Estabilidad de los resultados del tratamiento de ortodoncia después de 1

año de tratamiento con el aparato de guía de erupción en la dentición

mixta temprana: un estudio de seguimiento
Rita Myrlunda ; Katri Keski-Nisulab; Heidi Kerosuoc.

INTRODUCCIÓN

El aparato de guía de erupción (EGA) es un aparato removible preformado que combina los
efectos de un aparato funcional con los efectos de un posicionador. Debido a su suave material
elastomérico, la alineación de los dientes en los arcos dentales se produce de forma concomitante
con la corrección de la sobremordida horizontal, la sobremordida horizontal y la relación molar de
clase II. Otras indicaciones reportadas para el tratamiento con EGA son la mordida abierta, la
sonrisa gingival y la mordida en tijera.El tratamiento temprano con EGA también se ha aplicado
como un tratamiento integral, en el que el tratamiento activo se realiza en una fase durante la
dentición mixta temprana y seguido de retención. con el mismo aparato. Se recomienda la
retención hasta el final del crecimiento para asegurar la estabilidad.

Los estudios han informado resultados favorables a corto plazo en pacientes que recibieron
tratamiento temprano con EGA, incluidas mejoras significativas en la sobremordida horizontal, la
sobremordida, el apiñamiento y las relaciones molares sagitales y una reducción considerable en
la necesidad de un tratamiento de ortodoncia adicional. Los estudios de seguimiento sobre los
resultados del tratamiento con EGA son escasos, pero los que existen muestran los mejores
resultados a largo plazo para la relación entre molares salientes y sagitales. Se necesitan más datos
de seguimiento para evaluar los beneficios potenciales del tratamiento con EGA. El objetivo de
este estudio fue investigar la estabilidad oclusal desde la dentición mixta temprana hasta la
permanente en niños que tuvieron un tratamiento temprano de 1 año con EGA. El segundo

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio prospectivo utilizó datos y pacientes de un ensayo clínico aleatorizado (ECA)
comenzó en 2010, cuando este estudio fue aprobado por el Comité Ético Regional, Tromsø,
Noruega (REK 2010/1510-8). El informe de 1 año sobre el resultado de este ensayo se publicó en
2015. Los participantes originales se asignaron aleatoriamente a uno de los siguientes dos grupos:
EGA Group1 y EGA Group2. EGA Group1 sirvió como grupo de tratamiento para el RCT; en este
grupo, los participantes comenzaron el tratamiento en 2010, con una edad media de 7,7 años
(desviación estándar [DE] 6,0,5). EGA Group2 sirvió como grupo de control para el RCT; en este
grupo, los participantes comenzaron el tratamiento después del ECA de 1 año, a una edad media
de 9,1 años (SD 6 0,6). Los participantes y los criterios de inclusión se describen en la Figura 1.
Todos los tratamientos fueron realizados en el Centro de Competencia del Servicio Dental Público
del Norte de Noruega por dos estudiantes de posgrado (RM, MD) bajo la supervisión de un
especialista (KKN). El aparato utilizado fue LM-Activator (Plandent Oy, Helsinki, Finlandia), una
modificación del EGA (Figura 2). Los participantes recibieron instrucciones de usar el EGA todas las
noches y durante 2 horas durante el día durante 1 año. Después de este período de tratamiento
activo de 1 año, se les indicó que continuaran usando el EGA cada dos noches como retenedor, y
se programaron controles regulares cada 6 meses. A los 12 años, todos los niños que completaron
el ECA de 1 año fueron invitados a asistir a un examen de seguimiento y una entrevista realizada
por un ortodoncista especialista (RM).
Recopilación de datos

Modelos dentales y medidas. A todos los niños se les hicieron moldes dentales antes del
tratamiento con EGA (T0), después de completar el tratamiento (T1) y durante el seguimiento (T2).
Un investigador (RM) realizó todas las mediciones en modelos cegados con un calibrador digital al
0,01 mm más cercano.

