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Conceptos, protocolo, variaciones y tendencias actuales en

la cirugía del primer abordaje ortognático: una revisión de

la literatura

Hafiz Taha Mahmud1, Maheen Ahmed1, Mubassar Fida1, Adeel Tahir Kamal1, Farheen Fátima1

DOI:https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.3.36.e1-6.onl

En la era actual de la ortodoncia acelerada, entre muchos médicos, hospitales de atención terciaria y pacientes, el primer enfoque
ortognático de la cirugía (SFOA) ha ganado popularidad. Las ventajas de SFOA (face first approach) son la reducción de la duración
total del tratamiento y la mejora temprana de la estética facial. En SFOA, la ausencia de una fase prequirúrgica permite realizar
primero la cirugía, seguida de un tratamiento de ortodoncia integral para lograr la oclusión deseada. En el presente artículo se
revisan los conceptos básicos de cirugía temprana, cirugía final, técnica SFOA y Sendai SFOA junto con sus variantes. También se
analizan los avances recientes en SFOA en el contexto de la preparación preoperatoria, los procedimientos quirúrgicos y la ortodoncia
posquirúrgica con la revisión de la literatura pertinente.

Palabras clave:Cirugía ortognática. Osteotomía de Le Fort. Osteotomía de rama dividida sagital. Osteotomía mandibular. Osteotomía
maxilar.

Na present was da Ortodontia de resultados acelerados, a cirurgia ortognática com benefício antecipado (COBA) ganó popularidad
entre muitos clínicos, hospitales terciarios y pacientes. Una ventaja de COBA es una reducción de la duración total del tratamiento,
junto con una mejora precoz de la estética facial. Na COBA, a ausência de uma fase pré-cirúrgica permite que a cirurgia seja realizada
antes e, só então, venha o tratamento ortodôntico abrangente para se alcanzar a oclusão desejada. Os conceitos básicos de cirurgia
primeiro, cirurgia por último, COBA ea técnica COBA de Sendai, bem como suas variações, são aqui revistos. Também são discutidos
no presente artigo, junto con una revisión de la literatura pertinente, os recentes avanços da COBA no context do preparo pré-
cirúrgico, dos procedimentos cirúrgicos e da Ortodontia pós-cirúrgica.

Palavras-chave:Cirurgia ortognática. Osteotomía tipo Le Fort. Osteotomia sagital del ramo mandibular. Osteotomia
mandibular. Osteotomia maxilar.

1El Hospital Universitario Aga Khan, Departamento de Cirugía, Sección de
Odontología, Programa de Residencia en Ortodoncia (Karachi, Pakistán).
» Los autores no informan ningún interés comercial, de propiedad o financiero en los productos o
Cómo citar:Mahmood HT, Ahmed M, Fida M, Kamal AT, Fatima F. Conceptos,
protocolo, variaciones y tendencias actuales en la cirugía del primer abordaje
ortognático: una revisión de la literatura. Prensa dental J Orthod. 2018 mayo-
junio;23(3):36.e1-6. DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.3.36.e1-6.onl

empresas descritos en este artículo. Presentada:14 de julio de 2017 -Revisado y aceptado:25 de octubre de 2017

Dirección de contacto:Mubassar Fida Correo

electrónico: mubassar.fida@aku.edu

© 2018 Dental Press Revista de Ortodoncia 36.e1 Prensa dental J Orthod. 2018 mayo-junio;23(3):36.e1-6
en línea artículo Conceptos, protocolo, variaciones y tendencias actuales en la cirugía del primer abordaje ortognático: una revisión de la literatura
INTRODUCCIÓN
La cirugía ortognática es el tratamiento de elección para la
corrección de diversas deformidades dentofaciales. La cirugía
ortognática convencional (COS) requiere una ortodoncia
prequirúrgica de cierta duración para aliviar el apiñamiento
dentario, nivelar la curva de Spee, descompensar las
inclinaciones dentarias, eliminar las interferencias oclusales y
coordinar las arcadas superior e inferior.1,2Lutero y otros3han
informado una duración promedio de 17 meses para la
ortodoncia prequirúrgica, mientras que Dowling et al.4y O'Brien
et al.5han encontrado que la duración media es de 15,4 meses y
25 meses, respectivamente.
Además de la duración prolongada del tratamiento,
otras desventajas de la ortodoncia prequirúrgica
incluyen recesión gingival, hiperplasia gingival, caries
dental, reabsorción radicular, deterioro de la función
oclusal, molestias masticatorias y del habla y problemas
psicológicos posteriores debido a la demora en la
resolución del problema principal de los pacientes.6,7
Además, se produce un mayor deterioro del perfil facial
de los pacientes durante la fase prequirúrgica, lo que
repercute negativamente en la calidad de vida.8El COS
exige que se lleve a cabo un tratamiento ortodóncico
integral posquirúrgico para el acabado final y el
asentamiento de la oclusión, lo que conduce a una
mayor duración general del tratamiento.9
Las alternativas al COS incluyen la cirugía temprana, la
última cirugía y la primera cirugía con abordaje ortognático
(SFOA). Hernández-Alfaro y Guijarro-Martínez10
describió la 'cirugía temprana' como la técnica que se
© 2018 Dental Press Revista de Ortodoncia
Indicado en sujetos con apiñamiento dental severo o
compensaciones dentales tridimensionales (3D) complejas
causadas por asimetría facial, incluidas las desviaciones de la
línea media dental. La cirugía se realiza una vez corregidos los
apiñamientos y compensaciones transversales con una
duración mínima de ortodoncia prequirúrgica. El concepto de
abordaje 'cirugía última' es la modalidad indicada en pacientes
que han tenido un tratamiento de ortodoncia integral previo
pero no están satisfechos con sus resultados y han decidido
someterse a cirugía.10
En SFOA, no hay fase prequirúrgica; Primero se realiza una
cirugía seguida de un tratamiento de ortodoncia integral para
lograr la oclusión deseada (Fig. 1). Este enfoque, también
denominado "enfoque de cara primero", da como resultado una
mejora temprana de la apariencia facial.8
Esto conduce a una mayor cooperación del paciente en
la fase posquirúrgica.11Además, al no existir una fase
prequirúrgica, el paciente tiene la oportunidad de decidir
SFOA a su conveniencia.
Recientemente, entre muchos médicos, hospitales de
atención terciaria y pacientes, SFOA ha ganado popularidad
debido a que no tiene una fase prequirúrgica y reduce la
duración general del tratamiento. Peiro-Guijarro et al,11en su
revisión sistemática, informaron una duración media total del
tratamiento de 14,2 meses con un rango de 10,2 a 19,4 meses
para SFOA. Con respecto a las complicaciones, SFOA y COS son
comparables.12Sin embargo, Pelo et al.13han especulado que
debido al aumento de osteotomías segmentarias, el riesgo de
complicaciones con SFOA es ligeramente mayor en
comparación con COS.
Figura 1 -Diversos enfoques para el tratamiento de la
deformidad esquelética.
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Mahmood HT, Ahmed M, Fida M, Kamal AT, Fátima F
Justo et al.14han informado aumento de los niveles de flujo
sanguíneo durante el proceso de curación después de la
cirugía. Esto daría como resultado un mayor recambio óseo, un
proceso similar al fenómeno de aceleración regional, que
mejora el movimiento dentario posquirúrgico de ortodoncia.
Además, Behrman y Behrman15han presentado el concepto de
que cuando las deformidades mandibulares subyacentes se
corrigen con SFOA, los tejidos blandos circundantes
normalizados aceleran el movimiento dental ortodóncico, que
también es un factor responsable de la disminución de la
duración general del tratamiento. Nagasaka y otrosdieciséis
fueron de los primeros en llevar a cabo realmente SFOA utilizando
miniplacas para el tratamiento de ortodoncia posquirúrgico. El
mayor rango de movimiento de los dientes de ortodoncia en todas
las dimensiones es útil incluso para la corrección de la recaída que
puede haber ocurrido después de la cirugía.
El SFOA está indicado en pacientes altamente motivados
con discrepancia mínima en la longitud del arco, discrepancias
transversales, verticales y sagitales leves a moderadas, con
inclinaciones incisivas normales y compensaciones dentales
mínimas, para evitar interferencias durante la corrección
quirúrgica.11Sin embargo, no debe considerarse para pacientes
con deformidades relacionadas con hendiduras, pacientes con
alta probabilidad de desarrollo de discrepancia CR-CO y
mordida cruzada unilateral o bilateral o mordida en tijera
después de la cirugía.12
Protocolo SFOA
SFOA requiere una planificación de tratamiento eficiente,
una cirugía modelo experta y una ortodoncia posquirúrgica
meticulosa.12Se puede abordar a través de dos métodos. El
enfoque 'quirúrgico' corrige tanto la mandíbula como las
deformidades dentales a través del procedimiento quirúrgico.17
El enfoque 'impulsado por la ortodoncia' corrige la deformidad de la
mandíbula mediante cirugía y la deformidad dental mediante la
ortodoncia.16,18El protocolo inicial se recomendó en 2003 en la
Universidad de Tohoku en la ciudad japonesa de Sendai.19
Es un procedimiento impulsado por la ortodoncia que utiliza las
miniplacas en forma de sistema de anclaje esquelético (SAS) para el
movimiento de ortodoncia luego de la corrección de la deformidad
de la mandíbula. La técnica de Sendai para SFOA se puede resumir
en procedimientos preoperatorios, quirúrgicos y posquirúrgicos de
la siguiente manera:
una. Preoperatorio:
»Diagnóstico: Los objetivos de tratamiento apropiados para
un individuo se determinan utilizando modelos dentales,
radiografías y fotografías como ayudas de diagnóstico.
© 2018 Dental Press Revista de Ortodoncia
en línea artículo
»Alambre de unión y estabilización: Sendai SFOA
recomienda unir brackets de 0,022 pulgadas una semana
antes de la cirugía. Los alambres de acero inoxidable de
0,018 x 0,025 pulgadas se doblan pasivamente y se insertan
seguidos de la soldadura de los ganchos quirúrgicos para
facilitar la fijación intermaxilar durante la cirugía.
»Cirugía de modelo: se obtienen los registros tradicionales del
arco facial y se simulan modelos de acuerdo con los objetivos de
tratamiento establecidos según lo determinado a partir de los
trazados de predicción. A continuación, se fabrica la férula
quirúrgica para mantener la maloclusión de tránsito provisional
(ITM) después de la cirugía. Sendai SFOA no recomienda lograr un
contacto oclusal de tres puntos durante la cirugía mandibular, ya
que esto puede provocar un alargamiento posterior de la rama, que
tiene una alta tendencia a la recaída.
»Férula quirúrgica: La férula quirúrgica se puede colocar en
la arcada mandibular especialmente en casos de cirugía
maxilar. Consta de cuatro ganchos de bola y un arco lingual.
b. Quirúrgico:
Sendai SFOA recomendó la osteotomía dividida sagital
bilateral modificada combinada con una fijación de
miniplaca en forma de T para la cirugía mandibular.19Este
diseño previene la dislocación condilar debido a un paso
bucal adyacente al área del segundo molar mandibular,
minimizando así la tendencia a la recaída. Las miniplacas de
titanio se colocan en lugares apropiados para facilitar los
movimientos dentales.
C. Ortodoncia posquirúrgica:
La férula removible tipo Gelb se mantiene durante unas
cuatro a seis semanas después de la cirugía. Se logran
varios movimientos dentales en planos sagital, vertical y
transversal usando SAS después de retirar la férula.
