TTo. TTo.

Integral Específico
Tipo de HC:
N° HC:
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO Fecha de
CENTRO ODONTOLÓGICO registro H.C:
Hora:
1. ANAMNESIS

1.1. FILIACIÓN

Apellidos: Nombres:
Mejia Juarez Victor
Edad: Fecha de Día mes año Sexo: M F Estado S C D V CO Religión:
34 Nacimiento: 30-01-20 Civil: Católica
Lugar de nacimiento: Procedencia:
Lima
Grado de instrucción primaria secundaria Superior Ocupación:
independiente
Domicilio
: jr.Tupacamaru1690 V.M.T
Calle, Avenida Lote Nº Urbanización Distrito
Teléfonos: Casa: Celular: Correo electrónico
:
4502687 994568685 mvj251@hotmil.com
Nombre y apellido del apoderado o responsable
:

Dirección:
Calle,Avenida Lote Nº Urbanización Distrito
Teléfono

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

“me molesta el diente”

Tiempo de Enfermedad:
1 año
Forma de Inicio: Brusco Insidioso Evolución Progresivo Estacionario Episódico
Signos y síntomas principales: dolor de diente

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere ue existe dolor.

1.4. ANTECEDENTES

1.4.1. GENERALES. (Marcar con una “X” donde corresponda. Explicar en caso sea necesario)

No refiere Material de Vivienda Servicios básicos Mascotas

antecedentes noble rús�co Luz Agua potable si no
1.
de
consideración
fuma onicofagia Succión Rechinamiento automedicación Fármaco-
2. Hábitos digital de dientes dependencia

Visitas No visita Portador de Sangrado al Se cepilla Se cepilla Ha recibido

3. periódicas al al prótesis cepillado después de menos de 2 instrucción de salud
den�sta den�sta cada ingesta veces /día bucal

4. Ampliación

12045
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Mejia Juarez Victor
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 1
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