Las medidas de resalte (mm), sobremordida (mm) y relación molar sagital (clasificación del ángulo)
se describieron en detalle en el informe de 1 año en 2015.6 El espacio para seis dientes anteriores
se estimó por separado para el maxilar y la mandíbula en T0 , T1 y T2. En T0 y T1, la distancia
desde la superficie distal del canino deciduo izquierdo hasta la superficie distal del canino derecho
se midió con un alambre flexible multihilo (Dentaflex .0175; Dentaurum Corp., Ispringen,
Alemania) siguiendo la circunferencia del arco anterior. Si faltaba un canino temporal (n = 5), la
distancia se midió desde la superficie mesial del primer molar temporal. El ancho de los incisivos y
caninos permanentes en T2 se midió entre los puntos de contacto anatómicos de cada diente. La
diferencia entre el ancho sumado de los seis dientes anteriores y la longitud del arco anterior
indicó el espacio disponible estimado. Más de 1,5 mm de falta de el espacio en T0 se definió como
hacinamiento. En T2, se utilizó el índice de irregularidad de Little (LII) para describir el
desplazamiento/apiñamiento de los dientes anteriores. Los valores de LII de hasta 3,5 mm se
consideraron clínicamente aceptables.

Cumplimiento

La conformidad en el uso del EGA como retenedor fue evaluada durante la entrevista de
seguimiento ya partir de las observaciones escritas en los diarios. Según esta información, el
cumplimiento se clasificó como bueno (desgaste del aparato principalmente según las
instrucciones), moderado (desgaste inferior al indicado, con regularidad variable) o deficiente
(ocasional/sin desgaste).

Análisis Cefalométrico

Se tomaron cefalogramas laterales de ambos grupos EGA en T0 y T2 utilizando la misma unidad de

rayos X (Cranex D; Soredex, Tuusula, Finlandia) en una posición natural de la cabeza. Un
investigador (RM) rastreó todos los cefalogramas después de que fueran cegados (Figura 3)
utilizando el software FACAD (Ilexis AB, Linkoping, Suecia). Los valores cefalométricos de los
participantes tratados con EGA se compararon con los sujetos del estudio de crecimiento noruego,
que incluyó niños no tratados con una oclusión normal clínicamente aceptable.
Error de método

Se volvió a medir un total de 25 cilindros seleccionados al azar después de un intervalo de al

menos 4 semanas. El coeficiente de correlación intraclase (CCI) y se utilizaron para analizar la
fiabilidad de las medidas repetidas. Los CCI con intervalos de confianza (IC) del 95 % para las
variables continuas fueron resalte 0,97 (IC 95 % 0,93–0,99), sobremordida 0,99 (IC 95 % 0,97–
0,99), LII 0,97 (IC 95 % 0,94–0,99), espacio disponible 0,98 (IC 95% 0,98-0,99). El j medio para las
variables categóricas fue 0,97 (rango 0,82-1,00), lo que indica una concordancia casi perfecta.12 El
ICC medio para las mediciones cefalométricas duplicadas fue 0,95 (rango 0,87-0,99).

Estadísticas

Todos los análisis estadísticos se realizaron en SPSS para Windows 22.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill). Se
utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de los datos. Las
diferencias entre los grupos EGA se analizaron con pruebas t independientes y pruebas v2. Se
utilizó la prueba t de muestras pareadas para determinar los cambios de T0 a T2 dentro de los
grupos. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

RESULTADOS

Un total de 35 niños asistieron a un examen de seguimiento a los 12 años (76%, edad media 12,1
años [SD 6 0,9]; Figura 1). Tres participantes del Grupo EGA1 abandonaron durante el período de
retención; siete del Grupo EGA2 abandonaron antes del final del tratamiento activo y uno durante
el período de retención. Las razones de la deserción fueron el incumplimiento (n = 8) o mudarse
del distrito (n = 3).

Entre los 35 participantes del estudio, el tiempo de retención promedio entre T1 y T2 fue de 3,4
años (SD 6 0,4) en EGA Group1 y 2,4 años (SD 6 0,5) en EGA Group2. De T0 a T2, el overjet y
overbite promedio disminuyeron significativamente, y no se encontraron diferencias significativas
entre los grupos EGA en T2 (Tabla 1). Entre T1 y T2, el resalte medio aumentó en 0,7 mm (DE 6
1,4) y la sobremordida en 0,7 mm (DE 6 0,9). En T0, 17 de 35 participantes tenían mordida
profunda con pinzamiento gingival. En T2, ningún participante mostró una sobremordida
profunda, pero cinco tenían una sobremordida horizontal aumentada (5,1–5,9 mm).
La relación molar sagital mejoró significativamente de T0 a T2 (P = 0,024), sin diferencias
significativas entre los grupos EGA en T0, T1 o T2. Todos los niños con clase I/II unilateral inicial
cambiaron a clase I entre T0 y T1, mientras que la clase II completa cambió con mayor frecuencia a
clase I/II unilateral en ese mismo tiempo y continuó mejorando de T1 a T2 (Figura 4).

