HISTORIA CLÍNICA SIPI

FACULTAD DE MEDICINA -DEPTO DE PEDIATRÍA

SECCIÓN DE PEDIATRÍA SOCIAL
FECHA DE ELABORACION NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO HISTORIA No.

NOMBRE DEL NIÑO: SEXO: FECHA DE NACIMIENTO:

DIA: MES: AÑO:
M: F:
PADRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

MADRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

DIRECCION RESIDENCIA: BARRIO: MUNICIPIO: TELÉFONO:

Vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud

REGIMEN CONTRIBUTIVO: REGIMEN SUBSIDIADO:

VINCULADO CLASIFICADO: VINCULADO SIN CLASIFICAR:

OTROS:

Historia Fámiliar ( Composición Fámiliar)

Nombre Sexo Edad Estado Civil Nivel Educat. Ocupación Parentesco

M F
M F
M F
M F
M F
CON CUALES PERSONAS CONVIVE

ENFERMEDADES FAMILIARES
Atópicas Renales Hematológicas Infecciosas Metabólicas Mentales Cardíacas Cáncer Neurológicas

Reumatológicas Defecto Congénito Muertos Otras ¿CUALES?

Condiciones de Vivienda y Entorno

TIPO
CASA / APTO: PIEZA: TUGURIO: INQUILINATO: OTROS:

TENECIA
PROPIA: ARRENDADA: AMORTIZACIÓN: ARRIMADA: PRESTADA: OTRA:

NUMERO DE PERSONAS POR HABITACIÓN

SERVICIOS BÁSICOS
ACUEDUCTO ALCANTARILLADO LUZ TELÉFONO OTROS: RECOLECCIÓN BASURAS ADECUADA

S N S N S N S N S N S N S N
SANITARIO LETRINA NINGUNO ADECUADOS CONVIVE CON ANIMALES ¿CUALES?

S N S N S N S N S N
FACTORES DE RIESGO DEL ENTORNO

RESPONSABILIDAD ECONÓMICA

CUANTOS SALARIOS MÍNIMOS RECIBE LA FAMILIA