UNIVERSIDAD DE SEVILLA

FACULTAD DE MEDICINA

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Línea de investigación: INVESTIGACIONES BIOMEDICAS

(BIOLOGÍA MOLECULAR Y BIOMEDICINA)

DEPARTAMENTO: CIRUGÍA

TESIS DOCTORAL

ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DE

LA ESCALA FUGL-MEYER EN EL MANEJO DE LA
REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ICTUS
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR:

BEGOÑA Mª FERRER GONZÁLEZ

DIRECTORAS:

Mª JOSÉ ZARCO PERIÑAN

CARMEN ECHEVARRÍA RUIZ DE VARGAS

TUTOR:

FERNANDO DOCOBO DURANTEZ

Sevilla 2015

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 TESIS DOCTORAL

“ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DE LA ESCALA

FUGL-MEYER EN EL MANEJO DE LA REHABILITACIÓN EN EL
PACIENTE CON ICTUS”

AUTORA:

BEGOÑA Mª FERRER GONZÁLEZ

DIRECTORAS:

DRA. Mª JOSÉ ZARCO PERIÑAN

FEA DEL SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION (AREA DE NEURORREHABILITACIÓN)
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO

PROF. CARMEN ECHEVARRÍA RUIZ DE VARGAS

JEFA DEL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO

TUTOR:

FERNANDO DOCOBO DURANTEZ

CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO

Sevilla 2015

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AGRADECIMIENTOS

Quiero expresar mi más profundo agradecimiento a todas las personas que han hecho
posible la realización de esta tesis así como a los pacientes que han intervenido en
ella.

Mi agradecimiento a la Dra. María José Zarco Periñán, directora de esta Tesis

Doctoral por su facilidad, disponibilidad y ayuda que he encontrado en ella en todo
momento para desarrollar esta Tesis Doctoral, así como por su gran trasmisión de
conocimientos médicos.

A la Dra. Carmen Echevarría, directora de esta Tesis Doctoral y Jefa del Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Virgen del Rocío por su estímulo y apoyo
personal para la realización de esta Tesis Doctoral.

A la Dra. María Barrera Chacón por su facilidad y apoyo en la realización de esta tesis
así como por sus enseñanzas y transmisión del entusiasmo por la Neurorehabilitación,
ejemplo tanto a nivel profesional como humano durante mi formación como
especialista en Medicina Física y Rehabilitación y en los años posteriores.

A la Dra. Mª José González Toro así como al grupo de Innovación Tecnólógica del
Hospital Universitario Virgen del Rocío por su ayuda en la realización de la tesis.

A Juan Manuel Praena Fernández perteneciente a la Unidad de Estadística,

Metología y evaluación de investigación del Hospital Universitario Virgen del Rocío por
su ayuda, paciencia y asesoramiento estadístico y metodológico.

A mis padres y familia, por apoyarme en todos mis proyectos, aunque ellos nos hayan
quitado en ocasiones múltiples horas de compañías

Y sobre todo a Jesús Gavira Galán por su apoyo incondicional, paciencia y

comprensión durante todos mis años de formación previos y culminación de esta tesis
doctoral.

A todos ellos que han hecho posible la finalización de esta tesis doctoral: “Gracias”

3
 “ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DE LA ESCALA
FUGL-MEYER EN EL MANEJO DE LA REHABILITACIÓN EN EL
PACIENTE CON ICTUS”

4
RESUMEN:

INTRODUCCIÓN:

El ictus es un problema de salud pública de primer orden en los países desarrollados,

siendo una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular
y el cáncer. Además, el ictus es la primera causa de discapacidad permanente en la
edad adulta. Muchos de los pacientes que sobreviven a un ictus sufren secuelas
importantes que les limitan en sus actividades de la vida diaria. Su morbilidad no solo
ocasiona sufrimiento a los pacientes y a sus familiares, sino que además lastra
gravemente la economía de la sociedad.

La evaluación del ictus en el campo de la medicina física y rehabilitación va dirigida a

la valoración del déficit ocasionado, su evolución en el tiempo y su estabilización. El
conocimiento de los factores pronósticos relacionados con la evolución del ictus,
facilita el trabajo de los especialistas en medicina física y rehabilitación, debido a que
nos permiten realizar una estimación del resultado funcional final del paciente,
permitiéndonos de este modo establecer objetivos adecuados en la rehabilitación del
paciente tras un ictus, del mismo modo nos facilita la transmisión de información al
paciente y familiares sobre la evolución y posible secuelas del ictus sin crear falsas
expectativas en el paciente y familiares.

La medición de los resultados obtenidos tras la aplicación de un tratamiento, en

nuestro caso un tratamiento rehabilitador, es esencial para la realización de una buena
práctica clínica.

Para poder cuantificar el resultado final en términos de déficit de funcionamiento, se

utilizan diferentes escalas de valoración, que incorporan un conjunto de parámetros
clínicos que proporcionan una idea completa de la situación real del sujeto y sus
capacidades funcionales. Es decir las escalas de valoración son instrumentos que
traducen la valoración clínica y permiten expresar los resultados de un modo objetivo,
cuantifican conceptos completamente teóricos imposibles de cuantificar de otra
manera.

Existen numerosas escalas genéricas de medición de discapacidad, estas escalas

genéricas en ocasiones son poco específicas y no recogen los cambios producidos en
el ictus, otras a pesar de ser específicas del ictus no son lo suficiente amplias para
recoger la situación global del ictus y sólo recogen/miden algún aspecto del mismo.

5
La creación de una escala específica del ictus, que englobe la valoración de la mayor
partes de los dominios que influyen en su evolución funcional y que sea fácilmente
aplicable en la actividad asistencial es un hecho bastante complejo.

La escala Fugl-Meyer es una escala específica del ictus, basada en la medición del
déficit del funcionamiento, se diseño con el objetivo de medir el déficit motor, así como
del equilibrio, la sensibilidad y el estado de las articulaciones en pacientes que
presentaban una hemiplejia/hemiparesia como consecuencia de haber sufrido un ictus.
En la práctica clínica la escala Fugl Meyer se usa para valorar la severidad del déficit,
describir la recuperación motora, planificar el tratamiento rehabilitador y realizar un
seguimiento de la evolución clínica de los pacientes tras un ictus.

Por otra parte, disponer de información sobre el resultado funcional del AVC ayuda en
la toma de decisiones sobre el tratamiento, determinación de objetivos e intensidad del
programa terapéutico y la planificación del alta, todo ello dirigido a mejorar la eficiencia
del tratamiento. Pero conocer el futuro funcional de un proceso tan heterogéneo como
el AVC es difícil, por lo que existen numerosos estudios científicos que han evaluado
múltiples factores y su combinación en modelos de predicción.

OBJETIVO:

El objetivo de este estudio es, validar la escala Fugl-Meyer en la población española

para poder disponer de una escala específica del ictus que mida el déficit del
funcionamiento en la población española, dándonos un resultado global del paciente
midiendo la repercusión en la esfera funcional y que sea al mismo tiempo sencilla de
manejar en la práctica clínica diaria.

Otro objetivo en nuestro estudio es establecer un modelo predictivo de funcionalidad

en los pacientes tras un ictus basado en los resultados obtenidos en la escala Fugl-
Meyer y aquellas variables que se encuentran relacionadas con significación
estadística en el déficit de funcionamiento al año tras el ictus.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se ha llevado a cabo la traducción y adaptación transcultural al español de la escala

Fugl- Meyer (en su versión completa) y posteriormente se ha realizado su validación al
Español, analizando sus propiedades psicométricas. El proceso de traducción se
realizó mediante el método de traducción retrotraducción. El análisis de las
propiedades psicométricas se realizó en 103 pacientes que habían presentado un ictus
y que se encontraban realizando tratamiento rehabilitador ambulatorio en el Hospital

6
Universitario Virgen del Rocío (HUVR), debían de cumplir los siguientes criterios de
inclusión: (1) ser mayor de 18 años y menor de 80, (2) ser diagnosticado de ictus
según la clasificación de la OMS, (3) presentar una hemiparesia secundaria al ictus,
(4) ser independiente previamente al ictus, (4) aceptar y firmar el consentimiento
informado. Como criterios de exclusión se establecieron los siguientes: (1) haber
presentado previamente un ictus al ictus actual, (2) presentar déficit cognitivo y/o de la
comunicación, (3) presentar nuevo episodio ictal durante el proceso rehabilitador, (4)
presentar otras causas que pudieran causar limitaciones funcionales o
discapacidades. Las propiedades psicométricas analizadas fueron la fiabilidad, la
consistencia interna, la validez, la sensibilidad al cambio. También se analizó el efecto
suelo y efecto techo de la escala así como la determinación de su utilidad y el Índice
de GRAQol (IG)

Por otro lado se ha establecido un modelo de pronóstico funcional del ictus a partir de
aquellas variables relacionadas con el nivel de independencia alcanzable al año tras el
ictus. El método estadístico usado para ello es el modelo de regresión logística, que
predice la respuesta o resultado en nuevos sujetos con el mínimo error posible. Para
ello se analizaron los mismos 103 pacientes de la muestra utilizada en el análisis de
las propiedades psicométricas. Como variable dependiente se usó el nivel de
funcionalidad al año medida a través del índice de Barthel ( con la dicotomización
Índice de Barthel < 80 puntos = dependientes e Índice de Barthel ≥ 80 puntos =
independiente) ;como variables independientes se usaron la edad, el sexo, el tipo de
ictus, la lateralidad del ictus, la gravedad inicial del ictus, los factores de riesgo, y el
nivel de funcionalidad del ictus medida a través de las diferentes subescalas de la
escala Fugl-Meyer (subescala miembro superior, subescala miembro inferior,
subescala equilibrio, subescala sensibilidad y subescala valoración articular). Se
analizó a través de un estudio univariante la relación existente entre cada una de las
variables independientes con la dependiente; es decir se ha analizado de manera
individual cada una de las variables con la posibilidad de ser dependiente o
independiente al año tras el ictus. Posteriormente con aquellas variables que
presentaron relación con el grado de independencia al año se realizó el análisis de
regresión logística. Finalmente se analizó el porcentaje de clasificación correcto del
modelo y su capacidad discriminatoria.

Como información adicional se analizó el cambio mínimo detectable que debe darse
en la escala Fugl Meyer para que se considere un cambio mínimo detectable. Según la
literatura para que exista un cambio mínimo detectable en el Índice de Barthel es
necesario una variación de al menos 10 puntos. Para determinar el cambio mínimo
7
detectable en cada una de las subescalas de la escala FM se analizó que cambio
correspondía a cada una de las subescalas cuando existía un cambio en el Índice de
Barthel de 10 puntos.

RESULTADOS

Analizando los resultados obtenidos; en cuanto a la traducción al Español de la escala

Fugl-Meyer no se encontraron grandes dificultades, siendo clasificando el proceso de
traducción por parte de los traductores como sencillo.

El ítem en el que se encontró más problema en el proceso de traducción fue

fundamentalmente por el término “volicional” (ítem 23) dentro del apartado motor del
miembro superior; dado que el término volicional no tiene una traducción claramente
comprensible al español; la solución fue usar dos palabras: “movimientos circulares”,
este resultado influye también en la equivalencia semántica que se describe más
adelante.
Analizando la equivalencia obtenemos que desde el punto de vista de la equivalencia
semántica 105 de los ítems (el 92,92%) obtuvieron una concordancia A (concordancia
satisfactoria) y 8 de los ítems (el 7,08%) concordancia B (concordancia bastante
satisfactoria). Ningún ítem obtuvo una puntuación C (no concordancia) en la
equivalencia semántica. La puntuación obtenida en el índice de validad de continuo
(IVC) (numero de ítems equivalentes entre el total de ítems) fue de: 104/113= 0,92
El comité revisó los ítems que se puntuaron como B, buscando una expresión más
semejante y natural; aceptando bajo consenso aquella expresión que poseía mayor
equivalencia con la versión inglesa original. Se obtuvo así la primera versión española
(versión piloto). Esta versión piloto se uso por dos investigadores diferentes en 10
pacientes y se observó que a pesar de la adecuada formación de ambos
investigadores en la escala se obtenían resultados diferentes a la hora de medir los
ítems 3,4 y subescala valoración articular; para evitar este desacuerdo entre las
mediciones se crearon unas normas estandarizadas claras y sencillas a la hora de
realizar las mediciones encontrando tras la misma un adecuado acuerdo en la
mediciones de ambos investigadores; de esta manera se obtuvo la versión Española
definitiva.

Una vez se obtuvo la versión traducida de la Escala Fugl-Meyer al Español se

procedió a la medición de sus variables psicométricas.

8
La escala resultó tener una alta fiabilidad; con un resultado según el coeficiente de
correlación de Spearman de de 0,946 para el dominio de extremidad superior, 0,928
para la extremidad inferior, 0,802 para el equilibrio, 0,794 para la sensibilidad y 0,549
para el rango articular. En acuerdo entre los observadores se analizó a través del
Kappa ponderado, donde obtenemos de igual manera una buena correlación,
obteniendo todos los ítems una puntuación >0,7 a excepción de los ítems 11
(pronación del antebrazo), 36 (flexión de cadera en sinergia flexora), 37 (flexión de
rodilla en sinergia flexora) y 41(extensión de rodilla en sinergia extensora). Todos los
resultados mostraron una puntuación >0,90 en el test retest.

En cuanto a la consistencia interna de la escala Fugl-Meyer; tanto la consistencia

interna global de la escala como de las diferentes subescalas obtuvieron un valor en el
coeficiente de Cronbach por encima de 0,7; siendo la puntuación más baja la
subescala del equilibrio con una puntuación de 0,875. El coeficiente de Cronbach
obtenido en la globalidad del test fue de 0,973
La escala demostró una adecuada validez; siendo la correlación entre la escala Fugl-
Meyer y la NIHSS de -0,659 (analizado a través del coeficiente de correlación de
Pearson) lo cual indica que existe correlación entre ellas ya que cuanto menor
puntuación obtenida en la escala NIHSS menor limitación del funcionamiento, sin
embargo en la escala Fugl-Meyer ocurre al contrario: a mayor puntuación obtenida en
la escala menor limitación del funcionamiento, por tanto la correlación entre ambas
escalas debe ser inversa tal y como obtenemos en nuestros resultados.
La escala Fugl-Meyer, así mismo mostró una sensibilidad al cambio adecuada en el
déficit del funcionamiento con una p<0,001 en todas las subescalas menos para la
subescala de valoración articular en la que se obtuvo una p=0,076.

El nivel de desarrollo del proceso de validación de la escala obtuvo una puntuación en

el Indice de GraQol (IG) es: ((2+2+2+2+2+2+2+2+2+2+2)/ 22) x 100= 100%; lo que se
traduce en muy buen nivel de desarrollo realizado en el proceso de validación de la
escala.

Para poder realizar el modelo de regresión logística y tras analizar las variables que
podrían estar relacionadas con el nivel de independencia funcional alcanzable al año
del ictus se observó que aquellas variables que presentaron una relación
estadísticamente significativas con el Barthel al año fueron el NIHSS inicial, el Barthel
al inicio, los siguientes apartados de la escala FM (la sensibilidad, equilibrio, apartado
superior e inferior).

Al realizar el análisis multivariante observamos que las variables que obtienen

significación estadística en la predicción al año de haber padecido un ictus son
9
únicamente las variables NIHSS al inicio, la subescala del miembro superior y el
equilibrio, de tal manera que si aplicamos el modelo por paso hacia atrás condicional
con estas variables obtenemos la fórmula para el modelo de predicción funcional
definitivo de manera que para la formulación del modelo de regresión logística se
incluyeron estas variables.

El porcentaje de clasificación correcto del modelo se situó en el 85% con una

capacidad discriminatoria de 0,87 con un IC (0,802- 0,949)

Durante la realización del estudio se observaron y analizaron profundamente varias

variables relacionadas con el nivel de independencia alcanzable al año tras el ictus;
cabe mencionar dos resultados que se obtuvieron durante el estudio:

- De que variable dependía que aquellos pacientes con una puntuación NIHSS
inicial baja no alcanzaran la independencia funcional al año y viceversa? Se
obtuvo que aquellos pacientes en los que a pesar de obtener una puntuación
baja en la NIHSS inicial no obtienen la independencia funcional al año se
explica a través de una baja puntuación en la subescala Miembro superior de la
subescala FM, y viceversa: la buena evolución de los pacientes en la obtención
de la independencia funcional a pesar de obtener una puntuación inicial en la
NIHSS elevada viene explicada por una elevada puntuación en la subescala
Miembro Superior de la escala FM.

- La edad en nuestro estudio no posee relación significativa con el grado de

independencia funcional, sin embargo una elevada edad se relaciona con ictus
más graves (NIHSS inicial elevada), estando la gravedad inicial relacionada de
forma significativa con el nivel de independencia funcional alcanzable.

CONCLUSIÓN:

Tras la realización de nuestro estudio se podemos concluir que la versión española de

la escala Fugl-Meyer es una herramienta culturalmente equivalente a la versión
original; y tanto su validez como fiabilidad han sido demostradas. Por tanto la versión
española de la escala Fugl-Meyer puede ser usada en la valoración del déficit del
funcionamiento en pacientes que han sufrido un ictus.

Las puntuaciones obtenidas tanto en las subescalas equilibrio, en miembro superior de

la escala Fugl-Meyer así como el NIHSS inicial se relacionan globalmente con el nivel
de independencia alcanzado al año tras padecer un ictus de, pudiendo obtener, por

10
tanto, a través de estas variables un logaritmo de predicción funcional en un paciente
tras el ictus.

La puntuación de la subescala Miembro superior de la escala Fugl-Meyer tiene un gran

valor en la predicción del grado de independencia alcanzable al año tras el ictus.

11
ABREVIATURAS:

ACV: accidente cerebro vascular

AVD: actividades de la vida diaria

AHA-SOC: American Heart Association-Stroke Outcome Classification

CIDDM: Clasificación Internacional de Déficit, Discapacidad y Minusvalía

CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades

CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud.

CV: calidad de vida

CVRS: calidad de vida relacionada con la salud

FG: Fugl-Meyer

FIM: Functional Independence Measure

GEECV: Grupo español de enfermedades cerebrovasculares

HUVR: Hospital Universitario Virgen del Rocío

IB: Índice de Barthel

IG: Índice GRAQol

IMSERSO: Instituto de Mayores y Servicios Sociales

INE: Instituto Nacional de Estadística

MFYR: Medicina Física y rehabilitación

MMSE: minimental test

mRS: Escala de Rankin modificada

NIHHS: National Institute of Health Stroke Scale-Escala del Ictus del National Health

Institute

OMS: Organización Mundial de la Salud

RHB: Rehabilitación

12
RMF: resonancia magnética funcional

RMN: Resonancia Magnética Nuclear

SIS-16: Stroke Impact Scale- Escala de Impacto del Ictus

SREBR: Medicina Basada en la evidencia en la Rehabilitación del ictus

TC: Tomografía Computarizada

UI: unidades de ictus

WHO: World Health Organization

13
ÍNDICE:

I.INTRODUCCIÓN
1. EL ICTUS ................................................................................................................................... 18

1.1. CONCEPTO ................................................................................................................................ 18

1.2. EPIDEMIOLOGÍA: INCIDENCIA Y PREVALENCIA .................................................................................. 18
1.3. FACTORES DE RIESGOS: ............................................................................................................. 19
1.4. CONSECUENCIAS: MORBIMORTALIDAD, DISCAPACIDAD Y GASTO SANITARIO ASOCIADO EN EL
ICTUS ......................................................................................................................................... 23
1.5. FACTORES PRONÓSTICOS Y EVOLUCIÓN CLÍNICA ..................................................................... 24
1.6. TRATAMIENTO .......................................................................................................................... 29
1.6.1. ESTRATEGIA DE ACTUACIÓN ANTE EL ICTUS. Situación actual ........................................ 29
1.6.2. TRATAMIENTO NEURORREHABILITADOR DEL ICTUS ....................................................... 32
1.7. REINSERCIÓN EN LA COMUNIDAD: ........................................................................................... 35

2. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA FUNCIONALIDAD:....................................... 36

3. INSTRUMENTOS DE MEDIDAS EN EL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR: .............. 40

3.1. CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS ................................................................................................ 41

3.2. ADAPTACIÓN DE UN INSTRUMENTO DE MEDIDA ..................................................................... 43
3.3. PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS: ............................................................................................... 44
3.3.1. FIABILIDAD (estabilidad de las medidas): ......................................................................... 45
a) FIABILIDAD INTEROBSERVADOR. ......................................................................................................... 46
b) TEST-RETEST O MEDIDA DE ESTABILIDAD TEMPORAL. ........................................................................ 46
3.3.2. CONSISTENCIA INTERNA ................................................................................................... 47
3.3.3. VALIDEZ ............................................................................................................................ 47
a) VALIDEZ DE APARIENCIA: ..................................................................................................................... 47
b) VALIDEZ DE CRITERIO. .......................................................................................................................... 48
c) VALIDEZ DE CONTENIDO. ..................................................................................................................... 48
d) VALIDEZ DE CONSTRUCTO. .................................................................................................................. 48
3.3.4. SENSIBILIDAD AL CAMBIO ................................................................................................ 49
3.3.5. EFECTO TECHO Y EFECTO SUELO ...................................................................................... 50
3.4. DETERMINACIÓN DE LA UTILIDAD ............................................................................................ 50
3.5. TIPOS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA. .................................................................................... 50
3.5.1. ESCALAS DEL DÉFICIT DEL FUNCIONAMIENTO: ................................................................ 52
a) La escala de Ictus del Instituto Nacional de Salud-National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) . 52
b) Escala canadiense ................................................................................................................................ 53
c) Escala modificada de Ashworth ........................................................................................................... 53
d) Escala Fugl-Meyer ................................................................................................................................ 53
e) Minimental State Examination (mini-examen cognoscitivo) ............................................................... 55
3.5.2. ESCALAS DE LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD: .................................................................... 55
a) Índice de Barthel .................................................................................................................................. 55
b) Medida de Independencia Funcional (FIM). ........................................................................................ 55
c) Escala de Rankin modificada: ............................................................................................................... 56
d) Clasificación de ambulación funcional ................................................................................................. 56
e) Escala del equilibrio de BERG ............................................................................................................... 56
f) Time up and go .................................................................................................................................... 57
g) Escala del índice motor ........................................................................................................................ 57
h) Action research arm test (ARAT) .......................................................................................................... 57
3.5.3. ESCALAS DE RESTRICCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN: ........................................................... 58
a) Escala de calidad de vida EuroQuol (EQ-5D): ....................................................................................... 58

14
 b) Escala de impacto del ictus (SIS): ......................................................................................................... 58

II.JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………………………………..59
III.OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………………………………..62
1. OBJETIVO PRINCIPAL: .......................................................................................................... 63

2. OBJETIVOS SECUNDARIOS: ................................................................................................ 63

IV.HIPÓTESIS……………………………………………………………………………………………………………………………64
V.MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………………………………………….66
1. TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DE LA ESCALA FUGL-MEYER A LA POBLACIÓN
ESPAÑOLA ....................................................................................................................................... 67

1.1. TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL DE LA ESCALA FUGL-MEYER AL CASTELLANO

(EQUIVALENCIA CULTURAL).................................................................................................................... 67
1.2. PROCESO DE EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS PSICOMÉTRICAS DE LA VERSIÓN
ESPAÑOLA DE LA ESCALA FUGL-MEYER................................................................................................ 69
1.2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA ................................................................... 70
1.2.2. MÉTODO ........................................................................................................................ 71
a) Evaluación de la fiabilidad de la escala ......................................................................................... 71
b) Evaluación de la consistencia interna ............................................................................................ 71
c) Análisis de validez............................................................................................................................. 72
d) Sensibilidad al cambio ...................................................................................................................... 72
e) Efecto suelo-efecto techo................................................................................................................. 72
f) Determinación de la utilidad ............................................................................................................ 73
g) Índice de GRAQol (IG) ..................................................................................................................... 73
1.2.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................ 74
a) Fiabilidad ............................................................................................................................................ 74
b) Consistencia Interna .......................................................................................................................... 74
c) Validez ................................................................................................................................................ 74
d) Sensibilidad al cambio ....................................................................................................................... 74

2. ELABORACIÓN DE UN SISTEMA DE PRONÓSTICO FUNCIONAL A TRAVÉS DE LA

ESCALA FUGL-MEYER................................................................................................................... 75

2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO ....................................................................................................... 75

2.2.1 TIPO DE ESTUDIO:................................................................................................................. 75

2.2.2 CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL:...................................................................................... 75
2.2.3 POBLACIÓN ESTUDIO: ........................................................................................................... 75
2.2.4 EJECUCIÓN DEL ESTUDIO ..................................................................................................... 76
2.2.5 VARIABLES DEL ESTUDIO:..................................................................................................... 76
2.2.6 SEGUIMIENTO: ...................................................................................................................... 78
2.2.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO: ........................................................................................................ 78

3. ESTABLECER UN PUNTO DE CORTE EN LA ESCALA FUGL- MEYER QUE NOS

PERMITA DETERMINAR EL CAMBIO MÍNIMO DETECTABLE EN LA ESCALA .................... 79

15
VI. RESULTADOS:
1. PROCESO DE TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN A LA POBLACIÓN ESPAÑOLA DEL
ESCALA FUGL- MEYER.................................................................................................................. 81

1.1. TRADUCCIÓN ESCALA FUGL-MEYER: EVALUACIÓN EQUIVALENCIA CULTURAL ....................... 81

1.2. ESTUDIO DE LAS CARACTERÍSTICAS MÉTRICAS........................................................................ 88
1.2.1. Características de la muestra ...................................................................................... 88
1.2.2. Características métricas: .............................................................................................. 89
A) ANÁLISIS FIABILIDAD...................................................................................................................... 89
B) CONSISTENCIA INTERNA ............................................................................................................... 92
C) ANÁLISIS DE VALIDEZ .................................................................................................................... 93
D) SENSIBILIDAD AL CAMBIO. ............................................................................................................. 95
E) EFECTO SUELO-EFECTO TECHO ................................................................................................... 97
F) DETERMINACIÓN DE LA UTILIDAD .................................................................................................. 98
G) ÍNDICE GRAQOL (IG) ................................................................................................................... 98
2. MODELO DE PREDICCIÓN FUNCIONAL A TRAVÉS DE LA ESCALA FUGL-MEYER
EN PACIENTES CON ICTUS. ......................................................................................................... 99

2.1 POBLACIÓN A ESTUDIO ............................................................................................................. 99

ANALIZANDO DETENIDAMENTE CADA UNA DE LAS VARIABLES DE LA MUESTRA NUMERADA EN LA TABLA
ANTERIOR: ............................................................................................................................................ 101
2.2 ESTUDIO UNIVARIANTE: .......................................................................................................... 109
2.3 ANÁLISIS MULTIVARIANTE: ...................................................................................................... 123
3. CAMBIO MÍNIMO DETECTABLE: VARIACIÓN NECESARIA EN LA ESCALA FUGL-
MEYER PARA QUE SE CONSIDERE UN CAMBIO MÍNIMO DETECTABLE ......................... 126

VII.DISCUSIÓN...........................................................................................................................138

VIII.CONCLUSIÓN……………………………………………………………………………………………………………….139

IX.ANEXOS................…………………………………………………………………………………………………………………141

X.BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………………………………181

16
I. INTRODUCCIÓN

17
1. EL ICTUS
1.1. CONCEPTO
El término ictus se refiere al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de
forma transitoria o permanente la función de una determinada región cerebral1. Según
la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), la enfermedad cerebro vascular es el
desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global, con
síntomas que persisten 24 horas o más, o que llevan a la muerte con ninguna otra
causa evidente que el origen vascular.

Esto si bien incluye la hemorragia subaracnoidea, excluye los accidentes isquémicos

transitorios, los hematomas subdurales y los infartos isquémicos de otra etiología
(embolias sépticas o neoplásicas)2.

Existen numerosas formas de clasificar los ictus en diversos subtipos dependiendo de

los criterios clínicos, topográficos, patogénicos, diagnósticos y pronósticos. Según su
mecanismo de producción se pueden dividir en dos grandes grupos: los isquémicos y
los hemorrágicos.

Los ictus isquémicos representan el 80-85% de todos los ictus, mientras que el 15-
20% restante son hemorrágicos; estos últimos suelen ser más graves. Dentro de la
isquemia cerebral se distingue la isquemia cerebral focal, que afecta a una sola zona
del encéfalo, y la isquemia cerebral global, que afecta al encéfalo de forma difusa.
Dentro de los ictus hemorrágicos se diferencian el hematoma cerebral y la hemorragia
subaracnoidea3,4.

1.2. EPIDEMIOLOGÍA: Incidencia y prevalencia

El ictus es una entidad heterogénea tanto en las formas de presentación clínica como
en la etiopatogenia, y ello dificulta la obtención de datos epidemiológicos fiables.

Según los estudios epidemiológicos el ictus es la enfermedad neurológica más común

y con un elevado riesgo de mortalidad. Sin embargo y a pesar de su importancia, la
incidencia exacta del ictus no se conoce bien ya que no existen registros poblacionales
exhaustivos, estables y por tanto, fiables.

La OMS sitúa la incidencia promedio mundial de la enfermedad en alrededor de 200

casos nuevos por cada 100.000 habitantes5. Sin embargo, numerosos estudios han
puesto de manifiesto marcadas diferencias en estas cifras, siendo más elevada en
países del norte de Europa como Finlandia, donde se presentan 270 casos nuevos por

18
cada 100.000 habitantes/año, que en el sur de Europa, con 100 casos nuevos por
cada 100.000 habitantes/año en países como Italia o Portugal.

Hasta la fecha, se han realizado estudios de incidencia en Europa, Asia, Australia y

Norteamérica, sin llegar a obtener, como se ha explicado previamente, unos
resultados concretos, hallando gran variabilidad en sus cifras al comparar resultados.
Los estudios realizados en poblaciones españolas sobre incidencia y prevalencia
enfermedad cerebrovascular presentan variabilidad en los resultados, pero a pesar de
ello es evidente que el ACV suponen una importante causa de enfermedad,
especialmente en la población de edad avanzada.
Se estima que la incidencia global del ictus en España puede oscilar entre 120-230
casos por 100.000 habitantes/año, según las extrapolaciones de los estudios
realizados6, lo que equivale a 85.000 casos anuales7. Las tasas se multiplican por 10
en la población mayor de 75 años de edad. Además entre un 5 y un 11% de la
población mayor de 65 años refiere antecedentes clínicos8.Aproximadamente las tres
cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las
previsiones de población en las que España sería en el año 2050 de las poblaciones
más envejecidas del mundo, se prevé un incremento de la incidencia de esta patología
en los próximos años9.

Por otro lado, gracias a las técnicas de estudio epidemiológico se han identificado un
gran número de factores de riesgo favorecedores para padecer un ictus.

1.3. FACTORES DE RIESGOS10:

Un factor de riesgo puede definirse como la característica biológica o hábito que
permite identificar a un grupo de personas con mayor probabilidad que el resto de la
población general para presentar una determinada enfermedad a lo largo de su vida.
La importancia de los factores de riesgo radica en que su identificación permitirá
establecer estrategias y medidas de control en los sujetos que todavía no han
padecido la enfermedad (prevención primaria), o si ya la han presentado prevenir o
reducir las recidivas (prevención secundaria). Las enfermedades vasculares
cerebrales además de su elevada frecuencia, son responsables de una alta mortalidad
y morbilidad, condicionando en muchos de los supervivientes secuelas invalidantes de
por vida. Por ello, uno de los aspectos esenciales en el abordaje de la patología
vascular cerebral y objetivo sanitario de máxima importancia se basa en la prevención,
lo que exige la identificación y control de los factores de riesgo.

Los factores de riesgo para presentar un ictus los podemos clasificar en modificables,
potencialmente modificables y no modificables11; asociándose varios factores de

19
riesgos a un mayor riesgo de ictus. Los factores de riesgos más comunes los
podemos enumerar en la siguiente tabla (Tabla 1)12.

Tabla 1: FACTORES DE RIESGO EN EL ICTUS

MODIFICABLES NO MODIFICABLES
Hipertensión arterial Edad
Cardiopatía (FA, IAM, miocardiopatías) Sexo
Tabaquismo Factores hereditarios
Anemia de células falciformes Raza/etnia
AITs previos Localización geográfica
Estenosis carotídea asintomática Estación del año
Diabetes Mellitus Clima
Homocisteína
Hipertrofia ventricular
Dislipemias
Anticonceptivos orales (>6 años)
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas (cocaína, anfetaminas)
Sedentarismo
Obesidad (fundamentalmente troncular)
Factores dietéticos (sal, grasas saturadas…)
Hematocrito elevado
Hiperinsulinemia/resistencia a la insulina

Hipertensión

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante con una alta prevalencia
y elevado potencial de riesgo para ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos11. El
tratamiento de la HTA sistólica y diastólica se asocia con una reducción del 42% en el
riesgo de sufrir un ictus13.

Edad y sexo

La incidencia de ictus aumenta más del doble en cada década a partir de los 55
años14. El sexo masculino es también un factor de riesgo para todas las entidades
nosológicas, excepto la hemorragia subaracnoidea que es más frecuente en la mujer.

Tabaquismo

Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no
fumadores. El riesgo se incrementa de forma proporcional al número de cigarrillos/día.
Los fumadores pasivos también tienen un mayor riesgo de ictus. El tabaco contribuye
a la progresión de la aterosclerosis.
20
Diabetes

Existiendo una relación directa entre el grado de intolerancia a la glucosa y el

incremento en el riesgo de un ictus. En los pacientes que han tenido un ictus la
presencia de hiperglucemia incrementa la mortalidad y la morbilidad.

Dislipemia

Unas cifras elevadas de lípidos están relacionadas con un mayor riesgo de padecer un
ictus15.16. Los niveles elevados de lipoproteína (a) se consideran un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de la aterosclerosis carotidea y para el ictus
isquémico.

Obesidad

Se ha encontrado una asociación entre obesidad (fundamentalmente obesidad

troncular) y mayor riesgo de ictus, lo que puede deberse a la relación comprobada de
la obesidad, con la HTA, dislipemia, hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa11.

Sedentarismo

Existe una significativa relación inversa entre actividad física y riesgo de ictus
(isquémico y hemorrágico), tanto en varones como en mujeres17.

Dieta

El consumo excesivo de sal (que aumenta la presión arterial) o el déficit de folato,

vitamina B6 y vitamina B12 (que se asocia a hiperhomocisteinemia) se relacionan con
el riesgo de ictus. Debe limitarse el consumo de grasas saturadas y colesterol, y
consumir cantidades adecuadas de vegetales y fruta.

Elevación del fibrinógeno

El aumento de la concentración plasmática de fibrinógeno se ha relacionado con un

mayor riesgo de ictus sobre todo en los varones. Sin embargo la disminución de los
niveles de fibrinógeno no se asocia a una reducción del riesgo vascular

Hiperhomocisteinemia

Es un factor de riesgo independiente en adultos jóvenes, habiéndose detectado en el

42% de los pacientes con ictus isquémico de menos de 55 años, en el 28% de los que
tienen arteriopatía periférica y en el 30% de los diagnosticados de coronariopatía.
Anticonceptivos orales

21
El empleo de anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos (< 50 µg) parece
inducir sólo un mínimo riesgo de ictus cuando se prescriben a mujeres sin factores de
riesgo vascular.

Terapia hormonal sustitutiva

El uso de terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no incrementa el riesgo de

ictus. No es necesario interrumpir este tratamiento tras el ictus18.

Alcohol

El consumo de alcohol tiene un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de ictus

hemorrágico. En la isquemia cerebral el alcohol podría tener un efecto protector a
dosis bajas-medias.

Drogas

La cocaína y sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian con elevado riesgo de ictus
isquémico y hemorrágico. El consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de ictus
hemorrágico.

Ateromatosis del cayado aórtico

La presencia de placas de ateroma ulceradas en el arco aórtico, sobre todo las

mayores de 4 mm, se consideran un factor de riesgo independiente para sufrir un
infarto cerebral.

Enfermedades cardiacas

El 15-20% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólica, representando la

fibrilación auricular (FA) casi el 50% de todos los casos. Otras causas son el infarto
agudo de miocardio, la miocardiopatía dilatada, los aneurismas del tabique auricular, el
foramen oval permeable, la endocarditis bacteriana, tumores cardiacos, endocarditis
trombóticas no bacterianas, etc.

Estenosis carotídea asintomática

La aterosclerosis carotidea es un factor de riesgo de ictus isquémico. El riesgo de

sufrir un ictus aumenta con el grado de estenosis arterial19.

22
 1.4. CONSECUENCIAS: MORBIMORTALIDAD, DISCAPACIDAD Y GASTO
SANITARIO ASOCIADO EN EL ICTUS
En el análisis de los datos de la OMS las enfermedades cerebrovasculares
representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de
discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia20.

En España las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa (la primera en

mujeres) de mortalidad específica por detrás del infarto de miocardio21; el 12% de los
españoles mueren debido a un ictus. Su mortalidad es de una muerte por ictus cada
15 minutos. Gracias a las mejoras en el tratamiento del ictus, su mortalidad ha
disminuido considerablemente comparada hace unos años atrás; sin embargo esto va
en detrimento de la discapacidad asociada al mismo.

De hecho actualmente es la causa más importante de invalidez o discapacidad

importante a largo plazo en el adulto y la segunda causa de demencia para ambos
sexos. De los pacientes que sobreviven a un ictus el 50% presenta dependencia grave
y el 16% dependencia absoluta.

Se estima que en España un 4% de la población mayor de 65 años padecen secuelas

de un ictus y 150.000 personas en nuestro país precisan ayuda para realizar sus
actividades básicas como consecuencia de haber padecido un ictus.

Dadas sus características, el ictus en sus dos variedades de presentación, isquémica y

hemorrágica, supone una importante carga social, sanitaria y económica22.

El ictus consume un 3-4% del gasto sanitario de los países desarrollados. En Europa
ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad (6,8%), comparados con
la enfermedad de Alzheimer y otras demencias que ocupan el quinto lugar (3,0%).
Haciendo una comparación los accidentes de tráfico ocupan el séptimo (2,5%)23.
Además, no debemos de olvidar que la carga provocada por las enfermedades
cerebrovasculares está aumentando rápidamente debido al envejecimiento de la
población en Europa. Estas tasas superan ampliamente la incidencia conjunta de
cáncer de colon, recto, pulmón y mama28, lo que da una idea de la magnitud de la
patología cerebrovascular. Suponen igualmente la primera causa de ingreso
hospitalario, y generan un número muy importante de enfermos crónicamente
discapacitados, fundamentalmente personas de edad avanzada. Por otro lado hay que
tener en cuenta que uno de cada cinco ACV ocurre en individuos en edad laboral.
Todo ello supone un coste sanitario importante24.

23
Una vez instaurado el ictus, debe realizarse una atención sanitaria dirigida a la
rehabilitación y a la prevención secundaria, y esta última debe mantenerse
indefinidamente dada su recurrencia.

1.5. FACTORES PRONÓSTICOS Y EVOLUCIÓN CLÍNICA

Para planificar los objetivos del tratamiento rehabilitador tras un ictus es necesario
conocer el pronóstico funcional del paciente.

La estimación precoz en una persona con ictus de su pronóstico de función a medio y

largo plazo resulta esencial para comunicarse con el paciente y sus familiares, para
diseñar unos objetivos realistas de rehabilitación. Se han descrito más de 150
variables con presumible valor pronóstico, pero a fecha de hoy no existe un indicador
que permita establecer la evolución de una manera certera, sino que solo podemos
formular una estimación más o menos correcta. Por tanto los porcentajes y
estimaciones de recuperación de estos factores pronósticos son orientativos y han de
ser interpretados con cautela, pero resultan útiles a la hora de informar al paciente y a
sus familiares acerca de las previsiones en la evolución.

Entre los principales factores pronósticos nos encontramos los recogidos en la

siguiente tabla (Tabla 2):

Tabla 2: FACTORES PRONOSTICOS EN LA EVOLUCIÓN DEL ICTUS

NO RELACIONADOS CON LA GRAVEDAD CLÍNICA RELACIONADOS CON LA GRAVEDAD CLÍNICA DEL

DEL ICTUS ICTUS

Edad Severidad clínica inicial

Etiología Retraso en la evolución de la recuperación

Hiperglucemia Incontinencia urinaria

Hipertermia Control de tronco en sedestación

Entorno del paciente y apoyo social Déficit motor

Situación funcional previa al ictus Percepción auditiva y visual

Depresión postictal Nivel de discapacidad inicial

Déficits cognitivos

Localización y tamaño

Factores pronósticos que no están en relación con la gravedad clínica del ictus:

24
1. La edad es un factor asociado a una peor recuperación funcional, especialmente
en edades avanzadas. Con frecuencia, la edad mayor de 85 años parece suponer
un punto de inflexión en la capacidad de recuperación tras un ictus25, aunque
diversos estudios enfatizan el hecho de que una menor capacidad de respuesta al
tratamiento rehabilitador no es sinónimo de ausencia de su beneficio, no debiendo
ser la edad avanzada un factor que limite el acceso a dicho tratamiento26. Sin
embargo existen autores que no engloban la edad por si sola como un factor
asociado per se de peor pronóstico, sino más bien asociado a determinadas
situaciones de mal pronóstico, es decir las personas ancianas presentan con
frecuencia un deterioro funcional previo, circunstancias sociales adversas y
pueden sufrir ictus más graves27.

2. Etiopatogenia del Accidente Cerebrovascular

No existe evidencia clara de que ictus con diferentes mecanismos etiopatogénicos

tengan una evolución diferente, a igualdad de presentación clínica; sin embargo si
existe diferencia según la gravedad inicial. Los ictus isquémicos asociados a
fibrilación auricular provocan mayor mortalidad, recurrencias y su evolución
funcional es desfavorable respecto de pacientes con ritmo sinusal28. Esta evolución
funcional de los pacientes con fibrilación auricular parece ser debida a la mayor
29
gravedad inicial de los ictus al igual que ocurre con los ictus hemorrágicos
(clínicamente más graves y con una recuperación mayor, pero más lenta, que los
originados por un infarto)30.

3. La hiperglucemia en el momento del ingreso se asocia con un mayor riesgo de

deterioro neurológico precoz en el infarto cerebral31.

4. La hipertermia en el momento de admisión, aunque sea ligera, es un factor

pronóstico desfavorable de evolución funcional32.

5. La localización junto con el tamaño del ictus son dos factores de mal pronóstico
en su conjunto33.

6. Entorno del paciente y apoyo social: el entorno familiar, la pareja o el ambiente

habitual del paciente resulta fundamental dado que definitiva o temporalmente el
paciente se hará dependiente de ayudas de terceras personas. Este vínculo
favorece la adherencia al tratamiento y su aprovechamiento. Un buen apoyo social
del paciente se relaciona un factor pronóstico positivo34.

25
7. La situación funcional previa al ictus, es un dato imprescindible en la anamnesis
de los pacientes. Una función física deteriorada previamente al ictus, sea por la
existencia de ictus recurrentes o por una comorbilidad discapacitante asociada, es
un predictor independiente, tanto de la capacidad funcional como de la
35
institucionalización del paciente, especialmente en los ancianos . Una explicación
del pronóstico negativo de los pacientes con ictus previos es el deterioro, a veces
no claramente perceptible, que ocasionan36.

8. Depresión postictal: el estado de ánimo del paciente influye de forma similar al

punto anterior.

Dentro de los factores pronósticos que están en relación con la gravedad clínica del
ictus nos encontramos los siguientes

1. Grado de severidad clínica inicial: La evolución funcional alcanzada tras la fase

subaguda del ictus varía con la severidad clínica inicial. De hecho la gravedad con
que se manifiesta clínicamente el ictus es el principal factor pronóstico de función.
Cuanto menor es la puntuación en la NISSH inicial mayor es el grado de
independencia funcional final adquirida.

2. Retraso en la evolución de la recuperación: la ausencia de mejoria en los

primeros días y, más firmemente al tercer mes, nos sugerirá un mal pronóstico.

3. La incontinencia urinaria prolongada es reconocida como un indicador de

pronóstico funcional desfavorable37 valorado a los 12 meses de evolución.

4. El control de tronco en sedestación La ausencia de recuperación, en el

momento del alta hospitalaria, puede impedir la continuación de rehabilitación en el
medio ambulatorio del mismo modo que nos alerta de la mala evolución del
paciente38.

5. La recuperación del déficit motor se relaciona básicamente con la gravedad de

la hemiplejía o paresia inicial. Sólo un 6% de los pacientes con parálisis inicial
grave tienen una recuperación completa de la motilidad a los 6 meses de
evolución.39. Los pacientes con déficit motor grave y persistente a las tres semanas
del ictus, permanecen en su mayoría con parálisis grave o moderada a los seis
meses40. El reinicio de movimiento proximal en la extremidad superior afecta en las
cuatro primeras semanas no se asocia por sí mismo con el retorno de función,
mientras que si se detecta una prensión voluntaria en la mano se puede
razonablemente esperar al menos el retorno de una función rudimentaria cinco

26
 41 42
meses más tarde , . Los pacientes que no recuperan una fuerza de prensión
mensurable con un dinamómetro en la mano afecta antes de 24 días desde el
ictus, no alcanzan una fuerza completa de prensión a los tres meses43.

El grado de recuperación del déficit motor como variable predictiva de función se

relaciona directamente con el nivel del objetivo funcional.

6. El papel de la percepción sensitiva y visual en una persona con hemiparesia

tiene una clara relevancia en el reaprendizaje de las habilidades perdidas tras el
ictus44. Reding y Potes 45
establecen tres categorías de ictus, según el paciente
presente: 1) déficit motor únicamente, 2) déficit motor y sensitivo y 3) déficit
sensitivo-motor con hemianopsia. La separación de pacientes en cada uno de
estos tres grupos mostró que cada grupo alcanzaba diferentes niveles de
funcionalidad y a diferentes intervalos de tiempo alcanzando mejores resultados el
primer grupo y peores el tercero46. Considerando las Categorías de Marcha
Funcional un estudio de un grupo de rehabilitadores españoles intenta estimar la
probabilidad de recuperación de marcha normal o casi normal (CAF ≥4) en torno al
6º mes según la existencia de déficit motor, sensitivo y visual y la edad del
paciente47. Los enfermos con una alteración en la sensibilidad profunda tienen 9 y
13 veces más riesgo de obtener un mal resultado funcional, respectivamente, que
aquellos que no los presentan, independientemente de otros déficit clínicos
asociados.

7. El nivel de discapacidad inicial una persona que, en las tres primeras semanas
post-ACV, mantiene una discapacidad con un IB inferior a 20, presenta un riesgo
cuatro veces mayor de permanecer con una incapacidad grave que una persona
con un IB inicial superior a 20 48.

8. Los déficit cognitivos alteran las relaciones humanas entre el paciente, sus
familiares y cuidadores, reducen la habilidad para enfrentarse y compensar los
déficit físicos y en casos graves pueden interferir con el desarrollo de los
programas de rehabilitación, por lo que son considerados un factor pronóstico
desfavorable49.

De todas ellas, las variables clínicas que parecen ser de mayor importancia pronóstica
en la discapacidad del paciente hemipléjico son el grado de paresia, los trastornos
sensitivos y la inestabilidad en el control de tronco50.

Según numerosos estudios la mayoría de los síntomas neurológicos (déficit de fuerza,

sensitivos, del control del tronco) presentan un patrón de recuperación similar, con una
27
recuperación principal al tercer mes que se estabiliza hacia el sexto mes del accidente
cerebrovascular.

Es útil conocer los porcentajes de los déficits registrados en los países occidentales a
los 6 meses del ACV: más del 60% tendrán una mano no funcional para las AVD, y el
20-25% no podrán caminar sin asistencia. La prevalencia de los déficits neurológicos
en los seis dominios definidos por la American Heart Association-Stroke Outcome
Classification (AHA-SOC) al inicio del cuadro y a los seis meses ha sido estudiada
obteniendo los resultados que se muestran en la siguiente tabla (Tabla 3):51

Tabla 3: Prevalencia de los déficits neurológicos en los 6 dominios de la AHA-SOC al inicio y a los 6 meses tras
el ictus

MOTOR. SENSITIVO COMUNICACIÓN. VISUAL. COGNITIVA EMOCIONAL.

Hemiparesia Afasia Hemianopsia Depresión
mayor.

INICIO 92-63% 55-25% 46-20% 30-10% 47-20% 40-30%

6º MES 50-37% 25% 20-10% 10% 30-15% 30-15%

Atendiendo a la prevalencia de la discapacidad y limitación de la actividad obtenemos

los siguientes resultados mostrados en la tabla 452:

Tabla 4: Limitación de la actividad y del funcionamiento al inicio y a los 6 meses de evolución tras el ictus

DISCAPACIDAD % ICTUS AGUDO % A LOS 6 MESES

Dependencia en ABVD 65-85 25-50

Incontinencia intestinal 30-55 5-10

Incontinencia vesical 30-50 10-20

Asistencia en higiene 56 13

Asistencia en comida 68 33

Asistencia en vestido 79 31

Ayudas en transferencia cama-silla 70 19

Ayudas en transferencias al baño 68 20

Dependencia de marcha 70-80 15-35

Ayuda en baño ducha 86 49

28
Recientemente un análisis del grupo Cochrane evaluó el efecto de la rehabilitación
más allá del primer año, sin poder hallar evidencia científica de su eficacia53 De este
modo, parece claro que el periodo en que debemos focalizar los esfuerzos
rehabilitadores tras un ictus son los primeros meses.

1.6. TRATAMIENTO
1.6.1. ESTRATEGIA DE ACTUACIÓN ANTE EL ICTUS. Situación actual
En los últimos años se ha desarrollado una importante mejora asistencial en el ictus,
tanto en su tratamiento como organización multidisciplinar. En el año 1975 no existía
ningún tratamiento para el ictus, frente a los diferentes tratamientos con los que
disponemos actualmente. (Tabla 5). Es evidente, dada la magnitud del problema, la
necesidad no sólo de establecer una adecuada política de prevención, sino de buscar
modelos organizativos de asistencia al ictus con los objetivos de disminuir la
mortalidad y además reducir sus secuelas. En este sentido, se ha configurado como
un claro ejemplo de que la atención urgente, coordinada y multidisciplinar, tanto en la
fase aguda como en el proceso de recuperación posterior, puede modificar el
pronóstico de los pacientes22. Ante la emergencia neurológica es prioritario disponer
de una protocolización diagnóstica urgente para iniciar la debida corrección de los
factores pronósticos1, limitar la lesión cerebral y restaurar en el caso del ictus
isquémico, la perfusión cerebral54.

Surgen así las Unidades de Ictus (UI), según el Grupo español de enfermedades
cerebrovasculares (GEECV), una Unidad de Ictus (UI) es aquella estructura
geográficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus, que tiene
personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día55. La UI permite una
asistencia global y multidisciplinaria, están formadas por médicos especialistas en
Medicina Física y Rehabilitación, neurólogos, intensivistas, neurocirujanos, cirujanos
vasculares, neurorradiólogos y cardiólogos; así como enfermería entrenada,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, trabajador social,
neuropsicólogo y técnicos ortoprotésicos.

Así, la creación y desarrollo de las unidades de ictus mejora los indicadores de calidad
asistencial (necesidad de ingreso, readmisión hospitalaria, estancia media hospitalaria,
mortalidad y necesidad de institucionalización) y reduce de forma significativa los
costes económicos en la atención a estos pacientes. El beneficio persiste tras ajustar
por edad, sexo y gravedad del déficit neurológico al ingreso y en los distintos subtipos
etiológicos de ictus. Este beneficio comprobado en la práctica clínica diaria es

29
consistente a lo largo del tiempo de funcionamiento de la UI. Su repercusión es
importante tanto para los pacientes como para el sistema sanitario56.

Tabla 5: TRATAMIENTO FASE AGUDA Y PREVENCIÓN DEL ICTUS

Unidades de ictus
rtPA intravenoso
rtPA proUrokinasa intrarterial
Nimodipino -Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Tratamiento endovascular HSA
Tratamiento antihipertensivo
Antiagregantes plaquetarios
Dicumarínicos
Endarterectomía-stent carotídeo
Angioplastia intracraneal
Rescate vascular. MECIE

Los objetivos del ingreso en la UI son: confirmar el diagnóstico, establecer la etiología

más probable e iniciar el tratamiento más adecuado y precoz posible. En ella es
fundamental el papel del personal de enfermería entrenado y una rehabilitación precoz
e intensiva. El tratamiento rehabilitador del ictus debe de iniciarse tan pronto como sea
posible, evitando en las primeras horas posteriores al ictus complicaciones futuras.

