INFORME VISITA DE CAMPO

SEGUIMIENTO REALIZADO POR EL EQUIPO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS GRAVES – IRAG INUSITADO ________

ENFERMEDAD SIMILAR A LA INFLUENZA – ESI IRAG Centinelas ______
COVID 2019 FICHA 348 ___________ COVID 2019 FICHA 346 ________

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: Tipo de documento: CC
Documento identidad.: Fecha nacimiento:
Edad: Sexo: Femenino
Nacionalidad: Colombiana
Domicilio - Residencia:
Dirección: Barrio:
Zona de residencia: Urbana: X Rural: Tel. de contacto 1:
Ocupación: EAPB:
Fecha de Notificación a Secretaria de Salud Municipal:
Fecha de notificación a SIVIGILA:
UPGD / UI Notificadora:
Fecha de investigación:
Fecha de defunción: NA

ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN

Fecha de inicio de síntomas:

Desplazamientos en los últimos 14 días: Si ____ No ____

País 1: Ciudad: Periodo de estadía:

País 2: Ciudad: Periodo de estadía:
País 3: Ciudad: Periodo de estadía:
País 4: Ciudad: Periodo de estadía:

Observacion:

¿Tuvo contacto cercano con un caso confirmado o probable de infección por 2019-nCoV?:
Si…. No… …. NO SABE …X … )

Fecha 1° consulta: Institución de salud:

Fecha 2° consulta: Institución de salud:
Fecha 3° consulta: Institución de salud:
Fecha 4° consulta: Institución de salud:

Signos y síntomas al ingreso y días previos:

Fiebre cuantificada Taquipnea

Dolor torácico Dolor abdominal
Tos Dolor de garganta
Mialgia Dolor de cabeza
Dificultad respiratoria Escalofríos
Diarrea Nauseas
Malestar general Otro Cual?

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

 Vomito

COMORBILIDADES/ FACTORES DE RIESGO: Ninguna

Asma Diabetes
Enfermedad pulmonar crónica Obesidad
Trastorno neurológico crónico Enfermedad hepática crónica
Inmunosupresión Embarazo, Semanas de gestaión _____
Enfermedad renal crónica Tabaquismo
Enfermedad cardiaca Alcoholismo
Enfermedad hematológica crónica Trastorno reumatológico
Otro Cual? Hipertension Arterial CONTROLADA

DATOS DE LABORATORIO:
Laboratorio para diagnóstico etiológico:

Fecha de toma de primera muestra: Tipo de muestra: Aspirado traqueal______

Hisopado_______ Lavado Broncoalveolar______________ Resultado: Film Array__________
PCR________________________NA

ENTREVISTA CON EL PACIENTE, FAMILIARES E INFORMANTES CLAVE, COMPLEMENTAR CON DATOS

DE LA HISTORIA CLÍNICA:

ANTECEDENTES RELEVANTES
Vacuna antigripal: Si ____ No _____ No sabe _____ SIN INFORMACION: _____
Año de la última vacunación: Presenta carné: Si: _____ No ____ SIN INFORMACION:____
¿Ha tenido contacto directo o indirecto con aves o cerdos? Si ______ No ______
¿En qué lugar? _________________________ Dirección____________________ ¿En qué fecha? ___/____/___
¿Es trabajador de salud? Si ______ No _____ Establecimiento de trabajo

Antecedentes de uso de medicamentos para este evento y previo a la internación

Antivirales Fecha de inicio ___/____/___ Cuales: NA
Antibióticos Fecha de inicio ____/____/___ Cuales NA
Consumo de Aines o Acetaminofen: NA
Fecha de hospitalización: NA
Diagnóstico/s de hospitalización: NA
Aislamiento domiciliario: SI: _____ NO:

CENSO CONTACTOS

Documento de
Identificación Contacto con
Parentesco con caso Fecha de
Nº Nombre y Apellidos Edad Sexo personas de
índice inicio de
alto riesgo **
síntomas *

RELATO DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

 ASPECTOS SOCIOAMBIENTALES

SERVICIOS SI NO SERVICIOS SI NO
Agua Potable     Eliminación adecuada de excretas    
Electricidad     Eliminación adecuada de Deshechos      

Alcantarillado Recolección de Basuras

Pisos de tierra     Exposición al humo de leña  

FACTORES IDENTIFICADOS

FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES

ACTIVIDADES EDUCATIVAS

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA