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Evaluación de la expansión maxilar rápida apoyada por un mini tornillo en adolescentes: un ens

ayo clínico prospectivo aleatorizado

Tugce Celenk-Koca a , Aslihan Ertan Erdinc b , Serpil Hazar a , Lacey Harris c , Jeryl D. English
d y Sercan Akyalcin e

una práctica privada, Rotterdam, Países Bajos.

b Profesor, Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Ege, Esmirna, Tu


rquía.

c Profesor Asistente, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Odontología, Centro de Ciencias


de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas.

d Profesor y Presidente, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Odontología, Centro de Cienci


as de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas.

El Profesor Asociado y Director del Programa de Posgrado, Departamento de Ortodoncia, Escuel


a de Medicina Dental, Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts.

Correspondencia: Dr. Sercan Akyalcin, Tufts University School of Dental Medicine, Departamento
de Ortodoncia de la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Tufts, 1 Kneeland Street,
Boston, MA 02111

(e-mail: . Sercan . Akyalcin @ mechones edu )

El ortodoncista de ángulo

Vol. 88:, Número. 6 ,: Páginas. 702-709

(Fecha de publicación: noviembre de 2018)

https://doi.org/10.2319/011518-42.1

RESUMEN

Objetivos:

Para evaluar y comparar los cambios dentales y esqueléticos con dispositivos de expansión maxil
ar convencionales y con soporte de mini tornillo en adolescentes.

Materiales y métodos:
Cuarenta pacientes se dividieron en dos grupos, con un grupo que recibió un expansor dental
y el otro grupo que recibió un expansor con el apoyo de cuatro mini tornillos (de hueso). Se u
tilizaron cortes coronales y axiales multiplanares obtenidos de imágenes de tomografía computari
zada de haz cónico para medir los cambios en los anchos esqueléticos transversales, el grosor
del hueso bucal, la inclinación del diente y la longitud de la raíz. Apareadas t -pruebas y en m
uestras independientes t -pruebas se utilizaron para comparar los dos métodos de expansión.

Resultados:

La expansión transmitida por el hueso aumentó la abertura de la sutura maxilar más de 2.5 vec
es que la expansión transmitida por los dientes tanto anterior como posteriormente. Entre los pr
imeros premolares maxilares, la expansión sutural representó el 28% y el 70% del aumento de l
a anchura transversal total en los grupos de expansión dentales y de expansión ósea, respectiva
mente. De manera similar, el 26% y el 68% de la expansión total fue de naturaleza esquelética
en los grupos de expansiones dentales y óseas entre los primeros molares superiores. El patrón
de expansión fue variable, con la mayoría de los pacientes en ambos grupos que demostraron
una abertura sutural de forma triangular que era más ancha anteriormente. Los sujetos en el gr
upo convencional experimentaron significativamente más reducción de hueso bucal y mayor incli
nación bucal de los dientes.

Conclusión:

El uso de la expansión transmitida por los huesos en la población adolescente aumentó la exte
nsión de los cambios esqueléticos en el rango de 1.5 a 2.8 veces el de la expansión transmitida
por los dientes y no produjo ningún efecto secundario dental.

PALABRAS CLAVE : RME ; Expansión apoyada por Miniscrew ; Hyrax ; Cambios dentoskeletal