Muchas de las complicaciones inmediatas tras el ictus están relacionadas con la

inmovilidad, por lo que se recomienda la movilización precoz tan pronto como la
57 58
situación clínica del paciente lo permita , . Se recomienda iniciar la sedestación de
los pacientes lo antes posible para evitar complicaciones respiratorias59. El inicio del
tratamiento rehabilitador durante las primeras 24–72 h tras el ictus es bien tolerado60 y
no comporta efectos adversos61. Los pacientes que inician el tratamiento rehabilitador
durante la primera semana después del ictus tienen menor grado de discapacidad y
más calidad de vida a largo plazo que los que la inician más tarde62.

Entre los objetivos iniciales de la RHB en fase aguda destacan asegurar el control
postural correcto, evitar la inmovilidad y mantener eficazmente la función respiratoria y
deglutoria. Es la combinación de tratamientos farmacológicos de fase aguda y la RHB
precoz lo que determina fundamentalmente la eficacia de las unidades de ictus63. El
éxito de los resultados de los diferentes tipos de unidades de ictus en cuanto a mayor
supervivencia y menor dependencia 64 viene determinado por la combinación de varios
factores: ser unidades especializadas con un equipo multidisciplinario de profesionales

30
expertos, disponer de procedimientos diagnósticos, monitorización y tratamientos de
fase aguda, con movilización precoz y, sobre todo, con especial énfasis en la RHB.

Al igual que el resto de los tratamientos del ictus en la UI, para obtener unos
resultados óptimos debe de establecerse un protocolo de actuación estandarizados del
tratamiento rehabilitador. El modelo organizativo basado en un equipo
multidisciplinario experto, en colaboración con pacientes y cuidadores, ha demostrado
65
conseguir los mejores resultados en la RHB del ictus . Numerosos trabajos han
demostrado sus ventajas con una gran disminución de la mortalidad o dependencia
funcional hasta de un 25% a un año de seguimiento y una reducción de
complicaciones del 36%66,67,68, y secundariamente una disminución en la necesidad de
asistencia institucional de los pacientes con la enfermedad64.

Dentro de la situación actual de atención al ictus cabe destacar el papel, cada vez
mayor, que ejerce la telemedicina. Hoy en día, y dado en los avances tanto médicos
como tecnológicos podemos obtener ventajas en el tratamiento del ictus a través de la
telemedicina, tanto en su fase aguda, facilitando la coordinación para el acceso
prioritario al tratamiento farmacológico y hospitalario en la mayor brevedad posible, así
como en una fase más avanzada del mismo como es en el tratamiento rehabilitador en
la fase subaguda. La telemedicina puede ejercer un papel muy importante para
mejorar la evaluación en la fase aguda y ayudar a iniciar un tratamiento, agilizar el
traslado de los pacientes o en determinadas circunstancias evitar el traslado
innecesario de pacientes a la UI o al centro de referencia69,70.

Por otro lado cada vez está tomando más relevancia la telemedicina en el tratamiento
neurorrehabilitador asociado en determinados entrenamientos a programas de
realidad virtual o aumentada (telerehabilitación). La realización de programas de
rehabilitación en entornos virtuales en pacientes en fase subaguda del ictus mejora la
habilidad para realizar tareas motrices y actividades de la vida diaria. Con estos
modelos el paciente es capaz de realizar un entrenamiento en su propio domicilio con
un seguimiento estrecho por los profesionales clínicos de los hospitales a través de via
telemática.

Los estudios presentes hasta el momento demuestran mejorías en los resultados

obtenidos a través de los sistemas de realidad virtual tanto desde la funcionalidad
adquirida como desde la plasticidad cerebral objetivada a través de resonancia
magnética funcional (RMF), sin embargo hacen falta más estudios para demostrar su
eficacia frente a los tratamientos rehabilitadores convencionales71,72.

31
Estos nuevos modelos de telerehabilitacion cuentan con una serie de ventajas como
son la comodidad y accesibilidad del paciente al tratamiento, sobre todo en aquellos
con movilidad reducida (evitando desplazamientos al centro sanitario sólo para este
propósito), libertad de lugar y horarios, aumentar la disponibilidad de los profesionales,
motivar la autogestión del paciente de su propio tratamiento, mejoría de la
organización socio-familiar, disminución del absentismo laboral, aumento de la
adherencia al tratamiento.

Por otro lado la telemedicina podría ser una solución al aumento de la demanda de un
tratamiento rehabilitador en aquellos pacientes con secuelas tras un ictus; debido al
envejecimiento poblacional, el número de ictus y por tanto de sus secuelas se prevee
que aumente en los últimos años llegando a suponer un problema de sostenibilidad en
los modelos actuales de los servicios sanitarios públicos.

1.6.2. TRATAMIENTO NEURORREHABILITADOR DEL ICTUS

Rehabilitación del ictus: principios generales

La RHB del paciente con ictus es un proceso individual (adaptado a cada tipo de
paciente), continuo y orientado por objetivos que tienen como finalidad fundamental
tratar y/o compensar los déficits y la discapacidad para conseguir la máxima
independencia funcional alcanzable en cada caso, facilitando la independencia y la
reintegración al entorno familiar, social y laboral. El programa rehabilitador del ictus es
un proceso complejo que requiere un abordaje multidisciplinario de las deficiencias
motoras, sensoriales y/o neuropsicológicas existentes a través de técnicas de
reeducación basándose fundamentalmente en fenómeno de plasticidad neuronal y en
la rehabilitación orientada a tareas. El proceso de RHB debe implicar activamente al
paciente y a sus cuidadores o a sus familiares en el tratamiento y en la toma de
decisiones.

Como se ha hecho referencia previamente el inicio del tratamiento rehabilitador debe

de administrarse tan pronto como sea posible dentro de las primeras horas, entre las
24 y 72 horas posteriores, tras la estabilización del ictus, de este modo, se evitan
complicaciones futuras relacionadas con la inmovilización; a su vez el inicio de un
tratamiento rehabilitador precoz ha demostrado obtener como resultados menor grado
de discapacidad y mayor calidad de vida a largo plazo en estos pacientes comparados
con los que inician un tratamiento rehabilitador más tardío o con los que incluso no
llegan a realizar tratamiento rehabilitador, de hecho; después del alta hospitalaria, los

32
pacientes que, precisándolo, siguen programas comunitarios de RHB presentan menor
riesgo de deterioro funcional y mayor independencia en las actividades de vida diaria
(AVD) que aquellos que no los realizan73.

Además de un inicio precoz en la aplicación del tratamiento rehabilitador existen otros

factores relacionados con la obtención de mejores resultados tras el mismo como son
la continuidad, la duración y la intensidad del tratamiento rehabilitador, así como el
disponer de un soporte sociofamiliar adecuado.

Así para obtener los mejores resultados en el tratamiento debe de evitarse fragmentar
el programa rehabilitador. Existe evidencia de que la intensidad del tratamiento
rehabilitador influye en el resultado funcional74, aunque no todos los pacientes toleran
tiempos prolongados de tratamiento. Aumentando la intensidad, y siempre que el
paciente lo tolere, el programa de RHB es más efectivo y eficiente, ya que consigue
disminuir el grado de discapacidad al alta y reducir la estancia hospitalaria75.
Aumentando el tiempo de terapia en los seis primeros meses postictus mejora la
independencia en las AVD y la capacidad de marcha de los pacientes76.

Por otro lado con respecto a la duración; aunque el mayor grado de recuperación
neurológica del déficit tiene lugar en los tres primeros meses y la recuperación
funcional en los seis primeros meses, el proceso de adaptación a la discapacidad y
reintegración a la comunidad puede ser más prolongado. Los programas rutinarios de
RHB en pacientes de más de un año de evolución no demuestran una eficacia
significativa77,53. No obstante, los pacientes han de seguir teniendo acceso a los
servicios de RHB en la fase crónica, ya que la aparición de deterioro funcional por
depresión, caídas, fracturas, espasticidad, alteraciones de la deglución o el propio
envejecimiento pueden requerir tratamientos puntuales y de corta duración para
retornar al nivel funcional previo78,79

De igual modo los pacientes y sus cuidadores han de tener una participación activa en
el proceso de RHB desde las fases iniciales, y el equipo de RHB debe garantizar la
formación adecuada en el manejo y cuidados del paciente que ha sufrido un ictus. La
combinación de información con sesiones educacionales mejora el conocimiento y es
más eficaz que la información por sí sola80. Al proporcionar ayuda al cuidador,
aumenta la probabilidad de que el paciente retorne a su domicilio81,82. El
entrenamiento específico de los cuidadores durante la RHB de los pacientes que han
sufrido un ictus reduce el coste y la carga del cuidador, mejorando los resultados
psicosociales de cuidadores y pacientes al año del ictus83.

33
Rehabilitación del ictus: ámbitos de atención

Al alta hospitalaria, el paciente puede seguir su programa rehabilitador en régimen

ambulatorio o bien, si las circunstancias funcionales impiden su desplazamiento o se
pretende la adaptación al entorno sociofamiliar del paciente, en régimen domiciliario.
Aunque la distribución de los diferentes recursos y ámbitos de atención no es uniforme
en el territorio, la estructura de red asistencial ha de facilitar el acceso de los pacientes
que requieran RHB tras el ictus a los ámbitos asistenciales adecuados en los que se
garantice la intensidad, la especificidad y la tecnología necesarias para alcanzar la
máxima eficacia y eficiencia en los resultados84.

Unidades de RHB en Hospital de agudos y UI (previamente descrita): el mejor

resultado de los diferentes tipos de unidades de ictus en cuanto a mayor supervivencia
y menor dependencia viene determinado por la combinación de varios factores: ser
unidades especializadas con un equipo mulitidisciplinario de profesionales expertos,
disponer de procedimientos diagnósticos, monitorización y tratamientos de fase aguda,
con movilización precoz y, sobre todo, con especial énfasis en la RHB. Entre los
objetivos iniciales de la RHB en fase aguda destacan asegurar el control postural
correcto, evitar la inmovilidad y mantener eficazmente la función respiratoria y
deglutoria.

Unidades de RHB ambulatoria hospitalaria: al alta de la unidad de ictus o de la unidad

de neurología o neurorehabilitación RHB, cuando las condiciones del paciente hacen
posible el desplazamiento al centro de RHB, es aconsejable seguir el programa de
RHB en el ámbito ambulatorio, siempre con las mismas condiciones de calidad en
cuanto a capacidad de los profesionales, modelo organizativo y adecuada
disponibilidad de equipamiento y tecnología. No olvidar que el tratamiento de
rehabilitación debe ser continuado en el tiempo, por lo que no debe de haber
interrupción entre el alta del tratamiento rehabilitador hospitalario y ambulatorio.

Existen unidades de RHB domiciliaria en las cuales el equipo multidisciplinario de RHB

puede desplazarse al lugar de residencia del paciente cuando las condiciones
funcionales, médicas o sociales no permiten el traslado al centro de RHB. El programa
de RHB domiciliaria debe contemplar todas las intervenciones necesarias en cada
caso (fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia). La RHB domiciliaria puede
contribuir a evitar complicaciones a largo plazo, evitar reingresos y moderar el impacto
de la discapacidad sobre la calidad de vida de pacientes y cuidadores.

34
 1.7. REINSERCIÓN EN LA COMUNIDAD:
Volver a casa tras el ictus es un proceso complejo y difícil para el paciente y su familia:
el alta hospitalaria debe abordarse de forma individualizada y con la suficiente
antelación. Los programas de alta hospitalaria precoz (early supported discharge) han
demostrado su aplicabilidad en pacientes con discapacidad leve y moderada, así como
la reducción de la dependencia, institucionalización y estancia hospitalaria, sin que se
observe un impacto negativo en la satisfacción de pacientes y cuidadores85,86.

Planificación del alta: el alta hospitalaria nunca debe suponer una interrupción de la
atención de RHB. Los servicios comunitarios de RHB deben activarse de manera que
no haya discontinuidad a lo largo de todo el proceso, y su dotación debe ser, por tanto,
suficiente para garantizar esta continuidad.

En la planificación del alta hospitalaria se deben tener en cuenta las circunstancias

familiares, las barreras arquitectónicas así como los recursos de atención médica,
terapeúticos y sociales necesarios al alta. Se trata de plantear los posibles problemas
y necesidades con la debida antelación para facilitar la reinserción a la comunidad. Los
equipos de atención primaria, tanto sanitarios como sociales, deberán estar
informados en la medida que les afecte el seguimiento del caso. Es de especial interés
la función de la enfermería para asegurar la transferencia correcta de los cuidados y
manejo del paciente a los servicios comunitarios tras el alta hospitalaria.

Soporte social: el grado de soporte social modera el impacto que la discapacidad tiene
sobre la calidad de vida del paciente que ha sufrido un ictus87, existiendo incluso una
asociación entre un mejor soporte social y una mejor funcionalidad34, sobre todo en los
ictus con afectación moderada y severa88. Las secuelas del ictus no son sólo físicas y
emocionales, sino también sociales, ya que en la mayoría de los casos se ve afectada
la participación del paciente en la vida laboral, ocupacional y lúdica cotidiana. Informar
sobre aspectos como la reinserción laboral, la posibilidad de volver a conducir
vehículos o el acceso a sistemas de transporte adaptado, posibilitará el nivel de
actividad ocupacional, social y de ocio deseables. La estructura de red organizada de
servicios sociales debe contemplarse en el marco de la Ley 39/2006 de Promoción de
la Autonomía Personal y Atención a Personas en Situación de Dependencia. Las
asociaciones de pacientes y los grupos de ayuda mutua ofrecen un soporte
inestimable a largo plazo que facilita la participación social tras sufrir un ictus.

35
2. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA FUNCIONALIDAD:

El ictus es la mayor causa de discapacidad en el adulto.

Cuando hablamos de discapacidad entendemos como tal la deficiencia, limitación de
actividad y/o restricción de participación de un individuo en su entorno social (Término
de discapacidad según la Clasificación internacional del funcionamiento- CIF).
Los pacientes que sufren un ictus y sobreviven a él presentan un episodio de
recuperación progresiva de sus déficits hasta llegar a una fase de estabilización clínica
y funcional en la que la mayoría de ellos presentan secuelas ya que una vez que se
instaura el ictus éste no suele resolverse sin secuelas. Según las estadísticas entre un
30-40% tendrán alguna secuela grave y aunque se describe hasta un 60% de
pacientes con secuelas menores o sin secuelas, solo el 6% de los pacientes con
hemiplejía o hemiparesia inicial grave tiene una recuperación completa de la
movilidad. De los pacientes que presentarán alguna secuela grave el 10% de ellos
presentará una dependencia absoluta con ayuda continua de una tercera persona.89
Existen numerosas clasificaciones en la definición de discapacidad; que conllevan a la
gran cantidad de términos imprecisos, mal definidos utilizados en la literatura médica
para describir las consecuencias de la enfermedad. Esta dificultad en la definición y
clasificación de la discapacidad radica en la imposibilidad de crear un lenguaje
transcultural común para las tres dimensiones de la discapacidad90. En Medicina
91
Física y Rehabilitación seguimos la clasificación actual de la CIF .
Llegar a la actual clasificación internacional del funcionamiento no ha sido tarea fácil;
la Organización Mundial de la Salud (OMS) se impuso la tarea de clarificar la
terminología existente y propone la clasificación Internacional de Déficit, Discapacidad
y Minusvalía publicada en el año 1980 conocida como CIDDM, en el que la
discapacidad se presenta como un proceso que provoca una deficiencia, a nivel de los
órganos o partes del cuerpo, que a su vez dificulta, impide, o incapacita a la persona
ara realizar actos elementales o complejos, es decir, motiva una discapacidad. La
OMS en la CIDDM define cada uno de los tres ámbitos de las consecuencias de la
enfermedad en:
• Deficiencia es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica,
fisiológica o anatómica.
• Discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la
capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera
normal para un ser humano.
• Minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado.

36
La OMS muestra estas clasificaciones según un conjunto de estados funcionales que
son susceptibles de identificar científicamente y que subyacen a la diversidad de las
manifestaciones de la discapacidad.
Desde entonces la CIDDM ha ido sufriendo modificaciones, desbancando esta
terminología hasta llegar a la clasificación actual: Clasificación, Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) el 22 de Mayo del 2001. En el
mes de junio, aparece una nueva traducción al castellano de esta Clasificación, que
recoge las nuevas siglas (CIF) y en la que se rectifican algunos errores de la
traducción de abril. En octubre se da noticia a través de Internet de la publicación
oficial de la nueva Clasificación, cuya versión en castellano es editada por el
92
IMSERSO y se presenta el 15 de noviembre en Madrid . Se abandona el enfoque
primitivo de “consecuencias de la enfermedad” para enfocar el objetivo hacia “la salud
y los estados relacionados con la salud”. Trata, por lo tanto, de poner en positivo su
terminología; el término “enfermedad” ya no es empleado y a cambio aparece el nuevo
término “estado de salud”. Ya no se enuncian tres niveles de consecuencias de la
enfermedad; para expresar la clasificación en un lenguaje neutral y flexible, los tres
ámbitos fueron renombrados “estructuras y funciones corporales o déficit del
funcionamiento” (por “deficiencias”), “actividad” (por “discapacidad”) y “participación”
(por “minusvalía”). El primero de ellos, funciones y estructuras corporales, tiene que
ver con las funciones fisiológicas/psicológicas y los elementos anatómicos, y es su
ausencia o alteración lo que concebimos como deficiencias en las funciones y las
estructuras. El segundo componente, la actividad, se refiere a la ejecución individual
de tareas y las dificultades que tiene una persona para realizarlas son las limitaciones.
El tercer componente, la participación, se refiere al desenvolvimiento de las
situaciones sociales y los problemas que el individuo experimenta en tal
desenvolvimiento constituyen las restricciones93. La presencia de restricciones en la
participación es determinada por la comparación de la participación de un determinado
individuo con la participación esperada de un individuo sin discapacidad en una
determinada cultura o sociedad.
La CIF es una clasificación diseñada con un propósito múltiple para ser utilizada en
varias disciplinas y diferentes sectores; pretende establecer un marco y un lenguaje
estándar para describir la salud y las dimensiones relacionadas con ella.

Sus objetivos específicos pueden resumirse en:

1. Proporcionar una base científica para la comprensión y el estudio de la salud y

los estados relacionados con ella, los resultados y los determinantes;

37
2. Establecer un lenguaje común para describir la salud y los estados
relacionados con ella, para mejorar la comunicación entre distintos usuarios, tales
como profesionales de la salud, investigadores, diseñadores de políticas sanitarias y la
población general, incluyendo a las personas con discapacidades;

3. Permitir la comparación de datos entre países, entre disciplinas sanitarias,

entre los servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo;

4. Proporcionar un esquema de codificación sistematizado para ser aplicado en

los sistemas de información sanitaria. Estos objetivos están relacionados entre sí, ya
que la necesidad y el uso de la CIF requiere la construcción de un sistema relevante y
útil que pueda aplicarse en distintos ámbitos: en política sanitaria, en evaluación de la
calidad asistencial, y para la evaluación de consecuencias en diferentes culturas.

La CIF valora, pues, tanto las deficiencias (anormalidad o perdida de una función o
estructura corporal) como los factores contextuales (ambientales o personales,
facilitadores o barreras) y los clasifica en un sistema de codificación, siguiendo un
modelo biopsicosocial que, empleando un lenguaje común, es aplicable
transculturalmente.
Podemos esquematizar la CIF de la siguiente manera (Tabla 6):

Tabla 6: Clasificación internacional del funcionamiento

FUNCIONAMIENTO Y DISCAPACIDAD FACTORES CONTEXTUALES
COMPONENTES Funciones y Actividades y Factores Ambientales Factores
estructuras corporales participación Personales
DOMINIOS Funciones corporales. Áreas vitales. Tareas, Influencias externas Influencias
Estructuras corporales acciones. sobre el internas sobre
funcionamiento y la el
discapacidad funcionamiento
y la
discapacidad
CONSTRUCTOS Cambios en las Capacidad, realización El efecto facilitador o El efecto de
funciones corporales de tareas en un de barrera de las los atributos de
(fisiológicos). entorno uniforme. características del la persona
Cambios en las Desempeño/realización mundo físico, social y
estructuras del cuerpo de tareas en el entorno actitudinal.
(anatómicos) real.
ASPECTOS Integridad funcional y Actividad, participación Facilitadores. No aplicables.
POSITIVOS estructural
ASPECTOS Deficiencia Limitación de la Barreras/obstáculos. No aplicables.
NEGATIVOS actividad. Restricción
en la participación.

38
La complejidad en la clasificación de la CIF ha aumentado con respecto a la CIDDM,
añadiendo nuevos conceptos y terminología:
• Funciones corporales son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales
(incluyendo las funciones psicológicas).
• Estructuras corporales son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los
órganos, las extremidades y sus componentes.
• Deficiencias son los problemas en las funciones o estructuras corporales, tales
como una desviación o una pérdida.
• Actividad es el desempeño/realización de una tarea o acción por parte de un
individuo.
• Limitaciones en la Actividad son dificultades que un individuo puede tener en el
desempeño/realización de actividades.
• Participación es el acto de involucrarse en una situación vital.
• Restricciones en la Participación son problemas que el individuo puede
experimentar al involucrarse en situaciones vitales.
• Factores Ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el
que una persona vive y conduce su vida.
. Dominio usado como un conjunto relevante y práctico de acciones, funciones
fisiológicas, estructuras anatómicas, tareas o áreas de la vida relacionadas entre sí.
Podríamos decir que dominio es el conjunto de ítems que podemos agrupar bajo un
mismo enunciado en cada una de las escalas que componen la CIF y que se pueden
encontrar a distintos niveles de desarrollo.
• Constructo, podemos definirlo como «el conjunto de calificadores empleados para
describir y/o modificar cada uno de los componentes de esta Clasificación (Funciones
y Estructuras Corporales, Actividad y Participación y Factores Ambientales y
Personales). Así, se recogen como constructos: los cambios en el funcionamiento y
estructuras corporales, la capacidad y el desempeño/realización, los efectos de las
características del mundo físico, social y actitudinal y el impacto de los atributos de la
persona (aunque éstos últimos no tendrán su correspondiente desarrollo en
calificadores al no presentarse la escala de factores personales en la versión
aprobada).
• Calificador sería cada uno de los elementos que forman parte de un determinado
constructo para cada uno de los componentes de la CIF y que describe y/o modifica un
determinado ítem de la escala, habitualmente en una escala creciente de carácter
negativo, excepto para el caso de los factores ambientales que también lo puede
hacer en sentido positivo.

39
Codificación de las escalas
La CIF puede ser complementada con la CIE; la CIF utiliza un sistema de codificación
alfanumérico. A cada ítem de cada una de las escalas le corresponde un código que
puede ser ubicado en función de la letra y números que aparezcan en él. Así, a cada
una de las escalas o componentes de la CIF le corresponde una letra que encabeza el
código.

La CIF pertenece a la Familia Internacional de Clasificaciones de la OMS (FIC-OMS).

Su miembro más conocido es la CIE-10 (Clasificación Internacional de
94
Enfermedades) . La información de la CIE-10 resulta enriquecida por la obtenida con
la CIF -en lo que se refiere al funcionamiento- constituyendo en conjunto la familia de
las clasificaciones de la OMS y proporcionando una visión más amplia y significativa
de la salud de personas y poblaciones.

3. INSTRUMENTOS DE MEDIDAS EN EL ACCIDENTE

CEREBRO VASCULAR:
Como médicos clínicos y especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, la
valoración del déficit del funcionamiento es un pilar fundamental en nuestra actividad
clínica, tanto para seguir la evolución del proceso patológico como a la hora de
establecer e indicar un tratamiento, crear programas sanitarios y planes de
investigación y cuantificar el tipo de ayuda en situaciones de dependencia. Es, del
mismo modo, esencial para la realización de una buena práctica clínica.

Entre las múltiples aplicaciones que dispone la medición del déficit del funcionamiento
podemos destacar: identificar los problemas o las necesidades de los individuos o
poblaciones a partir de las deficiencias propias que los pacientes tienen de su
enfermedad, medir la eficacia de un tratamiento y seguir su evolución, valorar las
secuelas de una enfermedad en función de la demanda que se nos solicite de déficit
de participación, aspectos laborales, civiles o la necesidad de ayudas, conocer si
determinadas acciones que se realizan para mejorar a los pacientes sirven para
reducir su discapacidad, realizar estudios coste-efectividad, comparar con otras
enfermedades cual es la repercusión que tiene sobre el sujeto95.
De ahí la necesidad de disponer de instrumentos de medida (escalas) que cuantifiquen
la discapacidad o, siguiendo la nominación de la CIF; el déficit del funcionamiento. Sin
embargo este concepto es difícilmente valorable, siendo un inconveniente conocido la

40
no existencia de una única escala capaz de resolver todas las necesidades ni una
escala ideal para cada patología.
Van der Putten et al. (1999) señalaba que la medición de los resultados tras la
aplicación de un tratamiento es una herramienta fundamental para determinar la
eficacia del tratamiento, además de constituir un pilar en la medicina basada en la
evidencia. La medida objetiva de la función mediante escalas y medidas validas y
fiables permite en cada paciente establecer los objetivos, determinar las
intervenciones, controlar su eficacia y evaluar los resultados.

3.1. CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS

De manera elemental la medición se define como situar algo al lado de un patrón de
referencia para ver a qué valor de ese patrón corresponde.

Las escalas de valoración son instrumentos que traducen la valoración clínica y

permiten expresar los resultados de un modo objetivo y cuantificable. Los instrumentos
de medición como las escalas se utilizan para cuantificar atributos, cualidades o
propiedades, constructos o conceptos completamente teóricos, que es imposible medir
o cuantificar de otra forma96. Estas escalas surgen de la necesidad de disponer de
métodos válidos y fiables que nos permitan expresar los resultados clínicos de un
modo uniforme, objetivo y medible.

Además estas escalas deben ser:

- Válidos: Es decir, que midan realmente aquello para lo que están destinados.

- Fiables: Reproducibles o capaces de obtener el mismo resultado en

mediciones repetidas en ausencia de variabilidad clínica

- Sensibles: ser sensibles a los cambios clínicos.

Es conveniente que además sean:

- Prácticos, sencillos y estandarizados, con un método claro de

administración y puntuación.

- Traducidos y Validados al Español: muchos de estos tests están oficialmente

adaptados a nuestro medio pero otros no lo están, por lo que sus resultados no
se deben tomar como categóricos ni se pueden aplicar en estudios
poblacionales con total garantía, especialmente si se sacan del contexto del
país en el que fueron diseñados; en el día a día este defecto no es tan evidente

41
 como a la hora de realizar un estudio de investigación, por lo que si pueden
resultarnos útiles.

La aplicación de cuestionarios o escalas generan mediciones que muchas veces

determinan importantes decisiones pronosticas y terapéuticas; sin embargo, en la
mayoría de los casos se desconoce el origen y capacidad real del instrumento para
evaluar la condición bajo estudio.

La Medicina Basada en la evidencia en la Rehabilitación del ictus (SREBR) engloba la

más completa información científica sobre la correcta actuación en el ictus según las
últimas guías de práctica clínica reciente dirigidas fundamentalmente a disminuir la
discapacidad de los pacientes y a mejorar la calidad de vida de los mismos; sin
embargo existen limitaciones a la hora de aplicarlos en la práctica clínica; entre estas
limitaciones nos encontramos la falta de conceso sobre qué escalas de medida son
las más adecuadas para una determinada área a medir y la falta de una escala global
que pueda evaluar todas las dimensiones que se ven afectadas por la enfermedad.

Por tanto a la hora de decidir que escala utilizar como instrumento de medida
debemos de saber qué área es la que queremos medir y cuál es el instrumento de
medida que mejor analiza el área en cuestión; es decir necesitamos saber él área que
queremos medir y que escala de las existentes es la más apropiada. Así mismo para
evaluar los resultados de los programas de rehabilitación hay que ver que determinado
componente queremos medir.

En el año 1998 Counsell y Duncan97propusieron un sistema de clasificación de

aquellos instrumentos de medida más relevante en la valoración del ictus basada en
función de las categorías que establece la CIF (Tabla 7)

Tabla 7: Componentes esenciales de la CIF

DÉFICIT DEL FUNCIONAMIENTO LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD RESTRICCIÓN DE LA

PARTICIPACIÓN

Beck Depression Inventory Action Research Arm Test Canadian Occupational Performance
Behavioral Inattention Test Measure

Canadian Neurological Scale Barthel Index EuroQol Quality of Life Scale

Clock Drawing Test
Frenchay Aphasia Screening Test Berg Balance Scale London Handicap Scale

Fugl-Meyer Assessment Box and Block Test Medical Outcomes Study Short- Form 36

General Health Questionnaire -28 Chedoke McMaster Stroke Assessment Nottingham Health Profile

42
 Scale

Geriatric Depression Scale Chedoke Arm and Hand Activity Reintegration to Normal Living Index
Inventory

Hospital Anxiety and Depression Scale Clinical Outcome Variables Scale Stroke Adapted Sickness Impact Profile

Line Bisection Test Functional Ambulation Categories Stroke Impact Scale

Mini Mental State Examination Functional Independence Measure Stroke Specific Quality of Life

Modified Ashworth Scale Frenchay Activities Index

Montreal Cognitive Assessment Motor Assessment Scale

Motor-free Visual Perception Test Nine-hole Peg Test

National Institutes of Health Stroke Scale Rankin Handicap Scale

Orpington Prognostic Scale Rivermead Mobility Scale

Timed Up and Go

Wolf Motor Function Test

3.2. ADAPTACIÓN DE UN INSTRUMENTO DE MEDIDA

El tener que aplicar estas escalas en pacientes de habla y cultura diferente de la

cultura en la cual se creó, requiere un proceso de traducción y análisis de sus
variables psicométricas que no consiste únicamente en una simple traducción; sino
que debe de llevar implícito una metodología específica. Si no realizamos tal
validación los resultados obtenidos de la escala no se pueden aplicar en estudios
poblacionales con total garantía.

Se recomienda por tanto, realizar la validación de un instrumento ante lo siguiente:

1. Cuando se hacen cambios sustanciales en el formato del instrumento, modo de

aplicación, idioma o contenido, el usuario debería revalidar la escala para las nuevas
condiciones, o tener argumentos que apoyen que no es necesaria o posible una
validaciónadicional.
2. Cuando se traduce una escala de un idioma o dialecto a otro, debe establecerse su

43
fiabilidad y validez en los nuevos grupos lingüísticos en los que se aplique.
3. Cuando se pretende que las dos versiones de una escala en idiomas distintos sean
comparables, hay que aportar pruebas de la comparabilidad de los instrumentos.

La adaptación de una escala es un proceso complejo, que comprende varias etapas y

que requiere un número elevado de pacientes. Supone además disponer de
herramientas estadísticas para efectuar procedimientos que pueden resultar
complejos. En general, el proceso de validación de una escala debe tener las
siguientes etapas:

1. Selección de la Escala: En la realización de la validación de una escala debe

quedar suficientemente fundamentado por qué se seleccionó esa escala para
ser validada.

2. Traducción: No puede limitarse a una simple traducción del cuestionario sino

que debe seguir una metodología que asegure esa equivalencia98. Requiere
un proceso de traducción y retrotraducción.

Debe evaluarse tanto la equivalencia semántica (asegurando que el

significado de cada ítem fuera el mismo en ambas culturas después de la
traducción), la equivalencia conceptual (afirmando que la escala mide el mismo
constructo teórico en ambas culturas), la equivalencia de contenido
(certificando que el contenido de cada ítem es relevante en cada cultura), la
equivalencia técnica (nos dice que el método de recogida de datos es
comparable en cada cultura) y por último, la equivalencia de criterio (nos
cerciora que la interpretación de la medida se mantiene igual cuando se
compara con las normas de cada cultura estudiada99). La comprobación de la
equivalencia técnica y de criterio de una nueva versión puede requerir de un
análisis estadístico posterior, proceso que excede al de la traducción inicial

3. Pruebas Preliminares para realizar ajustes (de ítems y utilidad): Prueba piloto

4. Pruebas de su Validez

5. Pruebas de su Confiabilidad

3.3. PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS:

Medición es simplemente el proceso de asignar valores a ciertos eventos de la
realidad. La dificultad del proceso radica al menos en dos aspectos: que el valor

44
represente realmente el evento que se quiere medir, y que el evento sea expresado en
toda su complejidad 100.

Un instrumento de medida ha de cumplir las propiedades de validez, reproducibilidad,

fiabilidad, sensibilidad y aceptabilidad.

Los instrumentos de medida deben de cumplir una serie de requisitos, tales como:

- definir unos objetivos claros de una población

- ser un cuestionario donde la modalidad de respuesta esté bien
determinada, bien formulada
- las condiciones de administración explicadas
- las reglas de la evaluación definidas
- que tenga unas características psicométricas de validez, fiabilidad,
sensibilidad
- que sea un documento disponible internacionalmente
- con un manual de utilización y de interpretación

Las escalas, como todos los instrumentos de medición, deben ser plenamente válidos
y confiables, es decir, mostrar altos valores de validez y de confiabilidad La validez
101
alude la capacidad del instrumento de medir el constructo que pretende cuantificar ,
y la fiabilidad, a la propiedad de mostrar resultados similares, libre de error, en
repetidas mediciones102. Si asume que las condiciones en la cual realiza la aplicación
de la escala y del atributo investigado cuantificado se mantienen estables en el tiempo,
no ha cambiado. La confiabilidad es una condición necesaria; pero, no suficiente para
garantizar la validez de un instrumento103.

3.3.1. FIABILIDAD (estabilidad de las medidas):

Propiedad de mostrar resultados similares, libre de error, en repetidas mediciones102.
La fiabilidad es sinónimo de precisión, estabilidad, consistencia u homogeneidad, y se
refiere al grado en que pueden reproducirse los resultados obtenidos por un
procedimiento de medición en momentos diferentes, siempre bajo condiciones
similares, sin cambios. Hace referencia a si la escala funciona de manera similar bajo
diferentes condiciones, dependientes del mismo instrumento, del tiempo de aplicación
y del clínico que hace la medición. Se puede decir que la fiabilidad es una medición del
error que puede generar un instrumento al ser inestable y aplicarse en diferentes
condiciones104. Para obtener un alto grado de fiabilidad, el esfuerzo debe dirigirse
hacia el control del error en las respuestas de los pacientes, o en las mediciones
realizadas por los clínicos, dado que el supuesto es que, si las condiciones son

45
constantes los resultados serán idénticos105. Por ejemplo, al aplicar un test de
esfuerzo, el clínico debe controlar ciertos factores como: la motivación de sus
pacientes, las condiciones del ambiente físico en que aplica la prueba, o la dificultad
del test, para que estas condiciones sean similares.

Debe evaluarse la fiabilidad a través de tres aspectos:

a) Relacionados con la aplicación por diferentes personas: la concordancia o

confiabilidad interobservador.
b) Relacionados con el tiempo de aplicación: la estabilidad temporal (retest)

a) FIABILIDAD INTEROBSERVADOR.
Si en el mismo momento o distinto, ante el mismo paciente, la escala es aplicada por
diferentes observadores, los resultados de la medición deberían ser similares. Esto es
lo que se mide con la Confiabilidad interevaluador (es decir, valora la concordancia
entre las medidas de dos médicos bajo igualdad de condiciones). Obviamente, los
evaluadores deberán tener un entrenamiento similar o una capacitación uniforme para
aplicación el instrumento. Esta forma de estimar confiabilidad se utiliza principalmente
en observaciones clínicas diagnósticas, y cuestionarios con preguntas abiertas106.
Valores por encima de 0,75 representan una fiabilidad excelente y valores por debajo
de 0,4 representa una baja fiabilidad. La forma habitual de obtener la correlación de
los puntajes obtenidos entre distintos observadores, (indicando de esta forma, el
porcentaje de acuerdo respecto de la medida observada corrigiendo el factor azar) es
a través del coeficiente de Kappa; considerando un valor muy bueno a partir de 0,8 y
muy malo por debajo de 0,20, así mientras más cerca de cero es el valor, más azar
hay presente en las medidas.

El tamaño de muestra requerido para la estimación de estos diferentes coeficientes

dependerá del valor estimado de correlación, del número de observadores y del nivel
de significación establecido107.

La confiabilidad es una condición necesaria; pero, no suficiente para garantizar la

validez de un instrumento103.

b) TEST-RETEST O MEDIDA DE ESTABILIDAD TEMPORAL.

Es la concordancia obtenida entre los resultados del test al ser evaluada la misma
muestra por el mismo evaluador en dos situaciones distintas (fiabilidad test-retest). Es
decir mide si la escala, cuando se aplica en diferentes momentos, permaneciendo
estable la condición que se mide, mantiene un resultado similar en la medición. La

46
fiabilidad normalmente se calcula con el coeficiente de correlación intraclase [CCI],
una correlación del 70% indicaría una fiabilidad aceptable.

3.3.2. CONSISTENCIA INTERNA

Este tipo de fiabilidad está relacionado con el instrumento. Se refiere al nivel en que
los diferentes ítems o preguntas de una escala están relacionados entre sí. Esta
homogeneidad entre los ítems nos indica el grado de acuerdo entre los mismos y, por
tanto, lo que determinará que éstos se puedan acumular y dar una puntuación
global108, Algunos conciben la fiabilidad tipo consistencia interna como la proporción de
la variabilidad que es debida a la variabilidad real de las puntuaciones observadas y no
el resultado de algún tipo de error; ya que algún grado de error siempre es posible en
cualquier medición109.

La consistencia se puede comprobar a través de diferentes métodos estadísticos110. El

coeficiente alpha de Cronbach es el más apropiado para ítems que tienen tres o más
alternativas de respuestas, y Kuder Richardson para ítems que ofrecen respuestas
dicotómicas111. Habitualmente se acepta que los valores del coeficiente alfa de
Cronbach oscilan entre 0 y 1; se considera que existe una buena consistencia interna
(alta correlación entre los items) cuando el valor de alfa es superior a 0,7112.pero
valores por encima de 0,90 en instrumentos con pocos items indican redundancia o
duplicación de ítems, es decir, que por los menos un par de ítems miden exactamente
el mismo aspecto de un constructo y uno de ellos debe eliminarse113.

Este coeficiente debe calcularse siempre que se aplique el instrumento en una

población, aunque se haya observado en usos precedentes valores en el rango
deseado. La consistencia interna varía según las características de los participantes
(edad, género, factores socio demográficos).

3.3.3. VALIDEZ
La validez expresa la capacidad del instrumento para medir el concepto para la que
fue construido114. Cuanto menos valida sea una medida más probabilidades hay de
cometer un error sistemático o sesgo115

Existen diversas formas de determinar la validez de un instrumento. Entre éstas se

encuentran la validez de: a) apariencia b) criterio, c) constructo y d) contenido.

a) VALIDEZ DE APARIENCIA:
Esta validez de apariencia, es una validez particular, fuera del concepto estadístico.
Pretende responder a esta pregunta ¿la escala parece medir lo que debe medir? tiene
importancia para determinar la aceptabilidad que puede tener la escala en el escenario

47
de aplicación116. Para establecer la validez de apariencia se deben conformar dos
grupos, uno de sujetos que van a ser medidos con la escala y otro de expertos: ellos
analizan la escala y dictaminan si ésta realmente parece medir lo que se propone.
Esta validez no supone un concepto estadístico, sino que depende de los juicios que
los expertos hagan sobre la pertinencia de los ítems. Cada uno de los grupos puede
estar conformado por cuatro o cinco personas.

b) VALIDEZ DE CRITERIO.
Se refiere al grado en que el test correlaciona con variables ajenas al test (criterios)
con lo que se espera por hipótesis que debe correlacionar de determinado modo. Un
criterio es una variable distinta del test que se toma como referencia, que se sabe que
es un indicador de aquello que el test pretende medir.

La validez de criterio pretende buscar respuesta a la pregunta: ¿Funciona de manera

similar a otros instrumentos certificados? Para responder a esta pregunta debe
compararse la escala que se está validando, con un patrón de oro que debería ser la
mejor escala disponible en el área de aplicación clínica y ver si se obtienen similares
resultados. Se determina mediante la correlación entre el resultado dado por el
instrumento evaluado y el considerado patrón de referencia. La validez de criterio
puede ser a su vez validez de criterio predictiva o validad de criterio concurrente117:

Estadísticamente la comparación se efectúa mediante coeficientes de correlación de

Pearson o de Spearman, dependiendo de las características de distribución de los
datos. Los valores de correlación deben estar preferiblemente por encima de 0.8.

c) VALIDEZ DE CONTENIDO.
Hace referencia a la capacidad de un instrumento de cubrir todas las dimensiones o
áreas importantes del concepto que se quiere medir118. Sin embargo, no se espera que
un instrumento cubra detalladamente cada uno de los dominios que conforman un
concepto -ello implicaría un instrumento extremadamente largo-, lo que debería
esperarse es que el instrumento contenga una muestra representativa de sus dominios
y posibles preguntas. Una forma habitual de establecer la validez de contenido es la
consulta a expertos en el tema, quienes evalúan a través de una pauta elaborada por
el investigador si los contenidos de un test son pertinentes y adecuados.

d) VALIDEZ DE CONSTRUCTO.
La validez de constructo responde a la pregunta: ¿refleja la medición la naturaleza del
concepto o "constructo" que se pretende medir119? O dicho de otra manera: mide la
escala exactamente lo que quiere medir?. Un constructo es una variable abstracta que
sólo puede ser medido indirectamente a través de la observación de conceptos

48
teóricamente relacionados con él (como pueden ser los ítems de una escala), es decir
el constructo se refiere a conceptos que no pueden ser observables directamente. Las
mediciones realizadas con un instrumento que trata de medir un constructo, deben
satisfacerlas hipótesis existentes sobre la relación entre constructo y las variables que
se relacionan con aquél. Una vez determinados cuáles son los diferentes factores que
mide la escala, puede recurrirse a otros instrumentos que midan esos factores (escala
de referencia) para efectuar una comparación: a esto se le denomina Validez de
Constructo; por ejemplo, si queremos analizar si la escala en cuestión mide
adecuadamente la funcionalidad del paciente podemos comparar los resultados
obtenidos con una escala de referencia de funcionalidad como puede ser el Índice de
Barthel.

El análisis factorial es el procedimiento estadístico más apropiado para determinar

este tipo de validez, ya que puede identificar la cantidad de constructos o factores que
existen en el test, y la medida en que cada ítem está relacionado con cada factor120.
Otra estrategia reconocida para medir la validez de constructo es mediante la
evaluación de los valores de correlación en estructuras matriciales (Matriz multirrasgo
– multimétodo )121.

Tomemos como ejemplo la medición del dolor postoperatorio en un mismo grupo de

pacientes; una medida se obtendrá a través de la escala análoga visual, y la otra
mediante el test de dolor específico para pacientes quirúrgicos. Si los resultados con
una y otra medida, correlacionan positivamente o "convergen", significa que ambos
test miden el mismo constructo. Se considera: excelente cuando es mayor 0.6,
adecuada entre: 0.31-0.59, y pobre menor de 0.30

3.3.4. SENSIBILIDAD AL CAMBIO

La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento para detectar pequeñas
diferencias en un individuo en el transcurso del tiempo. Medir la sensibilidad al cambio
es de particular importancia cuando se trata de instrumentos diseñados para
cuantificar atributos. Este tipo de escalas son las que nos permiten evaluar la
respuesta a un tratamiento. El procedimiento más usado para evaluar la sensibilidad al
cambio consiste en comparar una puntuación inicial con una puntuación posterior, en
un momento en el cual se haya modificado la condición clínica122. La documentación
de este cambio suele hacerse aplicando otras escalas o simplemente una evaluación
clínica global. Los métodos estadísticos empleados dependen de las características
distribucionales de los puntajes de la escala, aunque usualmente son útiles los Análisis
de Varianza para Mediciones Repetidas.

49
 3.3.5. EFECTO TECHO Y EFECTO SUELO
Efecto techo: al estudiar el efecto sobre un determinado concepto, a partir de un
determinado valor no se pueden obtener valores más elevados en la variable
dependiente, manteniéndose constantes aunque se dé un cambio en los valores de la
variable independiente. Por ejemplo: si tomamos como ejemplo el Índice de Barthel el
efecto techo consistiría en que a pesar de obtener la máxima puntuación posible en el
test el paciente continua mejorando sus habilidades en las ABVD sin llegar a poder
recogerse a través del índice de Barthel.
Efecto suelo: al estudiar el efecto sobre un determinado concepto, a partir de un
determinado valor no se pueden obtener valores más bajos en la variable dependiente,
manteniéndose constantes aunque se dé un cambio en los niveles de la variable
independiente (variación de los valores).
Cuando las variables presentan restricciones en su variación tanto en su rango inferior
(efecto suelo), como en su rango superior (efecto techo), la potencia disminuye y la
inferencia se debilita, de aquí su importancia en determinar ambas características.

3.4. DETERMINACIÓN DE LA UTILIDAD

Valora la aplicabilidad del instrumento en el escenario real, traduce si las definiciones
son consistentes, si las normas sirven para las comparaciones. Si bien, no depende de
la aplicación de procedimientos estadísticos, en la validación de una escala debe
describirse aspectos como

• el tiempo promedio requerido para aplicar el instrumento: cuanto menor sea el

tiempo requerido para efectuar una medición bien hecha mejor
• la necesidad de condiciones particulares en las cuales haya que poner al
sujeto antes de iniciar el procedimiento,
• el grado de capacitación o calificación profesional que requieren quienes se
encargarán de aplicar el instrumento: la escala debe ser sencilla de aplicar
• características del formato del instrumento: se prefieren textos cortos; en los
textos largos se recomiendan tipos de letras que permitan una lectura fácil.
• Puede ser necesario incluir un corto instructivo al inicio de la escala.
• la forma, método y tiempo requerido para calificar el puntaje de la escala.

3.5. TIPOS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA.

Las escalas de valoración del ictus son una herramienta muy empleada por los
médicos neurorrehabilitadores. Son muy útiles para cuantificar de forma sencilla

50
un déficit neurológico, la gravedad de un paciente o la magnitud de una secuela,
facilitando la transmisión de la información y de los resultados obtenidos.

Existen numerosas escalas especificas diseñadas para el ictus, sin embargo no se

ha validado aun ninguna que englobe todos los problemas y/o déficits que derivan
de la lesión; desde el punto de vista metodológico, el principal problema es la falta
de atención sistemática para el desarrollo de instrumentos estándares para este
tipo de pacientes.

Desde el año 2000 crece el interés por incluir mediciones más completas sobre la
evolución de los pacientes123; sin embargo, los instrumentos para ello son
escasos, y muchas veces metodológicamente deficientes o psicométricamente
inapropiados para individuos que sufrieron un ictus. Por dicho motivo en la
valoración del ictus se suele recomendar el uso de una escala de valoración global
de déficit neurológico junto con una escala de valoración de Actividades de la Vida
Diaria (AVD).

La AHA-SOC recomienda las escalas National Institutes of Health Stroke Scale

(NIHSS) y la Canadian Neurological Scale, siendo la primera preferible al definir
mejor la gravedad del cuadro y poseer mayor valor predictivo. Estas escalas
globales junto a las de AVD y/o repercusión funcional del ictus son útiles en la fase
aguda, pero para la fase subaguda y a la hora de evaluar la progresión de cada
déficit se hace necesario hacer una valoración más detallada por aéreas de
afectación usando para ello escalas que valoren el déficit en el lenguaje, déficit
motor, heminegligencia, etc.

Existen muchos tipos estructurales de escalas, simples (evalúan una variable) o

complejas (suma de varias sub-escalas y/o variables), de una dimensión (déficit
motor) o multidimensionales (por ejemplo las que evalúan la discapacidad
incluyendo varios tipos de déficits: déficit motor, sensitivo y funcional).

A su vez las escalas pueden clasificarse según las variables que le integran en
escala nominal, ordinal, de intervalo y de razón. Según estructura en: escalas
basadas en combinaciones de categorías variables, escalas basadas en el uso de
fórmulas, escalas que usan puntuaciones compuestas, escalas integradas por
conjuntos graduados de ítems y en escalas que utilizan resultados o datos a
posteriori.

Dentro de las escalas utilizadas en la valoración del ictus algunas de ellas son
cuestionarios generales, lo que nos permite comparar entre grupos con diferentes
51
patologías, y otras específicas, es decir han sido diseñadas y validadas
124
específicamente en la población con ictus. Van der Putten et al , encontraron
que el Índice de Barthel (IB) y la Medida de la Independencia Funcional (FIM)
expresaban mayores efectos entre la población con ictus que sobre la población
normal, y concluyen que ciertos instrumentos de medida son enfermedad
dependiente. Por lo tanto, es importante que el instrumento de medida que se
quiere utilizar haya sido probado previamente en la población que se quiere
estudiar.

No es sencillo efectuar una sistemática de clasificación de las escalas en

Neurología; siguiendo la clasificación anteriormente descrita de Counsell y Duncan
en la que clasifican aquellos instrumentos de medida más relevante en la
valoración del ictus basada en función de las categorías que establece la CIF nos
encontramos lo siguientes escalas más usadas dentro de la valoración del ictus:

3.5.1. ESCALAS DEL DÉFICIT DEL FUNCIONAMIENTO:

a) La escala de Ictus del Instituto Nacional de Salud-National Institute of Health Stroke

Scale (NIHSS)
La escala más utilizada para valorar la severidad del ictus es la escala NIHSS . La
NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas
básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su
evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida:
funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad,
coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento
neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal).Tiene
reconocidos las propiedades de validez y reproductibilidad y predice el resultado
del ictus a largo plazo125. Esta validez para predecir el resultado clínico ha sido
motivo de diferentes estudios126. Según la puntuación obtenida podemos clasificar
la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve;
6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave 125.

La puntuación global inicial de la escala NIHSS tiene buen valor pronóstico127,

considerando que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación
neurológica y cada incremento en un punto empeoraría la evolución128. Pacientes
con una NIHSS >17 ya se considera de muy mal pronóstico129.

52
 b) Escala canadiense
Es una escala de valoración neurológica, sencilla, que comprende aspectos
cognitivos (consciencia, lenguaje y orientación), determinando las posibilidades de
comunicación con el paciente, y motores.

c) Escala modificada de Ashworth

La escala de Ashworth mide la espasticidad mediante la resistencia del músculo al
movimiento pasivo. El clínico moviliza las articulaciones del miembro superior y/o
inferior para ver con qué facilidad lo puede realizar y anota la resistencia que
siente de acuerdo la escala; esta escala va del 1 al 5, donde 1 es la no existencia
de aumento de tono o tono normal y 5 imposibilidad para mover la articulación, es
decir se encuentra rígida tanto en flexión como en extensión.

d) Escala Fugl-Meyer
La escala Fügl-Meyer es una escala creada en 1975 por Axel R. Fugl-Meyer , Lisbeth
Jääsco, Ingerged Leyman, Sigyn Olsson and Solveig steglind en Suecia, en el
departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de Göteborg. Fue
creada para realizar una valoración de la función motora, del equilibrio, la sensibilidad
y estado de las articulaciones de una manera detallada de aquellos pacientes que
habían padecido un ictus. El resultado de la esta escala se mide en una puntuación
numérica, correspondiéndose la mayor puntuación numérica al mejor estado del
funcionamiento del paciente130.

Dada las características de la escala podría clasificarse dentro de las escalas que
valoran la funcionalidad del ictus pero al no dar una puntuación global sino por cada
uno de sus apartados y debido a que se puede valorar cada uno de sus dominios por
separados se suele clasificar dentro del déficit motor. Esto puede deberse en parte a
que la mayor utilización de su dominio del miembro superior de forma individual en el
que se analiza fundamentalmente el balance motor del miembro superior.

Dada que su aplicación completa es algo compleja y lenta básicamente su utilidad

radica en los campos clínicos y de investigación. Sin embargo es la primera
herramienta de evaluación cuantitativa basada en las etapas cronológicas de retorno
de la función motora y sensorial en los pacientes con hemiplejía secundaria a un ictus.
Permite al equipo médico medir correctamente de una manera objetiva la recuperación
motora y sensorial de los supervivientes después de un ACV.

La evaluación con la escala Fugl-Meyer consta de tres partes diferentes pero a su vez
dependiente entre sí como son:

53
 1. Función motora y equilibrio
2. Sensibilidad
3. Rango de movilidad pasiva y aparición del dolor en la movilidad de una
determinada articulación.

El Fugl-Meyer es un cuestionario administrado por entrevistador que contiene 113

ítems englobados en 5 dominios que cubren a su vez tres dimensiones del estado del
funcionamiento y funcionalidad en el ictus. Para cada ítem, el examinador debe elegir
entre 3 respuestas posibles. La puntuación de cada una de las dimensiones se calcula
sumando la puntuación parcial de cada uno de los ítems que las componen. En la
siguiente tabla aparecen las puntuaciones máxima y mínima posibles para cada
dimensión. El cuestionario no ha sido diseñado para generar un índice global. Sin
embargo se puede dar la puntuación global siendo la puntuación total de la escala:
226 puntos. Por tanto aunque se puede dar la puntuación global de la escala, ésta
está dividida en 5 dominios y dependiendo de la necesidad cada uno de los cinco
dominios de la evaluación puede ser realizado sin utilizar la evaluación completa de la
evaluación FM (Tabla 8). Esto significa que si el terapeuta solo desea evaluar la
función de la extremidad superior, las subsecciones que se refieren específicamente a
evaluar el movimiento de la extremidad superior, sensación, movimiento articular y
dolor pueden realizarse sin la necesidad de realizar la evaluación completa. Además,
se han desarrollado versiones modificadas o acortadas para esos propósitos.

Tabla 8: DESCRIPCIÓN DE LA ESCALA FUGL-MEYER

DIMENSIÓN DOMINIO NÚMERO DE ITEMS Puntuación mínima y Puntuación total
máxima
FUNCIÓN MOTORA Y Función motora en el 33 0-66 114
EQUILIBRIO miembro superior
Función motora en el 17 0-34
miembro inferior
Equilibrio 7 0-14
SENSIBILIDAD Sensibilidad estésica 4 0-8 24
Sensibilidad 8 0-16
propioceptiva
RANGO DE Rango de movilidad 22 0-44 88
MOVILIDAD PASIVA Y articular pasiva
DOLOR ARTICULAR Dolor a la movilidad 22 0-44
pasiva articular
226
TOTAL 113

54
 e) Minimental State Examination (mini-examen cognoscitivo)
Se trata de un test de cribado de demencias, útil también en el seguimiento
evolutivo de las mismas. Existen dos versiones de 30 y 35 puntos
respectivamente; siendo la de 30 puntos un instrumento más útil para
comparaciones internacionales. Tanto en una versión como en otra los ítems están
agrupados en 5 apartados que comprueban la orientación, memoria de fijación,
concentración y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construcción.

3.5.2. ESCALAS DE LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD:

a) Índice de Barthel
El índice de Barthel es la escala de valoración funcional más ampliamente utilizada
en Europa, siendo reconocida su fiabilidad y validez en los pacientes con ictus,
aunque no detecta otros aspectos como las alteraciones del equilibrio, marcha o
espasticidad.
El IB fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo
de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados que
obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los
niveles de dependencia de los pacientes131.
Su puntuación va del 0 al 100 y cada íten se puntúa con múltiplos de 5 según área.
Se ha observado que una puntuación inicial de 60 puntos se relaciona con una
menor duración de la estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de
reintegrarse a vivir en la comunidad después de recibir el alta. Esta puntuación
parece representar un límite: con una puntuación de 60 puntos casi todas las
personas son independientes en las habilidades básicas de la vida diaria.
La interpretación sugerida por Shah et all sobre la puntuación del PB es132:
0-20: Dependencia total
2 l-60: Dependencia severa
6 l-90: Dependencia moderada
9 l-99: Dependencia escasa
100: Independencia

b) Medida de Independencia Funcional (FIM).

La FIM es una escala construida a partir de 7 niveles de funcionalidad, dos en los
cuales no se requiere la ayuda humana y cinco en los que se necesita un grado
progresivo de ayuda. Se han definido 18 ítems dentro de 6 áreas de funcionamiento:
cuidado personal, control de esfínteres, movilidad, deambulación, comunicación y

55
conocimiento social. La máxima puntuación de cada ítem es de siete y la mínima de
uno, por lo que el máximo obtenido será de 126 y el mínimo de 18133. Para obtenerla
se suman los valores obtenidos en las áreas motora y cognitiva. La puntuación motora
va desde los 13 a los 91 puntos y la puntuación cognitiva desde los 5 a los 35 puntos.

c) Escala de Rankin modificada:

Evalúa el estado de independencia funcional y el grado de discapacidad física en las
actividades diarias del paciente de una manera global.

Se divide en 7 niveles, desde 0 (sin síntomas) hasta 6 (muerte)134.

Se ha convertido en la medida de resultado clínico más utilizado para los ensayos

clínicos tiempos. Fue introducido en el año 1957 por el Dr. John Rankin de Stobhill
Hospital de Glasgow, Escocia, y la primera modificación en su forma actualmente
aceptada por el grupo del Prof. C. Warlow en el Hospital General Occidental de
Edimburgo para su uso en el estudio UK-TIA a finales década de 1980. La primera
publicación de la actual escala de Rankin modificada fue en 1988 por van Swieten, et
al., Que también publicó el primer análisis de concordancia interobservador de la
escala de Rankin modificada.

d) Clasificación de ambulación funcional

Esta escala es utilizada para valorar específicamente la marcha, su nombre en inglés
sería Functional Ambulation Classification (FAC)135. Es una escala numérica que va
del 0 al 4, siendo 0 que el paciente no puede caminar y 4 marcha totalmente
dependiente

e) Escala del equilibrio de BERG

El Berg Balance Scale fue desarrollado en 1989 como una medida cuantitativa del
estado funcional del equilibrio en ancianos, cuya validez, fiabilidad y sensibilidad al
cambio han sido demostradas también en pacientes hemipléjicos136,137,138.
La escala de Berg comprende 14 ítems (puntuación comprendida 0-4). Las
puntuaciones totales pueden oscilar entre 0 (equilibrio gravemente afectada) a 56
(excelente equilibrio).
Los resultados se interpretan como:
- 0-20: alto riesgo de caída, precisa silla de ruedas.
- 21-40: moderado riesgo de caída, puede caminar con ayudas
- 41-56: leve riesgo de caída, puede caminar independientemente.
Se suele considerar alteración del equilibrio puntuaciones inferiores a 45. En diversos
artículos establecen como punto de corte de 45 puntos de 56 para una deambulación
independiente segura139.

56
En base a los resultados obtenidos podemos establecer 5 grupos según su capacidad
motora y funcional:
- Grupo de inicio de bipedestación (33-39)
- Grupo de inicio de marcha (40-44)
- Marcha con/sin ayudas técnicas (45-49)
- Marcha independiente (50-54)
- Marcha funcional (55-56)

f) Time up and go
El paciente debe levantarse de una silla sin usar los brazos, caminar tres metros en
línea recta, girar y regresar a sentarse en la silla sin utilizar los brazos, controlando el
tiempo que lleva realizarla. Tiene buena correlación con movilidad funcional y
equilibrio. El tiempo mayor a 14 segundos se asoció a mayor riesgo de caídas.

g) Escala del índice motor

Es un método de puntuación de fuerza muscular del lado hemipléjico mediante la
valoración de la acción de seis músculos claves, en posición de sedestación, aunque
también puede ser examinado tumbado.

Se examina 6 movimientos en las extremidades. Los movimientos son: prensión,

flexión de codo, abducción de hombro, dorsiflexión de tobillo, extensión de rodilla y
flexión de cadera. La puntuación máxima en el miembro superior es de 100 y en el
inferior de 100. La puntuación del índice motor global se obtiene sumando la posición
obtenida en el miembro superior con la inferior y dividiendo entre dos140.

h) Action research arm test (ARAT)

ARAT fue construido para determinar la recuperación funcional de la extremidad
superior, a través de la evaluación de la habilidad para manipular objetos de distinto
tamaño, peso y forma después de una lesión cortical141.

El test fue desarrollado por Lyle142, tomando como base el Test de Función de la
Extremidad Superior, desarrollado por Carroll143.

ARAT está compuesta por 19 ítems agrupados en 4 subtests: agarre, tomada, pinza,
movimiento grueso. Todos los ítems son evaluados con una escala desde 0 (sin
movimiento) a 3 (movimiento normal).

Dentro de cada subtest, el primer ítem es el más dificultoso y el segundo el más fácil,
esto con la finalidad de facilitar la aplicación de test y la obtención de resultados. La
finalización exitosa de una tarea implica que tareas subsecuentes, más fáciles
también, pueden ser completadas. La suma de puntajes de todos los ítems va desde 0
a 57 puntos.

57
 3.5.3. ESCALAS DE RESTRICCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN:

a) Escala de calidad de vida EuroQuol (EQ-5D):

Es un cuestionario que consta de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal,
actividades cotidianas, dolor/malestar, ansiedad y depresión. Cada una de ellas de
valora la dificultad que el paciente tiene para realizar estas actividades. Además
consta de una segunda parte consistente en una escala analógica visual de 20 cms de
longitud, graduada de 0 a 100 y con los rótulos peor estado de salud imaginable y
mejor estado de salud imaginable en las puntuaciones 0 y 100 respectivamente. Se
debe marcar una línea desde 0 hasta el nivel que mejor indique su estado de salud en
el día de hoy.

b) Escala de impacto del ictus (SIS):

Está diseñada especialmente para pacientes que han sufrido un ictus
El SIS en su versión 2.0 contiene 64 ítems, agrupados en 8 dominios: fuerza, función
manual, movilidad, actividades básicas/instrumentales de la vida diaria (AVD/AIVD),
emoción, comunicación, memoria y participación social. La puntuación de cada ítem va
de 1 a 5.
El análisis factorial ha demostrado que los 4 dominios físicos pueden sumarse para
crear una única puntuación; en cambios los otros dominios representan diferentes
dimensiones en la recuperación del ictus que deberían examinarse individualmente.
Una nueva versión de la SIS, la versión 3.0, ha reducido el número de ítems a 59,
evaluando los mismos dominios y sin disminuir su fiabilidad.
Debido a que algunos de los ítems de la escala era redundantes, se desarrolló
posteriormente una versión reducida de la escala, la escala SIS 16, cuya finalidad de
valuar las limitaciones en la función física de los supervivientes de un ictus. Podríamos
decir que es similar a la de Barthel aunque es más sensible que este último para
discriminar entre pacientes con discapacidades leves a la vez que en la SIS 16
aumenta el número de ABVD que mide el índice de Barthel; del mismo modo la SIS 16
tiene un efecto techo menos pronunciado que el IB, por lo que puede discernir entre
niveles ligeros de incapacidad.

58
II. JUSTIFICACIÓN

59
1. El ictus es una de las patologías más frecuentes en nuestro medio144 y la
mayor causa de discapacidad en personas mayores de 65 años145, su
rehabilitación y tratamiento posterior es un proceso prolongado en el tiempo.

2. La utilización de escalas de medidas que midan de manera objetiva los

resultados del tratamiento rehabilitador de los pacientes que han sufrido un
ictus es un factor fundamental a la hora de optimizar los recursos sanitarios
dado que nos permiten hacer predicciones en los resultados funcionales de los
pacientes.

Sin embargo establecer la relación entre éste déficit y su repercusión funcional

no es una labor sencilla146. Existen numerosas escalas utilizadas en la
valoración funcional de los pacientes tras un ictus, sin embargo ninguna de
ellas valora actualmente al paciente con ictus de manera global, debiendo
saber, por tanto, que área es la que queremos medir y cuál es el instrumento
de medida que mejor analiza el área en cuestión147.

La mayoría de las escalas utilizadas analizan desde el punto de vista funcional

la limitación de la actividad; estas escalas se ha demostrado que se
correlacionan con la limitación del funcionamiento (o déficit de la función
corporal).

3. La escala Fugl Meyer ha demostrado tener una alta fiabilidad148 y validez para
la cuantificación de la limitación del funcionamiento en pacientes hemipléjicos,
así como ser una herramienta útil en la evolución y seguimiento de los
149
pacientes a lo largo de su tratamiento rehabilitador , por dicho motivo la
escala Fugl-Meyer es una de las principales escalas utilizadas en los estudios
de rehabilitación del ictus a nivel mundial dada su capacidad de detectar y
medir cambios en la recuperación del déficit del funcionamiento de los
pacientes que han sufrido un ictus.

4. Un instrumento de medición es válido y confiable150 cuando es pertinente a la

cultura que le dio origen151, es amigable y comprensible para quienes lo
responden, y demuestra cumplir con los estándares estadísticos adecuados al
tipo de medición, y a los supuestos que fundamentan su construcción.

Aunque se disponga de una escala muy ajustada a los objetivos del

examinador, validado y utilizado en otras partes del mundo; este deberá
igualmente ser validado con sus pacientes, ya que su aplicabilidad se limita
sólo al contexto social y cultural en que fue creado. Para ello se debe iniciar el
60
 proceso de validación del instrumento, con una adaptación idiomática y
cultural152.

Numerosas han sido las traducciones que se han realizado de esta escala a
diferentes idiomas, sobre todo de su versión reducida para miembro superior,
así como su utilización estudios multicéntricos; sin embargo su validación al
español no ha sido realizada.

5. Por todos los puntos anteriores es necesario disponer de la escala Fugl-Meyer

correctamente validada, tras analizar sus propiedades psicométricas, en la
población Española, para poder de este modo, utilizarla y analizar de forma
adecuada los resultados obtenidos en los pacientes españoles que han sufrido
un ictus. Así el disponer de la validación de la escala nos permite realizar
estudios con una mayor calidad metodológica.

6. Existen numerosos factores descritos que se han considerado ser predictivos

en la evolución del ictus; como son la edad, la puntuación en la escala NIHSS
inicial, la incontinencia urinaria, el Barthel al inicio tras el ictus, etc.

7. Dada la complejidad de los diferentes factores pronósticos no existen estudios

que evalúen todos los factores globalmente en su conjunto.

8. Conocer aquellos factores pronósticos relacionados con la evolución del

ictus153 nos permite predecir el grado del déficit del funcionamiento alcanzable
de los pacientes tras un ictus; información fundamental para transmitir a los
pacientes y familiares así como para establecer el tratamiento rehabilitador.
Disponer de un modelo de predicción funcional, que englobe diferentes
variables predictivas, nos facilitaría esta cuestión.

61
III. OBJETIVOS

62
1. Objetivo principal:
1. Traducción y adaptación al castellano de la Escala Fugl- Meyer

Esta adaptación consistirá en dos partes:

a) Traducción y adaptación de la escala Fugl-Meyer

b) Valoración de sus propiedades psicométricas

2. Establecer un modelo pronóstico funcional a partir de la escala Fugl-Meyer

2. Objetivos secundarios:
1. Observación y descripción de la recuperación o evolución del déficit de
funcionamiento de los pacientes tras sufrir un ictus

2. Determinar la importancia de determinadas factores individuales al inicio del

ictus con la funcionalidad alcanzable al año

3. Determinar el grado en el que la severidad inicial y el déficit del funcionamiento

en el ictus influyen en la recuperación funcional del ictus.

4. Establecer un punto de corte en la escala Fugl- Meyer que nos permita

determinar el cambio mínimo detectable en la escala

63
IV. HIPÓTESIS

64
1. La adaptación y traducción de la Escala Fugl-Meyer al Castellano permitirá
disponer de un cuestionario útil, práctico, sencillo y estandarizado en la
evaluación funcional de los pacientes que han sufrido un ictus.
2. La valoración de las propiedades psicométricas de la Escala Fugl-Meyer nos
permitirá:
a. Disponer de un cuestionario válido; capaz de medir el déficit del
funcionamiento de los pacientes que han sufrido un ictus.
b. Disponer de un cuestionario fiable; que nos permita obtener los mismos
resultados al ser aplicados por diferentes observadores y en diferente
espacio en el tiempo.
c. Disponer de un cuestionario que nos permita medir el cambio producido
en el déficit del funcionamiento a lo largo del tiempo en los pacientes
que han sufrido un ictus.

3. Establecer un modelo pronóstico funcional a junto a la escala Fugl-Meyer nos

permitirá:

a. Correlacionar los resultados obtenidos en la escala Fugl-Meyer en los

primeros estadíos tras un ictus con el nivel de independencia funcional
alcanzable al año, medidas a través del Índice de Barthel al año.

b. Determinar las variables individuales de cada paciente relacionadas con

el nivel de funcionalidad alcanzable.

4. La escala Fugl-Meyer dispondrá de un valor de cambio en su puntuación a

partir del cual se considere un cambio mínimamente detectable en la
funcionalidad del paciente

65
V. MATERIAL Y MÉTODOS

66
En el trabajo actual se ha llevado a cabo en 2 fases:

1. Traducción y adaptación al castellano de la escala Fugl-Meyer ( 1ª fase)

2. Modelo de pronóstico funcional a partir de la escala Fugl-Meyer (2ª fase)

1. Traducción y adaptación de la escala Fugl-Meyer a la

población española

Tipo de estudio: estudio transversal. Este estudio consta de dos partes bien definidas
como se explica en las siguientes secciones:

1.1. Traducción y adaptación transcultural de la escala Fugl-Meyer al castellano

1.2. Validación de la versión española de la escala Fugl-Meyer: valoración de sus
propiedades psicométricas

1.1. Traducción y adaptación transcultural de la escala Fugl-Meyer al

castellano (equivalencia cultural)
Para poder usar una escala en un idioma diferente al original en el que fue creado es
necesario realizar su adaptación y traducción al idioma de la población en la que se va
a validar dicha escala. Este proceso no consiste en una simple traducción sino que
debe seguir una metodología que asegure la equivalencia entre ambas escalas98, es
decir, el énfasis del proceso no es la traducción textual o literal, sino la traducción del
sentido conceptual que cada ítem persigue. Es un proceso riguroso que consiste en la
traducción y adaptación cultural de la versión original a la versión adaptada154. El
objetivo es conseguir que el instrumento sea equivalente a nivel semántico,
conceptual, de contenido, técnico y de criterio en distintas culturas155,156,157.

Este proceso es fundamental para evitar introducir distorsiones en la escala y por lo

tanto generar errores de medición158.

Para poder realizar la correcta traducción y adaptación de la Escala Fugl Meyer al

español es necesario un equipo investigador experto y especializado que lleve a cabo
este proceso a través de la metodología determinada hasta alcanzar el resultado final
de la validación de la escala seleccionada.

Para la obtención de la versión al castellano de la escala Fugl-Meyer se realizaron los

siguientes pasos:
a) Selección del equipo investigador: el equipo investigador estaba compuesto por
1 médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, 1 terapeuta

67
 ocupacional, 2 metodólogos expertos en el desarrollo de escalas de salud y 2
expertos en investigación clínica.
b) Traducción al castellano:

Se realizaron dos traducciones de la escala del inglés al castellano llevadas a

cabo de manera completamente independiente por dos traductores diferentes.
Ambos traductores eran médicos, con una amplia experiencia en el tema,
familiarizados con la utilización de escalas de valoración en el ámbito médico y
su lengua materna era el castellano. Ambos traductores recibieron indicaciones
específicas acerca de cómo realizar la traducción, incluyendo: una breve
descripción de la escala, información relativa al sistema de medida y las
características que deben de cumplir la traducción, como que deben de ser
semánticas y no literales, enfatizándose la equivalencia semántica e intentando
dar sentido a los ítems en español pero sin variar el significado o la intención
de la versión original. Cada traductor tradujo la escala de manera
independiente y luego posteriormente comparó y discutió sus resultados con el
otro traductor hasta obtener una versión común (1ª versión española). Además
a ambos traductores se les pidió que puntuaran el grado de dificultad que
habían percibido de la traducción, siendo 1 la menor dificultad posible y 10 la
mayor.

c) Retrotraducción:
La versión española resultante de la escala Fugl-Meyer fue traducida de nuevo
al inglés por otros dos traductores. Uno de ellos era inglés y el otro había vivido
en EEUU durante 3 años. Ninguno de los dos traductores conocía ni habían
visto previamente la versión original de la escala Fugl-Meyer. El objetivo era
identificar posibles discrepancias en la traducción realizada al español. Ambas
traducciones se analizaron y se estableció una versión final.
d) Evaluación de la equivalencia cultural de la versión española de la escala:

El comité constituido por 1 médico especialista en Medicina Física y

Rehabilitación, 1 terapeuta ocupacional, 2 metodólogos expertos en el
desarrollo de escalas de salud y 2 expertos en investigación clínica,
compararon la versión inglesa original con la versión española obtenida. Para
realizar la evaluación de la equivalencia semántica de la escala el comité
clasificó los ítems en tres grupos según su nivel de concordancia159: un ítem
era clasificado como Tipo A si era conceptualmente equivalente; es decir
cuando la traducción mantenía la equivalencia semántica y conceptual de la

68
 versión inglesa original; un ítem era clasificado como Tipo B cuando el
significado era similar pero existía alguna diferencia (concordancia bastante
satisfactoria; la formulación no era la misma y puede haber palabras
discordantes, pero el ítem capta el sentido original), mientras que el ítem era
clasificado como Tipo C (diferente) si no mantenía el significado original de los
ítems (no concordancia, la formulación y el sentido del ítem eran diferentes al
original). De igual manera se determinó la equivalencia conceptual, de
contenido, técnica y de criterio, siendo A buena, B regular y C dudosa.

Los ítems clasificados como B o C fueron discutidos entre los miembros del
comité hasta que obtuvieron un consenso de la versión española.

En relación a la equivalencia cultural y conceptual, se calculó el Índice de

Validad de Contenido (IVC), entre los dos traductores propuesto en
1991160(15). Ese índice es definido como la razón entre los ítems evaluados
como equivalentes por dos jueces y el total de ítems de la escala.

Así mismo el comité puntuó de forma independiente la naturalidad/ corrección

de los ítems, de 1 a 10 puntos, siendo 1 la menor corrección y 10 la mayor.

El objetivo de este comité fue evaluar la traducción de la escala, evaluar la

equivalencia cultural de la nueva versión y aprobar la versión final española.

Estudio piloto: la nueva versión fue evaluada por dos médicos especialistas
en Medicina Física y Rehabilitación y se usó en 10 pacientes que habían
sufrido un ictus.

El objetivo de la aplicación de la escala en una prueba piloto era valorar la

comprensión de la formulación de los ítems y la importancia de cada uno de
ellos en nuestro contexto cultural y aplicación clínica. Posteriormente a este
piloto y tras objetivar las debilidades de la escala se realizó la redacción de la
versión definitiva española de la escala Fugl-Meyer.

1.2. Proceso de evaluación de las características psicométricas de la

versión española de la escala Fugl-Meyer
El proceso de validación de instrumentos es un proceso continuo en constante
evaluación que invita a modificaciones que se basen en las investigaciones
disponibles152. Siempre se necesario hacer adaptaciones lingüísticas cuando se
traducen escalas de otros idiomas y, aún, en el mismo idioma cuando el contexto
cultural es distinto161.

69
Tras la obtención de la versión final consensuada de la traducción al español de la
escala Fugl Meyer se procedió a la realización de la validación de la escala a través de
un estudio observacional. Para la evaluación de las propiedades psicométricas de la
versión española de la escala Fugl Meyer se realizó la selección de una muestra de
pacientes con diagnóstico de ictus así como para determinar su utilidad y aplicabilidad
en la población española que ha sufrido un ictus.

1.2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

Todos aquellos pacientes incluidos en el estudio fueron pacientes con diagnostico de
ictus tanto isquémicos como hemorrágicos valorados consecutivamente en las
consultas de Neurorehabilitación de la Unidad de Gestión Clínica del servicio de
Medicina física y Rehabilitación del hospital Universitario Virgen del Rocío.

La decisión del tamaño de muestra se hizo en base a evitar posibles sesgos en los
que influyeran el factor azar, se incluyeron, por tanto, 103 pacientes que habían sufrido
un ictus; con esta muestra (n) se reduce en forma significativa la posibilidad de error
en el parámetro evaluado162

Estos pacientes realizaban tratamiento rehabilitador ambulatorio, acudiendo a

tratamiento diariamente de lunes a viernes con revisiones periódicas. Para ser
incluidos y participar en el estudio los pacientes debían de cumplir los siguientes
criterios de inclusión y exclusión enumerados en la tabla 9 así como firmar el
consentimiento informado escrito (ver Anexo 1).

Tabla 9: Criterios de inclusión/exclusión de la muestra para la validación de la escala Fugl-Meyer

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Ser mayor de 18 años
Ser menor de 80 años
Ser diagnosticado de ictus según la clasificación
2
de la OMS
No haber presentado previamente un ictus
Hemiparesia secundaria al ictus
Más de 6 meses de evolución del ictus
Haber sido valorado en las consultas externas de
Neurorehabilitación y realizar tratamiento
rehabilitador en las instalaciones del Hospital
Universitario Virgen del Rocío
Ser previamente al ictus independiente
No padecer demencia (MMES >26)
Presentar otras causas que pudieran causar
limitaciones funcionales o discapacidades

70
 (amputación, ceguera, enfermedades psiquiátricas,
enfermedad oncológica activa…)
Nuevo episodio ictal durante el proceso
rehabilitador
Aceptación del consentimiento informado
Déficit cognitivo o de la comunicación
No haber padecido un ictus previamente

1.2.2. MÉTODO
Todas las evaluaciones fueron realizadas por la misma persona. En una primera fase
se recogieron las variables demográficas, características del ictus, factores de riesgo
asociados al ictus y nivel de funcionalidad; posteriormente en una segunda fase se
realizaron valoraciones funcionales a través de la utilización de las escalas Fugl-Meyer
y NIHSS. También se realizaron evaluaciones adicionales a través de las escalas
Índice de Barthel.

a) Evaluación de la fiabilidad de la escala

La fiabilidad fue evaluada a través de:

1. Fiabilidad interobservador
2. Fiabilidad retest entre dos evaluaciones realizadas, lo cual confirma que las
evaluaciones realizadas son independientes del evaluador y se correlacionan
con la situación del paciente.

