COMUNICADO

TODO PACIENTE
QUE SOLICITE UNA
REFERENCIA
DEBERÁ TRAER 2
NUMEROS DE
TELEFONO, CASO
CONTRARIO NO SE
LE ENTREGARA
DICHA
REFERENCIA.
LA JEFATURA

HISTORIA CLINICA P.S MANUEL AREVALO

Fecha:  
  Nº H.C.:  
Nº Folio:
Hora
Atención:  

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y
  Edad:  
Apellidos:

D.N.I.:   Fecha Nac.:   Celular:  

Acompañante
Dirección:    
:

S.I.S.:   No S.I.S.:   ESSALUD:  

II. ANAMNESIS:

Molestia Principal:  

T.E.:   Inicio:   Curso:

Síntomas:

Tos:   Pérdida de olfato:   Náuseas:  

Escalofríos:   Pérdida de gusto:   Vómitos:  

 Fiebre:   Cefalea   Diarrea:  

Dolor de garganta:   Congestión Nasal:   Irritabilidad/confusión:  

Malestar general:   Dificultad Respiratoria:   Otros:  

Funciones Biológicas:

Orina:   Sed:
 

Deposiciones:   Sueño:
 
Apetito:  

Antecedentes Personales: Antecedentes Familiares:

Hipertensión
Arterial:   Hipertensión Arterial:  

Diabetes Mellitus:   Diabetes Mellitus:  

Tuberculosis:   Tuberculosis:  

Asma:   Asma:  

Cáncer:   Cáncer:  

Otros:   Otros:  

Alergia a
Medicamentos:  

III. EXAMEN FÍSICO:

Funciones Vitales:

PA: ____/____ mmHg FC:____ x min FR:____ x min Tº:____ºC Sat. O2:____%

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IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA TIPO DE DX. CIE10

P D R
 1.

2.

3.

4.

5.

6.

V. TRATAMIENTO

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