Forma: 15-108

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE I
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
IVSS HOSPITAL UYAPAR
SERVICIO: PISO: TELEFONO FECHA HORA
Cirugía general m
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD: EDO. CIVIL:
FEMENINO 
MASCULINO 
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OCUPACION:
VENEZOLANO 
EXTRANJERO 
DIRECCION DE HABITACION:

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

APELLIDO Y NOMBRE: PARENTESCO: DIRECCION:

FECHA DE INGRESO: HORA: FECHA ADMISION ANTERIOR:

m.
NOTA: AL SER ADMITIDO, EL PACIENTE DEBE FIRMAR LA AUTORIZACION QUE APARECE AL DORSO DE ESTA HOJA
MOTIVO(S) DE INGRESO:

ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACION Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS):

DIAGNOSTICO PROVISIONAL:

FIRMA DEL MEDICO:

EGRESO POR: CURACION  MEJORIA  MUERTE  (AUTOPSIA PEDIDA ) OTRAS CAUSAS:

(SI CONTRA OPINION MEDICA, HACERLE FIRMAR EL DORSO)

DIAGNOSTICO CLINICO FINAL:

FIRMA DEL (LA) JEFE(A) DE SERVICIO:

FECHA DE EGRESO:______________________________ HORA: ________________m.

DIAGNOSTICO ANATOMO – PATOLOGICO:

Forma: 15-108-A
REPUBLICA BOLIVARANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE II
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
IVSS HOSPITAL UYAPAR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: FECHA HORA
Cirugía general 4

HISTORIA II

Forma: 15-108-A
REPUBLICA BOLIVARANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL RESUMEN DE INGRESO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE II
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
IVSS HOSPITAL UYAPAR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: FECHA HORA
Cirugía general 4

RESUMEN DE INGRESO
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
ORDENES MEDICAS
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
IVSS HOSPITAL UYAPAR
SERVICIO: PISO: ALA: FECHA HORA

Cirugía general
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD:
FEMENINO 
MASCULINO 

FECHA HORA

FECHA: NOMBRE DEL MEDICO: REGISTRO MSDS Nº: FIRMA:

F-15-102
DOS/03.05
Forma: 15-325

REPUBLICA BOLIVARANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
 IVSS HOSPITAL UYAPAR HISTORIA Nº:
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
Cirugía general
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD:
FEMENINO 
MASCULINO 

DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO:
INTERVENCIÓN INDICADA:
ELECTIVA EMERGENCIA PALIATIVA EN CASO DE QUE EL RIESGO ESTIMADO
RIESGO ESTIMADO DE LA
1. BUENA 4. BUENO 7. BUENO SEA REGULAR O MALO, DEBEN SER
INTERVENCIÓN
2. REGULAR 5. REGULAR 8. REGULAR DADAS LAS RAZONES EN LA
(FIJADO POR EL CIRUJANO ANTES DE OPERAR)
3. MALO 6. MALO 9. MALO HISTORIA CLÍNICA
CIRUJANO Dr.: ANESTESISTA Dr.:
AYUDANTES Drs.:
ENFERMERA INSTRUMENTADORA: ENFERMERA CIRCULANTE:

FECHA DE LA INTERVENCIÓN: HORA: AL COMENZAR: AL TERMINAR:

INTERVENCIÓN PRACTICADA:

ANESTESIA PRACTICADA:
HALLAZGOS OPERATORIOS:

DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO:

DICTADO POR:
FECHA DEL DICTADO:
ESCRITA POR:
FIRMA DEL CIRUJANO