Con respecto a la fiabilidad interobservador, con el objetivo de poder demostrar la

reproducibilidad de la escala, 15 pacientes fueron evaluados con la escala Fugl-Meyer
por dos investigadores independientes, ninguno de los dos investigadores conocían
los resultados de la valoración obtenidos del otro.

El análisis retest fue realizado en 84 pacientes, realizándose el segundo análisis con

un máximo de tres días posteriores al primero para garantizar que no se había
producido cambio en el funcionamiento de los pacientes analizados.

b) Evaluación de la consistencia interna

Esta evaluación es relevante cuando la escala, como es en nuestro caso, se compone
de diferentes partas o subescalas. El análisis llevado a cabo ha sido:

1. La consistencia interna se analizó a través del coeficiente de Cronbach tanto

en la escala global como en las subescalas

71
 2. Evaluación de la correlación de los ítems con la puntuación global de la escala
así como con la puntuación de la correspondiente subescala (correlación inter-
ítem)

c) Análisis de validez
La validez fue analizada a través de la correlación entre la escala Fugl-Meyer y la
NIHSS en los 103 pacientes del estudio. También se analizó la correlación de la
escala Fugl-Meyer con el Índice de Barthel y con la escala modificada de Rankin A
través de las siguientes hipótesis:

- La escala Fugl-Meyer es una escala que mide el déficit del

funcionamiento en los pacientes con ictus; de la misma manera la
escala NIHSS mide el déficit del funcionamiento en los pacientes con
ictus. Por tanto el resultado de la escala FM y NIHSS deben de estar
correlacionados, presentando a mayor severidad inicial (mayor
puntuación en la escala NIHSS al inicio) mayor afectación de la
funcionalidad medida a través de la escala Fugl-Meyer. Es decir
medimos los resultados obtenidos en la escala Fugl Meyer del déficit
del funcionamiento con una escala de referencia (validez de
constructo).

- La correlación la escala Fugl-Meyer con el índice de Barthel y escala

modificada de Rankin se realizó bajo la hipótesis que ha menor
limitación del funcionamiento (medida con la escala FM) debería de
existir mayor nivel de funcionalidad (menor limitación de la actividad).
Se usó la escala IB y mSR por ser escalas ampliamente usadas en los
pacientes con ictus.

d) Sensibilidad al cambio
Para determinar la sensibilidad de la escala al cambio producido en la función del
paciente, se analizaron y compararon los cambios producidos durante el proceso de
rehabilitación de los pacientes. Todos los pacientes fueron evaluados al inicio del
estudio y al mes y medio de evolución.

e) Efecto suelo-efecto techo

Se refiere al porcentaje de las puntuaciones que se encuentra en el valor inferior y en
el superior del rango de la escala. El efecto suelo y techo del cuestionario se estudia
de manera independiente y en relación con la escala NIHSS

72
 f) Determinación de la utilidad
Tras el uso de la escala se determina la utilidad de la misma

g) Índice de GRAQol (IG)

Una vez realizado el proceso de traducción, adaptación, validación y fiabilidad de la
escala podemos calcula calcular el índice de GRAQol (IG)163 que mide el grado de
desarrollo de un test y su nivel de calidad. El índice GRAQol (IG) es un indicador
utilizado para medir la Validez y Fiabilidad de los resultados, así como para las
recomendaciones. El IG "pretende ser un indicador factible que proporcione una idea
rápida a los usuarios sobre el nivel de desarrollo de un instrumento de medición y su
utilidad global basándose en un número de criterios considerados mínimos que deben
cumplir los instrumentos de medición de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud
(CVRS)" y discapacidad. En este índice se asigna una puntuación del 0 al 2 y NP
cuando no procede al instrumento de medida adaptado/creado para su uso en España
de acuerdo con los siguientes criterios y con las siguientes valoraciones:

1. Traducción y retro traducciones.

2. Prueba piloto de la adaptación.

3. Validación / adaptación de las ponderaciones.

4. Validación estructural.

5. Validación convergente – discriminante.

6. Validación / adaptación de puntos de corte.

7. Sensibilidad en distintas poblaciones.

8. Fiabilidad interna.

9. Fiabilidad test – retest.

10. Fiabilidad entre observadores.

11. Sensibilidad al cambio.

Donde:

• NP = no procede.

• 0 = No se ha efectuado o no se conoce.

• 2 = se ha efectuado.

73
El IG es: (Suma de la puntuación de criterios procedentes / Máxima puntuación entre
los criterios procedentes) x 100.

Cuando el índice da una puntuación menor al 50% indica un nivel de desarrollo pobre,
entre el 51% y el 70% significa un nivel de desarrollo aceptable y mayor del 71%
significa un nivel de desarrollo bueno.164

1.2.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

a) Fiabilidad
Como hemos dicho anteriormente la fiabilidad es la propiedad de mostrar resultados
similares, libre de error, en repetidas mediciones.
El grado de confiabilidad interevaluador fue analizado a través del coeficiente de
correlación Rho de Spearman. Esta fiabilidad interobservador se realiza con las
puntuaciones globales de cada uno de las subescalas del test, al ser variables
cuantitativas y dada las características de la muestra se realiza el análisis a través del
coeficiente de correlación Rho de Spearman (coeficiente no paramétrico). Se entiende
que hay equivalencia entre los dos observadores si dicho coeficiente es > 0.50165,166.
El coeficiente kappa ponderado fue usado para evaluar el grado de acuerdo entre los
examinadores167.
El coeficiente de correlación intraclase (ICC) se usó para determinar la fiabilidad
intraobservador (retest). Para ello según Nunnally168, considera que existe estabilidad
a lo largo del tiempo si ICC >0.75.

b) Consistencia Interna
El coeficiente de Cronbach se usó para determinar la consistencia interna de la escala
con el total y con cada una de las subescalas169,170. Una puntuación >0,70 es
considerado un buen nivel consistencia171.

Para determinar la correlación entre los diferentes ítems con la escala se usó el Rho
de Spearman.

c) Validez
Para la correlación entre la escala Fugl-Meyer y la NIHSS172.

Así mismo se correlacionó con el Índice de Barthel y la mRS..

En ambos análisis se usó el coeficiente de correlación de Pearson173.

d) Sensibilidad al cambio
Tras la comprobación de la distribución de normalidad de la escala se usó el test de
student (pruebas paramétricas), mientras que para las que no seguían una distribución
normal se usó el test de Wilconson (pruebas no paramétricas) a través de muestras
relacionadas con medidas repetidas.

74
Para el análisis estadístico se usó el programa estadístico Statistical Package Social
Science, version 19 (SPSS Inc, Chicago, IL), este análisis ha sido realizado por el
departamento de estadística del Hospital Universitario Virgen del Rocío.

2. Elaboración de un sistema de pronóstico funcional a través

de la escala Fugl-Meyer
En esta segunda fase del estudio se pretende establecer un modelo de predicción
funcional basándose en los resultados obtenidos en los diferentes dominios de la
escala Fugl-Meyer (balance motor, equilibrio, sensibilidad y valoración articular) a lo
largo del periodo de recuperación tras un ictus, así como según aquellas variables
pronósticas relacionadas con el resultado funcional del ictus.

2.1. Diseño del estudio

2.2.1 Tipo de estudio:

Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo.

2.2.2 Cálculo del tamaño muestral:

Se calculó el tamaño muestral en base a conseguir una potencia del 80,00% para
detectar diferencias, con un nivel de significación del 5%, y asumiendo que la
correlación esperada es -0,30, y teniendo en cuenta que el porcentaje esperado de
abandonos es del 5%.

Para conseguir dicha potencia es necesario incluir 82 unidades experimentales en el

estudio. Teniendo en cuenta que el porcentaje esperado de abandonos es del 5%
sería necesario reclutar 87 unidades experimentales en el estudio.

2.2.3 Población estudio:

En la formación de la muestra se eligieron consecutivamente todos aquellos pacientes
que estaban realizando tratamiento rehabilitador convencional de manera ambulatoria
en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del
Rocío y que cumplían los criterios de inclusión establecidos. Se incluyeron un total de
103 pacientes afectos de ictus. Estos 103 pacientes seleccionados eran los mismos
que los que se utilizaron en la adaptación de la escala Fugl-Meyer.

El periodo de reclutamiento de los pacientes comprendió desde Mayo del 2013 hasta
Octubre del 2014.

75
Los criterios de inclusión fueron: (1) Pacientes con hemiparesia residual de más de 24
horas de evolución secundaria a un ictus, (2) haber sido diagnosticado de ictus en los
tres meses previos a la inclusión, (3) tener más de 18 años y menos de 80, (4) ser
independiente previo al ictus, (5) Aceptación del consentimiento informado para ser
incluido en el estudio

Se incluyeron los siguientes criterios de exclusión: (1) Ictus previo o enfermedad previa
que disminuyera el funcionamiento de estos pacientes, (2) Deterioro cognitivo que
dificultara la realización de la evaluación, (3) Déficit cognitivo y/o de la comunicación
que dificultase la comprensión en la realización de la evaluación.

Estos criterios de inclusión y exclusión se eligieron, asemejándose, en base a los

utilizados en la versión original de la escala Fugl-Meyer.

2.2.4 Ejecución del estudio

Realización de las evaluaciones: Todas las evaluaciones fueron realizadas por un
mismo médico rehabilitador ampliamente instruido en la evaluación de los pacientes a
través de la escala.

Lugar de las evaluaciones: todas las evaluaciones fueron llevadas a cabo en un área
de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación habilitada para la realización de las
mismas. Esta área habilitada estaba dotada de todo el material necesario para la
aplicación de la misma; es decir disponía de una camilla, una silla, una mesa, un
martillo de reflejos, algodón, lápiz, papel, lata de refrescos, pelota de tenis.

Esta sala de evaluación se encontraba cerrada, siendo las dos únicas personas que se
encontraban en su interior el médico rehabilitador evaluador y el paciente, esto evitaba
posibles distracciones y/o interrupciones por terceras personas durante la realización
de las evaluaciones.

2.2.5 Variables del estudio:

Las variables incluidas en el estudio fueron:

a) Como variable dependiente:

a. Nivel de funcionalidad medida a través del índice de Barthel al año ( con
dicotomización de la escala del IB en los siguientes valores: >80 puntos
y < de 80 puntos)
b) Como variables independientes:
a. Variables demográficas:
i. Edad (con una distribución entre >70 años y < 70 años) 174

76
 ii. Sexo
b. Características del ictus:
i. Tipo de ictus (isquémico/hemorrágico)
ii. Lateralidad del ictus (hemisférico derecho/izquierdo)
iii. Gravedad inicial del ictus (medido a través de la NIHSS) 175
- Considerando las siguientes dicotimizaciones según el
nivel de gravedad:
a. <5 puntos: Gravedad leve
b. 5-14 puntos: Gravedad moderada
c. >14 puntos: Gravedad severa
- Gravedad inicial del ictus ( NIHSS inicial) relacionada con
la edad:
Dado que la edad se observó que podía constituir un
factor de confusión en la predicción del pronóstico
funcional al año del ictus; se distinguió entre la
gravedad inicial del ictus en
a. Aquellos pacientes que tenían ≥ de 70 años
b. Aquellos pacientes que tenían < de 70 años
c. Factores de riesgos asociados al ictus176,177:
i. Hipertensión arterial
ii. Diabetes mellitus
iii. Dislipemia
iv. Cardiopatía isquémica
v. Fibrilación auricular
vi. Alteración de la coagulación
vii. Hábitos tóxicos:
- Fumador
- Bebedor
- Otras drogas
d. Nivel de funcionalidad del ictus
i. Escala Fugl-Meyer
ii. Índice de Barthel al año (con una dicotomización entre ≥ 80 y <
80 puntos) 178.
iii. Índice de Barthel tras el ictus (con una dicotomización entre ≥ 20
y <20 puntos)51. Partiendo de la hipótesis de que en los primeras
semanas tras el ictus si el paciente posee una puntuación en el
índice de Barthel <20 no llegará a ser independiente tras el ictus,

77
 aumentando de este modo el riesgo de permanecer con
discapacidad importante se ha analizado la puntuación en el
índice de Barthel obtenido al año de los pacientes que presentan
dentro de los 2 primeros meses tras el ictus una puntuación < a
20 puntos en el IB.

2.2.6 Seguimiento:
Los pacientes se evaluaban al inicio del tratamiento rehabilitador y al mes y medio, 4
meses, 6 meses y 10 meses posteriores de la inclusión en el estudio.

Con este seguimiento se valoró la evolución de la recuperación motórica del ictus a lo

largo del tiempo en cuanto al grado y velocidad de recuperación, también se estudió
que subescala de la escala Fugl-Meyer es la que mas cambia a lo largo del tiempo.

2.2.7 Análisis estadístico:

En primer lugar en este apartado se ha realizado un análisis descriptivo de las
diferentes variables analizadas.
Nosotros en nuestro estudio hemos usado como variable dependiente dicotómica el
índice de Barthel al año tras el ictus, considerando Barthel ≥ 80 puntos= independiente
y el Índice de Barthel < 80 puntos = Dependiente.
Posteriormente, a través de un estudio univariante, se han analizado las diferentes
variables independientes y se ha estudiado la relación existente entre cada una de
ellas y la variable dependiente (Índice de Barthel al año tras el ictus ≥ 80 ó < 80
puntos).
Se analizará concretamente la correlación entre la escala NIHSS al inicio y el nivel de
funcionalidad alcanzado al año tras el ictus, así como el nivel de funcionalidad
alcanzable al año relacionadas con otras variables como la edad, el sexo el tipo de
ictus, la lateralidad del ictus, las subescalas Miembro superior, miembro inferior,
equilibrio, sensibilidad y valoración articular de de la escala FG así como la puntuación
obtenida en el Índice de Barthel al inicio tras el ictus ( primeras 3 semanas tras el
ictus).

Tras analizar estas variables se han elegido las que han resultado estadísticamente
significativas en nuestra muestra con el grado de independencia obtenido al año, de tal
manera que a partir de las variables obtenidas se ha calculado la probabilidad de tener
discapacidad al año de haber presentado un ictus a través de un modelo de regresión
logística; análisis que predice la respuesta o resultado en nuevos sujetos con el
mínimo error posible (análisis multivariante); para obtener la fórmula definitiva se

78
aplicó el modelo por paso hacia atrás condicional con estas variables, obteniendo la
fórmula definitiva en la realización del modelo de predicción funcional mediante la
siguiente fórmula matemática: 1/1+e (-z).
La regresión logística es una técnica estadística multivariante que nos permite estimar
la relación existente entre una variable dependiente no métrica, en particular
dicotómica y un conjunto de variables independientes métricas o no métricas.
También se ha analizado el porcentaje de clasificación correcto y capacidad
discriminatoria del test.

El porcentaje de correcta clasificación es un indicador de gran utilidad cuando la

investigación se centra en la búsqueda de una descripción razonable del mundo real.
Si este porcentaje es alto, no importa la violación de los supuestos. Pero, si el
porcentaje de correcta clasificación es bajo, no se puede asegurar si esto se debe a la
violación de los supuestos o al uso de variables discriminantes débiles.

Para la realización de este modelo de regresión logística se ha usado el programa

informático SPSS versión 19 (SPSS Inc, Chicago, IL)

3. Establecer un punto de corte en la escala Fugl- Meyer que

nos permita determinar el cambio mínimo detectable en la
escala

No está determinado que cambio mínimo debe existir en cada una de las subescalas
de la escala FM para que se considere un cambio mínimo detectable; por ello en
nuestro estudio se determinó cual es el valor en la escala FM a través del cual se
considera un cambio mínimo detectable.

Según la literatura se determina que para que haya un cambio clínico detectable es
necesario una variación en el índice de Barthel de al menos 10 puntos. Relacionando
estos valores del Índice de Barthel con la escala Fugl-Meyer se obtienen los valores
que deben existir en cada uno de los dominios de la escala Fugl-Meyer para que se
traduzca en un cambio clínico detectable.

79
VI. RESULTADOS

80
Dado el desarrollo del material y método de nuestro estudio y con el objetivo de
esquematizar los resultados obtenidos mostraremos los resultados divididos por las
siguientes áreas:
1. Resultados del proceso de traducción y adaptación a la población española del
escala Fugl- Meyer
a. Evaluación equivalencia cultural
b. Resultados obtenidos en el análisis de las propiedades psicométricas
de la escala Fugl- Meyer
2. Resultados del modelo de predicción pronóstica de la escala

1. Proceso de traducción y adaptación a la población española

del escala Fugl- Meyer

1.1. Traducción escala Fugl-Meyer: Evaluación equivalencia

cultural
Dentro de este apartado vamos a analizarlos siguientes puntos:
a) Traducción y análisis de la equivalencia semántica, así como la equivalencia de
contenido, conceptual, técnica y de criterio.
b) Prueba piloto con la versión 1 traducida de la escala FM. Resultado final de la
traducción y adaptación de la escala FM.

a) TRADUCCIÓN Y ANÁLISIS DE LA EQUIVALENCIA SEMÁNTICA, ASÍ COMO LA

EQUIVALENCIA DE CONTENIDO, CONCEPTUAL, TÉCNICA Y DE CRITERIO.
En general se encontraron pocos problemas en la traducción del cuestionario Fugl
Meyer al español. Las puntuaciones de ambos evaluadores con respecto a la claridad,
el lenguaje común y la adecuación cultural de los ítems escogidos fueron inferiores a
2, lo que se traduce en no haber habido grandes problemas en su traducción. La
puntuación de uno de ellos fue de 2 y la del segundo traductor de 1. Los ítems en los
que se encontraron más problema fue fundamentalmente por el término “volicional”
(ítem 23) dentro del apartado motor del miembro superior; dado que el término
volicional no tiene una traducción claramente comprensible al español; la solución fue
usar dos palabras: “movimientos circulares”, este resultado influye también en la
equivalencia semántica que se describe más adelante.
Del mismo modo el equipo investigador junto con los traductores puntuaron de manera
independiente la naturalidad de corrección de los ítems obteniéndose una puntuación

81
media de 8 puntos (siendo 10 puntos la máxima naturalidad y expresión del término
traducido y 1 el menor).
Analizando la equivalencia obtenemos que desde el punto de vista de la equivalencia
semántica 105 de los ítems (el 92,92%) obtienen una concordancia A (concordancia
satisfactoria) y 8 de los ítems (el 7,08%) concordancia B (concordancia bastante
satisfactoria). Ningún ítem obtuvo una puntuación C (no concordancia) en la
equivalencia semántica. Los ítems que recibieron una puntuación B fueron el 23 de la
subescala del miembro superior (movimientos circulares), el 35 y 47 de la subescala
miembro inferior (reflejos rotulianos y reflejos en miembros inferiores respectivamente).
En el apartado de equilibrio se obtuvieron más puntuaciones B que en el resto de los
apartados de la escala FM (extremidad superior, extremidad inferior, sensibilidad y
valoración articular), concretamente el 71,5 % de sus ítems (o lo que es lo mismo 5 de
sus 7 ítems) siendo estos ítems los siguientes: 51: sentado sin apoyo con los pies
suspendidos; 54: bipedestación con apoyo, 55: bipedestación sin apoyo, 56:
monobipedestación en la pierna no afecta; 57: monobipedestación en la pierna afecta
y 60: sensibilidad en el dorso del pie.
La valoración realizada por ambos traductores de la equivalencia semántica fue
similar.
La puntuación obtenida en el índice de validad de continuo (IVC) (numero de ítems
equivalentes entre el total de ítems) fue de: 104/113= 0,92
Tras la puntuación obtenida de los diferentes ítems se discutieron cada uno de ellos
por el comité con el objetivo de dar un resultado global lo más acertado posible; o
dicho de otra manera la alternativa española para mantener la equivalencia con la
versión inglesa original fue aceptada por consenso; es decir, el comité revisó los ítems
que se puntuaron como B, buscando una expresión más semejante y natural;
aceptando bajo consenso aquella expresión que poseía mayor equivalencia con la
versión inglesa original. Se obtuvo así la primera versión española (versión piloto
1.0). La tabla 10 muestra la traducción final de cada uno de los ítems y el grado de
equivalencia semántica de cada uno de ellos.
Analizando el resto de las equivalencias como son la equivalencia conceptual, de
contenido, técnica y de criterio se cumplen todas ellas dado que esta escala del
funcionamiento mide el mismo constructo teórico para todos los ítems, así como el
método de recogida de datos y la interpretación de los mismos se realizan de la misma
manera que en la original.

82
Tabla 10: Versión 1.0 de la escala: Primera versión española de la escala Fugl-
Meyer y equivalencia semántica de la escala.
ITEM EQUIVALENCIA
SEMÁNTICA

I. REFLEJOS 1. Bicipital A
OSTEOTENDINOSOS: 2. Tricipital A
II. SINERGIA 3. Elevación escapular A
FLEXORA: 4. Retracción del hombro A
5. Abducción del hombro A
6. Rotación externa del hombro A
7. Flexión del codo A
8. Supinación del antebrazo A
III. SINERGIA 9. Addución/rotación interna del hombro A
EXTENSORA 10. Extensión del codo A
11. Pronación del antebrazo A
IV. MOVIMIENTOS 12. Mano hacia columna lumbar A
COMBINANDO 13. Hombro flexionado a 90º, codo a 0º A
SINERGIAS 14. Pronación/supinación del antebrazo, A
codo en 90º, hombro en 0º.
V. MOVIMIENTOS 15. Abducción de hombro hasta 90º, codo en A
QUE NO COMBINAN 0º, antebrazo pronado
SINERGIAS 16. Flexión del hombro entre 90-180º, codo A
en 0º y antebrazo en posición intermedia
17. Pronación/supinación del antebrazo, A
codo en 0º y hombro en 30-90º de flexión
VI. REFLEJOS 18. Exploración de reflejos A
VII. MUÑECA 19. Flexión dorsal de muñeca (codo en 90º y A
hombro en 0º)
20. Flexión dorsal y palmar de muñeca A
(flexión/extensión, codo en 90º y hombro
en 0º)
21. Flexión dorsal de muñeca (codo en 0º y A
hombro en flexión de 30º)
22. Flexión dorsal y palmar de muñeca ( A
flexión/extensión, codo en 0º y hombro
en 30º)
23. Movimientos circulares B
VIII. MANO 24. Flexión de dedos A
25. Extensión de dedos A
26. Agarre con extensión de MCF A
27. Agarre papel A
28. Agarre lápiz A
29. Agarre lata A
30. Agarre pelota A

83
COORDINACIÓN 31. Temblor A
32. Dismetría A
33. Velocidad A

PUNTUACIÓN
TOTAL

ITEMS EQUIVALENCIA
SEMÁNTICA
REFLEJOS 34. Reflejos aquíleos A
35. Reflejos rotulianos B
SINERGIA FLEXORA 36. Flexión de cadera A
(posición en decúbito 37. Flexión de rodilla A
supino) 38. Dorsiflexión de tobillo A
SINERGIA EXTENSORA 39. Extensión de la cadera A
(posición en decúbito 40. Aducción de cadera A
lateral) 41. Extensión de rodilla A
42. Flexión plantar de tobillo A
MOVIMIENTO 43. Flexión de rodilla A
COMBINANDO 44. Dorsiflexión de tobillo A
SINERGIAS (posición
sentada)
MOVIMIENTOS SIN 45. Flexión de rodilla A
SINERGIAS (en 46. Dorsiflexión de tobillo A
bipedestación)
REFLEJOS (en posición 47. Reflejos en miembro inferiores B
sentada)
COORDINACIÓN 48. Temblor A
49. Dismetría A
50. Velocidad A

PUNTUACIÓN TOTAL /34

PUNTOS

ITEM EQUIVALENCIA
SEMÁNTICA
51. Sentado sin apoyo con los pies suspendidos B
52. Reacción de paracaídas en el lado no afecto A
53. Reacción de paracaídas en el lado no afecto A
54. Bipedestación con apoyo B
55. Bipedestación sin apoyo B

84
 56. Monobipedestación en la pierna no afecta B
57. Monobipedestación en la pierna afecta B

PUNTUACIÓN TOTAL /14

PUNTOS

ITEM EQUIVALENCIA
SEMÁNTICA
EXTEROCEPTIVA 58. Brazo A
(puntuación máxima 59. Palma de la mano A
8 puntos) 60. Pierna A
61. Planta del pie A
PROPIOCEPTIVA 62. Hombro A
(puntuación máxima 63. Codo A
16 puntos) 64. Muñeca A
65. Dedos A
66. Cadera A
67. Rodilla A
68. Tobillo A
69. Dedos de los pies A

PUNTUACIÓN /24
TOTAL PUNTOS

EQUIV.
ITEM RANGO ITEM DOLOR SEMÁNTICA
ARTICULAR
Hombro 70. Abducción 71. Abducción A
72. Flexión 73. Flexión A
74. Rotación 75. Rotación A
externa externa
76. Rotación interna 77. Rotación interna A
Codo 78. Flexión 79. Flexión A
80. Extensión 81. Extensión A
Antebrazo 82. Pronación 83. Pronación A
84. Supinación 85. Supinación A
Muñeca 86. Flexión 87. Flexión A
88. Extensión 89. Extensión A
Dedos 90. Flexión 91. Flexión A

85
 92. Extensión 93. Extensión A
Cadera 94. Flexión 95. Flexión A
96. Abducción 97. Abducción A
98. Rotación 99. Rotación A
externa externa
100. Rotación interna 101. Rotación interna A
Rodilla 102. Flexión 103. Flexión A
104. Extensión 105. Extensión A
Tobillo 106. Dorsiflexión 107. Dorsiflexión A
108. Flexión plantar 109. Flexión plantar A
Pie 110. Eversión 111. Eversión A
112. Inversión 113. Inversión A

PUNTUACIÓN TOTAL

b) PRUEBA PILOTO CON LA VERSIÓN 1.0 TRADUCIDA DE LA ESCALA FM.

RESULTADO FINAL DE LA TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DE LA ESCALA FM.
Tras la obtención de esta 1ª versión Española, se realizó una prueba piloto con 10
pacientes afectos de ictus con el objetivo de valorar la debilidades de la escala y en
función de las mismas modificar ciertos ítems o la forma de aplicación y valoración de
la escala. La aplicación de la escala en estos 10 pacientes fue realizada
simultáneamente por dos evaluadores ampliamente instruidos en la escala Fugl
Meyer.