La expansión maxilar rápida (RME) es el procedimiento más eficaz para resolver la deficiencia tra
nsversal superior en adolescentes. Con el aumento de la madurez del esqueleto, la interdigitació
n pesada de la sutura hace que la separación de las dos mitades del maxilar no sea factible uti
lizando dispositivos RME convencionales con dientes. Por lo tanto, los dispositivos RME transmiti
dos por los huesos se desarrollaron originalmente para pacientes en los que la RME convencion
al estaba contraindicada. 1
Las investigaciones tridimensionales demostraron que la RME convencional induce una respuesta
individual altamente variable en las estructuras esqueléticas. 2 Aunque la apertura de la sutura
media palatina es el objetivo principal de RME, la fuerza de expansión que actúa sobre el aspec
to palatal de las coronas de los dientes provoca efectos dentales no deseados, tales como inclin
ación bucal, 3 - 6 disminución en el espesor del hueso bucal y niveles de hueso marginal, 4 ,
7 - 9 y pérdida de volumen y adelgazamiento de los dientes de anclaje. 10 , 11 Cambios relacio
nados con el grosor del hueso bucal 7 y la morfología de la raíz 11 , 12En su mayoría son reve
rsibles. Sin embargo, se puede evitar que estos efectos secundarios ocurran en primer lugar me
diante el uso de mini tornillos como unidades de anclaje en aplicaciones de RME transmitidas p
or el hueso.

La expansión maxilar transmitida por hueso o con soporte de mini tornillo es todavía una introd
ucción relativamente nueva en la ortodoncia. La naturaleza variable de la expansión del esquelet
o y la extensión de los cambios dentales no deseados que se producen después del uso de dis
positivos convencionales podrían ser los factores clave para racionalizar el uso de la expansión
maxilar con soporte de mini tornillo en adolescentes. Aunque algunos estudios 13 - 16 se han p
ublicado anteriormente, se justifican los estudios clínicos prospectivos que utilizan muestras idénti
cas para justificar el uso común de la expansión maxilar transmitida por los huesos en la poblac
ión adolescente.

Este ensayo clínico aleatorizado prospectivo se diseñó para investigar las diferencias entre los dis
positivos RME convencionales y los que reciben el apoyo de un mini tornillo en una muestra de
un estudio de adolescentes. La hipótesis nula era que el RME respaldado por un mini tornillo
no ofrecería ninguna ventaja significativa sobre los dispositivos de expansión tradicionales en ad
olescentes.

El presente estudio siguió el diseño de un ensayo clínico de dos brazos, paralelo y aleatorizado
con una proporción de asignación de 1: 1. La aprobación para el estudio fue otorgada por la Ju
nta de Revisión Institucional de la Universidad Ege (11-10.1 / 76). La constricción maxilar transvers
al se diagnosticó de acuerdo con el ancho intermaxilar medido en el borde gingival de los prim
eros molares superiores en la cúspide mesiolingual. 17Los criterios de inclusión incluyeron individ
uos que presentaban proporciones faciales bien equilibradas y un patrón de crecimiento normal
que se planificó que tuvieran una activación de tornillo de 8 mm y que sus primeros molares y
premolares estallaran completamente en el pretratamiento. Se excluyeron los individuos que tení
an anomalías craneofaciales, problemas de cumplimiento, necesidad de RME asistida quirúrgicam
ente y antecedentes de tratamiento de ortodoncia anterior. El tamaño de la muestra se determi
nó utilizando la expansión esquelética media medida a nivel de los primeros molares mediante
un estudio preliminar. El tamaño del efecto se calculó con el programa estadístico G * Power 3.
1 (Heinrich Heine Universitat Dusseldorf Institute fur Experimentelle Psychologie, Dusseldorf, Alem
ania). Se estimó que para detectar diferencias significativas ( P <.05, tamaño del efecto d= 0.94,
y con un 80% de potencia) entre los dos grupos, se requerirían 15 individuos en cada grupo.
Veinte personas fueron reclutadas para cada grupo para asegurar el poder en caso de cualquier
deserción.

Los pacientes se asignaron al azar a uno de los dos grupos de tratamiento mediante un proce
dimiento de aleatorización por bloques con un tamaño de bloque de cuatro, utilizando una lista
de números aleatorios generada por computadora. La secuencia de asignación se ocultó al ort
odoncista, los investigadores y los pacientes. Cuando se consideró que un paciente era elegible
para la inscripción, el paciente fue asignado a un grupo de tratamiento utilizando sobres opaco
s y sellados que contenían el número de asignación. La distribución media por edad y sexo de
los grupos de muestra se presenta en la Tabla 1 . Todos los individuos fueron tratados por un
solo practicante (Dr. Celenk-Koca). El resultado primario del estudio fue la corrección de la mor
dida cruzada con la cúspide palatina del primer molar superior que tocaba las puntas de la cús
pide bucal del primer molar mandibular.