En T2, los dientes anteriores maxilares mostraron más irregularidad que los anteriores
mandibulares, con valores medios de LII de 2,4 mm (SD 6 2,3) y 1,1 mm (SD 6 1,5),
respectivamente. Se registró una irregularidad clínicamente inaceptable en 3 participantes en la
mandíbula y en 10 participantes en el maxilar. Los valores de LII para el maxilar o la mandíbula no
difirieron significativamente entre los grupos EGA (valores de P 0,353 y 0,745, respectivamente).

En T0, 23 de los 35 participantes mostraron apiñamiento anterior en uno o ambos maxilares. La

falta de espacio media estimada fue de 4,5 mm en el maxilar y de 4,1 mm en la mandíbula (tabla
2). Para el resto, los espacios medios estimados en los segmentos anteriores fueron de 1,2 mm (DE
6 2,2) y 0,03 mm (DE 6 1,3), respectivamente. Entre aquellos con apiñamiento inicial, las
condiciones del espacio anterior mejoraron significativamente entre T0 y T2 en ambos maxilares,
mientras que entre aquellos sin apiñamiento inicial, los cambios fueron mínimos. De T0 a T2, el
ancho intercanino mandibular medio en niños con apiñamiento inicial aumentó de 25,0 (DE 6 1,7)
mm a 25,9 (DE 6 1,2) mm (P ¼ 0,045), mientras que el grupo sin apiñamiento mostró una
tendencia opuesta. 27,1 (DE 6 1,9) mm a 26,0 (DE 6 0,9) mm (P ¼ 0,094). En T0, el ancho
intercanino fue significativamente menor entre los que tenían apiñamiento en comparación con
los que no lo tenían (P = 0,009); por T2 la diferencia desapareció.

De T0 a T2, el ángulo ANB disminuyó significativamente (P = 0,000) y la proinclinación del incisivo

inferior aumentó significativamente (P = 0,000) en los niños tratados con EGA (Tabla 3).

No se encontraron diferencias significativas en los valores cefalométricos entre el Grupo 1 y el

Grupo 2 de EGA. En comparación con el estudio de crecimiento noruego, las participantes
femeninas tenían incisivos inferiores considerablemente más inclinados. Por lo demás, no se
observaron diferencias importantes en los valores cefalométricos. El cumplimiento durante el
período de retención varió. Aproximadamente uno de cada tres participantes (31 %) cumplió bien
con el uso de la EGA. El resto tuvo un cumplimiento moderado (40%) o pobre (29%). Los
participantes que cumplieron prácticamente no mostraron recaídas en la sobremordida horizontal
y vertical y tuvieron una sobremordida vertical y horizontal significativamente más pequeña en T2
que aquellos con cumplimiento comprometido (Tabla 4).
DISCUSIÓN

En este informe, la atención se centró en los cambios oclusales y dentales netos desde la dentición
mixta temprana hasta la permanente para evaluar el resultado y la estabilidad de la terapia EGA
temprana integral de una fase. La reducción del desgaste del EGA como retenedor era parte del
plan para mantener los primeros resultados del tratamiento hasta la dentición permanente. Estos
resultados en niños de 12 años no pueden considerarse definitivos porque el crecimiento,
especialmente en los niños, continuará durante aproximadamente 2 a 3 años más. Se recomienda
la retención hasta el final del crecimiento para estabilizar el resultado actual.

La razón más común de deserción fue la falta de motivación de los niños para usar el EGA.
Independientemente de la aleatorización, la tasa de abandono fue claramente mayor en el Grupo
2 de EGA, que fue el grupo de control del ECA inicial. Parece que la asignación inicial a un grupo de
control redujo la motivación del tratamiento, lo que se hizo evidente cuando este grupo más tarde
comenzó su propio tratamiento. Pérdida de participantes en

EGA Group2 redujo el poder original del estudio y puede haber causado cierta subestimación de
las diferencias entre los dos grupos. El diseño del ECA original cambió cuando los controles
también recibieron tratamiento. Por lo tanto, en los análisis cefalométricos, se utilizaron como
grupo de referencia datos históricos de niños noruegos no tratados.

Estudios previos han sugerido que la etapa de dentición mixta temprana, preferiblemente antes
de la erupción de los incisivos maxilares, es óptima para iniciar el tratamiento con EGA porque
durante esa etapa el uso nocturno del aparato es suficiente para corregir las maloclusiones. El
Grupo EGA1 fue tratado principalmente durante la dentición mixta temprana, cuando los incisivos
laterales aún estaban en erupción, mientras que el Grupo 2 había alcanzado el período latente
entre la dentición mixta temprana y tardía antes del inicio del tratamiento. Los resultados
sugirieron que, después de que los incisivos centrales maxilares hayan erupcionado por completo,
es posible que retrasar el inicio del tratamiento unos años no influya en el resultado del
tratamiento.

En este estudio, el tratamiento activo con EGA se limitó a 1 año, que es claramente más corto que
en otros estudios de EGA. Sin embargo, este tiempo demostró ser suficiente para corregir todas
las características oclusales excepto la irregularidad anterior del maxilar.6 La disminución del
desgaste del EGA como retenedor pareció suficiente para estabilizar el resultado del tratamiento,
pero no mejoró aún más la alineación de los incisivos. Una explicación para la alineación anterior
maxilar deficiente puede ser el corto tiempo de tratamiento porque Keski-Nisula et al. informaron
una buena corrección del apiñamiento maxilar después del tratamiento con EGA, que duró un
promedio de aproximadamente 3 años. Sus sujetos también eran unos años más jóvenes que los
sujetos actuales al inicio del tratamiento; sus incisivos superiores aún no habían erupcionado. La
corrección de la irregularidad anterior maxilar existente parece requerir más tiempo y esfuerzo de
tratamiento que simplemente guiar los incisivos en erupción a sus posiciones correctas en el arco.
Cuatro horas de uso durante el día parecen ser particularmente importantes para la alineación de
los incisivos superiores, mientras que para la corrección de la sobremordida
horizontal/sobremordida horizontal, el uso regular durante la noche a veces puede ser suficiente.

Ha habido poca evidencia disponible sobre los resultados del tratamiento con EGA a largo plazo.
Janson et al. informaron los resultados posteriores a la retención 6 años después del tratamiento
con EGA y encontraron que las mejoras en la relación molar sagital y resalte fueron bastante
estables en la etapa posterior a la retención, pero la sobremordida y la alineación de los incisivos
mandibulares recayeron considerablemente. Los presentes resultados reflejaron los resultados
aproximadamente 3 años después del tratamiento activo y coincidieron aproximadamente con los
resultados mencionados anteriormente, aunque las diferencias metodológicas fundamentales
impiden una comparación real. Los resultados se basaron únicamente en el tratamiento con EGA e
incluyeron a todos los participantes del seguimiento, independientemente de su cumplimiento o
resultado del tratamiento. Por el contrario, Janson et al. seleccionaron a sus participantes de una
muestra más grande de pacientes con EGA en función de los mejores resultados del tratamiento y
el cumplimiento, y también se incluyeron pacientes que terminaron el tratamiento con aparatos
fijos. Su tiempo de tratamiento informado también fue más de tres veces más largo que el de los
pacientes del estudio actual.

Durante el período de retención de 3 años, la recaída en el resalte medio y la sobremordida fue

estadísticamente significativa pero clínicamente pequeña. El resalte medio de 3,3 mm con un
rango relativamente pequeño a los 12 años indica que la mayoría de los niños tenían un resalte
normal. En cuanto a la sobremordida, la recidiva entre T1 y T2 fue la mitad de la corrección inicial,
pero la magnitud fue inferior a 1 mm. Más importante fue el hallazgo de que la mordida profunda
inicialmente común con pinzamiento del tejido blando había desaparecido por completo en el
seguimiento, lo que sugiere que EGA fue eficaz para eliminar la mordida profunda en la dentición
en desarrollo.

La dentición primaria y mixta temprana generalmente no se corrige sola, sino que se transfiere a la
dentición permanente. Un año fue suficiente para que todos los pacientes unilaterales de clase I/II
se corrigieran a clase I, mientras que las relaciones molares de clase II completas con mayor
frecuencia eran la mitad de las dentición. se corrigió a clase I/II unilateral, pero continuó
corrigiéndose durante el período de retención, lo que sugiere que incluso un menor desgaste del
EGA como retenedor puede promover el desarrollo de una oclusión sagital normal. Debe tenerse
en cuenta que también naturalmente el crecimiento individual de los niños contribuyó a la
corrección sagital, aunque su papel no se analizó por separado.

Durante el desarrollo dental, los mecanismos de la naturaleza para alinear los dientes anteriores
permanentes más grandes en el arco dental son el crecimiento transversal, los espacios entre los
incisivos primarios y la inclinación labial de los incisivos anteriores. Concomitantemente con la
corrección sagital y vertical de la oclusión, el tratamiento con EGA alinea los incisivos apiñados a
través de la expansión transversa y labial del segmento anterior. Para lograr la estabilidad, se debe
ganar el espacio antes de la erupción de los caninos permanentes, cuando se puede utilizar el
crecimiento transversal natural de los arcos dentales en el tratamiento. El espacio en el segmento
anterior se gana eligiendo un EGA que sea uno o dos tamaños más grande en el área incisal que el
ancho medido mesio-distal de los incisivos. Sin embargo, se debe tener cuidado para garantizar
que el EGA de gran tamaño se sienta cómodo y no reduzca la disposición del paciente a usarlo.

Los métodos para evaluar la irregularidad anterior/discrepancia espacial desde la dentición mixta
temprana hasta la permanente son limitados porque los índices comunes, por ejemplo, LII, son
aplicables solo en la dentición permanente. Por lo tanto, se utilizó un método modificado
propuesto por Moyers para examinar los cambios en las condiciones del espacio anterior.
Refiriéndose a Moores, se aplicó una discrepancia de 1,5 mm entre la longitud del arco y el
tamaño del diente en T0 como punto de corte para el apiñamiento, y las discrepancias de espacio
menores, así como el espaciamiento, se consideraron normales para esa etapa de desarrollo. En el
estudio actual, la mejora del apiñamiento anterior inferior durante el tratamiento con EGA
consistió en la expansión labial y el crecimiento transversal mejorado, incluido el crecimiento
natural hasta la erupción de los caninos, que no se pudieron separar en este diseño de estudio. El
aumento del ancho intercanino en niños que inicialmente tenían apiñamiento mandibular puede
indicar que el tratamiento con EGA en la dentición mixta temprana tiene el potencial de
"normalizar" el desarrollo alveolar transversal en niños con apiñamiento anterior inferior. A los 12
años, el ancho intercanino mandibular medio en los pacientes (26 mm, SD 6 1,1) no difirió del
valor correspondiente de los niños finlandeses de la misma edad y con oclusión normal.

Mantener el interés de los pacientes en retener el resultado del tratamiento fue un desafío. De
acuerdo con la evidencia, el cumplimiento con un retenedor removible disminuyó con el aumento
del tiempo desde la finalización del tratamiento de ortodoncia activo. Esto también se observó
entre los participantes del estudio actual porque solo un tercio tuvo un buen cumplimiento
durante la retención, lo que resultó en una mejor estabilidad de la sobremordida horizontal y
vertical en comparación con aquellos con cumplimiento comprometido. Sin embargo, esto debe
interpretarse con cuidado porque los pacientes tienden a sobrestimar el uso de aparatos.

CONCLUSIONES

La corrección temprana del overjet aumentado, la sobremordida y la relación molar de clase II con
EGA se puede mantener y también puede ser eficaz en la dentición permanente, siempre que el
EGA se use regularmente como retenedor. Durante la etapa temprana de dentición mixta, es
posible que posponer el tratamiento por 1 año no influya en el resultado del tratamiento