Variaciones en los protocolos quirúrgicos para SFOA
A lo largo de los años, varios médicos han
modificado el SFOA original, de acuerdo con su
experiencia clínica, habilidades y conveniencia:
»Diagnóstico: Se están utilizando varias tecnologías
como CBCT, escaneos intraorales y la combinación de estos
para formar un modelo virtual 3D para facilitar el
procedimiento de diagnóstico. Swennen et al.20y Choi et al.21
han informado que el uso de técnicas 3D daría como
resultado un diagnóstico preciso, lo que conduciría a un
protocolo quirúrgico eficiente y mejores resultados.
»Simulación quirúrgica asistida por computadora: Ima et al.22
han recomendado el uso de modelos 3D para simular la
mandíbula y los futuros movimientos dentales. Estos pueden
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también determinar las diversas interferencias que pueden ocurrir
durante el procedimiento quirúrgico.
»Fabricación de férulas: Las férulas se pueden fabricar
directamente sobre los modelos.16,18oa partir de modelos
virtuales utilizando la tecnología CAD-CAM.11
»Preparación de ortodoncia: A diferencia del protocolo
original sin ortodoncia prequirúrgica, puede estar indicada
una duración mínima del tratamiento de ortodoncia
prequirúrgica para evitar interferencias durante el
procedimiento quirúrgico.10
Yu et al.23y Villegas et al.24recomienda que los
brackets se coloquen una semana antes de la cirugía
ortognática. Ko et al.25brackets adhesivos
recomendados un mes antes de la cirugía.
El Sendai SFOA original ha recomendado dejar
alambres de acero inoxidable en su lugar después de la
cirugía, mientras se logra la estabilidad de determinadas
posiciones de los maxilares.16,18Sin embargo, Choi et al.21
han recomendado el uso de alambres flexibles de níquel-
titanio inmediatamente después de la cirugía. El uso de
alambres de níquel-titanio daría como resultado un
movimiento dental inmediato, lo que puede ser una
ventaja debido al fenómeno de aceleración regional.
Liou et al.26han preferido no colocar ningún arco en el
momento de la cirugía.
»Férula posquirúrgica: Mientras que algunos
recomiendan el uso de la férula solo durante la cirugía,
otros recomiendan su uso entre una y cuatro semanas
después de la cirugía. Sugawara et al.18han empleado una
férula oclusal maxilar removible para estabilizar la posición
de la mandíbula y la función masticatoria.
»Ortodoncia posquirúrgica: El tratamiento post
ortodoncia puede iniciarse inmediatamente después de la
cirugía como proponen Leelasinjaroen et al,27mientras que
otros sugirieron un retraso de dos o tres semanas.16,18kim y
otros17sugirió esperar de cuatro a seis semanas antes de
comenzar con el tratamiento de ortodoncia.
Consideraciones de planificación del tratamiento para SFOA
La oclusión no puede ser utilizada como guía durante el
procedimiento quirúrgico en SFOA. Se debe considerar lo
siguiente durante la fase de planificación del tratamiento para
maximizar la estabilidad de la posición corregida de la
mandíbula:
»La cirugía del modelo debe dar como resultado una
ITM que consta de dos topes oclusales en la región
posterior y uno en la región anterior.28
© 2018 Dental Press Revista de Ortodoncia
»El movimiento quirúrgico de los maxilares debe ser
mayor en comparación con la cirugía ortognática
convencional, para permitir la descompensación de los
dientes postoperatorios.
»La relación molar se puede utilizar como guía
para ITM.
»Las extracciones pueden estar indicadas para la
corrección de apiñamientos, inclinaciones y mejora del
perfil facial. Sharma et al.29sugirió que la extracción debe
realizarse si la angulación del incisivo superior al plano
oclusal es inferior a 53 grados. Además, la distalización o
angulación del segmento maxilar durante el
procedimiento quirúrgico también puede utilizarse para
mejorar las inclinaciones de los dientes.
»La discrepancia transversal se puede resolver ya
sea durante la cirugía o post-quirúrgica con arcos y
elásticos.
»En los casos de clase II, división 2, se indica un período
breve de ortodoncia mínima para enderezar los incisivos o para
sobrecorregir la deformidad de la mandíbula a relaciones de
clase III para proporcionar suficiente resalte para la corrección
quirúrgica.10
»En los casos de Clase III con apiñamiento de moderado
a severo e incisivos retroinclinados, la deformidad
mandibular debe sobrecorregirse a una relación mandibular
de Clase II.
»En sujetos con patrón esquelético hipodivergente, la
mordida profunda puede corregirse durante la cirugía
llevando los dientes anteriores a la mordida de borde a
borde sin contacto entre los dientes posteriores. Luego, los
dientes posteriores se extruyen posquirúrgicamente para
corregir la mordida.26,29
»En sujetos con patrón esquelético hiperdivergente, la mordida abierta
anterior se corrige mediante la rotación del maxilar en el sentido de las agujas
del reloj y la rotación de la mandíbula en el sentido contrario a las agujas del
reloj para contrarrestar la recaída posquirúrgica.29
Estabilidad de SFOA
Baek et al,30Choi et al.31y Yang et al.32no han encontrado
diferencias estadísticamente significativas en la estabilidad de
SFOA y COS. Para problemas transversales, Wang et al.33
informaron que el resultado final del tratamiento tanto en SFOA
como en COS fue similar. En el plano vertical, Liao et al.34
informaron un aumento de la rotación en sentido contrario a
las agujas del reloj, mientras que Kim et al.17encontró rotación
en el sentido de las agujas del reloj de la mandíbula en el grupo
SFOA en comparación con el grupo COS. Para el plano sagital,
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Mahmood HT, Ahmed M, Fida M, Kamal AT, Fátima F
kim y otros35han encontrado una mayor recaída de
alrededor de 2,4 mm en SFOA frente a 1,6 mm en COS.
Tendencias actuales en SFOA
La introducción de software de planificación y
simulación de tratamientos virtuales que utilizan técnicas de
imágenes en 3D y modelos virtuales ha mejorado
enormemente el diagnóstico de ortodoncia y la
previsibilidad del resultado esperado.12,36,37La tecnología de
creación rápida de prototipos combinada con SFOA ha
ayudado en la configuración virtual, las simulaciones de
tratamiento y la fabricación de férulas quirúrgicas, lo que ha
mejorado la precisión del tratamiento al eliminar el error. El
sistema de cirugía de modelo virtual (VMS) 2.5 combina
información de cefalogramas laterales y posteroanteriores
en 2D y modelos virtuales en 3D.38Oh y otros39informaron
una precisión mejorada, costos reducidos y duración y
complejidad, en comparación con la técnica manual que usa
el sistema 2.5 VMS. Uribe y otros40e Ima et al.22utilizó el
sistema 3D VMS que consiste en una técnica de imágenes
3D y modelos virtuales para el tratamiento de sujetos con
clase III esquelética y asimetría facial. Informaron mejores
resultados del tratamiento en comparación con el método
manual. Las técnicas 3D han mejorado significativamente
© 2018 Dental Press Revista de Ortodoncia
en línea artículo
probado los resultados del tratamiento, pero tienen las
desventajas de una mayor dosis de radiación, software
informático complicado y alto costo.
CONCLUSIÓN
La SFOA es una técnica eficiente y que ahorra tiempo, pero
está limitada a pacientes con discrepancias mínimas en la
longitud del arco, inclinación normal de los incisivos y
discrepancias sagitales, verticales y transversales de leves a
moderadas. Por lo tanto, la selección de pacientes es
fundamental. Además, el doblado pasivo de alambre es
engorroso y requiere mucho tiempo. La oclusión no puede
utilizarse como guía y toda la estabilidad oclusal depende de la
férula quirúrgica. Estos inconvenientes pueden superarse
fácilmente con la selección adecuada de casos, la planificación
cuidadosa del tratamiento y una comunicación eficaz entre el
ortodoncista y el cirujano maxilofacial.
Contribuciones de los autores
Concepción o diseño del estudio: HTM, MA, ATK, FF.
Adquisición, análisis o interpretación de datos: HTM, MA.
Redacción del artículo: HTM, MA. Revisión crítica del artículo:
MF, ATK, FF. Aprobación definitiva del artículo: MF.
Responsabilidad general: MF.
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