A los dos médicos que participaron en el piloto evaluando a los pacientes a través de
la escala Fugl-Meyer traducida (1ª versión española), les pareció que la escala era
fácil de entender tanto como para ser aplicada a la población como en la manera de
puntuación de cada uno de los ítems, obteniendo una puntuación de 9 en una escala
del 1 al 10 (siendo el 10 el mayor grado de entendimiento y 1 el menor); si bien
puntualizaron en la necesidad de que para evaluar de manera adecuada la escala los
evaluadores deben de estar instruidos en la escala, deben de leerse las instrucciones
facilitadas previamente a la realización de la escala para poder aplicarla y evaluarla de
manera correcta, estas explicaciones se facilitan en el anexo 2. También enfatizaron
que la visualización de la puntuación de los ítems (es decir 0, 1 y 2) añadiendo un
pequeño texto que explique a que se refiere cada puntuación facilitaría la adecuada
puntuación de cada uno de los ítems de la escala, sobre todo para aquellos clínicos
que no estén suficientemente familiarizados con la aplicación de la escala. Por ejemplo
en el ítem 12 –mano hacia la zona lumbar- se acompañaría con el siguiente texto
86
explicativo; (0): no puede realizar la acción, (1): realiza la acción parcialmente, la mano
debe pasar la espina iliaca anterosuperior, (2): la realiza perfectamente. De la misma
forma en el ítem 13-hombro flexionado a 90º, codo a 0- se acompañaría (0): el brazo
se abduce inmediatamente o el codo se flexiona al inicio del movimiento, (1): la
abducción o flexión del codo ocurre en una fase más tardía del movimiento, (2): realiza
la acción perfectamente. Esta explicación se incluiría en todos los ítems de la escala.
Teniendo en cuenta todos estos datos anteriores el resultado final de la escala FM tras
consenso del equipo investigador (1ª versión española) quedaría como se muestra en
el anexo 3).
A pesar de la adecuada formación de ambos evaluadores en la aplicación de la escala
F-M, se objetiva que los ítems 3 (elevación escapular) y 4 (retracción del hombro)
obtenían a menudo diferentes puntuaciones, para evitar este aspecto se estableció
que para evaluar estos ítems el paciente debía de realizar el movimiento
simultáneamente con los dos miembros superiores (MMSS) y valorar si el borde
inferior de la escápula ascendía de manera similar en ambos MMSS, de igual forma
para valorar la retracción del hombro el paciente debe de realizar el movimiento con
ambos MMSS a la vez y el examinador evaluará si ambos hombros se retraen de
manera similar, en caso de que quede duda se evaluará si el borde inferior de la
escápula se aproxima hacia la columna dorsal de manera similar que el MS
contralateral no afecto.

Existen numerosas versiones en la literatura de cómo medir y evaluar el déficit motor

en el miembro inferior en la escala FM, nosotros usamos la recomendada en la versión
original puesto que valoramos que es la más adecuada en dicha valoración por su
reproductibilidad y comodidad para el paciente.

Otro punto que generaba confusión y que no quedaba explicado en la versión original
de la escala era la forma de evaluar la dismetría en caso de que el paciente presentara
una debilidad motora en el miembro afecto que nos impidiese explorarla
adecuadamente. En este caso se propuso por defecto puntuar con un 0 si el paciente
presentaba un déficit motor tal que nos impidiera explorar la dismetría. Esto mismo era
tenido en cuenta en la valoración de la dismetría del miembro inferior (MI)
puntuándose de manera similar, es decir si el paciente presentaba una debilidad
motora que le impidiese la realización del movimiento para la valoración de la
dismetría, ese ítem era puntuado como 0.

En la valoración del equilibrio se objetivó que la mayoría de los pacientes no

presentaban reacción de paracaídas a pesar de tener un balance motor completo y no

87
presentar alteración del equilibrio, la mayoría de los pacientes corregían su postura
con maniobras compensatorias de control de tronco, de la misma manera aquellos
pacientes con incapacidad de abducción de hombro ya fuera por dolor o por
disminución del BM tampoco realizaban la reacción de paracaídas a pesar de tener
adecuado control del equilibrio. Dado que este apartado valora el equilibrio y no el
déficit motor los evaluadores establecen la siguiente modificación en la valoración del
equilibrio: si el paciente no es capaz de mantener la postura tras el empujón se puntúa
como 0, si lo mantiene con dificultad un 1 y si lo mantiene correctamente y sin
dificultad se puntúa como un 2.

En la valoración de la sensibilidad no se realiza ningún cambio con respecto a la

versión original.

La valoración del rango articular podía generar dificultad dada la falta de precisión en
los resultados (0: solo algunos grados de movilidad en el rango articular, 1: movilidad
del rango articular disminuida, y 2: rango articular normal). Así a la hora de obtener un
conceso en la hora de medir el rango articular y obtener unos resultados más fiables
establecemos los siguientes rangos: 0 puntos: de 0 al 30% de movilidad del rango de
movimiento articular considerado normal para esa determinada articulación, 1 punto:
del 30% al 90% del rango articular normal y 2: > del 90% del rango articular.

Las modificaciones realizadas a la hora de aplicar y evaluar los ítems en el dominio del
equilibrio y en la valoración articular tras la realización de esta 1ª versión Española
quedan recogidas en la versión final de la escala FM (ver anexo 4)

1.2. Estudio de las características métricas

1.2.1. Características de la muestra

Se incluyeron un total de 87 pacientes en el estudio: 84 para el retest y 15 para la
fiabilidad interobservador, de estos últimos 15 pacientes incluidos en la fiabilidad
interobservador 13 coincidían con los pacientes usados en el retest y 3 no, de ahí el
total de 87 pacientes. Las características sociodemográficas de los 87 pacientes
quedan recogidas en la tabla 11.

De los 84 pacientes, la edad media fue de 59 años con una desviación típica de 13,56,
52 pacientes (59,77%) eran hombres y 34 (39,08%) mujeres, 34 pacientes (41,97%)
presentaban un ictus hemorrágico frente a 47 (58,02%) que presentaban un ictus
isquémico. En cuanto al lado hemiparético (32 pacientes (37,64%) presentaban
hemiparesia derecha y 53 (62,35%) izquierda.

88
Tabla 11: CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA USADA EN LA VALIDACIÓN DE LA ESCALA FUGL-MEYER

Número de pacientes 87

Edad 59,49

Sexo 52 (59,77%) Hombres

34 (39,08%) Mujeres

Tipo de ictus 34 (41,97%) Hemorrágico

47 (58,62%) Isquémico

Lado afecto 53 (62,35%) Hemiparesia izquierda

32 (37,64%) Hemiparesia derecha

1.2.2. Características métricas:

a) Análisis fiabilidad
1. Fiabilidad interobservador o equivalencia
Tras analizar en nuestra muestra de 15 pacientes los resultados de cada uno de los
dos examinadores diferentes observamos que todos obtienen un coeficiente de Rho
de Spearman con significación estadística por encima de 0.50. Con un resultado
según el coeficiente de correlación de Spearman de de 0,946 para el dominio de
extremidad superior, 0,928 para la extremidad inferior, 0,802 para el equilibrio, 0,794
para la sensibilidad y 0,549 para el rango articular
El dominio en el que se obtiene menor puntuación, y por tanto menor fiabilidad
interobservador es el la valoración articular y aquél en el que se obtiene mejor
puntuación y por tanto mayor fiabilidad interobservador es en el dominio de la
extremidad superior.
Los resultados obtenidos son los que se detallan a continuación en la tabla 12:

89
Tabla 12: FIABILIDAD INTEROBSERVADORES:

TotalSen Total
Total_Ext Total_Ext TotalEqui sibilidad_ _RA_
rSup_ob2 rInf_ob2 librio_ob2 ob2 ob2

Rho de Total_ExtrSu Coeficiente de correlación ,946**

Spearm p
an Sig. (bilateral) ,000

Total_ExtrInf Coeficiente de correlación ,929**

Sig. (bilateral) ,000

TotalEquilibri Coeficiente de correlación ,802**

o
Sig. (bilateral) ,000

TotalSensibili Coeficiente de correlación ,794**

dad
Sig. (bilateral) ,000

Total_RA Coeficiente de correlación ,549*

Sig. (bilateral) ,034

En cuanto a la concordancia entre los diferentes evaluadores se ha analizado a través

del kappa ponderado, obteniendo todos los ítems una puntuación >0,7 a excepción de
los ítems 11 (pronación del antebrazo), 36 (flexión de cadera en sinergia flexora), 37
(flexión de rodilla en sinergia flexora) y 41(extensión de rodilla en sinergia extensora).
Estas medidas de acuerdo se reflejan en la siguiente tabla (tabla 13):

Tabla 13: MEDIDA DE ACUERDO ENTRE LOS DIFERENTES OBSERVADORES:

SIG.
T
VALOR KAPPA ERROR TÍP. APROXIMAD
APROXIMADA
SUBESCALA ITEM A
(Mínimo- Máximo) (Min. – Max)
(Min. – Max)
(Min. – Max)

MIEMBRO SUPERIOR 1-33 0,536 - 1,000 0,000 – 0,204 2,836 – 5,440 0,000 – 0,005

MIEMBRO INFERIOR 34-50 0,423 - 1,000 0,000 – 0,338 1,639 – 5,313 0,000 – 0,038

EQUILIBRIO 51-57 0,762 – 1,000 0,000 – 0,223 3,038 – 4,521 0,000 – 0,002

SENSIBILIDAD 58-69 1,000 – 1,000 0,000 – 0,000 3,873 – 4,753 0,000 – 0,000

VALORACIÓN ARTICULAR 70-113 1,000 – 1,000 0,000 – 0,000 3,873 – 5,092 0,000 – 0,000

90
 2. Fiabilidad test-retest
Todos los ítems mostraron una puntuación >0,90.

Dado que la escala Fugl-Meyer se puntúa por dominios (5 dominios previamente

descritos); dividiendo por dominios se observa cómo se expone a continuación en los
resultados: (Estos resultados se recogen en la tabla 14).

Extremidad superior ICC de 0,987 (0,979-0,991)

Extremidad inferior ICC de 0,994 (0,991-0,996)

Equilibrio ICC de 0,973 (0,958-0,982)

Sensibilidad ICC de 1 (0,999-1,000)

Valoración articular ICC: 0,974 (0,960-0,983)

TABLA 14: FIABILIDAD TEST-RETEST

SUBESCALA Correlación Intervalo de confianza Prueba F con valor verdadero 0

intraclasea 95%

Límite Límite
inferior superior Valor gl1 gl2 Sig.

Medidas ,973b ,959 ,983 74,854 83 83 ,000

individuales
MIEMBRO
SUPERIOR
Medidas ,987c ,979 ,991 74,854 83 83 ,000
promedio

Medidas ,989b ,983 ,993 179,869 83 83 ,000

individuales
MIEMBRO
INFERIOR
Medidas ,994c ,991 ,996 179,869 83 83 ,000
promedio

Medidas ,947b ,919 ,965 36,752 83 83 ,000

individuales
EQUILIBRIO
Medidas ,973c ,958 ,982 36,752 83 83 ,000
promedio

Medidas ,999b ,999 ,999 2331,745 83 83 ,000

SENSIBILIDAD
individuales

91
 Medidas 1,000c ,999 1,000 2331,745 83 83 ,000
promedio

Medidas ,950b ,923 ,967 38,252 83 83 ,000

individuales
VALORACIÓN
ARTICULAR
Medidas ,974c ,960 ,983 38,252 83 83 ,000
promedio

b) Consistencia Interna
Para analizar la consistencia se ha valorado el nivel en el que los ítems están
relacionados entre sí, es decir el grado de acuerdo entre los mismos, que permitirá
analizar si se pueden acumular y dar una puntuación global. Se ha analizado a través
del coeficiente alfa de Crombach los 113 ítems de la escala Fugl-Meyer en los 103
pacientes de nuestra muestra.
Estos ítems se analizaron tanto agrupados por dominios como globalmente, es decir
se analizaron los ítems tanto como con la escala global como con la subescala.
Tanto la consistencia interna global de la escala como de la subescala obtuvo un valor
en el coeficiente de Cronbach por encima de 0,7; siendo la puntuación más baja la
subescala del equilibrio con una puntuación de 0,875. Estos resultados se exponen en
la tabla 15.
El coeficiente de Cronbach obtenido en la globalidad del test fue de 0,973; para cada
una de las diferentes subescalas los resultados fueron los siguientes:
- Balance motor del miembro superior (33 ítems) con una puntuación de 0,98
- Balance motor en el miembro inferior (17 ítems): 0,956
- Equilibrio (7 ítems): 0,875
- Sensibilidad ( 7 ítems): 0,96
- Rango articular (44 ítems en total: 22 del rango articular y 22 de dolor articular):
0,947
Tabla 15: Coeficiente de Cronbach y homogeneidad de la escala

Número de ítems Coeficiente de Cronbach

Miembro superior 33 0,98

Miembro inferior 17 0,956

Equilibrio 7 0,875

Sensibilidad 12 0,96

Valoración articular 44 0,941

92
Correlación de los ítems con el total de la escala y con la puntuación de cada
una de las subescalas de la escala Fugl-Meyer

Al evaluar la correlación de los diferentes ítems de la escala Fugl-Meyer con el total de

la escala fue mayor de 0,2 en todos los casos con la excepción de los ítems de la
subescala valoración articular que comprendido en el rango entre -0,006 – 0,529.

Las puntuaciones más altas se obtuvieron en la subescala con un rango comprendido

entre 0,202 – 0,804 (Tabla 16)

TABLA 16: Correlación de los ítems con el total de la escala y subescalas

Coeficiente de Significación
correlación estadística

Total_ExtrSup Correlación Rho de Spearman 0,202- 0,804 0,000- 0,040

Total_ExtrInf Correlación Rho de Spearman 0,244 – 0,738 0,000 – 0,013

TotalEquilibrio Correlación Rho de Spearman 0,353 – 0,641 0,000 – 0,000

TotalSensibilidad Correlación Rho de Spearman 0,398 – 0,592 0,000- 0,000

Total_ValoracionArticular Correlación Rho de Spearman -0,006 – 0,529 0,010 – 0,950

c) Análisis de validez
Para determinar la validez de la escala, correlacionamos el resultado obtenido en la
escala Fugl Meyer con otra escala de evaluación del déficit del funcionamiento como
es la escala NIHSS. Así mismo realizamos una correlación con otros instrumentos que
miden conceptos relacionados con ella como son el Índice de Barthel y la escala
modificada de Rankin.

La correlación entre la escala Fugl-Meyer y la NIHSS fue de -0,659 (coeficiente de

correlación de Pearson) lo cual indica que existe correlación entre ellas ya que cuanto
menor puntuación obtenida en la escala NIHSS menor limitación del funcionamiento,
sin embargo en la escala Fugl-Meyer ocurre al contrario: a mayor puntuación obtenida
en la escala menor limitación del funcionamiento ( Figura 1), por tanto la correlación
entre ambas escalas debe ser inversa tal y como obtenemos en nuestros resultados.
Estos resultados se muestran en la tabla 17.

93
 Figura 1:

Por otro lado hipotetizando que a mayor déficit de funcionamiento mayor déficit de
actividad y por tanto de discapacidad, relacionaremos dicha escala con el índice de
Barthel y la escala modificada de Rankin.

1. Relación con el índice de Barthel (IB)

Si relacionamos con el IB se obtiene una correlación de 0,562 según la puntuación

total, también se obteniene una buena correlación en cada uno de los dominios de la
escala FM, excepto en el dominio de valoración articular. Los resultados para cada
uno de los dominios de la escala se muestran en la tabla 17.

2. Relación con otras escalas de discapacidad: Escala modificada de

Rankin

Si analizamos la correlación con otra escala como es la escala modificada de Rankin

nos demuestra que se correlaciona bien con ella de una manera similar al Índice de
Barthel pero de manera inversa, obteniendo un valor en el coeficiente de correlación
de Pearson de manera global de -0,628. Estos datos los podemos observar en la tabla
17.

Tabla 17 : Correlación de Pearson entre la puntuación de los diferentes dominios de la escala Fugl-

Meyer en relación al Índice de Barthel, la escala mRs y la NIHSS

Barthel_1 Rankin_1 NIHSS_1

** **
Total_ExtrSup Correlación de Pearson ,488 -,540 -,612**

Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000

N 102 102 103

** **
Total_ExtrInf Correlación de Pearson ,578 -,561 -,603**

94
 Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000

N 102 102 103

TotalEquilibrio Correlación de Pearson ,741** -,752** -,623**

Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000

N 102 102 103

** **
TotalSensibilidad Correlación de Pearson ,330 -,384 -,443**

Sig. (bilateral) ,001 ,000 ,000

N 102 102 103

Total_ValoracionArticular Correlación de Pearson -,101 -,020 ,061

Sig. (bilateral) ,312 ,843 ,540

N 102 102 103

PuntuacionTotal Correlación de Pearson ,562** -,628** -,659**

Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000

N 102 102 103

Los resultados de esta tabla nos muestran buena correlación tanto con las escalas de
limitación de la actividad Rankin y Barthel; sin embargo la correlación es mayor con la
escala patrón de oro del déficit del funcionamiento como es la escala NIHSS

d) Sensibilidad al cambio.
La escala Fugl-Meyer mostró una sensibilidad al cambio en el déficit del
funcionamiento al inicio de la inclusión en el tratamiento y al mes y medio con una
p<0,001 en todas las subescalas menos para la subescala de valoración articular en la
que se obtuvo una p=0,076.

Se analizó la sensibilidad al cambio según la t de student para aquellas subescalas

que seguían una distribución normal obteniendo los resultados que se observan en la
siguiente tabla (tabla 18). Las subescalas que seguían una distribución normal fueron
las subescalas miembro superior, miembro inferior y equilibrio; mientras que en las
subescalas sensibilidad y valoración articular al no seguir una distribución normal se
usó los rangos con signos de Wilconson para analizar en cambio medio significativo al
inicio del tratamiento y al mes y medio.

Tabla 18: Sensibilidad al cambio de las subescalas que siguen una distribución normal

Diferencias relacionadas t Sig.

(bilat
Media Desviaci Error 95% Intervalo de
eral)
ón típ. típ. de confianza para la
la diferencia

95
 media Inferior Superior

CAMBIO DE -6,19802 7,23190 ,71960 -7,62569 -4,77035 -8,613 0,000

LA
SUBESCALA

MIEMBRO
SUPERIOR
EN 1,5
MESES

CAMBIO DE -2,62745 3,73085 ,36941 -3,36026 -1,89464 -7,113 0,000

LA
SUBESCALA

MIEMBRO
INFERIOR EN
1,5 MESES

CAMBIO DE -1,60784 2,00078 ,19811 -2,00083 -1,21485 -8,116 0,000

LA
SUBESCALA
EQUILIBRIO
EN 1,5
MESES

Para aquellas subescalas que no seguían una distribución normal se analizó el cambio
medio significativo a través de los rangos con signo de Wilconson obteniendo los
resultados mostrados en la tabla 19 y 20.

Tabla 19: Sensibilidad al cambio par a las subescalas que no siguen una distribución normal

N Rango Suma de
promedio rangos

CAMBIO DE LA Rangos negativos 4a 10,50 42,00

b
SUBESCALA Rangos positivos 23 14,61 336,00
SENSIBILIDAD EN 1,5 Empates 75 c

MESES Total 102

CAMBIO DE LA Rangos negativos 13d 18,04 234,50

e
SUBESCALA Rangos positivos 24 19,52 468,50
VALORACIÓN ARTICULAR Empates 65 f

EN 1,5MESES Total 102

96
Tabla 20

TotalSensibilidad_3 - Total_RA_3 -
TotalSensibilidad Total_ValoracionArticular

a a
Z -3,546 -1,772

Sig. asintót. (bilateral) p<0.001 ,076

e) Efecto suelo-efecto techo

Tras valorar el efecto suelo-techo del cuestionario Fugl-Meyer de manera
independiente obtenemos el siguiente resultado:
- Efecto suelo: 0% si analizamos la escala de manera global. Si analizamos por
dominios los resultados inferiores son los siguientes:
Extremidad superior: 1 caso (0,97%) (Puntuación mínima 0 puntos)
Extremidad inferior: 4 casos (3,88%) (Puntuación mínima 0 puntos)
Equilibrio: 0 casos (puntuación mínima 1 punto)
Sensibilidad: 1 caso (0,97%) (Puntuación mínima 0 puntos)
Valoración articular: 0 casos (puntuación mínima 22 puntos)
- Efecto techo: 0,97% (1/103)
Extremidad inferior: 4 casos (3,88%) (Puntuación máxima 66)
Extremidad superior: 16 casos (15,5%) (Puntuación máxima 34)
Equilibrio: 14 casos (14,59%) (Puntuación máxima 12 puntos)
Sensibilidad: 37 casos (35,9%) (Puntuación máxima 24 puntos)
Valoración articular: 31 casos (30,09%) (Puntuación máxima 88 puntos)

Es decir, esta escala presenta unas características de efecto suelo nulas y un efecto
techo mínimo como se muestran en la tabla 21.

Tabla 21: Relación del efecto suelo-efecto techo de la escala NIHSS y la escala Fugl Meyer

NIHSS Fugl-Meyer

Suelo Techo Suelo Techo

Al inicio del 1,94% 0% 0% 0,97%

estudio

97
Observamos que el efecto techo de la escala FM es levemente mayor que el de la
NIHSS; en la contra el efecto suelo de la escala FM es nulo frente al 1,97% de la
NIHSS.

f) Determinación de la utilidad
El tiempo promedio una vez que el clínico está instruido y conoce adecuadamente la
escala con un paciente colaborador oscila entre los 30-40 minutos. No es una escala
demasiado rápida pero si consideramos la visión global que nos ofrece del paciente
sin la necesidad de utilizar otras escalas adicionales puede considerarse un tiempo
adecuado en la evaluación del paciente.

Las condiciones para aplicar la evaluación de las mismas son sencillas, básicamente
de requiere de una sala médica con una camilla y una silla en la que podamos evaluar
al paciente tanto en posición sentada como tumbada. En cuanto al material específico
que se necesita para la evaluación con la escala Fugl Meyer son un martillo de
reflejos, un papel, un bolígrafo o lápiz, una lata y una pelota de tenis. En cuanto al
puntaje de la escala se realiza a través de una escala numérica con tres posibles
puntuaciones (0,1 y2) de cada ítem, para dar la valoración final se suman las
puntuaciones de cada uno de los ítems. A su vez para la adecuada puntuación de los
ítems se acompañan a los mismos de un pequeño texto explicativo sobre como
puntuar cada ítem. Todo ello hace que la escala Fugl Meyer sea una escala de utilidad
en la evaluación de la funcionamiento del paciente tras un ictus, si bien se podrían
usar las versiones reducidas del mismo dependiendo del principal dominio afecto del
paciente.

g) Índice GRAQol (IG)

Siguiendo los criterios considerados mínimos que deben cumplir los instrumentos de
medición de la calidad de vida relacionada con la Salud (CVRS) y discapacidad y
donde una puntuación de 2 quiere decir que se ha realizado, 0: que no se ha
efectuado o no se conoce y NP que no procede al instrumento de medida adaptado
para su uso en España; los resultados que hemos obtenido en nuestro estudio son los
siguientes:

1. Traducción y retrotraducciones: 2 puntos.

2. Prueba piloto de adaptación: 2 puntos

3. Validación/adaptación de las ponderaciones: 2 puntos

4. Validación estructural: 2 puntos

5. Validación convergente/discriminante: 2 puntos

98
6. Validación/adaptación de puntos de corte: 2 puntos

7. Sensibilidad en distintas poblaciones: 2 puntos

8. Fiabilidad interna: 2 puntos

9. Fiabilidad test-retest: 2 puntos

10. Fiabilidad entre observadores: 2 puntos

11. Sensibilidad al cambio: 2 puntos

De este modo la puntuación obtenida en el IG es: ((2+2+2+2+2+2+2+2+2+2+2)/ 22) x

100= 100%; lo que se traduce a un nivel de desarrollo bueno.

2. Modelo de predicción funcional a través de la escala Fugl-

Meyer en pacientes con ictus.

2.1 Población a estudio

Para la realización del modelo de pronóstico funcional se incluyeron el total de todos
los pacientes que fueron incluidos en nuestro estudio; es decir, se analizaron las
variables de 103 pacientes. Las características de estos pacientes se recogen en la
tabla 22.

Tabla 22: CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA USADA EN EL MODELO DE PRONÓSTICO FUNCIONAL

Número de pacientes con ictus 103

Edad media 59 años +/- 13,56 DS

>70 años 27 pacientes (26,1%)

<70 años 76 pacientes (26,21%)

Sexo 62 (60,20%) Hombres

41 (39,80%) Mujeres

Tipo de ictus 39 (40,62%) Ictus hemorrágicos

57 (59,48%) Ictus isquémico

Lado afecto 36 (34,95%) Hemiparesia derecha

65 (63,1%) Hemiparesia izquierda

Gravedad del ictus

99
 - Leve 5 (15,2%)

- Moderado 16 (48,5%)

- Grave 12 (36,4%)

Comorbilidad

- Hipertensión 55 (53%)

- Dislipemia 33 (32%)

- Diabético 29 (28,2%)

- Fumador 43 (41,7 %)

- Bebedor 36 (35%)

- Otras drogas 8 (7,8%)

- Alteración de la coagulación 23 (22,3%)

- Cardiopatía isquémica 13 (12,6%)

Déficit del funcionamiento según FM 170,4 puntos

Nivel de independencia

- Barthel 66, 66 puntos de media al inicio

Índice de Barthel ≥80 puntos 41,18% (media 59,61 ± Des. Tip 13,05)

Índice de Barthel < 80 puntos 58,82% (media 59,28 ± des. Tip 14,049)

100
Analizando detenidamente cada una de las variables de la muestra numerada en la
tabla anterior:

a) EDAD:

De los 103 pacientes analizados la edad media en el momento de sufrir el ictus fue de
59,51 años,, siendo la edad menor de 19 años y la mayor de 81, con una desviación
típica de 13,56.

