DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Fecha de investigación: 31/08/2021

Nombre: GIOVANNY ALEJANDRO TOVAR CAMELO

Tipo de documento: CC Documento identidad: 11365490

Fecha nacimiento: Edad 39 AÑOS Sexo: F: M: X

Nacionalidad: COLOMBIANA

Domicilio: CRA 5 #13-24

Residencia: Departamento CUNDINAMARCA Municipio: MADRID Barrio:

Dirección: CRA 5 #13-24

Zona de residencia: Urbana X Rural comuna

Tel. de contacto 1: 3102271380 Tel. de contacto 2

Ocupación EMPLEADO EAPB

ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN

Fecha de inicio de síntomas

Desplazamientos en los últimos 14 días: Si No

Pais 1 Ciudad Periodo de estadia del Al

Pais 2 Ciudad Periodo de estadia del Al

Pais 3 Ciudad Periodo de estadia del Al

CONTACTO CON CASO CONFIRMADO

¿Tuvo contacto cercano con un caso confirmado o probable de infección por 2019-nCoV?: Si No

Lugar

Nombre: Identificación

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN

Fecha 1° consulta Institución de salud:

Fecha 2° consulta Institución de salud:

Fecha 3° consulta Institución de salud:

Fecha 4° consulta Institución de salud:

Fecha 5° consulta Institución de salud:

Signos y síntomas al ingreso y días previos:

Fiebre cuantificada Dolor torácico

Tos Mialgia
Dificultad respiratoria Diarrea
Taquipnea Dolor abdominal
Dolor de garganta Dolor de cabeza
Escalofríos Malestar general
Nauseas Otro
Vomito Cual?

COMORBILIDADES/ FACTORES DE RIESGO

Asma Diabetes
Enfermedad pulmonar crónica Obesidad

Trastorno neurológico crónico Enfermedad hepática crónica

Embarazo, Semanas de
Inmunosupresión gestación
Enfermedad renal crónica Tabaquismo
Enfermedad cardiaca Alcoholismo

Enfermedad hematológica crónica Trastorno reumatológico

OTRO
DATOS DE LABORATORIO
Laboratorio para diagnóstico etiológico

Fecha de toma de primera muestra

Tipo de muestra:
Aspirado traqueal Hisopado Lavado Broncoalveolar Aspirado Nasofaringeo

Resultado:
Film Array
PCR

Contactos cercanos, familiares y sociales (describir estado de salud actual de los contactos)
Contacto 1 Contacto 2 Contacto 3 Contacto 4 Contacto 5 Contacto 6 Contacto 7 Contacto 8 Contacto 9 Contacto 10
TIPO DE CONTACTO
PRIMER N0MBRE
SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO
# DOCUMENTO
EDAD
UNIDAD DE MEDIDA
SEXO (F/M)
TELEFONOS
DIRRECCION
FECHA DE NACIMIENTO
PROFESION U OCUPACION
ASEGURADORA
ASINTOMÁTICO
FIEBRE CUANTIFICADA ≥ 38°C
TOS
DIFICULTAD RESPIRATORIA
ODINOFAGIA
FATIGA/ ADINAMIA
OTOROS SINTOMAS

Entrevista con el paciente, familiares e informantes clave, complementar con datos de la historia clínica
Se realiza visita telefónica al pacientegiovanny alejandro tovar camelo, paciente masculino de 39 años. Refiere que no desea brindar información por el tiempo transcurrido desde el momento de su contagio.
Se insiste la importancia de referir datos requeridos para fines pertinentes de la Dirección Local de Salud de Madrid, Cundinamarca, pero igualmente el paciente se niega a brindar información. Igualmente se
anexa evidencia de llamada telefónica para fines pertinentes.

RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO

Nombre y firma del entrevistador BRAYAN PATIÑO

Secretaria de Salud
Tel 3187508679
 Seguimiento a contact

DOCUMENTO CC 11365490
CASO POSITIVO: NOMBRES Y APELLIDOS GIOVANNY ALEJANDRO TOVAR CAMELO
IDENTI

RESPONSABLE DEL Fecha de contacto con el Fecha toma de TIPO DE PRIMER

SEGUIMIENTO caso positivo muestra (7 dia) CONTACTO N0MBRE

BRAYAN PATIÑO 31/08/2021 0 0

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OBSERVACIONES
eguimiento a contactos de casos de IRA asociados al nuevo coronavirus 20

1365490
TOVAR CAMELO MADRID
IDENTIFICACION

TIPO DE
SEGUNDO PRIMER SEGUNDO # UNIDAD DE SEXO TELEFO
DOCUME EDAD
NOMBRE APELLIDO APELLIDO DOCUMENTO MEDIDA (F/M) NOS
NTO

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ronavirus 2019 (COVID-19)

PROFES
FECHA DE
ION U ASEGUR ANTECEDENTE DE PAÍSES/CIUDADES TOMA DE
DIRRECCIONNACIMIENT
OCUPA ADORA VIAJE VISITADOS MUESTRA
O
CION
0 30/12/1899 0 0 NO NO SI
0 30/12/1899 0 0 NO NO NO
0 30/12/1899 0 0 NO NO NO
0 30/12/1899 0 0 NO NO NO
0 30/12/1899 0 0
0 30/12/1899 0 0
0 30/12/1899 0 0
0 30/12/1899 0 0
0 30/12/1899 0 0
0 30/12/1899 0 0
0 30/12/1899 0 0
0 30/12/1899 0 0
0 30/12/1899 0 0
 SEGUIMIENTO DIA 1
FIEBRE
RESULTADO FECHA HORA ASINTOMÁTICO CUANTIFICADA ≥ TOS
38°CFIEBRE
CUANTIFICADA ≥ 38°C

