TRATADO PEDIATRIA DE NELSON 21 EDICION

PEDIATRIA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

EPIDEMIOLOGÍA. La neumonía, que se define como la inflamación del parénquima pulmonar, es la

principal causa infecciosa de muerte en todo el mundo en
niños menores de 5 años, siendo responsable de 902.000
muertes cada año. La mortalidad por neumonía está
estrechamente relacionada con la pobreza. Más del 99% de
las muertes por neumonía se da en países de renta baja y
media, y la mayor tasa de mortalidad por neumonía se
observa en países poco desarrollados de África y el Sudeste
Asiático. La introducción de las vacunas antineumocócicas
conjugadas (PCV) ha sido un importante factor que ha
contribuido a las reducciones adicionales de la mortalidad
relacionada con neumonía que se han conseguido en los
últimos 15 años.

ETIOLOGIA. Entre las causas no infecciosas se encuentran: aspiración (de alimento o ácido gástrico, cuerpo extraño,
hidrocarburos y sustancias
lipoideas), reacciones de
hipersensibilidad y neumonitis
inducida por fármacos o por
radiación. Los de origen
infeccioso:

 Streptococcus
pneumoniae (neumococo)
es el patógeno bacteriano
más frecuente en niños de
3 semanas a 4 años.
 Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae son los patógenos bacterianos más frecuentes en niños
de 5 años y mayores.
 La neumonía por S. aureus frecuentemente complica una enfermedad causada por virus gripales.
S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus son las principales causas de ingreso hospitalario y de muerte por
neumonía bacteriana en niños de países en vías de desarrollo, aunque en niños con infección por el VIH deben
considerarse las infecciones por Mycobacterium tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, Salmonella,
Escherichia coli , Pneumocystis jirovecii y citomegalovirus.
 De los virus respiratorios, el virus respiratorio sincitial y los rinovirus son los patógenos que se identifican con
más frecuencia, especialmente en niños menores de 2 años. Los rinovirus en las infecciones graves del tracto
respiratorio inferior, porque estos virus se detectan con frecuencia en coinfecciones por otros patógenos y en
niños asintomáticos.
 Otros virus que producen neumonía son virus influenza, metaneumovirus humano virus para influenza,
adenovirus y enterovirus. Se produce infección por más de un virus respiratorio en hasta el 20% de los casos. La
edad del paciente puede sugerir los posibles patógenos.
PATOGENIA:

 La neumonía vírica. Habitualmente se debe a diseminación de una infección a lo largo de la vía aérea y se suele
acompañar de lesión directa del epitelio respiratorio, lo que produce obstrucción de la vía aérea por
tumefacción, presencia de secreciones anómalas y restos celulares. El menor calibre de la vía aérea en lactantes
pequeños hace que sean especialmente susceptibles a desarrollar infecciones graves. La obstrucción de la vía
aérea con frecuencia se acompaña de atelectasia, edema intersticial e hipoxemia por desequilibrio ventilación-
perfusión. Las infecciones víricas de la vía aérea pueden predisponer al paciente a presentar una infección
bacteriana secundaria al alterar los mecanismos defensivos normales del anfitrión, alterar las secreciones y
modificar la microbiota del aparato respiratorio.
 La neumonía bacteriana. Se produce la mayoría de las veces cuando microorganismos del aparato respiratorio
colonizan la tráquea y posteriormente llegan hasta los pulmones, aunque también se puede producir una
neumonía por siembra directa en el tejido pulmonar después de una bacteriemia. Cuando se produce una
infección bacteriana en el parénquima pulmonar, el cuadro morfológico variará según el organismo
responsable. M. neumonía se une al epitelio respiratorio, inhibe la acción ciliar y produce destrucción celular,
con aparición de una respuesta inflamatoria en la submucosa.
 S. pneumoniae produce edema local, que permite la proliferación de los microorganismos y su extensión hacia
zonas adyacentes del pulmón, lo que causa la típica afectación lobar focal.
 La neumonía por S. aureus se manifiesta como bronconeumonía confluente, que suele ser unilateral y se
caracteriza por la presencia de extensas áreas de necrosis hemorrágica y cavitación irregular del parénquima
pulmonar, lo que ocasiona neumatoceles, empiema o, en algunos casos, fístula broncopulmonar.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

En las neumonías víricas: suele haber fiebre, aunque la temperatura es más baja que en la neumonía bacteriana.

 La taquipnea es el hallazgo clínico más habitual en la neumonía, aunque también es frecuente el aumento
del trabajo respiratorio, con tiraje intercostal, subcostal y supraesternal, aleteo nasal y utilización de
músculos accesorios.
  La infección grave puede asociarse a cianosis y letargo, sobre todo en lactantes.
 La auscultación torácica puede poner en evidencia crepitantes y sibilancias, aunque con frecuencia resulta
difícil localizar el origen de estos ruidos adventicios en niños muy pequeños con tórax hiperresonante.
 Con frecuencia no es posible distinguir clínicamente la neumonía vírica (especialmente por adenovirus) de la
enfermedad producida por Mycoplasma y otros patógenos bacterianos.

La neumonía bacteriana : habitualmente empieza súbitamente con fiebre alta, tos y dolor torácico. Pueden aparecer
son somnolencia con periodos intermitentes de inquietud, respiraciones rápidas, ansiedad y, en ocasiones, trastorno
confusional. En muchos niños se observa inmovilización del lado afectado para minimizar el dolor pleurítico y mejorar la
ventilación; estos niños pueden estar acostados de lado con las rodillas flexionadas a la altura del pecho.

En lactantes: se puede producir un pródromo de infección respiratoria alta con dificultades para alimentarse antes de
que aparezca fiebre, inquietud, ansiedad y dificultad respiratoria, parecen graves y presentan dificultad respiratoria, que
se manifiesta por quejido, aleteo nasal, tiraje intercostal, subcostal o supraclavicular, taquipnea, taquicardia, disnea y,
con frecuencia, cianosis.

HALLAZGOS FISICOS:

 En las primeras fases de la enfermedad se auscultan ruidos respiratorios disminuidos, crepitantes diseminados y
roncus en el campo pulmonar afectado.
 Cuando aparecen la consolidación o las complicaciones de la neumonía (derrame pleural o empiema) se
produce matidez a la percusión y puede haber disminución de los ruidos respiratorios. En el lado afectado se
suele percibir retraso del movimiento del tórax con la respiración.
 Puede haber una importante distensión abdominal como consecuencia de la dilatación gástrica por el aire que
el niño traga o por un íleo. El dolor abdominal es frecuente en la neumonía de los lóbulos inferiores. Puede
parecer que el hígado está aumentado de tamaño por el desplazamiento caudal del diafragma secundario a la
hiperinsuflación del pulmón o bien por la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva.

En lactantes: con neumonía bacteriana tienen trastornos digestivos como vómitos, diarrea, anorexia y distensión
abdominal secundaria a íleo paralítico. En los casos más graves de neumonía bacteriana se produce progresión rápida de
los síntomas.

DIAGNOSTICO: El uso inmediato de ecografía portátil o de mano es muy sensible y

específico para diagnosticar una neumonía en niños mediante la determinación de las
consolidaciones pulmonares y el broncograma aéreo o el derrame. Sin embargo, la
fiabilidad de esta modalidad de imagen en el diagnóstico de la neumonía depende
mucho del explorador, lo que ha limitado la generalización de su uso.

 La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax (proyecciones

posteroanterior y lateral) confirma el diagnóstico de neumonía; la radiografía
también puede identificar una complicación como derrame pleural o
empiema.

 En general, la neumonía vírica se caracteriza por una hiperinsuflación con

infiltrados intersticiales bilaterales y engrosamientos peribronquiales. La neumonía neumocócica causa
habitualmente una consolidación lobar confluente. El aspecto radiológico por sí solo no identifica con exactitud
la causa de la neumonía.
 El recuento leucocitario en sangre periférica puede resultar útil para distinguir la neumonía bacteriana de la
vírica. En la neumonía vírica el recuento leucocitario puede ser normal o alto, pero en general no supera las
20.000 células/mm3 , con predominio de linfocitos. En las neumonías bacterianas suelen existir recuentos entre
 15.000 y 40.000 células/mm3 , con predominio de leucocitos polimorfonucleares.
 El diagnóstico definitivo de infección vírica se basa en la detección de su genoma o sus antígenos en las
secreciones respiratorias. Actualmente se dispone de forma generalizada de métodos de PCR fiables para la
detección rápida de muchos virus respiratorios, incluidos el VRS, los virus parainfluenza e influenza, el
metaneumovirus humano, los adenovirus, los enterovirus y los rinovirus.
 El diagnóstico definitivo de una infección bacteriana típica precisa el aislamiento del microorganismo en sangre,
líquido pleural o pulmón. El cultivo de esputo es poco útil para
el diagnóstico de neumonía en niños pequeños, mientras que
la aspiración pulmonar percutánea es invasiva y no se realiza
habitualmente. Se recomiendan los hemocultivos en los niños
que no mejoran o tienen deterioro clínico, en los que tienen
neumonía complicada.
 La infección por tos ferina se puede diagnosticar mediante
PCR o cultivo de una muestra nasofaríngea; aunque se
considera que el cultivo es el método de referencia para el
diagnóstico de la tos ferina.
 La infección aguda causada por M. pneumoniae se puede diagnosticar por la positividad del análisis de PCR de
una muestra respiratoria o por la seroconversión en un análisis de la inmunoglobulina G

TRATAMIENTO:

 En los niños con cuadros leves que no precisan ingreso se recomienda la amoxicilina. Con la aparición de
neumococos resistentes a penicilina se deben prescribir dosis altas de amoxicilina (90 mg/kg/día vía oral
divididos en dos dosis diarias).
 Las alternativas terapéuticas son cefuroxima y amoxicilina/ clavulánico. En los niños en edad escolar y
adolescentes, o cuando se sospecha una infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae (neumonías atípicas),
una opción adecuada para el tratamiento ambulatorio es un macrólido. Generalmente se prefiere la
azitromicina, y la claritromicina y la doxiciclina (en niños de 8 años o mayores) son alternativas adecuadas.
 En adolescentes puede utilizarse también una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino) como
alternativa si hay contraindicaciones a otros fármacos.
 Si los datos clínicos indican neumonía estafilocócica (neumatoceles o empiema), el tratamiento antimicrobiano
inicial deberá incluir también vancomicina
o clindamicina.
 Además, si se sospecha una infección por
M. pneumoniae o C. pneumoniae, se debe
incluir un macrólido en el régimen de
tratamiento.
 Si se sospecha una neumonía vírica es
razonable posponer la antibioterapia,
especialmente en pacientes en edad
preescolar con enfermedad leve, que
tienen datos clínicos indicativos de
infección vírica y que no tienen dificultad
respiratoria.
 Sin embargo, hasta el 30% de los pacientes con una infección vírica conocida, particularmente por virus
influenza, puede tener coinfección bacteriana. Por tanto, cuando se decide retrasar el tratamiento antibiótico
ante un diagnóstico de presunción de infección vírica, el deterioro del estado clínico debe plantear la posibilidad
de una infección bacteriana superpuesta y se debe iniciar el tratamiento antibiótico
  No se ha

establecido adecuadamente en estudios controlados la duración óptima del tratamiento antibiótico de la

neumonía. Sin embargo, en general se deben mantener los antibióticos hasta que el paciente haya estado
afebril durante 72 horas, y la duración total no debe ser menor de 10 días (o 5 días si se utiliza azitromicina).
 También pueden ser eficaces ciclos más cortos (5-7 días), particularmente en niños tratados en régimen
ambulatorio, aunque hacen falta más estudios.
 La CPAP de burbuja reduce la mortalidad por neumonía con hipoxemia en comparación con la oxigenoterapia
estándar en entornos en los que no se puede acceder a CPAP mediante respirador o ventilación mecánica.

COMPLICACIONES : Las complicaciones de la neumonía se deben habitualmente a la diseminación directa de la

infección bacteriana dentro de la cavidad torácica (derrame pleural, empiema y pericarditis) o a bacteriemia  con
siembra hematógena . Las infecciones por neumococo o H. influenzae tipo b se diseminan por vía hematógena y se
pueden complicar, en raras ocasiones, con meningitis, endocarditis, artritis supurativa y osteomielitis. . El  aureus,
S. pneumoniae y S. pyogenes son las causas más frecuentes de derrame paraneumónico o empiema. Sin embargo,
muchos derrames que aparecen como complicación de una neumonía bacteriana son estériles.

PREVENCION: En 2010 se autorizó en Estados Unidos la PCV 13-valente (PCV13). Los primeros datos indican que la
introducción de esta vacuna ha producido una reducción adicional del 16-27% de las hospitalizaciones por neumonía en
niños en relación con la era posterior a la vacuna PCV7. La vacuna antigripal también puede prevenir los ingresos
hospitalarios por neumonía en niños, y debe administrarse a todos los niños de >6 meses de edad.