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Tabla 1 . Distribución por sexo y edad en los grupos de estudio

Los grupos convencionales y de estudio se trataron con dispositivos RME de tipo Hyrax y minisc
rew, respectivamente ( Figura 1). Cuatro miniscrews (1,8 mm × 9 mm, Orlus, Ortholution Co, Seú
l, Corea) se colocaron palatales 6–8 mm en el margen gingival de los dientes con una inserción
perpendicular en el hueso alveolar entre las raíces utilizando un controlador de contra-ángulo (
Unitek REF 504-315, 3M Unitek, Monrovia, California). Los implantes anteriores se colocaron bila
teralmente entre las raíces de los premolares primero y segundo, y los implantes posteriores se
colocaron entre las raíces de los premolares segundo y primeros molares. Utilizando una técnica
de impresión indirecta, los brazos de extensión de los tornillos de expansión Hyrax se instalaro
n y se soldaron con láser en los soportes del laboratorio. Durante la entrega, los aparatos se in
sertaron mecánicamente en las cabezas del tornillo de presión y se retuvo la fricción. Los aparat
os en ambos grupos se activaron dos vueltas al día. El tiempo promedio de activación fue de 1
9.7 ± 3.8 días para la muestra del estudio.

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Figura 1 . Fotografías oclusales previas (a) y posteriores a la expansión (b) de un paciente del g
rupo RME con soporte de tornillo manual (transmitido por hueso). Pre- (c) y postexpansión (d) f
otografías oclusales de un paciente del grupo RME convencional.

Las imágenes CBCT se adquirieron en el tratamiento previo (T1) y a los 6 meses (T2) después d
e un período de retención pasiva con los mismos dispositivos. No se utilizaron aparatos fijos en
tre T1 y T2. Las imágenes se capturaron con parámetros de exposición de 70 kV, 10 mA, 32,5 s
egundos, tamaño de voxel de 76 μm y dimensiones de volumen de 8 cm x 8 cm (CS 9000 3D,
Carestream Health, Inc, Rochester, NY). Los archivos DICOM se abrieron con el software de imá
genes OsiriX versión 6.5 (Pixmeo SARL, Bernex, Suiza). Las exploraciones CBCT se reorientaron c
omo perpendiculares a la sutura medialpalatina (corte axial), paralelas al plano palatino (ANS-PN
S, corte sagital) y tangentes al suelo nasal en su nivel más inferior (corte coronal). Se utilizaron
cortes coronales para medir el ancho de la cavidad nasal en la base entre el primer premolar s
uperior y las raíces del primer molar ( Figura 2). Se utilizaron cortes axiales para medir el ancho
del foramen incisivo en su vista de sección más amplia y el ancho de la sutura intermaxilar en
tre las corticales derecha e izquierda en las posiciones anteroposteriores de los primeros premol
ares superiores y primeros molares ( Figura 3 ). Además, se obtuvieron cortes coronales al regis
trar las secciones multiplanares en la bifurcación y la trifurcación de los primeros premolare s su
periores y los primeros molares superiores, respectivamente. Estas rodajas se utilizaron para eval
uar el ancho bucal premolar y molar y la inclinación bucolingual premolar y molar para el prim
er premolar y los molares superiores ( Figura 4). Las mediciones de la anchura bucal se realizar
on desde el punto más externo del hueso hasta las raíces en el nivel del punto de furcación. L
as medidas de inclinación bucolingual de los primeros premolares superiores y los primeros mol
ares se realizaron utilizando las inclinaciones de las raíces bucales y mesiobucales, respectivamen
te, hasta una línea horizontal paralela al piso nasal.
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Figura 2 . Medición del ancho de la cavidad nasal realizada en el piso nasal entre los primeros
premolares superiores (NCWP) y los primeros molares superiores (NCWM).