POSITIVO 21/12/2020 10:00 0 0 0

NO 21/12/2020 10:00 0 0 0
NO 21/12/2020 10:00 0 0 0
NO 21/12/2020 10:00 0 0 0
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DIA 1 SEGUIMIENTO DIA 2
FIEBRE
DIFICULTAD FATIGA/ CUANTIFICADA
ODINOFAGIA FECHA HORA ASINTOMÁTICO ≥ 38°CFIEBRE
RESPIRATORIA ADINAMIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
0 0 0
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SEGUIMIENTO DIA 2 SEGUIM

DIFICULTAD FATIGA/
TOS ODINOFAGIA FECHA HORA ASINTOMÁTICO
RESPIRATORIA ADINAMIA
 SEGUIMIENTO DIA 3
FIEBRE
CUANTIFICADA ≥ DIFICULTAD FATIGA/
38°CFIEBRE TOS ODINOFAGIA FECHA HORA
RESPIRATORIA ADINAMIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
 SEGUIMIENTO DIA 4
FIEBRE
CUANTIFICADA DIFICULTAD
ASINTOMÁTICO ≥ 38°CFIEBRE TOS ODINOFAGIA FATIGA/ ADINAMIA
RESPIRATORIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
 SEGUIMIENTO DIA 5
FIEBRE
CUANTIFICADA ≥ DIFICULTAD
FECHA HORA ASINTOMÁTICO 38°CFIEBRE TOS ODINOFAGIA
RESPIRATORIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
 SEGUIMIENTO DIA 6
FIEBRE
CUANTIFICADA
FATIGA/ ADINAMIA FECHA HORA ASINTOMÁTICO ≥ 38°CFIEBRE TOS
CUANTIFICADA ≥
38°C
IMIENTO DIA 6 SEG

DIFICULTAD
ODINOFAGIA FATIGA/ ADINAMIA FECHA HORA ASINTOMÁTICO
RESPIRATORIA
 SEGUIMIENTO DIA 7
FIEBRE
CUANTIFICADA DIFICULTAD
≥ 38°CFIEBRE TOS ODINOFAGIA FATIGA/ ADINAMIA FECHA
RESPIRATORIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
 SEGUIMIENTO DIA 8
FIEBRE
ASINTOMÁT CUANTIFICADA DIFICULTAD
HORA ≥ 38°CFIEBRE TOS ODINOFAGIA
ICO RESPIRATORIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
 SEGUIMIENTO DIA 9
FIEBRE
CUANTIFICADA
FATIGA/ ADINAMIA FECHA HORA ASINTOMÁTICO ≥ 38°CFIEBRE TOS
CUANTIFICADA ≥
38°C
IMIENTO DIA 9 SEGUI

DIFICULTAD
ODINOFAGIA FATIGA/ ADINAMIA FECHA HORA ASINTOMÁTICO
RESPIRATORIA
 SEGUIMIENTO DIA 10
FIEBRE
CUANTIFICADA DIFICULTAD
≥ 38°CFIEBRE TOS ODINOFAGIA FATIGA/ ADINAMIA FECHA
RESPIRATORIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
 SEGUIMIENTO DIA 11
FIEBRE
CUANTIFICADA DIFICULTAD
HORA ASINTOMÁTICO ≥ 38°CFIEBRE TOS ODINOFAGIA
RESPIRATORIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
 SEGUIMIENTO DIA 12
FIEBRE
FATIGA/ ADINAMIA FECHA HORA ASINTOMÁTICO CUANTIFICADA ≥ TOS
38°CFIEBRE
CUANTIFICADA ≥ 38°C
MIENTO DIA 12 SEG

DIFICULTAD
ODINOFAGIA FATIGA/ ADINAMIA FECHA HORA ASINTOMÁTICO
RESPIRATORIA
 SEGUIMIENTO DIA 13
FIEBRE
CUANTIFICADA ≥ DIFICULTAD
38°CFIEBRE TOS ODINOFAGIA FATIGA/ ADINAMIA FECHA
RESPIRATORIA
CUANTIFICADA ≥
38°C
 SEGUIMIENTO DIA 14
FIEBRE DIFICULTAD
CUANTIFICADA ≥ FATIGA/
HORA ASINTOMÁTICO TOS RESPIRATORI ODINOFAGIA
38°CFIEBRE ADINAMIA
CUANTIFICADA ≥ 38°C
A
 FECHA DE
RESULTADO 2 OBSERVACIO
TOMA DE 2
PRUEBA NES
PRUEBA
Periodo probable de exposición
Inicio de síntomas
Aparición de casos secundarios
Periodo de aislamiento
 FORMATO VISITA FALLIDA

Institución que notifica:

Evento: Covid-19 POSITIVO
Fecha de Notificación: Semana:
Fecha de Investigación:
Institución que realiza la visita:
Identificación:
Nombre del paciente:
Edad: Teléfono:
Barrio/Vereda:
Dirección:
Observaciones de la visita fallida:

Nombre del responsable: BRAYAN PATIÑO

Cargo: RASTREADOR TECNICO
Persona que brinda información en
el lugar de la visita:
 FORMATO VISITA INTERMUNICIPAL

Institución que notifica:

Evento: Covid-19 POSITIVO
Fecha de Notificacion:
Fecha de Recepcion
Unidad Notificadora _______________________________________
Fecha de Investigación:
Institución que realiza la visita:
Identificación:
Nombre del paciente:
Edad: Teléfono:
Barrio/Vereda: ciudad:
Dirección:
Observaciones:

Nombre del responsable:

Cargo:
Persona que brinda información en
el lugar de la visita: