INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIA

RAMON DE LA FUENTE MUÑIZ

Dirección de Servicios Clínicos
Subdirección de Hospitalización
NOTA DE INGRESO
No. Expediente:

Fecha y hora de elaboración:

Número de internamiento:

Ingresa por: Preconsulta: Consulta Externa: Atención Psiquiátrica Continua:

Referido (a)
por otra Institución: NO SI Especifique:

Área del hospital a la que ingresa: TI TII TIII TIV TV Cama:

Ficha de Identificación:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

años M F
Edad Fecha de Nacimiento (DD/MMM/AAAA) Lugar de Nacimiento Sexo Estado Civil

Si No Si No
Religión Lengua Ocupación Sabe: Leer Escribir Escolaridad

Domicilio:

Calle No. Ext. No. Int. Colonia

Delegación/Municipio Código Ciudad Estado

Postal

País Teléfono Particular Teléfono Móvil Correo electrónico

Familiar Responsable Parentesco

Motivo de la consulta:

Problema o padecimiento actual:

Salud mental previa:

Personalidad:

Formato actualizado y revisado Marzo 2023 INPSHEC-01

1
Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco. Alcaldía. Tlalpan, C.P. 14370, México, Ciudad de México
Tel. 5541605377. Fax 5541605419 http://www.inprf.org.mx
Nombre de la o del Paciente: (Fecha de nacimiento: ).
Expediente:
Antecedentes heredofamiliares:

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Respiratorio:
Cardiovascular:
Gastrointestinal:
Genitourinario:
Músculo-
Esquelético:
Neurológicos:
Piel y anexos:

Antecedentes personales no patológicos:

Situación
familiar:
Situación
laboral:
Situación
económica:
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarca: años. Inicio vida sexual activa: años.
Gesta: Para: Cesáreas: Abortos:
Fecha última
menstruación: Ritmo:
Número de parejas
Orientación sexual: sexuales:
Método anticonceptivo: Si/No ¿Cuál?

Desarrollo Psicomotor (Antecedentes Personales Perinatales y de Infancia):

Antecedentes Personales Patológicos

Consumo de Sustancias (Incluido Tabaquismo, Alcoholismo y Otras Adicciones)

2 INPSHEC-01
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 Nombre de la o del Paciente: (Fecha de nacimiento: ).
Expediente:
Examen mental

Exploración:

Signos vitales:
T.A. mmHg F.C. /min F.R. /min Temperatura: °C

Talla: m Peso: kg IMC: Perímetro abdominal: cm

a) Exploración Física General:

b) Exploración Neurológica:

Resultados de Estudios Previos (fechas y resultados):

Tratamientos Previos y Respuesta a los mismos:

Exámenes de Laboratorio y Gabinete que se solicitan

Resonancia Magnética de Cráneo.

sin privación de
Mapeo cerebral (BEAM): con privación de sueño sueño
sin privación de
Electroencefalograma: con privación de sueño sueño
Electrocardiograma.
Radiografía de tórax.
Perfil de laboratorio: básico completo
Perfil tiroideo: básico amplio
Otros:

Observaciones Generales:

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Nombre de la o del Paciente: (Fecha de nacimiento: ).
Expediente:
Diagnóstico:

DSM 5
Trastorno Psiquiátrico:
Personalidad:
Otra Condición Médica:

Estresores
Psicosociales:
Evaluación Funcionamiento
Global: puntos.
CIE-10:

Plan de manejo:

Tratamiento Farmacológico:

Plan de alta temprana: (Describir las condiciones que requieran atención y el plan de manejo integral de
las mismas en esta Institución o en otra unidad médica durante el internamiento y/o a su alta)

Pronóstico: (Bueno, reservado o malo para la vida y/o para la función)

“LA ATENCIÓN MÉDICA PSIQUIÁTRICA PROPORCIONADA A ESTE(A) PACIENTE ESTÁ BASADA EN EL

MODELO DE ATENCIÓN DE ACUERDO A LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.”

Elaboró: Dr(a).
Nombre (Médico/Médica Residente) Céd. Prof. Firma

Revisó: Dr(a).
Nombre (Médico/Médica Adscrito/a) Céd. Prof. Firma

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