CÓDIGO: FO-TH-024

FORMATO VERSIÓN: 001

VISITA DOMICILIARIA FECHA: 25/07/2019
PROCESO: TALENTO HUMANO

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE VISITA DOMICILIARIA

Yo____________________________________________________, mayor de edad

identificado con la cedula de ciudadanía N°________________ expedida en la ciudad de
__________________________, mediante la suscripción del presente documento,
actuando libre y voluntariamente autorizo de forma previa y expresa a
_____________________________________________________, Nit.
_________________ a realizar visita domiciliaria, el día _________ de _________
de_________; con el propósito de validar la información suministrada a la empresa.
Con la firma de este documento, certifico que he sido enterado, que he leído, entendido y
en virtud de ello autorizo expresamente a la empresa, para tratar, usar, recolectar,
reproducir, circular, registrar, evaluar, confirmar, adaptar, extraer, comprender, procesar,
archivar, transmitir, filtrar, conservar, con o sin ayuda de la informática, sin restricción o
limitación alguna, la información personal por mi suministrada en razón a la visita
domiciliaria de que trata el presente documento, eximiéndoles de cualquier
responsabilidad por el uso de la misma, al tenor de lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012
o aquella que la modifique, complemente o adicione.

Así mismo, manifiesto que se me ha informado de los derechos que me asisten como
titular de la información, de acceder, conocer, actualizar, rectificar, solicitar prueba o
revocar, de conformidad con la Ley 1581 de 2012 y sus normas concordantes.

Como constancia de lo anterior, firmo el presente documento en la ciudad de

__________________, a los _____ días del mes de ______________________del año
dos mil _________.

Firma:____________________________________

Nombre y Apellido:________________________________________

Identificación:_______________ de _________________

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