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REVISIÓN SISTEMÁTICA

Efectos del tratamiento con lip bumper

en las dimensiones del arco mandibular
de niños y adolescentes: Una revisión
sistemática
Lucas Garcia Santana,a Esdras de Campos Franc¸ a,b Carlos Flores-Mir,c Lucas Guimara~es Abreu,b
Leandro Silva Marques,a y Paulo Anto^nio Martins-Juniorb
Diamantina y Belo Horizonte (Minas Gerais, Brasil) y Edmonton (Alberta, Canadá).

Introducción: El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar, evaluar y proporcionar una síntesis de
la bibliografía disponible sobre los efectos del tratamiento con lip bumper (LB) en la arcada dental
mandibular de niños y adolescentes. Métodos: Se realizaron búsquedas sistemáticas sin restricciones en
MEDLINE, Scopus, Web of Science, Cochrane Library y Lilacs hasta mayo de 2019. La evaluación del
riesgo de sesgo se realizó utilizando la herramienta de Cochrane para ensayos controlados aleatorizados
(ECA) y la herramienta Risk of Bias in Nonrandomized Studies of Interventions para no ECA. Se utilizó la
herramienta Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation para evaluar la
calidad de la evidencia. Resultados: Tras examinar los textos completos, se incluyeron 6 estudios. Un ECA
presentó un riesgo de sesgo poco claro y 5 no ECA presentaron un riesgo de sesgo de grave a moderado.
El tratamiento con LB produjo una inclinación bucal de los incisivos, una distalización de los primeros
molares permanentes y una inclinación distal de los primeros molares permanentes, lo que aumentó el
perímetro y la longitud de la arcada. También se informó de un aumento de la anchura de la arcada con
mayor aumento de la distancia interpremolar y/o molar decidua y menor aumento de las distancias
intercanina e intermolar. El tratamiento con LB aumentó el riesgo de impactación del segundo molar con
una inclinación de 0,30◦ y el riesgo de erupción ectópica cuando el tiempo de tratamiento fue de 0,2
años. El nivel de evidencia se calificó como muy bajo para la longitud de arco variable y las alteraciones de
la erupción de los segundos molares. Todos los demás resultados se calificaron como de bajo nivel de
evidencia. Conclusiones: Debido al bajo nivel de certeza iden- tificado, las conclusiones deben considerarse
con cautela. El aumento del perímetro y la anchura de la arcada se atribuyó a la proclinación de los
incisivos, la bucalización de los molares y premolares deciduos y la inclinación distal de los molares. Sin
embargo, hubo una mayor probabilidad de impactación y erupción ectópica del segundo molar permanente
tras el tratamiento con LB. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2020;157:454-65)

bDepartamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Universidad Federal de Minas

a terapia con parachoques ip (LB) puede

L representar una alternativa de manejo para la

resolución de futuras deficiencias de espacio en
la arcada dental mandibular reduciendo
Gerais, Belo Horizonte, Brasil.
cDepartamento de Ortodoncia, Universidad de Alberta, Edmonton, Alberta,

la necesidad de extracciones dentales.1-3 El
objetivo principal de la terapia LB es reducir el
apiñamiento dental anterior aumentando la
longitud y anchura de la arcada dental
mandibular. Estas alteraciones pueden atribuirse
a la eliminación de la presión labial sobre los
Canadá.
Todos los autores han cumplimentado y enviado el formulario ICMJE para la
divulgación de posibles conflictos de intereses, y no se ha notificado
ninguno.
Dirigir la correspondencia a: Leandro Silva Marques, Departamento de
Odontopediatría y Ortodoncia, Universidad Federal de Vales do Jequitinhonha e
Mu- curi, Diamantina, MG - 39100000, Brasil; correo electrónico,
lsmarques.prof@gmail.com. Presentado, junio de 2019; revisado y aceptado,
octubre de 2019.
0889-5406/$36.00
2019 por la Asociación Americana de Ortodoncistas. Todos los derechos
reservados. https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2019.10.014

aDepartamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Universidad Federal de Vales

454
do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.
dientes anteriores y las fuerzas distales
concomitantes ejercidas sobre los primeros molares
permanentes (M1). Por lo tanto, el efecto
terapéutico del LB se producirá por el
desplazamiento labial de los incisivos y la
inclinación distal del M1.4-6
Algunos estudios sugieren que el LB puede
mantener la posición del M1 o distalizarlo, preservando
o aumentando el espacio libre.7-9 Sin embargo, si el LB
distaliza la corona del M1 a la vez que ayuda en la
resolución del apiñamiento, también reduce el
espacio distal disponible, alterando la erupción
fisiológica de los segundos molares permanentes
(M2) y el espacio disponible para ellos.10,11 Esto
puede hacer que muchos ortodoncistas sean reacios
a utilizar este enfoque terapéutico.
Hasta donde sabemos, sólo 1 revisión
sistemática12 ha evaluado los efectos de la terapia LB
en las dimensiones de la arcada dental mandibular bajo
3 aspectos (es decir, distalización y/o destoangulación
de M1, inclinación labial de los incisivos mandibulares
y cambios en la anchura de la arcada). Sin embargo,
esta revisión no tuvo en cuenta el efecto sobre la
erupción de M2,
Santana et al 455

Fuentes de información
y sólo se incluyó 1 estudio en ese momento,
posiblemente debido a la restricción lingüística y a la Se realizaron búsquedas electrónicas en MEDLINE
exclusión de estudios no controlados. No se consideró (a través de PubMed y OVID), Web of Science,
ningún análisis del riesgo de sesgo ni del nivel de Cochrane Library, Scopus y Lilacs hasta mayo de
certeza que respaldara las conclusiones. En los 2019. Además,
últimos años se han publicado estudios adicionales
sobre la terapia LB.
Por estos motivos, el objetivo de esta revisión
sistemática fue identificar, evaluar y proporcionar
una síntesis de la bibliografía disponible sobre los
efectos del tratamiento con LB en la arcada dental
mandibular de niños y adolescentes.

MATERIAL Y MÉTODOS
Protocolo y registro
El informe de esta revisión sistemática siguió
las directrices de la declaración Preferred Reporting
Items for System- atic Review and Meta-Analyses.13 El
protocolo del estudio se registró en el Registro
Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas
(CRD4201911937).

Criterios de admisibilidad
Para esta revisión sistemática, se estableció un
conjunto de preguntas siguiendo la estructura de
población, intervención, comparación, resultados y
diseño del estudio:
(1) Población: niños y adolescentes (menores de
18 años) con dentición mixta o permanente.
(2) Intervención: tratamiento ortodóncico con LB en
el arco mandibular.
(3) Comparación: grupo de control de individuos no
sometidos a ningún tratamiento, grupo de
individuos sometidos a tratamiento ortodóncico
con otros aparatos o mediciones antes de LB.
(4) Resultado primario: perímetro de la arcada,
anchura de la arcada, longitud de la arcada,
angulación de los incisivos, distalización y
punta del M1 y estabilidad o recaída de esos
cambios; Resultado secundario: Alteraciones de
la erupción del M2.
(5) Diseño del estudio: ECA o no ECA.
Los criterios de exclusión fueron informes de casos,
artículos de revisión, resúmenes y discusiones, estudios
con animales, estudios con abordajes ortodóncicos
y/u ortopédicos realizados concomitantemente con
LB en el arco mandibular o el arco maxilar, tratamiento
con extracción dental o cualquier otro procedimiento
quirúrgico, estudios que evaluaran individuos con
deformidades craneofaciales, síndromes, fisuras
labiopalatinas y estudios con una muestra inferior a 10
individuos.

Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Abril 2020 ● Vol 157 ● Número
4
456 consultaron la Base de Datos de Ensayos
Se Santana et al
Clínicos Controlados (http:// www.controlled-
trials.com), el Clinical Trials-US Na- tional Institute
of Health (http://www.clinicaltrials. gov) y el
National Institute for Health and Clinical Excellence
(http://www.nice.org.uk) para comprobar posibles
estudios en curso. No hubo restricción de idioma ni de
año o estado de publicación para la inclusión.

Estrategia de búsqueda
La estrategia de búsqueda utilizada fue la
siguiente: lip bumper OR lip-bumper OR lip bumpers
OR buccal shield OR buccal shields. La estrategia
de búsqueda se planificó originalmente para
PubMed y posteriormente se adaptó para las demás
bases de datos (Tabla suplementaria).

Selección de estudios
La selección de los estudios constó de 2 fases. En
la primera, 2 autores (LGS y ECF) examinaron de forma
independiente los títulos y/o resúmenes. Se incluyeron
las referencias que cumplían los criterios de
elegibilidad. Los textos completos de las referencias
con información insuficiente en el título y/o el
resumen para tomar una decisión sobre su inclusión o
exclusión se recuperaron para su evaluación en la
segunda fase. Durante la segunda fase de selección de
artículos, los mismos autores evaluaron indepen-
dientemente los textos completos. Se incluyeron los
estudios que cumplían los criterios de elegibilidad. En
ambas fases, las diferencias se resolvieron por
consenso. Si era necesario, un tercer autor decidía si
se incluía o no el estudio (PAMJ). En la segunda fase,
también se registraron los motivos de exclusión de los
estudios.

Extracción de datos y elementos extraídos

La extracción de datos de los artículos incluidos
fue realizada de forma independiente y por
duplicado por 2 autores (LGS y ECF). Se utilizó una
tabla estandarizada para extraer los datos. Se
extrajeron los siguientes datos: autores, año de
publicación, contexto del estudio, descripción de los
grupos (sexo y edad de los pacientes, grupo de
control, tamaño de la muestra, dentición al inicio
del tratamiento), características del LB utilizado y
resultados. Se compararon los datos para comprobar
su exactitud, y cualquier discrepancia se resolvió
volviendo a examinar el estudio original hasta
llegar a un consenso.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios

El riesgo de sesgo en los ECA se evaluó mediante
la herramienta Co- chrane.14 Se evaluaron los
siguientes aspectos: (1) generación de secuencias
aleatorias, (2) ocultación de la asignación, (3)
cegamiento de los participantes y del personal,
(4) cegamiento del evaluador de resultados, (5)
Abril 2020 ● Vol 157 ● Número Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
4
Santana et al 457

Medidas resumidas
datos de los resultados, (6) notificación selectiva de los
resultados y (7) otras fuentes de sesgo. Para evaluar Las mediciones para el resultado primario se
el último ítem de esta herramienta, los autores basaron en datos continuos (milímetros o grados a
consideraron las siguientes características como partir de moldes dentales, tomografías o radiografías),
fuentes de sesgo: ausencia de cálculo del tamaño de pero las mediciones para el resultado secundario se
la muestra; criterios de inclusión y exclusión basaron en datos nominales u ordinales
incompatibles con los objetivos del estudio; prueba (impactación o falta de espacio a partir de moldes
estadística inadecuada; ausencia de desviación dentales o radiografías).
estándar e intervalo de confianza (IC); y periodo de
observación incompatible con los ob- jetivos del
estudio. Para cada ítem, el estudio incluido podía
recibir la calificación de riesgo de sesgo bajo (sesgo
plausible que no alteraría gravemente los
resultados), riesgo de sesgo poco claro (sesgo
plausible que plantea algunas dudas sobre los
resultados) o riesgo de sesgo alto (sesgo plausible
que afecta gravemente a la confianza en los
resultados).
El riesgo de sesgo de los ensayos no aleatorios se
evaluó mediante la herramienta Risk of Bias in
Nonrandomized Studies of Interventions (Riesgo de
sesgo en estudios no aleatorios de intervenciones).15
Se evaluaron los siguientes dominios: sesgo por
factores de confusión, sesgo de selección, sesgo de
intervención, sesgo por falta de datos y sesgo en la
medición de los resultados e información selectiva. El
sesgo en cada dominio y el riesgo de sesgo general para
los estudios no ECA se juzgaron como bajo, moderado,
grave, crítico o sin información.

Evaluación del nivel de evidencia (riesgo de sesgo

entre estudios)
El nivel de evidencia se evaluó mediante el programa
informático Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
Pro (GRADEpro Guideline Development Tool,
disponible en línea en gradepro.org).16 Para cada
resultado examinado, el GRADE evalúa el número de
estudios incluidos, los diseños de los estudios, el
riesgo de sesgo, la inconsistencia, la indirectidad, la
imprecisión y otras consideraciones (como el sesgo de
publicación). Dependiendo de la gravedad de la
limitación en cada uno de estos aspectos, la evidencia
puede ser degradada en 1 ó 2 niveles. Basándose en
esta valoración, la certeza de la evaluación del resultado
podría ser de calidad muy baja, baja, moderada o alta. El
nivel de evidencia se evaluó por separado para los
estudios clínicos y observacionales, y se informó del
mayor nivel de certeza. Cuando el nivel de evidencia
era el mismo para los ensayos clínicos y los estudios
observacionales, el mismo resultado se presentaba en 2
líneas diferentes, sumando los resultados de los
distintos conjuntos de evidencia para cada clase de
estudios.

Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Abril 2020 ● Vol 157 ● Número
4
456
Síntesis de los resultados Santana et al
Los datos recogidos se sintetizaron en una tabla
descriptiva. Se planificó un metanálisis si existía
homogenidad relativa entre los estudios incluidos.

RESULTADOS
Selección de estudios
La estrategia de búsqueda arrojó un total de
553 estudios de las bases de datos electrónicas. Tras
la eliminación de duplicidades y la aplicación de los
criterios de elegibilidad, se consideraron 63 artículos
para la evaluación del texto completo. Las razones para
excluir estudios tras la evaluación del texto completo
se exponen en la Tabla I. Al final de la fase final de
evaluación de la elegibilidad, sólo se incluyeron 6
artículos en esta revisión sistemática.3,5,10,17-19 En
la figura 1 se presenta un diagrama de flujo
completo de la búsqueda.

Características del estudio

La Tabla II proporciona las características descriptivas
de los 6 estudios incluidos en esta revisión sistemática.
Sólo 1 estudio era un ECA3 mientras que 5 estudios eran
no ECA.5,10,17-19 Un total de 34 individuos
participaron en el ECA.3 En cuanto a los no
ECA,5,17-19 175 individuos participaron en 4
estudios en los que se evaluó un resultado
primario de esta revisión sistemática. Un total de 395
personas participaron en el estudio10 en el que se
evaluó un resultado secundario.
La edad media de los participantes al inicio del
estudio oscilaba entre los 10 y los 12 años.5,10 En 2
estudios, los participantes iniciaron el tratamiento en
dentición mixta.3,18 En 1 estudio, los participantes
iniciaron el tratamiento en dentición mixta y
permanente.19 En 1 estudio, el criterio para que los
participantes iniciaran el tratamiento LB fue la no
erupción del M2 mandibular permanente.10 En 2
estudios, sólo se proporcionó la edad de los
participantes que iniciaron el tratamiento.5,17 El
tiempo medio

Motivos de exclusiónNúmero Tabla I. Número de estudios excluidos con motivos

de estudios
tras la evaluación de texto completo
Descripción de la técnica clínica 4
Utilización de otros aparatos y/o 23
técnicas en combinación
con la terapia LB
Registro de patentes 3
Resumen en las actas de la conferencia 4
Informes de casos o series de casos 10
Investigación no pertinente para 9
objeto de este estudio
No se han facilitado datos adecuados 1
Reseñas narrativas 2
Comentarios 1
Suma 57

Abril 2020 ● Vol 157 ● Número Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
4
Santana et al 459

Identificación
Registros identificados mediante búsqueda en bases de datos electrónicas:
Ovid/Medline (n=91), PubMed (n=109), Web of Science (n=114),
Cochrane (n=17), Lilacs/Bireme (n=117), SCOPUS (n=105)

Registros revisados
Cribado

(n=553)

Registros excluidos según

el título y el resumen
disponible, y duplicados
(n=490)
Estudios considerados para la
Admisibil

lectura del texto

completo (n=63)
idad

Artículos de texto completo

excluidos por no cumplir los
criterios de inclusión (n=57)

Estudios incluidos
en la síntesis
Incluye

cualitativa (n=6)

Estudios incluidos en la
Analizad

síntesis cuantitativa
(metaanálisis)
(n=0)
o

Fig. 1. Elementos de notificación preferidos para la revisión sistemática y el diagrama de flujo de metaanálisis
para la recuperación de artículos.

El intervalo entre el inicio y el final de la terapia LB incluidos se presenta en la Figura 2 y en la Tabla III.
varió sustancialmente y osciló entre 6 y 28
meses.3,10
En la mayoría de los estudios, se utilizó el LB con
protector labial en la región de los incisivos y caninos,
con cobertura de acrílico5 o plástico.3,17 Otros tipos
incluyeron LB con acrílico en la región de caninos y
premolares y un tubo de plástico colocado en el
segmento anterior extendiéndose entre los 2
caninos,18 LB cubierto con tubo de plástico,17 y LB
con alambre cubierto con una capa de tubo de
plástico retráctil.5 En 2 estudios no se
proporcionaron detalles sobre el modelo de LB
utilizado.10,19

Riesgo de sesgo en los estudios

La valoración metodológica de los estudios
Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Abril 2020 ● Vol 157 ● Número
4
456En el estudio ECA (Fig. 2), los dominios de Santana et al
generación de secuencia aleatoria y ocultación de la
asignación no eran aplicables y se establecieron
como poco claros por defecto.3 Se consideró que el
cegamiento de los participantes tenía un alto riesgo
de sesgo, aunque no es posible sesgar al participante
en este tipo de intervención. No se proporcionó
información sobre el cegamiento de la evaluación
de resultados. El otro ámbito de sesgo recibió una
clasificación de alto riesgo porque no se calculó el
tamaño de la muestra. En general, este estudio se
identificó como de alto riesgo de sesgo.
Para los no ECA (Tabla III), 3 estudios5,10,18 recibieron
una evaluación de riesgo de sesgo grave y 2
estudios17,19 recibieron una evaluación moderada del
riesgo de sesgo en el ámbito de los factores de
confusión. La desviación con respecto a lo previsto

Abril 2020 ● Vol 157 ● Número Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
4
 Santana et al 461
4
Abril 2020 ● Vol 157 ● Número

458
Tabla II. Resumen de las características y los resultados de los estudios incluidos
Resultados, valor P
Diseño del Descripciones de Características de LB y
Autores, año estudio, Edad, dentición grupos (n) protocolo de intervención Medidas investigadas D1 D2 Valor P
entorno local
Cambios en el arco mandibular
Nevant et al (1991)5 no ECA, POC G1: 11 años y G1: pacientes con G1: LB con alambre recubierto Movimiento del vértice M1 1.2 6 2.1 1.2 6 2.1 NS
de (mm)
G2: 12 años, arco mandibular una capa de plástico retráctil Movimiento de la cúspide M1 0.1 6 1.0 -1.5 6 1.9 NS
NR
deficiencia de tubería se activó en el Plano M1-oclusal ( )◦ -2.7 6 4.9 -8.0 6 8.3 \0.05*
longitud
(4-8 mm) fueron bucles de ajuste para Longitud total del arco (mm) 2.6 6 2.6 7.4 6 4.2 \0.05*
permanecer
tratados con LB aproximadamente 2-3 mm C-C (mm) 1.3 6 0.7 2.8 6 2.9 \0.05*
en
(n 5 20) parte anterior de la 1PM-1PM (mm) 2.0 6 0.9 4.7 6 2.4 \0.05*
mandíbula
G2: pacientes con la incisivos a nivel de los M1-M1 (mm) 0.7 6 1.5 4.2 6 0.8 \0.05*
misma gingival. Se fijó 4-5 mm
características como
G1, fueron tratados lejos del bucal
con otro tipo de segmentos y ampliado
Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

LB (n 5 20) aproximadamente 2 mm en el
M1. El tratamiento medio
fue de 1,4 años.
G2: LB con un acrílico de C
a C fue colocado
aproximadamente 2 mm
delante de los incisivos
mandibulares;
verticalmente, la parte
superior del escudo fue
colocada a 7 mm del borde
incisal. El LB se colocó,
de media, a 4 mm del
1PM y a 4-5 mm del M1.
La duración media del
tratamiento fue de 1
año.
Davidovitch ECA, NR 10,2 años, mixto G1: etnia blanca LB con escudo de plástico de Angulación M1 CT ( )◦ -6.3 6 1.2 2.1 6 1.3 \0.05*
et al (1997)3 pacientes, con C Angulación M1 Cph ( )◦ -3.3 6 3.6 0.7 6 1.7 NS
aCy

Santana et al
Deficiencia de 3-8 mm posicionado Movimiento M1 de Cres -1.6 6 0.5 0.6 6 0.5 \0.05*
de longitud del arco aproximadamente 1.5-2- CT (mm)
mandibular, presencia mm labial al tercio M1 movimiento de Cres Cph -0.6 6 1.1 0.3 6 0.7 NS
gingival del
de la mandíbula incisivos mandibulares. El (mm)
de hoja caduca M2, y aparato se insertó en un Inclinación de los incisivos ( )◦ 3.1 6 2.4 0.1 6 1.7 \0.05*
Maloclusión de clase I estado pasivo, y Movimiento del ápice incisivo 0.6 6 0.5 0.2 6 0.5 NS
(mm)
tratados con LB desgaste continuo fue M2-M2 caducifolio (mm) 1.8 6 1.3 -0.3 6 0.6 \0.01*
(n 5 16) asegurado ligando el LB C-C (mm) 1.8 6 0.4 -0.2 6 0.9 \0.01*
CG: igual a la M1 mandibular Perímetro (mm) 4.1 6 2.0 -1.7 6 1.3 \0.01*
características como bandas. Los LB se utilizaron Longitud del arco (mm) 2.1 6 0.8 -1.1 6 1.0 \0.01*
G1, sin tratar para
6 meses
(n 5 18)
Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

Santana et al
Tabla II. Continuación
Resultados, valor P
Diseño del estudio, Descripciones Características de LB y
Autores, año entorno localEdad , dentición de los protocolo de D1 D2 Valor P
grupos (n) intervenciónMedidas investigadas
Ingervall no ECA, NR G1:10,9 años G1: los pacientes El LB se ancló en tubos Incisivo inferior:
y Thu€er (1998)17 y G2: 10,8 fueron tratados bucales en el M1 Superficie labial 0.5 0.4 \0.001y
años, NR con un LB, que se mandibular y se ajustó y (◦ ) Borde 0.8 0.7 \0.001y
cubrió con un posicionó 6 mm por debajo incisal (◦ ) 2.0 3.0 \0.001y
tubo de plástico de los bordes de los Inclinación ( )◦ 1.3 2.2 \0.001y
(n 5 20) incisivos mandibulares, Longitud del arco
G2: los pacientes y para que quedara a 3 (mm)
fueron tratados mm de las superficies
con un LB, que labiales de los incisivos,
tenía un escudo C y de las superficies
acrílico en el bucales de los
pliegue labial por premolares. Los LB se
debajo del canino utilizaron durante 8 meses.
y los incisivos
(n 5 19)
Solomon et al (2006)19 no ECA, POC 11,6 años, mixto G1: pacientes El LB prefabricado se ajustó C-C (mm) 2.1 - \0.001z
tratados y permanente sin extracción para reposar en el 1PM (mm) 4.4 - \0.001z
LB (n 5 51) vestíbulo a nivel de los 2PM (mm) 4.1 - \0.001z
márgenes gingivales M1 (mm) 3.8 - \0.001z
libres 1-2 mm faciales a Longitud del arco 4.5 - \0.001z
los dientes y se ató en (mm)
el tubo bucal del M1
para su uso continuo. El
tiempo medio de uso del
LB fue de 16,40 (64,99)
pacientes tratados caninos y premolares, con
meses. C-C cervical (mm) 2.3 6 1.8 - -
Moin y no ECA, POC NR, mixto G1:
conconsecutivo
LB por el mismo LBganchos
con acrílico en la región
soldados para atar Punta dedecidua
Cúspide la M1 (mm) 2.4
5.0 6
6 2.0
2.2 0.6
0.1 6
6 0.7 \0.001*
Bishara (2007)18 de cúspide C-C (mm) 0.9
el LB.
4
Abril 2020 ● Vol 157 ● Número

ortodoncista. Un trozo de tubo de plástico M1 cervical decidua (mm) 4.7 6 2.6 - -

Criterios de inclusión se deslizó sobre el alambre Fosas deciduas M1 (mm) 3.4 6 2.2 0.4 6 0.8 \0.001*
fueron la presencia de y se coloca en la parte M2 cervical caduco (mm) 3.7 6 2.0 - -
anterior
al menos 4 segmento que se extiende Fosas permanentes M1-M1 2.4 6 2.6 - -
incisivos entre el C. LB fue (mm)
mandibulares
y 2 permanentes ajustado a 2 mm de M1-M1 cervical permanente 3.1 6 2.4 - -
M1 (n 5 45) la zona de los incisivos y 4, (mm)
8,
CG: valores medios y 2 mm más ancho en el C, Longitud del arco (mm) 1.6 6 2.1 - -
obtenido de 2PM y M1, IMPA ( )◦ 1.2 6 4.1 - -

459
pacientes no tratados respectivamente. La media
de otro estudio El tiempo de tratamiento fue
(Moorrees, 1959)24 de 15,7 (67,6) meses.
4
Abril 2020 ● Vol 157 ● Número

460
Tabla II. Continuación
Resultados, valor P
Diseño del Descripciones de Características de LB y
Autores, año estudio, Edad, dentición grupos (n) protocolo de intervención Medidas investigadas D1 D2 Valor P
entorno local
Alteraciones permanentes de la erupción M2
Ferro et al (2011)10 no ECA, POC 10,2 años, NR Pacientes G1 con 2 LB se mantuvo gingival en el Impactación de M2: 0.027*
mm
o más de anterior plano vertical, y un Bilateral n (%) 9 (3.5) 1 (0.7)
apiñamiento tratado distancia de 1-2 mm de Unilateral n (%) 9 (3.5) 1 (0.7)
con LB. Exclusión el incisivo se mantuvo en el Ninguno n (%) 242 (93) 133 (98)
criterios fueron plano sagital. Pacientes Erupción ectópica de M2: \0.001*
M2 permanente podría eliminar el LB Bilateral n (%) 15 (6.0) 1 (0.8)
mediante
erupción y pero se les pidió Unilateral n (%) 26 (10.4) 1 (0.8)
posibles factores llevarlo 24 h/d, tomándolo Ninguno n (%) 210 (83) 132 (98)
predisponente o sólo para comer. En OR para impactación M2 9 (2-45) 1 0.007*
Impidiendo M2 El tiempo medio de OR para M2 ectópico 18 (4-82) 1 \0.001*
tratamiento fue
impactación, como 28 meses OR para impactación M2 2 (0-7) - NS
agenesia, dental (duración del tratamiento,
0,2 años)
Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

inclusiones, OR para M2 ectópico 2.6 (1-6) - 0.04z

(tratamiento
destruir la caries, duración, .2 y)
y dental anterior Inclinación de M2 para
extracciones impactación
(n 5 260) \10◦ (OR) 1 -
CG: igual 21 -30◦◦ (OR) 1 (0-4) - NS
características como .30◦ (OR) 10 (2-43) - 0.001z
G1, sin tratar Inclinación de M2 para
(n 5 135) ectópico
\10◦ (OR) 1 -
21 -30◦◦ (OR) 1 (0-2) - NS
.30◦ (OR) 3 (0-13) - NS

POC: clínica privada de ortodoncia; G1: grupo 1; G2: grupo 2; C: canino; NR: no informado; 1PM: primer premolar; NS: no significativo; CG: grupo de control; TC: tomografía computarizada; Cph:
cefalométrico; Cres: centro de resistencia; 2PM: segundos premolares; OR: odds ratio; IMPA: ángulo del plano incisivo mandibular.
Nota. Los valores negativos indican punta distal, punta lingual, movimiento distal o disminución de las mediciones lineales. Los valores positivos indican punta mesial, punta bucal, movimiento mesial
o aumento de las mediciones lineales. D1 es la diferencia entre la línea de base y el tratamiento G1 y D2 es la diferencia entre la línea de base y el tratamiento G1, o la línea de base y el
seguimiento CG.

Santana et al
*Concerniente a la diferencia D1-D2. yEn
relación con la línea de base D1 y la línea de
base D2. zRelativo a la línea de base-D1.
Santana et al 461

Resultados de estudios individuales

Fig. 2. Resumen de la evaluación del riesgo de sesgo
según la herramienta de colaboración Cochrane,
utilizada para registrar el riesgo de sesgo de 1 artículo
clasificado como ECA.
(en el momento de la intervención) y los datos
que faltaban pre sentaron un bajo riesgo de sesgo en
todos los estudios. Por lo tanto, el riesgo general de
sesgo se consideró moderado en 2 estudios.17,19 y
grave en 3 estudios,5,10,18 indicados por un diseño
experimental y un informe deficientes.
Síntesis de los resultados
Debido a la gran heterogeneidad clínica,
metodológica y estadística, no estaba justificado
realizar un metaanálisis. Las fuentes de
heterogeneidad identificadas fueron los distintos
diseños de LB utilizados, las diferentes referencias
de referencia identificadas para evaluar el resultado, la
ausencia de un grupo de control en algunos estudios y la
corta duración del seguimiento. Por lo tanto, sólo se
realizó una comparación descriptiva.
En la Tabla II se presenta un resumen de las
variables evaluadas en los estudios incluidos.
En el ECA, se observó un aumento sustancial del
perímetro del arco (4,1 6 2,0 mm) en los individuos
tratados con LB en comparación con los no
tratados (-1,7 6 1,3 mm).3 En el mismo estudio,
también se observó un aumento de la longitud del
arco mandibular de los individuos tratados con LB (2,1
6 0,8 mm), mientras que entre los individuos no
tratados esta medida se redujo (-1,1 6 1,0 mm).
En otros 4 estudios,5,17-19 se confirmó el aumento de
la longitud del arco mandibular, siendo el mayor
aumento (7,4 mm)5 conseguido por individuos que
habían llevado LB con acrílico canino-canino,
durante un tiempo medio de 1 año.
La anchura del arco se evaluó a través de la
distancia intercanina,3,5,18,19 la anchura
interpremolar,5,19 anchura interarticular de los
primeros y segundos molares deciduos,3,18 y la
distancia intermolar.5,18,19 Todos los individuos
tratados con LB presentaron una mejora en estas
mediciones, siendo la mejora más sustancial en el área
de los molares de- ciduos y sus premolares sucesivos
(oscilando entre 3,4 y 5,0 mm). En comparación con
los individuos no tratados, se produjo una mejora de
2,0 mm (p \0,05) en la distancia intercanina después de
6 meses de tratamiento con LB.3 Tres estudios3,17,18
Tres estudios que evaluaron la posición de los
incisivos mandibulares indicaron que había un
aumento de la inclinación bucal, con una inclinación
de hasta 3,1◦ en el grupo de individuos tratados
frente a 0,1◦ en los individuos no tratados.3 No se
produjo ningún movimiento lineal significativo desde el
ápice del incisivo hasta el vestibular (0,6 mm).3 En
el ECA, el análisis demostró que el M1 dis- puesto
hacia el extremo distal tras la terapia LB.3 Entre los
individuos no tratados, este diente presentó
mesialización (P \0,05). Además, la terapia LB dio lugar
a una punta distal del M1, con un valor máximo de 8◦
, frente a 2◦ mesial
punta de este diente entre los individuos no tratados.3,5

Tabla III. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos mediante ROBINS-I
Dominio

Selección de Desviaciones de Selecció Riesgo

participantes Clasificaci lo previsto Falta Medición n de global de
para ón informes sesgo
Estudi Confusión el estudio las intervenciones intervención datos resultados result sentencia
ar
Nevant et al (1991)5 Grave Moderado Bajo Bajo Bajo ado
ModeradoModerado
Grave
Ingervall Moderado No comunicado Moderado Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
y Thu€er (1998)17
Solomon et al (2006)19 Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Moderado Bajo Moderado
Moin y Bishara (2007)18
Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Abril 2020 ● Vol 157 ● Número
4
 Grave
462 Moderado Bajo Bajo Bajo Grave Bajo
Santana et al Gra
Ferro et al (2011)10 Grave Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Bajo Grave

ROBINS-I, Riesgo de sesgo en estudios no aleatorios de intervenciones.

Abril 2020 ● Vol 157 ● Número Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
4
Santana et al 463

erupción ectópica.
Se observaron trastornos en la erupción del M2
Esto puede ocurrir debido a que el LB
permanente tras el tratamiento con LB, lo que
mantiene las mejillas alejadas de las superficies bucales
aumentó la impactación del M2 (odds ratio 9,0; IC
95%, 1,8-45,2) y la erupción ectópica (odds ratio 18,5; de los dientes, lo que permite que la presión de la lengua
IC 95%, 4,1-82,4). Una inclinación mesial inicial del actúe en la dirección opuesta para aumentar las
M2 .30◦ se asoció a un mayor riesgo de dimensiones transversales del arco. Debido a la
impactación en comparación con una angulación expansión pe- riódica del parachoques asociada a
mesial \10◦ (P 5 0,001). La duración del una
tratamiento con LB .2 años aumentó relativamente el
riesgo de erupciones ectópicas 2,6 veces (IC 95%,
1,0-6,5).10

Evaluación de la certeza de las pruebas

La certeza de la evidencia se evaluó según el enfoque
GRADE (Tabla IV). En ella se detallan las razones para
degradar la evidencia.
Para los resultados distancia intercanina, anchura
de la arcada, perímetro de la arcada, inclinación de
los incisivos e inclinación de M1, los niveles de
certeza se calificaron como bajos. Para los resultados
longitud de la arcada y alteraciones de la erupción de
M2, los niveles de certeza se calificaron como muy
bajos.

DEBATE
Resumen de las pruebas
Debido al creciente interés en la LB como método
alternativo para minimizar el riesgo de extracción dental
en casos de apiñamiento mandibular leve en niños
y adolescentes, se han realizado muchos estudios
para determinar los efectos de la LB en las
dimensiones de la arcada dental. Para minimizar la
influencia de otros tratamientos simultáneos en los
resultados de la terapia LB, los estudios incluidos
debían tener la LB como única terapia aplicada para
afectar directamente al arco mandibular. La mayoría
de los estudios incluidos tenían una calidad
metodológica de baja a moderada y un nivel de
certeza bajo para los resultados evaluados.
A pesar de que la herramienta GRADE sugirió un
nivel de certeza global bajo, los resultados de esta
revisión sistemática sugieren de forma consistente que
los LB son aparatos eficaces para aumentar la
circunferencia del arco mandibular en arcadas leves a
moderadamente apiñadas. Una combinación de
destoangulación M1, proinclinación de los incisivos e
inclinación bucal de los molares y/o premolares
deciduos parece explicar los aumentos en anchura,
longitud y perímetro del arco mandibular. Existe
consistencia en dichos movimientos, pero el alto nivel
de incertidumbre implica que la cantidad probable
para cada tipo de movimiento es impredecible. Los
posibles efectos secundarios adversos incluyen el
aumento de las posibilidades de impactación M2 o

Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Abril 2020 ● Vol 157 ● Número
4
464 Santana et al

adecuado en la parte anterior de la arcada suele

derotación de la M1, se ha propuesto que la
considerarse prioritaria para el alivio del apiñamiento,
mayor ganancia lateral se produciría en la parte
a veces se presta menos atención a lo que ocurre
posterior2,8,9 o canina.20 Esta revisión sistemática
distalmente en la arcada. Uno de los estudios
sugiere que la mayor mejora se produce en la región
incluidos10 informó de una mayor probabilidad de
de los molares de- ciduos y sus premolares posteriores.
impactar el M2 per- manente después de llevar el LB.
Esto puede explicarse porque la anchura en la
Predicción negativa
zona premolar muestra un aumento constante a
lo largo de la adolescencia, mientras que la
anchura intercanina aumenta rápidamente hasta que
se desprenden los caninos primarios y luego
disminuye continuamente.19,21 La terapia LB en los
estudios incluidos comenzó en la dentición mixta
tardía o en la dentición permanente temprana; por
lo tanto, se espera que ya se haya producido la
mayor mejora intercanina. No obstante, la terapia
LB en los estudios incluidos produjo una escasa
mejora de la anchura intercanina al eliminar la presión
labial de esta zona.
Otro factor a tener en cuenta es el uso del mismo
aparato con diferentes protocolos de activación. La
cantidad de activación del aparato en la región molar
(rango de 2 a 5 mm),5,18 premolares o molares
primarios (rango de 3 a 8 mm),17,18 caninos (rango
de 3 a 5 mm),5,17 e incisivos (rango de 1 a 3 mm)17,19
fueron diferentes. La región donde el aparato estaba
más alejado de la superficie bucal de los dientes era en
los premolares o molares primarios, lo que puede estar
relacionado con la mayor mejoría transversal en esta
zona tras el tratamiento con LB. Estos factores se
tuvieron en cuenta a la hora de tomar la decisión de
no realizar un meta-análisis.
En resumen, se ha sugerido que el uso de LB
aumenta la longitud del arco mandibular por el
movimiento distal de los molares y el movimiento
labial de los incisivos5,17,18 aumentando el
perímetro del arco, reduciendo así el
apiñamiento,3,4,8 lo que fue apoyado por esta revisión
sistemática. Tres estudios3,17,18 mostraron que había
inclinación de los incisivos inferiores después de llevar
el LB, pero sin movimiento marcado del ápice.3 Con
un movimiento corporal reducido de los incisivos,
algunas cuestiones como la estabilidad por un
movimiento de inclinación bucal excesivo y la
probable respuesta periodontal comprometida
siguen siendo preocupaciones difíciles de tener
en cuenta.
Otra acción potencial del LB es la prevención de
la migración mesial de los molares mandibulares
durante la fase de dentición mixta tardía. Esto
ocurre por el desplazamiento distal de los
dientes,3 inclinación distal,5 o ambos, preservando
así el espacio E,22 proporcionando el espacio adecuado
para resolver el apiñamiento que se presenta en la
dentición mixta en los casos límite.
Aunque la creación temprana de un espacio

Abril 2020 ● Vol 157 ● Número Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
4
Santana et al 465

Tabla IV. Tabla de perfil de evidencia GRADE sobre la eficacia de la terapia LB en el arco mandibular
Evaluación de la
certidumbre
Seguridad
Otros general de
Estudiar
Nº de Diseño Riesgo de sesgo Incoherencia Indirección Imprecisión consideración pruebas
estudios Impact
o
Perímetro del arco
1 TC Muy grave* No grave No grave No grave Ninguno Aumento del arco 44
perímetro se BAJA
espera después de
la terapia LB en
comparación con
los pacientes no
tratados.
Longitud
del arco
3 CT En serio* No es serio Muy gravey No es serio Ninguno El uso de LB dio lugar a 4
en un aumento de la longitud MUY
BAJA del
arco mandibular
2 OS Muy serio* No es serio Muy gravez No es serio Ninguno 4
MUY BAJO

Anchura del arco (M1 permanente)

1 CT No es serio* No es serio Muy gravez No es serio Ninguno Un único estudio 44
demostró BAJA
un aumento de
la anchura del
arco en la zona
M1
Distancia intercanina
2 CT En serio* No es serio En serioy No es serio Ninguno Todos los estudios 44
mostraron un BAJA
aumento de
anchura del arco en
el
área canina

Angulación de los incisivos

2 CT En serio* No es serio En serioy No es serio Ninguno Todos los estudios 44
mostraron un BAJA
inclinación bucal
de la
incisivos
mandibulares
Distalización de M1
2 CT En serio* No es serio En serioy No es serio Ninguno Un estudio demostró 44
movimiento distal de BAJA
el centro de
resistencia del
M1. Otro estudio
mostró movimiento
hacia distal
cúspide mientras
que el vértice
desplazado a mesial
Punta de
M1
2 CT En serio* No es serio En serioy No es serio Ninguno Todos los estudios 44
mostraron BAJA
extremo distal de
la M1 después de la
LB
Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Abril 2020 ● Vol 157 ● Número
4
466 terapia Santana et al

Abril 2020 ● Vol 157 ● Número Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
4
Santana et al 467

Tabla IV. Continuación

Evaluación de la
certidumbre
Seguridad
Otros general de
Estudiar
Nº de Diseño Riesgo de sesgo Incoherencia Indirección Imprecisión consideración pruebas
estudios Impact
o
Alteraciones por erupción M2
1 OS En serio* No es serio En serio§ No es serio Ninguno Tratamiento con LB 4
aumentó el impacto MUY BAJO
y la erupción
ectópica de M2. La
aglomeración inicial,
la inclinación de M2
y el tiempo de
tratamiento incluyen
el riesgo de
erupción
perturbación.
CT: ensayo clínico; OS: estudios observacionales.
*Basado en el sesgo de la herramienta de
evaluación de riesgos. yAlgunos de los estudios
no tenían grupo de control. zAusencia de
grupo de control.
§Hubo diferencias entre los grupos al inicio del estudio.

factores incluyen la inclinación previa de M2 .30◦ , metaanalíticas, ya que resulta bastante difícil sopesar los
datos procedentes de estudios individuales. El uso
y un tratamiento LB superior a 2 años. Sin embargo, el
de la herramienta GRADE debería haber tenido esto en
riesgo de alteraciones de la erupción de M2 parece
cuenta.
estar más relacionado con su posición previa que con
la cantidad de movimiento distal de M1. Por lo tanto, es La inclusión de sólo 1 estudio controlado3 que
importante tener en cuenta la posición de M2 y el respondía al resultado primario de esta revisión,
espacio disponible en la región molar posterior combinada con la gran variación en la medición de
durante el proceso de decisión. De lo contrario, las la
mejoras en los espacios de la arcada dental anterior se
producen a costa de la falta de espacio en la región
posterior.
Por último, conseguir que un paciente joven esté
dispuesto a cooperar de forma constante también
se convierte en un factor clave para la eficacia del
tratamiento con LB. Los labios parecen bastante
abultados cuando se lleva un LB en la boca, y esto
puede generar un problema de integración social. La
duración máxima del uso de LB en los estudios
incluidos en esta revisión sistemática fue de 28 meses.
Una alternativa para compensar la falta de
cooperación era atar el LB.3,19 Los tratamientos más
prolongados deben desaconsejarse porque han
demostrado aumentar las erupciones ectópicas M2,
cuya corrección requeriría en cualquier caso una
intervención ortodóncica adicional.

Limitaciones y orientaciones futuras

Las extracciones de datos y los análisis
cualitativos, que suelen realizarse en las descripciones
sistemáticas cualitativas, presentan notables
inconvenientes en comparación con las revisiones
Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Abril 2020 ● Vol 157 ● Número
4
468 cambios en la arcada dental y el uso de
Los Santana et al
múltiples métodos de medición impidieron llevar a
cabo un metaanálisis. Las recomendaciones para
llevar un LB también fueron diferentes, con
instrucciones que iban desde llevar el aparato a
tiempo parcial hasta aparatos atados en los
molares destinados a llevarse todo el tiempo.
Además, cuestiones fundamentales como la fase
de la dentición al inicio del tratamiento, el
apiñamiento inicial y el tiempo de uso del LB
variaron sustancialmente y fueron una fuente de
heterogeneidad entre los estudios incluidos. Por
último, al incluir estudios no ECA, se ex- pectó una
mayor heterogeneidad que en una revisión
sistemática de un ECA. Esto se debe al mayor
potencial de diversidad metodológica a través de la
variación entre los estudios primarios en su riesgo
de sesgo de selección, la variación en la forma
en que se considera la confusión en el análisis y el
mayor riesgo de otros sesgos debido a un diseño y
una ejecución deficientes.
Los estudios incluidos no cegaron a los
participantes ni al clínico, aunque no era una
opción. Además, el ECA no proporcionó detalles
sobre el tamaño de la muestra, la ocultación de la
asignación, la aleatorización de la muestra y el
cegamiento del evaluador de resultados y el
estadístico. En los no ECA,5,10,17-19 aunque no se
puede evitar el sesgo de selección, el
reclutamiento de participantes tratados
consecutivamente podría, al menos en parte,
evitar cierto sesgo de selección. El muestreo por
pares con un grupo de individuos no tratados
permitiría al estudio proporcionar conclusiones más
fiables sobre los efectos de la terapia LB cuando no
se produce el crecimiento normal.
Se recomiendan futuros estudios clínicos
aleatorizados y controlados, con una metodología
bien diseñada, siguiendo directrices para
ensayos clínicos como

Abril 2020 ● Vol 157 ● Número Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
4
Santana et al
Normas consolidadas de notificación de ensayos,23 de
modo que se pueda asegurar un alto nivel de
evidencia y certeza sobre los efectos de la terapia
con LB.
CONCLUSIONES
Las pruebas actuales sugieren un nivel de certeza
de bajo a muy bajo (evaluación GRADE) respecto a los
efectos del tratamiento con LB en el arco mandibular
de niños y adolescentes. Se necesita una
investigación bien diseñada para orientar las
decisiones terapéuticas sobre este tema.
Por lo tanto, las débiles evidencias sugieren que
con el uso de un LB se atribuyó un aumento del
perímetro y la anchura de la arcada a la proclinación
del incisivo, la bucalización de las zonas molares
y/o premolares deciduas y la inclinación distal de
los molares.
Sin embargo, simultáneamente, se observó una
mayor probabilidad de impactación y erupción
ectópica del M2 mandibular permanente tras el
tratamiento con LB.
RECONOCIMIENTO
Este trabajo fue financiado en parte por CAPES
(Coor- denac¸~ao de Aperfeic¸oamento de Pessoal de
N'ıvel Supe- rior - Code: 88881.336658/2019-01)
para apoyar el desarrollo académico y profesional.
DATOS COMPLEMENTARIOS
Los datos suplementarios asociados a este artículo
pueden consultarse, en la versión en línea, en
https://doi.org/10. 1016/j.ajodo.2019.10.014.
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Abril 2020 ● Vol 157 ● Número
4
465.e1 Santana et al

Tabla complementaria . Estrategia de

búsqueda en las
diferentes bases de datos
Base de datos electrónicaConjunto de términos (términos clave)
PubMed ((((("lip"[MeSH Terms] OR "lip"[All Fields])
AND bumper[All Fields]) OR (("lip"[MeSH
Terms] OR "lip"[All Fields]) AND
bumper[All Fields])) OR lip-bumpers
[All Fields]) OR (buccal[All Fields] AND
shield[All Fields])) OR (buccal[All Fields]
AND shields[All Fields])
Web de las Ciencias TEMA: (parachoques labial O parachoques labial
OR lip-bumpers OR buccal
shield OR buccal shields)
SCOPUS (TITLE-ABS-KEY (parachoques
labial) OR TITLE-ABS-KEY
(parachoques labial) OR TITLE-
ABS-KEY (parachoques labial)
OR TITLE-ABS-KEY (escudo
bucal) OR TITLE-ABS-KEY
(escudos bucales))
The Cochrane Library (parachoques labial):ti,ab,kw OR (lip bumpers)
:ti,ab,kw OR (lip-bumper):ti,ab,kw
OR (buccal shield):ti,ab,kw OR
(buccal shields):ti,ab,kw
Lilas (tw:(parachoques labial)) OR
(tw:(parachoques labial))
OR (tw:(protector labial)) O
(tw:(protector bucal))
O (tw:(protectores bucales))

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