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Figura 3 . La distancia intercortical más amplia del foramen incisivo, medida perpendicular a la s
utura intermaxilar (IFW). Anchura de la sutura intermaxilar medida entre el borde cortical derech
o e izquierdo en la posición anteroposterior de los primeros premolares superiores (SWP) y los
primeros molares (SWM).

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Figura 4 . Mediciones del ancho bucal obtenidas a nivel de la bifurcación premolar (PBW) del p
rimer maxilar y la trifurcación del primer molar (MBW) del maxilar superior. Las inclinaciones buc
olinguales de los primeros premolares superiores (PBLI) y los primeros molares (MBLI) se midiero
n utilizando las inclinaciones de las raíces bucal y mesiobucal, respectivamente, al plano horizont
al proyectado desde el suelo nasal.

Las exploraciones CBCT se seccionaron para ver las raíces de los primeros premolares superiores
y molares individualmente. Se realizaron mediciones de la longitud de la raíz para el primer pr
emolar bucal y lingual y el primer molar maxilar mesial-bucal, distal-bucal y raíces palatinas des
de la punta de la cúspide hasta el ápice ( Figura 5 ). Un investigador (Dr. Harris) fue responsab
le de todas las mediciones. Las exploraciones CBCT de 10 pacientes seleccionados al azar se ree
xaminaron a intervalos de 4 semanas para calcular el estudio de error utilizando la fórmula de
Dahlberg. El análisis estadístico se realizó utilizando IBM SPSS Statistics versión 25 (IBM Corp, Ar
monk, NY). Según la prueba de Shapiro-Wilk, los datos tuvieron una distribución normal ( P > .
05). La prueba de Levene verificó que las variaciones de grupo eran iguales ( P> .05). Los cam
bios en cada grupo se evaluaron con pruebas t pareadas . Además, las diferencias medias para
cada variable se compararon utilizando una prueba t de muestra independiente entre los grupos
de estudio. El nivel de significación se estableció en p <0,05.

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Figura 5 . Mediciones de longitud individuales realizadas para las raíces del primer premolar buc
al (PBRL) y lingual (PLRL) y del primer molar del primer molar mesial-bucal (MMBRL), distal-buca
l (MDBRL) y palatal (MPRL) desde la punta de la cúspide hasta el ápice.

El error del método varió de 0.1 a 0.4 mm y de 0.2 ° a 0.6 ° para las mediciones lineales y an
gulares, respectivamente. Las mediciones del lado derecho e izquierdo de molares y premolares
no mostraron diferencias significativas y se promediaron para el resto del análisis estadístico. Au
nque el grupo RME transmitido por el hueso produjo aumentos ligeramente mayores de 0,6 m
m y 0,3 mm en los anchos dentales intermolares e intermolares, no se observaron diferencias si
gnificativas entre los dos grupos ( Tabla 2 ).

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Tabla 2 . Comparación de la expansión maxilar total entre los grupos

Las diferencias entre la RME transmitida por el hueso y la RME convencional fueron significativas
para el ancho de la cavidad nasal medido en la base entre los primeros molares superiores (
P <.05), el ancho del foramen incisivo ( P <.05) y el ancho de la sutura medido entre el maxila
r superior. Primeros premolares y primeros molares superiores ( p <0,05; tabla 3). Entre los prim
eros premolares superiores, las relaciones de expansión sutural al aumento total en el ancho ma
xilar fueron de 28% y 70% en los grupos de expansión dentales y de expansión ósea, respectiv
amente. De manera similar, el 26% y el 68% de la expansión total fue de naturaleza esquelética
en los grupos de expansiones dentales y óseas entre los primeros molares superiores. La mayo
ría de los pacientes en ambos grupos demostraron una abertura triangular de la sutura que era
más ancha anteriormente ( Tabla 4 ).

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Tabla 3 . Comparación de las diferencias esqueléticas entre grupos

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Tabla 4 . Evaluación de la forma de la abertura de la sutura intermaxilar en la muestra

Ambos grupos de estudio mostraron disminuciones en la anchura del hueso bucal a nivel de lo
s primeros premolares superiores y primeros molares ( Tabla 5 ). Sin embargo, el grupo RME d
e origen óseo experimentó una pérdida de hueso bucal significativamente menor que el grupo
convencional tanto para los premolares como para los molares ( p <0,05). Las mediciones de la
inclinación de la raíz premolar del grupo RME convencional demostraron una inclinación media
de la corona bucal de 4,5 ° ( Tabla 6 ), mientras que el grupo RME transmitido por el hueso p
rodujo 0,6 ° de inclinación de la corona lingual. Los cambios en la angulación de la raíz molar
revelaron 3.9 ° bucal y 1.3 ° de inclinación de la corona lingual en los grupos RME convenciona
les y transmitidos por el hueso, respectivamente. Las diferencias entre los dos grupos fueron sig
nificativas ( P<.05). Las longitudes de la raíz premolar y molar se mantuvieron prácticamente est
ables durante la expansión en ambos grupos, y no se observaron diferencias significativas entre
los dos grupos ( Tabla 7 ).

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Tabla 5 . Comparación de las diferencias de ancho de hueso bucal entre grupos

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Tabla 6 . Comparación de los cambios de inclinación buccolingual (propinas) entre grupos

Imagen de miniatura de higo _i21

Tabla 7 . Comparación de las diferencias de longitud de raíz entre grupos

En un grupo de adolescentes, se lograron aumentos similares en los anchos interdentales premo


lares y molares mediante el uso de dispositivos RME transmitidos por los dientes y por los hues
os. Sin embargo, la naturaleza de los cambios esqueléticos y dentales fue notablemente diferent
e entre los grupos. Los expansores de transmisión ósea aumentaron significativamente la separac
ión esquelética de la sutura medialpalatina. Por lo tanto, la hipótesis nula fue rechazada.
Se observaron diferencias significativas entre los dos grupos para todas las variables esqueléticas,
excepto la medición del ancho de la cavidad nasal a nivel de los primeros premolares superior
es. El grupo Hyrax convencional tuvo un mayor aumento de ancho en el foramen incisivo y un
o más pequeño a nivel del primer molar superior, confirmando la abertura de la sutura en form
a de cuña comúnmente documentada. 18 Por el contrario, la RME transmitida por el hueso tuvo
la mayor ganancia en la región premolar y aumentos muy similares en el foramen incisivo y la
sutura molar, revelando una abertura sutural más paralela. Sin embargo, la mayoría de los suje
tos en ambos grupos tenían una abertura más triangular de la sutura que era más ancha anteri
ormente. Este comportamiento de la sutura se observó originalmente en el trabajo clásico de H
aas 19.con las fuerzas de expansión dirigidas hacia el hueso. El grupo RME transmitido por los
huesos en el presente estudio produjo más separación esquelética, siguiendo el ejemplo de los
dispositivos RME soportados por un tornillo de tiro previamente introducidos que facilitan la tra
nsferencia directa de las fuerzas de expansión al paladar. 14 , 15 , 20 , 21Este es un resultado i
deal porque un verdadero aumento del ancho transversal del hueso basal en los casos con defi
ciencia transversal maxilar es esencial para el acabado ideal del caso. Los cables pesados de ace
ro inoxidable utilizados en las etapas finales del tratamiento de ortodoncia integral introducirían
un par negativo en los dientes posteriores, restaurando las inclinaciones bucolinguales ideales de
los dientes y posiblemente disminuyendo la cantidad de expansión previamente ganada al incli
nar los dientes posteriores por vía bucal. 7

La disminución del hueso bucal y la dehiscencia ósea se documentan comúnmente como resulta
do de la RME debido a la reabsorción osteoclástica cuando los dientes se mueven a través de l
a placa bucal. 3 , 7 , 22 , 23 Los resultados actuales indicaron que los cambios en el hueso bu
cal ocurrieron significativamente menos frecuentemente en el grupo de aparatos con soporte de
mini tornillo que en el grupo de dientes. Teniendo en cuenta el estudio de error, se podría co
ncluir que las anchuras de los huesos bucales se mantuvieron prácticamente estables en el grup
o de transmisión ósea. Como los informes anteriores ya plantearon la hipótesis, las diferencias e
ntre los dos grupos fueron más probables debido a la falta de aplicación de fuerza directa a la
s coronas de dientes en el grupo RME apoyado por mini tornillo. 20 , 21

Los cambios en la inclinación bucolingual del primer premolar superior y del primer molar en el
grupo RME convencional demostraron una inclinación de la corona bucal de 4.5 ° y 3.9 °, resp
ectivamente. La inclinación bucal significativa de los dientes posteriores es un sello distintivo sign
ificativo de la terapia de RME, ya que la propina dental a menudo supera la traducción de las f
uerzas colocadas sobre los dientes. 5 , 7 , 24 , 25 En el estudio actual, la inclinación de los pri
meros molares superiores en el grupo de RME transmitidos por los huesos se redujo significativ
amente en comparación con el grupo de RME convencional. La disminución en la cantidad de i
nflexión bucal de los primeros molares es consistente con los estudios previos de expansión de
los huesos. 20 , 21Además, los primeros premolares superiores y los primeros molares se reforza
ron con una media de 0,6 ° y 1,3 °, respectivamente. El estiramiento de los primeros premolare
s superiores y los primeros molares podría explicarse por la ausencia de una fuerza bucal que a
ctúa sobre las coronas y el aumento de la separación apical de la sutura maxilar en el grupo R
ME con apoyo de mini tornillo, lo que lleva a una inclinación más vertical de la corona con res
pecto a la nasal piso.

Los hallazgos no pudieron demostrar ningún cambio significativo en las raíces de los dientes de
anclaje en los grupos de estudio. Los cambios medios en la longitud de los primeros premolar
es y molares maxilares cayeron en el rango de +0.43 mm a − 0.39 mm. En una aplicación de R
ME clínicamente exitosa, en teoría, no se deben producir cambios significativos en las raíces por
que la fuerza ortopédica utilizada durante el procedimiento de expansión pretende separar la su
tura maxilar. Sin embargo, los hallazgos de los estudios de investigación clásicos 26 y más recie
ntes 11 , 12 , 27sugirió la posibilidad incrementada de cambios en la superficie de la raíz y reab
sorción después de la terapia RME transmitida por los dientes en comparación con otras alterna
tivas Dado que la terapia de RME se compone del uso de fuerzas pesadas dirigidas bucalmente
, la mayor parte de la reabsorción radicular se produce en la superficie bucal de las raíces 11 ,
26 , 28 en forma de pequeñas lagunas de forma irregular. Dentro de las limitaciones de este e
studio, se puede concluir que las aplicaciones de RME, ya sean transmitidas por los dientes o p
or los huesos, no tuvieron efectos significativos en la longitud de la raíz. Se justifican evaluacion
es adicionales de la morfología del diente, en este contexto.

En una población adolescente:

El grupo de expansión transmitido por los huesos tenía una expansión casi tres veces mayor en
la sutura medial-palatina que el grupo que tenía los dientes.
La expansión ósea dio lugar a la erección de los dientes posteriores superiores con un beneficio
significativo para el soporte del hueso alveolar bucal.

No se observaron diferencias en los cambios en la longitud de la raíz entre los grupos de expa
nsión transmitidos por los huesos y por los dientes