CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA.

ANAMNESIS

Mod. 54-03
No.

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA HOJA DE HISTORIA

Unidad: CLÍNICA GENERAL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES EDAD:

Años cumplidos
Sexo: Raza: Lugar de nacimiento:
Fecha de
Masculino Blanca Amarilla nacimiento
Femenino Negra Mestiza Día Mes Año
Estado civil: Clasificación económica Certificado de prevención de enfermedades:
Soltero Viudo Unión consensual No pensionista Serie: Número: No tiene
Casado Divorciado (Acompañado) Pensionista En tramitación
Ocupación: Rama de la actividad económica: Categoría de la ocupación:
Empleador Trabajador por cuenta propia
Empleado Trab. familiar no remunerado

Dirección:

Localidad (ciudad, pueblo, etc.) Barrio Municipio Provincia Teléfono

Nombre del padre: Vivo Nombre de la madre: Viva

Muerto Muerta

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES TELÉFONO

DIRECCIÓN:

LOCALIDAD (ciudad, pueblo, etc.) BARRIO MUNICIPIO PROVINCIA

REMITIDO POR:

¿Fue lesionado en su trabajo? NOMBRE:

CENTRO DE
TRABAJO DIRECCIÓN:
SÍ NO
HORA: HORA: ESTADÍA:
FECHA DE FECHA DE
INGRESO EGRESO
Día Mes Año a.m p.m. Día Mes Año a.m p.m. Días
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

Diagnóstico Médico:
probable
Diagnóstico Médico:
definitivo

321
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES:

EXAMEN FÍSICO:

CONDUCTA A SEGUIR:

322
 CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-05

HISTORIA

MOTIVO DE INGRESO:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (descripción de la afección refiriendo su comienzo, la aparición cronológica de los
síntomas, su evolución y terapéutica recibida)

PACIENTE - Primer apellido: Segundo apellido: Nombres: Historia clínica

No.
Sala: Servicio de: Médico de asistencia:

323
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Sarampión F. tifoidea Asma Blenorragia Encefalitis
Parotiditis Influenza Urticaria Diabetes Poliomielitis
Varicelas Sinusitis Parasitismo Reumatismo A. A.
Tos ferina Amigdalitis Disentería Hipertensión arterial
Difteria Bronquitis Paludismo Ictericia
Rubéola Bronconeumonía Tuberculosis Apendicitis
Escarlatina Alergia Sífilis Psicopatías

Reacción a medicamentos (especificar cuáles):

Transfusión sanguínea previa (especificar si se le ha hecho):

Traumatismos:

Operaciones:

Antecedentes hereditarios y familiares:

Hábitos tóxicos: Género de vida: Alimentación:

Tabaco Alcohol Horas diarias de trabajo: Buena
Café Drogas Horas diarias de recreación Regular
Mala

Vacunaciones recibidas: Certificado de prevención de enfermedades:

Anti-polio Toxoide tetánico B.C.G. Serie: Número:
Anti-tífica Cuádruple No tiene

Triple Anti-variólica En tramitación

Vivienda:
Piso: Techo: Agua:
Tierra Guano En tubería dentro de la vivienda De acueducto
Cemento Cinc De algibe o pozo
En tubería fuera de la vivienda
Mosaico Tejas
Concreto Agua de Río Pozo Manantial
Servicios sanitarios en la vivienda:
Inodoro Baño o ducha en la vivienda:
Interior uso exclusivo
Letrina
Uso exclusivo
Exterior uso exclusivo Inodoro
Letrina Uso de varios
Inodoro Sin baño o ducha
Exterior uso de varios
Letrina
Sin inodoro o letrina

324
 CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-07
HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO POR SISTEMA

RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoración,
hemoptisis, vómica, cianosis,
dolor, etc.

CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vértigo,
palpitaciones, edema, cefalea,
tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.

DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor (características),
cólicos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructos), aerocolia (flatus),
diarreas (características),
tenesmo rectal, constipación,
ictericia, hemorroides, etc.

GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,
nicturia, disuria, polaquiuria,
retención, incontinencia,
hemospermia, tumor, fístulas,
cálculos, orina turbia,
exudación uretral, frigidez,
impotencia, erotismo, etc.

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA

No.
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

325
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

GINECOLÓGICO
Última menstruación,
fórmula menstrual, menarquía,
menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor (características),
frigidez, etc.

HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo,
púrpura, fragilidad capilar,
equimosis, petequias, etc.

NERVIOSO
Cefalea, vómitos, traumas
craneales, convulsiones
(comienzo y forma);
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,
audición, vista y tacto), etc.

ENDOCRINO
Relativo a: hipófisis,
tiroides, paratiroides,
páncreas, suprarrenales,
ovarios o testículos, etc.

OTROS DATOS
Astenia, anorexia, pérdida
de peso, fiebre,
sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.

HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR (INTERNO): HISTORIA CLÍNICA SUPERVISADA POR:

326
 CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-06
HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO

GENERAL
Tipo, deambulación,
marcha, decúbito,
facies, piel y mucosas,
fanera, tejido celular
subcutáneo, peso actual,
talla, SOMA, etc.

REGIONAL
Y POR
SISTEMA

RESPIRATORIO
Inspección, palpación,
percusión, auscultación,
cianosis, disnea, tiraje,
enfisema, derrame,
condensación, desplaza-
mientos mediastínicos, etc.

CARDIOVASCULAR
Pulso, presión arterial
(máx., mín. y dif.),
ruidos cardiacos, soplos,
ritmo, edemas, hidrotórax,
etc.

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA

No.
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

327
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

DIGESTIVO
Boca, lengua, garganta,
puntos dolorosos: epigástrico,
pilórico, duodenal,
pancreático, coledociano,
vesicular, apendicular, etc.;
maniobras de Rovsing,
Murphy, Blumberg, Meltzer,
etc.; hemorroides, tracto
rectal, etc.

GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares,
genitales externos, tacto
rectal, etc.

GINECOLÓGICO
Genitales externos,
tacto vaginal, palpación
bimanual, espéculo, etc.

HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo, etc.

NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad,
reflectividad, pares
craneales, etc.

HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR (INTERNO): HISTORIA CLÍNICA SUPERVISADA POR:

328
 CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-19
HISTORIA CLÍNICA

DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA

No.
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

329
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

CONTINUACIÓN DE LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

330
 CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-03

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

Historia clínica
HOJA DE EGRESO
Unidad:

Motivo del ingreso:

Resumen sindrómico:

Resumen examen físico

(datos de interés):

Tratamiento:

Completo Incompleto No practicado

Operaciones:

Evolución:
Satisfactoria No satisfactoria Complicaciones

Diagnóstico definitivo
al egreso:

Otros diagnósticos:

Resultado: Curado Igual Sin especificar

ìAntes de 48 horas ing. ì Si
Mejorado Empeorado Muerto í Autopsia í No
Después de 48 horas
î î
OBSERVACIONES:
Hora:

Día Mes Año a.m. p.m. Firma del médico que da el alta
PACIENTE - Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: Historia clínica

No.
Sala: Servicio de: Médico de asistencia:

331