CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO

FICHA

DATOS PERSONALES FECHA

____/_____/________

NOMBRE:

GÉNERO: EDAD: TEL:

DOMICILIO: Núm. Exterior Núm. interior

COL. C.P.

ESTADO: MUNICIPIO:

ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:

HORARIO DE ATENCIÓN

MEDICO PARTICULAR

NOMBRE Y TEL DEL MEDICO

MOTIVO DE LA CONSULTA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD EN LOS

ULTIMOS AÑOS

HA TENIDO ALGIUNA ENFERMEDAD GRAVE

OPERACIONES QUIRURGICAS

TRAUMATISMO

SECUELAS DEL TRAUMATISMO

TRANSFUSIONES
HEMORRAGIAS

DONADOR DE SANGRE

ALERGIAS

ACCIDENTES DE TRATAMIENTOS MEDICOS

SE ENCUENTRA BAJO ALGUN TRATAMIENTO

MEDICO

DE QUE PADECIMIENTO

ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO

CUALES

QUE ENFERMEDADES PADECE

ANEMIA

ARTRITIS

ASMA

ENF. PSICOLOGICAS

FIEBRE REUMATICA

REUMATISMO

EPILEPSIA

DIABETES

PADECE DE LA TIROIDES

HIPERTENSION ARTERIAL

CIRROSIS HEPATICA

ENDOCARDITIS BACTERIANA
SINUSITIS

HEPATITIS

HERPES ( SIMPLE , ZOSTER)

CANCER

CARDIOPATIAS

HEMOFILIAS

MALFORMACIONES GENETICAS

TRANSTORNOS AUDITIVOS

ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS

VIH

TUBERCULOSIS

ENFERMEDADES VENEREAS

HIPOTENSION ARTERIAL

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

HIGIENE ORAL ( BUENA, REGULAR, MALA)

CUANTAS VECES SE CEPILLA LOS DIENTES

ALIMENTACION ( BUENA, REGULAR, MALA)

CUANTAS PERSONAS VIVEN CON USTED

PRACTICA ALGUN DEPORTE

COMO ES TU SITUACION ECONOMICA ( BUENA,

REGULAR, MALA)

HABITOS O ADICCIONES
ANTECEDENTES HEREDITARIOS

ALGUNA PERSONA DE SU FAMILIA HA FALLECIDO

POR ( DIABETES, CANCER, INFARTO, ALGUN OTRO

PADECIMIENTO)

ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA ESTA ENFERMO

EN ESTE MOMENTO

ESTA UD EMBARAZADA

APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO

APARATO RESPIRATORIO

APARATO CARDIOVASCULAR

SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA ENDOCRINO

SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO

APARATO GENITO-URINARIO

SIGNOS VITALES

FRECUENCIA RESPIRATORIA

TEMPERATURA

PRESION

PULSO

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS

LE HAN REALIZADO ALGUN TRATAMIENTO

ODONTOLOGICO RECIENTEMENTE

EXTRACIONES
PROFILAXIS

AMALGAMAS

ENDODONCIA

PROTESIS

ES USTED ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO O

ANESTESICO

QUE EXPERIENCIAS HA TENIDO AL RECIBIR

ATENCION DENTAL

EXAMEN EXTRAORAL

CABEZA

CUELLO

GANGLIOS CERVICALES

EXAMEN DE LA ARTICULACION
TEMPORO/MANDIBULAR

DOLOR EN LA ARTICULACION

CHASQUIDOS O RUIDOS ARTICULARES

LIMITACION EN LA APERTURA

LIMITACION DE MOVIMIENTOS

USTED SABE SI RECHINA LOS DIENTES

EXAMEN INTRAORAL

LABIOS PARTE INTERNA

LABIOS PARTE EXTERNA

PALADAR DURO

PALADAR BLANDO

FARINGE

UVULA

AMIGDALAS

CARRILLOS

PISO DE LA BOCA

LENGUA

GLANDULAS SALIVALES

TAMAÑO Y FORMA DE LOS DIENTES

PROCESOS ALVEOLARES ( SUP, INF )

ESTADO GENERAL DE LAS ENCIAS

ODONTOGRAMA

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

EXAMENES PARACLINICOS

INTERPRETACION RADIOGRAFICA

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

PLAN DE TRATAMIENTO

PRÓNOSTICO

OBSERVACIONES
ELABORO HISTORIA

NOMBRE DEL ALUMNO

INSTRUCTOR

RESPONSABLE DEL PACIENTE

NOMBRE DEL ALUMNO

INSTRUCTOR