El nivel de significación se fijó en el 5%.

SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versión 18.0 (IBM Corp, Chicago,
IL, EE. UU.) fue el software elegido para analizar los datos.

Resultados
La prueba ICC mostró un acuerdo casi perfecto con una puntuación de 0,97 para todas
las mediciones lineales. El análisis de cumplimiento de los sujetos tratados (uso de
alineadores) mostró que ninguno tuvo poca cooperación. Como resultado, la
cooperación fue buena/moderada en todos los pacientes tratados. La mordida cruzada de
un diente estuvo presente en 8 pacientes, 3 sujetos tenían mordida cruzada de 2 o 3
dientes, mientras que 11 no tenían mordida cruzada. Ninguno tenía una mordida cruzada
bilateral. La corrección de la mordida cruzada posterior se había obtenido al final del
tratamiento en todos los pacientes.

Se necesitó un nuevo escaneo para hacer alineadores adicionales para 4 pacientes con el
fin de mejorar el ajuste de sus alineadores e incorporar mejor los incisivos laterales en
erupción en el aparato.

La Tabla 1 resume los valores medios (±DE) y las diferencias entre la dimensión del
arco superior inicial y final, mostrando que para cada medición maxilar, hubo una
diferencia estadísticamente significativa entre los valores previos al tratamiento y los
resultados finales (Fig. 4).

Tabla 1 Estadísticas descriptivas y comparaciones estadísticas de los cambios T2-T1

(prueba t pareada)
Fig. 4 Superposición de modelos digitales de pretratamiento (verde) y postratamiento
(amarillo) en rugosidades palatinas

El mayor aumento del ancho maxilar se detectó a nivel de los primeros molares
temporales superiores (+3,7 ± 1,4 mm; P < 0,001), seguido del nivel de los segundos
molares temporales (+3,4 ± 1,6 mm; P < 0,001) y por el canino deciduo (+2,6 ± 2,0
mm; P < 0,001).

Al analizar los movimientos de los primeros molares superiores, estos mostraron una
mayor expansión del ancho mesial intermolar (+3,2 ± 1,2 mm; P < 0,001) que del
intermolar distal (+1,7 ± 1,2 mm; P < 0,001) y ancho transpalatino ( +1,2 ± 1,2 mm; P <
0,01).

En cuanto al porcentaje de expansión transversal efectiva (T2) en relación a la

planificada con el Clincheck (T2 Clincheck), el primer molar presentó la mayor
previsibilidad (83%), seguido del canino temporal (81%). los segundos molares
temporales (79%) y los primeros molares temporales (77%).

Discusión
Comprender los efectos del desarrollo del arco maxilar mediante el uso del sistema
Invisalign® es esencial para el ortodoncista. En la literatura, existen pocos artículos
publicados [16–19] sobre la eficiencia, eficacia y previsibilidad de la expansión para
este tipo de aparato y ninguno de estos incluye pacientes con dentición mixta. Por lo
tanto, el propósito de la presente investigación prospectiva fue comparar los cambios
T2-T1 de las dimensiones del arco maxilar transverso obtenidos por medio del
Invisalign First System® con el mismo protocolo de expansión en todos los sujetos en
dentición mixta temprana. Por lo tanto, se eligió el protocolo de expansión “molars
move first” para todos los sujetos y se planificó digitalmente la predeterminación de la
forma del arco maxilar antes del tratamiento. La planificación digital se individualizó
para cada paciente y se requirió una cantidad específica de expansión para cada caso.
Basado en los principios de la biomecánica, la secuencia del movimiento de expansión
fue la misma tanto para el arco superior como para el inferior. Según McNamara, el
ensanchamiento del arco inferior se debe principalmente a una "descompensación", un
enderezamiento de los dientes posteriores inferiores, que a menudo han erupcionado en
oclusión en una orientación más lingual debido a la constricción maxilar asociada [9].
De hecho, no todos los pacientes mostraron una mordida cruzada al principio debido a
que los molares inferiores estaban inclinados hacia lingual para compensar el arco
maxilar estrecho [14]. Los puntos de referencia maxilares digitalizados permitieron
calcular la distancia intercanina, las distancias intermolares temporales y las distancias
intermolares permanentes. Los alineadores transparentes Invisalign First® están
diseñados específicamente para tratar pacientes en fase 1, lo que les permite desarrollar
una mejor forma de arco y mantener el espacio para la dentición en erupción. El
Invisalign First System® simplifica el manejo de coronas clínicas cortas y de reemplazo
de dientes. Para mejorar la retención en coronas clínicas cortas, el software coloca
automáticamente aditamentos de retención optimizados que producen al mismo tiempo
los contactos y las fuerzas que soportan el movimiento dental necesario para la
expansión del arco. Los aditamentos se ajustan y redimensionan en función de la
superficie dental bucal disponible. Además, las funciones de compensación de la
erupción proporcionan espacio para la erupción de los dientes y hacen posible el
tratamiento de pacientes con dentición mixta temprana o tardía [3].

Además, se puede realizar un nuevo escaneo para hacer alineadores adicionales para
superar desafíos como la rotura de los alineadores o la necesidad de mejorar el ajuste de
los alineadores debido a la pérdida y erupción de dientes.

Los resultados del presente estudio mostraron que los alineadores pueden lograr una
expansión del arco satisfactoria también en pacientes en crecimiento cambiando la
forma del arco inicial sin más auxiliares que aditamentos. Los aumentos en las
dimensiones transversales ocurrieron de manera relativamente uniforme en todos los
sujetos; sin embargo, la magnitud de los cambios a nivel de los primeros molares fue
menor que la que se presentó en el área de los caninos maxilares y los molares
temporales. La mayor expansión del ancho maxilar de 3,7 mm (±1,4 mm) se detectó a
nivel de los primeros molares temporales superiores. Esta cantidad de expansión
permaneció igual al nivel de los segundos molares temporales (3,4 ± 1,6 mm) y en las
puntas de las cúspides mesiovestibulares de los primeros molares (3,2 ± 1,2 mm).
Mientras que, se observó una menor cantidad de expansión a nivel de las puntas de las
cúspides distovestibulares de los primeros molares, y a nivel de los surcos palatinos de
los primeros molares. Esto puede explicarse por el hecho de que la primera etapa de
expansión involucra a los primeros molares, inclinándolos hacia vestibular y rotándolos
simultáneamente alrededor de su raíz palatina. La nueva dimensión transversal se fijó en
una relación cúspide-fosa ideal y no en una posición sobrecorregida, a fin de evitar la
introducción de fuertes contactos de plano inclinado en la oclusión posterior. Serán
necesarias más investigaciones para evaluar la cantidad de inclinación dental producida
por los alineadores al empujar contra las superficies palatinas de los dientes durante la
expansión. Aunque el movimiento corporal es el estándar de oro durante el tratamiento
de ortodoncia, es importante comprender cómo superar los efectos secundarios de la
inclinación de los dientes mediante la introducción de una sobrecorrección con torsión
radicular bucal adicional.
Según Giancotti et al. en 2017 [20], la presente investigación señaló que la distorsión de
los molares maxilares representa un paso predecible y fundamental que promueve la
variación en la forma del arco de ovoide a parabólico, permitiendo la expansión del arco
maxilar en los segmentos laterales debido a que los molares desrotados funcionan como
elementos de anclaje. durante el desplazamiento bucal de todos los demás dientes. El
efecto de bloque de mordida proporcionado por el grosor de los alineadores aumenta el
anclaje vertical en la dentición mixta debido a la cobertura de las superficies dentales
oclusales.

En el caso de arcos constreñidos y apiñados, un objetivo secundario del desarrollo del

arco era ganar espacio para la transición de la dentición primaria a la permanente. Según
lo informado por Germane et al. [21], un aumento de 1 mm en el ancho intermolar dio
como resultado un aumento en el perímetro del arco de solo 0,27 mm. La longitud
adicional del arco resultante de la expansión del arco dentoalveolar se manejó mediante
la construcción digital de espacios interproximales alrededor de los caninos temporales
superiores. Hay poca evidencia para confirmar que la expansión temprana en ausencia
de mordida cruzada creará la condición ideal para el desarrollo de la oclusión. Sin
embargo, varios autores informaron que las maloclusiones sagitales y verticales tienen
un fuerte componente maxilar [9, 22, 23]. La expansión de un maxilar angosto,
cambiando la forma del arco de ovoide a parabólica, da como resultado una mejora
estética y funcional y crea espacio para que erupcionen los dientes permanentes. No
existe evidencia respetada de que la expansión dentoalveolar sea estable a largo plazo.
La naturaleza a corto plazo del presente estudio prospectivo debe tenerse en cuenta al
pensar en las recomendaciones clínicas.

Otra limitación del presente estudio fue la ausencia de un grupo control. Esto se debió a
las preocupaciones éticas de dejar a los niños con discrepancia interarcada transversa
posterior sin tratar para reunir un grupo de control contemporáneo y longitudinal. Sin
embargo, cabe señalar que el intervalo de tiempo medio T2-T1 fue de 9 meses, lo que
permitió menos de 0,5 mm de crecimiento transversal espontáneo en el arco maxilar
para este grupo de edad, según lo informado por Bishara et al. [24].

Los resultados presentados se suman a la base para revisar todo el proceso de

estadificación utilizando el software ClinCheck® de Invisalign para lograr resultados
exitosos en sujetos con dentición mixta temprana [25]. En conclusión, son varias las
ventajas que presenta Invisalign First System® en pacientes en crecimiento. Esta nueva
técnica permite a los pacientes jóvenes participar en todas sus actividades escolares y
sociales sin ninguna limitación estética. Además, un aparato removible facilita una
higiene bucal óptima [8, 26]. Una posible desventaja en la aplicación de alineadores en
pacientes en crecimiento es la necesidad de un cumplimiento estricto.

Conclusiones
Los alineadores transparentes pueden considerarse efectivos en pacientes en crecimiento
que requieren el desarrollo del arco maxilar.
El mayor aumento de la anchura maxilar se detectó a nivel de los primeros molares
temporales superiores, seguido de la expansión a nivel de los segundos molares
temporales y de la expansión a nivel de los caninos temporales.

Los primeros molares superiores mostraron la mayor expansión en el ancho mesial

intermolar debido a la rotación que se produjo durante la expansión alrededor de la raíz
palatina del diente actuando como bisagra.