Haciendo una distribución por grupos de edad con el objetivo de valorar la frecuencia
de distribución del ictus en edades por encima o igual a 70 años y por debajo de 70

años obtenemos los resultados que se muestran en la tabla 23:

TABLA: 23. Distribución del ictus según grupos de edad

>70 años (n= 27): 26,21 %

40,00%
30,00%
20,00%
EDAD
10,00%

<70 años (n=76): 73,78 % 0,00%

>70 años
< 70 años

b) SEXO

De los 103 pacientes de nuestra muestra 62 (60,20%) eran hombres y 41 (39,80%)

mujeres (Gráfico 1).

Gráfico 1

Mujer
39,80%
Hombre
60,20%

101
c) TIPO DE ICTUS

De la muestra de 103 pacientes se recoge el tipo de ictus en 96 de ellos, de los 96; 39

(40,62%) eran ictus hemorrágicos y 57 (59,48%) ictus isquémicos (Gráfico 2).
2)

Gráfico 2:

Tipo de ictus

Hemorrágico
41%
Isquémico
59%

d) LADO AFECTADO

El lado de afectación de nuestra

nuestra muestra es mayor en el lado izquierdo que en el
derecho (63,10% frente al 34,95%).
34,95%). Esto podría estar influenciado en parte por la
exclusión de participar en el estudio de aquellos pacientes que presentaran un
problema grave de comprensión (afasia sensitiva
sensitiva o mixta de moderada a grave)
grave (Tabla
24).

Tabla 24:: Lado de afectación del ictus

Hemiparesia derecha ( n= 36): 34,95%

70,00%
60,00%
50,00%
40,00% %

Hemiparesia Izquierda (n=65 ): 63,10% 30,00%

20,00%
10,00%
0,00%
Hemiparesia derecha Hemiparesia izquierda

e) GRAVEDAD DEL ICTUS

La gravedad inicial de presentación del ictus se ha tenido en cuenta mediante la

escala NIHSS (National Institute Health Stroke Scale) validada al español que valora el
déficit y gravedad del ictus. Según la escala NIHSS la mayoría de los ictus
presentaban una gravedad promedio al inicio del ictus de riesgo moderado
moderad (entre 5 y
14 puntos). En la tabla 25 se muestran los resultados.

102
Tabla 25: Gravedad presentación del ictus en la población a estudio valorado por la escala NIHSS (Escala del
Ictus del National Institute of Health)

NIHSS < 5 ligero (n:5): 15,2 %

NIHSS > 15
NIHSS 5-14 medio (n:16): 48,5 %
NIHSS 5- 14
Porcentaje
NIHSS > 15 grave (n:12): 36,4 % NIHSS <5

0 20 40 60

f) FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ICTUS

Se han analizado la presencia de aquellos factores de riesgo relacionados con el

riesgo de padecer un ictus. Se ha recogido la presencia de Hipertensión arterial (HTA),
Diabetes, Dislipemias, AIT previos, episodios previos de cardiopatía isquémica,
alteración de la coagulación y hábitos tóxicos (fumador, bebedor, otras drogas). Así
observamos que en orden de mayor a menor frecuencia el factor de riesgo aislado
más frecuente fue la HTA (53,4%), seguido del consumo de hábitos tóxicos como ser
fumador (41,7%) o bebedor (35%), posteriormente le siguen el ser dislipémico (32%) o
diabético (28,2%). En menor porcentaje le siguen el presentar alteración de la
coagulación (22,3%), presentar cardiopatía isquémica previa (12,6%), el consumo de
otras drogas (7,8%).

La presencia de un solo factor de riesgo aislado como es la HTA resultó ser más
frecuente que el presentar varios factores de riesgo asociados, como cabría esperar,
puesto que al asociar varios factores de riesgo se espera que la incidencia del ictus
aumente. Destacamos que en 21 pacientes (20,38%) se encontraron tres factores de
riesgo asociados, siendo la presencia de estos tres factores asociados el grupo de
mayor incidencia, seguido por presentar dos factores asociados. En la tabla 26 y 27 se
muestran los resultados.

103
Tabla: 26.. Factores de riesgo asociados al ictus en nuestra muestra según porcentajes (Comorbilidad)

• Hipertensión arterial (HTA) (n:55):

(n:5 53,4 % • Diabetes Mellitus (DM) (n:29): 28,2 %

• Fumador (n:43): 41,7 % • Alteración de la coagulación (n:23):

22,3 %

• Bebedor (n:36): 35 % • Cardiopatía isquémica (n:13): 12,6 %

• Dislipemias (DL) (n:33): 32 % • Otras drogas (n:8): 7,8 %

100%
80%
60%
40%
20% NO
0% SI

Tabla 27:: Comorbilidad y asociación de factores de riesgos

COMORBILIDAD
• Sin factores de riego (n=17): 16,50%
• Un solo factor de riesgo (n=16): 15,53% 0 FR 1 FR 2 FR 3 FR 4 FR 5 FR 6 FR
• Dos factores de riesgo (n=16): 16,53% 13% 16%
• Tres factores de riesgo (n=21): 20,38% 10%
15%
10%
• Cuatro factores de riesgo (n=10): 9,70%
9,
20% 16%
• Cinco factores de riesgo (n=10): 9,70%
• Seis factores de riesgo (n=10): 9,70%
• Siete o más factores de riesgo (n=13):
12,62%

El grupo mayor correspondía a tres factores de riesgo, siendo dentro de ellos la

asociación de los factores hipertensión y dislipemia junto con ser fumador los más
frecuentes

g) DÉFICIT DEL FUNCIONAMIENTO SEGÚN LA ESCALA FUGL-MEYER

FUGL AL
INICIO.
Los valores medios de cada una de las subescalas de la escala Fugl-Meyer
Fugl al
inicio de nuestra muestra fueron los siguientes mostrados en la tabla 28:
2

104
 TABLA 28: VALORES INICIALES SEGÚN LA ESCALA FUGL-MEYER

SUBESCALAS PUNTUACIÓN

MIEMBRO SUPERIOR 37,18

MIEMBRO INFERIOR 22,86

ESCALA FUGL-MEYER
EQUILIBRIO 9,05

SENSIBILIDAD 19,27

VALORACIÓN ARTICULAR 82,12

170,4
PUNTUACIÓN TOTAL

Si analizamos la evolución de la escala Fugl Meyer con sus diferentes subescalas a lo

largo del tiempo observamos lo siguiente:

Los dominios extremidad superior, extremidad inferior, equilibrio y sensibilidad de la

escala FG mejoran su puntuación a lo largo del tiempo, siendo estos resultados
estadísticamente significativos, a excepción en el grupo de periodo de tiempo de más
de 6 meses, en el que observamos que empiezan a estabilizarse la evolución. Sin
embargo en el dominio valoración articular no se obtiene una evolución favorable en el
tiempo estadísticamente significativa para ninguno de los periodos de tiempo y en el
dominio sensibilidad solo se obtiene significación estadística en los dos primeros
meses tras el ictus.

Si desglosamos los resultados de cada uno de los dominios por periodos de tiempo a
través de la prueba de rangos con signos de Wilconson observamos:

1. En el dominio de la extremidad superior los resultados de evolución en un

mes y medio según periodo de tiempo son los siguientes (tabla 29):

Tabla 29: Estadísticos de contrasteb

Tiempo Total_ExtrSup_1,5 - Total_ExtrSup

0-1,5 Z -4,941a

Sig. asintót. (bilateral) ,000

1,5-4 Z -4,204a

Sig. asintót. (bilateral) ,000

4-6 Z -3,417a

Sig. asintót. (bilateral) ,001

+6 Z -1,826a

105
Tabla 29: Estadísticos de contrasteb

Tiempo Total_ExtrSup_1,5 - Total_ExtrSup

0-1,5 Z -4,941a

Sig. asintót. (bilateral) ,000

1,5-4 Z -4,204a

Sig. asintót. (bilateral) ,000

4-6 Z -3,417a

Sig. asintót. (bilateral) ,001

+6 Z -1,826a

Sig. asintót. (bilateral) ,068

2. En el dominio de la extremidad inferior los resultados de evolución en un mes

y medio según periodo de tiempo son los siguientes (tabla 30):

Tabla 30: Estadísticos de contrasteb

Tiempo Total_ExtrInf_1,5 - Total_ExtrInf

0-1,5 Z -4,638a

Sig. asintót. (bilateral) ,000

1,5-4 Z -3,413a

Sig. asintót. (bilateral) ,001

4-6 Z -2,956a

Sig. asintót. (bilateral) ,003

+6 Z -,412a

Sig. asintót. (bilateral) ,680

3. En el dominio de la equilibrio los resultados de evolución en un mes y medio

según periodo de tiempo son los siguientes (tabla 31):

Tabla 31: Estadísticos de contrasteb

Tiempo TotalEquilibrio_1,5– TotalEquilibrio

0-1,5 Z -4,571a

Sig. asintót. (bilateral) ,000

1,5-4 Z -3,861a

Sig. asintót. (bilateral) ,000

4-6 Z -3,304a

Sig. asintót. (bilateral) ,001

+6 Z -1,089a

Sig. asintót. (bilateral) ,276

106
 4. En el dominio de la sensibilidad los resultados de evolución en un mes y
medio según periodo de tiempo son los siguientes (tabla 32):

Tabla:32 Estadísticos de contraste

Tiempo TotalSensibilidad_1,5 – TotalSensibilidad

0-1,5 Z -2,960b

Sig. asintót. (bilateral) ,003

1,5-4 Z -1,682b

Sig. asintót. (bilateral) ,093

4-6 Z -1,633b

Sig. asintót. (bilateral) ,102

+6 Z -1,000b

Sig. asintót. (bilateral) ,317

5. En el dominio de la valoración articular los resultados de evolución en un mes

y medio según periodo de tiempo son los siguientes:

Realizando análisis de contraste a través de la prueba de rangos con signos de

Wincolson de los resultados obtenidos en el dominio del rango articular los resultados
de las evoluciones no son estadísticamente significativas en ninguno de ellos, e
incluso se obtienen resultados negativos (tabla 33).

Tabla 33: Estadísticos de contraste

Tiempo Total_RA_1,5- Total_ValoracionArticular

0-1,5 Z -,847a

Sig. asintót. (bilateral) ,397

1,5-4 Z -1,618a

Sig. asintót. (bilateral) ,106

4-6 Z -,297b

Sig. asintót. (bilateral) ,766

+6 Z -1,000b

Sig. asintót. (bilateral) ,317

107
Se observa, por tanto, que existe una mayor recuperación en los primeros meses tras
el ictus y que esta capacidad de recuperación va disminuyendo progresivamente en
meses hasta llegar a los 6 meses, estos resultados son estadísticamente significativos
en las subescalas Miembro superior, Miembro inferior y Equilibrio, en la subescala
sensibilidad el cambio es estadísticamente significativo solo en los primeros meses y
en la subescala Valoración articular los resultados en cuanto a la evolución según
meses no son estadísticamente significativos.

A partir de los 6 meses estabiliza la evolución continuando una cierta recuperación

hasta el año de evolución, sin embargo estos resultados no son estadísticamente
positivos en ninguna de las subescalas de la escala Fugl-Meyer.

Subescala que más cambia a la largo del tiempo (1,5 meses de evolución):

Dentro del análisis evolutivo del ictus se analizó además cual era la subescala de la
escala FM que más cambiaba a lo largo del tiempo, para ello se tomaron las
mediaciones realizadas con la escala al inicio de la inclusión en el estudio (al inicio del
tratamiento rehabilitador) y se analizaron con los resultados obtenidos al mes y medio.

Se analizaron los 103 pacientes de la muestra y observamos que la subescala que

mas varía a lo largo del tiempo es la subescala Miembro superior con un incremento
de media de 9,34 puntos (14,15%), seguido de la subescala equilibrio con un aumento
de 1,4 puntos de media (11,69%), la subescala miembro inferior con un incremento de
media de 2,79 puntos (8,2%), sensibilidad con un aumento de 1,02 puntos de media
(4,25%) y la subescala valoración articular con una mejoría de 0,97 puntos de media
(1,10%).

b
Tabla 34: Estadísticos de contraste
Total_ExtrSu Total_Ext TotalEquilibrio TotalSensibili Total_RA_3 -
p_3 - rInf_3 - _3 - dad_3 - Total_Valoracion
Total_ExtrSu Total_Ext TotalEquilibrio TotalSensibili Articular
p rInf dad
a a a a a
Z -7,583 -6,625 -6,966 -3,546 -1,772
Sig. ,000 ,000 ,000 ,000 ,076
asintót.
(bilateral)

En todas las dimensiones, al 1.5 menos hay una mejora significativa con respecto al
basal. A excepción de la valoración articular, que parece que mantiene los niveles
homogéneos (ver tabla 34)
Estos resultados los podemos visualizar de manera esquemática en el siguiente
gráfico (gráfico 3):

108
 Gráfico 3: Resultados según los dominios del cuestionario Fugl-Meyer en 1,5 meses de evolución.

Porcentaje de cambio

16
14
12
10
8
Porcentaje de cambio
6
4
2
0
Ext. Superior Ext. Inferior Equilibrio Sensibilidad Rango articular

h) NIVEL DE INDEPENDENCIA: Índice de Barthel.

• Índice de Barthel al inicio:

En nuestra muestra al inicio de la misma el 58,82 % de los pacientes eran

dependientes (Barthel<80 puntos) con un índice Barthel medio de 66,66
puntos.

• Índice de Barthel al año de evolución tras el ictus:

Resultaron independientes (Barthel ≥ a 80 puntos) el 36,89%, con un

puntuación media en el índice de Barthel de 80,14 puntos

Es decir, tras el proceso de rehabilitación 21,93% pasaron de ser dependientes a

independientes.

2.2 Estudio univariante:

Tras el análisis descriptivo realizado de la muestra se procede a analizar la relación de
cada una de las variables independientes con el nivel de funcionalidad alcanzado al
año (variable dependiente) y su significación estadística.

I. EDAD: Grado de independencia al año según edad.

En nuestra muestra de pacientes (todos independientes anteriormente a sufrir el ictus)

posteriormente tras sufrir un ictus resultaron dependientes el 51,31% de los pacientes
en el grupo < 70 años y el 70,37% en el grupo ≥ 70 años. Y al año permanecían

109
dependientes el 34,21% de los pacientes <70 años frente al 44,44% de los pacientes
≥70 años; siendo por tanto el porcentaje de mejoría mayor en el grupo ≥ 70 años; es
decir, el porcentaje de pacientes en el grupo < de 70 años que pasaba de ser
dependiente tras el ictus a ser independiente al año de evolución del mismo era del
17,10% frente al 25% en el grupo ≥ de 70 años. Es más si analizamos cuantos puntos
mejoran en la escala de Barthel de manera global, vemos que en el grupo <70 años
obtienen una mejoria media de 10,94 puntos en la escala de Barthel comparada con
los 16,66 puntos que mejoran en el grupo > de 70 años.

Observamos, por tanto, que el grado de recuperación de los pacientes tras un ictus en
nuestra muestra era independiente de la edad del paciente.

Si analizamos la relación de la edad con el Barthel al año en nuestra muestra

observamos que no hay relación estadísticamente significativa con la independencia
alcanzada al año. Ver tabla 35.

Uno de los puntos importantes que observamos en nuestro estudio es que la variable
edad actúa como un factor de confusión con el nivel de independencia alcanzado al
año, ya que los pacientes con mayor edad poseen ictus con mayor gravedad inicial
(NIHSS inicial con mayores puntuaciones), estando la NIHSS inicial relacionado de
manera estadísticamente significativa con el nivel de independencia al año. Al evaluar
la severidad inicial del ictus se vio que los pacientes ≥70 años presentan ictus más
graves ( mayor NIHSS inicial), objetivando que los pacientes menores de 70 años
presentaban un NIHSS menor que los del grupo mayor de 70 años (11,75 frente
13,62)

Por tanto se observa que los pacientes mayores de 70 años obtienen un menor grado
de independencia al año coincidiendo con la mayor gravedad inicial.

Tabla 35: Relación de la edad con el Barthel alcanzable al año tras el ictus
BarthelAA80 Total
<80 >=80
(Dependiente (Independien
) te)
Edad_70 <70 Recuento 26 48 74
% dentro de 66,7% 78,7% 74,0%
BarthelAA80
>=70 Recuento 13 13 26
% dentro de 33,3% 21,3% 26,0%
BarthelAA80
Total Recuento 39 61 100

110
 % dentro de 100,0% 100,0% 100,0%
BarthelAA80

Valor Sig. Sig. exacta Sig.

asintótica (bilateral) exacta
(bilateral) (unilater
al)
a
Chi-cuadrado de 1,787 ,181 ,243 ,135
Pearson

II. SEXO: Grado de independencia al año según sexo

Análisis evolución rehabilitación del ictus según el sexo

De los 62 hombres de la muestra 19 (30,64%) permanecían dependientes al año tras

el ictus, mientras que de las 41 mujeres 16 (39,02%) permanecían dependientes al
año tras el ictus. No se observaron diferencias significativas entre el sexo y el nivel de
independencia al año.

III. TIPO DE ICTUS: Grado de independencia al año según el tipo de ictus

De nuestra muestra de 103 pacientes se recogen que 39 pacientes presentaron un

ictus hemorrágico y 57 isquémicos (en 7 de ellos no se recogió tal información).
Observamos que de los 39 pacientes con ictus hemorrágicos el 38,46% (15 pacientes)
de ellos permanecían dependientes al año de evolución tras el ictus frente al 42,10%
(24 pacientes) de los 57 pacientes con ictus isquémico. Y esta menor dependencia en
los pacientes con ictus hemorrágicos era incluso a pesar de la mayor gravedad inicial
de los pacientes con ictus hemorrágicos, con una media de NIHSS inicial de 12 puntos
frente a los 11 puntos de los pacientes isquémicos.

Sin embargo la relación entre el tipo de ictus y el nivel de independencia alcanzable al

año no es estadísticamente significativa como se puede observar en la tabla 36:

Tabla 36: Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta
(bilateral) (bilateral) (unilateral)
a
Chi-cuadrado de ,087 1 ,768
Pearson
Corrección por ,006 1 ,937
b
continuidad
Razón de ,087 1 ,768
verosimilitudes
Estadístico exacto de ,832 ,469
Fisher
Asociación lineal por ,086 1 ,770
lineal
N de casos válidos 92

111
IV. LATERALIDAD DEL ICTUS:

El 33,33% de los pacientes con afectación del hemicuerpo derecho (hemiparesia

derecha) eran dependientes al año tras el ictus (con un Índice de Barthel >80) frente al
38,09 % de los pacientes con hemiparesia izquierda. Vemos que existe un ligero mejor
resultado en los pacientes con hemiparesia derecha, sin embargo esta variable no se
usó en el modelo de predicción funcional (tabla 37).

Tabla 37: Lado_hemiparetico

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado

Válidos izquierdo 65 63,1 64,4 64,4

derecho 36 35,0 35,6 100,0

Total 101 98,1 100,0

Perdidos Sistema 2 1,9

Total 103 100,0

V. SEGÚN LA SEVERIDAD INICIAL DEL ICTUS: Grado de independencia al año

según severidad inicial en el ictus

Tras dividir nuestra muestra según la gravedad inicial en la escala NIHSS se obtuvo
los siguientes resultados:

NIHSS ≤ 5 puntos: 13 pacientes

NIHSS entre 6 - 14 puntos: 53 pacientes

NIHSS ≥ 15 puntos: 37 pacientes

De los 13 pacientes con NIHSS ≤ a 5 puntos ninguno de ellos resultó dependiente al

año de evolución tras el ictus; de los 53 pacientes con ictus comprendido entre 6 a 14
puntos en la escala NIHSS 9 pacientes permanecían dependientes al año de evolución
tras el ictus (17%) y 44 (83%) independientes. De los 37 pacientes con NIHSS ≥ 15
puntos 27 pacientes (72,9%) permanecían dependientes al año tras el ictus frente a
los 10 pacientes (27,1%) que resultaron independientes.

112
Si distinguimos de forma global entre mal pronóstico NIHSS > 15 puntos y buen
pronóstico < de 5, obtenemos que en nuestra muestra todos los pacientes que
presentan una puntuación ≥ a 15 puntos en la NIHSS inicial resultan dependientes al
año de evolución y todos los pacientes con una puntuación < de 5 puntos
independientes al año de evolución (Gráfico 4).

Gráfico 4:

• NIHSS inicial < 5 puntos: todos independientes al año de evolución tras el ictus

• NIHSS inicial > 5 puntos: todos dependientes al año de evolución tras el ictus.

Estos resultados son estadísticamente significativos como podemos observar en la

tabla 38:

Tabla 38: Relación entre el NIHSS inicial y el grado de independencia funcional

alcanzable al año tras el ictus. Prueba de muestras independientes
BarthelAA80 Total
<80 >=80
(Dependiente) (Independiente
)
NIHSS_15 <15 Recuento 14 50 64

% dentro de 35,9% 82,0% 64,0%

BarthelAA80
>=15 Recuento 25 11 36
% dentro de 64,1% 18,0% 36,0%
BarthelAA80
Recuento 39 61 100
Total % dentro de 100,0% 100,0% 100,0%
BarthelAA80

113
 Sig. asintótica Sig. exacta (bilateral y
Valor (bilateral) unilateral)
a
Chi-cuadrado de 24,104 P<,000
Pearson
Corrección por ,000
b
continuidad
Razón de 25,880 ,000
verosimilitudes
Estadístico exacto de ,000
Fisher
Asociación lineal 23,863 ,000
por lineal

Sin embargo en nuestra muestra se observó que habían determinados pacientes que
permanecían dependientes al año del ictus a pesar de obtener una puntuación
moderada inicial en la escala NIHSS y otros pacientes que conseguían la
independencia al año a pesar de obtener un déficit importante según la escala NIHSS
inicial; se observaron entonces a estos pacientes para determinar si existía alguna
variable común en ellos que explicara este hecho (tabla 39) y se objetivó que la
puntuación obtenida en la subescala del miembro superior de la escala Fugl-Meyer
influía en estos resultados de tal manera que aquellos pacientes que presentaban
puntuaciones bajas en la subescala miembro superior ( exactamente por debajo de 30
puntos de media) presentaban mayor dependencia al año que aquellos que
presentaban puntuaciones más elevadas (exactamente por encima de 41 puntos de
media).

Tabla 39: Pacientes con NIHSS leve moderado (NIHSS<14) que no alcanzan la independencia funcional al año
tras el ictus

Paciente Edad Tipo Ictus Hemipare Miembro Miembro Equilibrio Sensibilidad Articulación
sia superior inferior

13 54 Isquémico Izquierda 29 27 10 24 22

14 50 Hemorrágico Izquierda 30 25 12 20 80

36 39 Isquémico Izquierda 10 27 10 24 86

38 70 Hemorrágico Izquierda 40 24 7 24 88

46 70 Isquémico Derecha 21 6 7 24 72

62 77 Isquémico Izquierda 61 31 9 19 88

76 66 Hemorrágico Izquierda 63 34 11 24 86

83 50 Isquémico Izquierda 15 18 8 12 76

86 76 Hemorrágico Izquierda 4 31 7 24 88

114
89 56 Isquémico Izquierda 21 0 9 14 88

Puntuaciones medias: 29,4 22,3 9 20 77,4

Tabla 40: Pacientes con NIHSS grave (NIHSS>15) que alcanzan la independencia funcional al año tras el
ictus

Paciente Edad Tipo Ictus Hemipare Miembro Miembro Equilibrio Sensibilidad Articulación
sia superior inferior

1 69 - Izquierda 47 34 13 20 76

2 50 - Izquierda 47 24 12 21 72

12 54 Isquémico Derecha 29 25 14 24 88

15 54 Isquémico Izquierda 46 29 12 24 67

23 51 Hemorrágico Izquierda 53 26 7 17 80

52 72 Hemorrágico Derecha 34 34 11 24 86

54 68 Hemorrágico Derecha 16 22 8 20 88

58 50 Isquémico Izquierda 38 26 12 20 72

60 31 Hemorrágico Derecha 39 34 11 18 88

74 55 Isquémico Izquierda 66 25 13 10 88

Puntuaciones medias: 41,5 27,9 11,3 19,8 80,5

En orden a estos resultados se comparó las puntuaciones obtenidas en la subescala

del miembro superior de los pacientes con un ictus leve moderado (NIHSS inicial <14
puntos) y en los pacientes con ictus grave (NIHSS inicial >15 puntos), obteniéndose
que en los pacientes con ictus inicial <15 la media obtenida en la subescala del
miembro superior era de 43,35 puntos ( siendo la puntuación más baja de 4 puntos y
la más alta de 66); en el grupo NIHSS >15 puntos la media fue de 24,10 puntos (
siendo la mínima puntuación 4 puntos y la más alta 66). De esta manera se observa
que los pacientes con NIHSS leve moderado que no consiguen la dependencia al año
tras un ictus son aquellos que tienen una puntuación en la subescala del miembro
inferior bastante por debajo que la media: 29,4 con respecto a 43,35; mientras que los
pacientes con ictus grave que obtienen la independencia al año tras un ictus son
aquellos que obtienen una puntuación en la subescala de miembro superior bastante

115
por encima que la media del grupo: 41,5 frente a 24,10. Estos resultados podemos
verlos en la tabla 40.

VII: SEGÚN LA FUNCIONALIDAD:

Además de las variables previamente descritas se relaciono los resultados de las

diferentes subescalas de la escala Fugl-Meyer con el nivel de independencia obtenido
al año de evolución tras un ictus.

Del mismo modo se relacionó el resultado obtenido con el Barthel inicial tras el ictus
con el Barthel obtenido al año.

Así si analizamos las diferentes subescalas de cada una de las escalas observamos lo
siguiente:

a) Evolución según la puntuación obtenida en la subescala miembro

superior de la escala Fugl-Meyer:

Ante los hallazgos encontrados en el apartado anterior de relación de severidad del

ictus en el que la no independencia al año en aquellos pacientes con NIHSS inicial
leve se relacionaban con una puntuación baja en la subescala del miembro superior de
la escala Fugl-Meyer hemos analizado la puntuación obtenida en la subescala
miembro superior de la escala FM con el grado de independencia alcanzable al año.

Obtenemos que de los pacientes de nuestra muestra que permanecían dependientes

al año tras el ictus (n=39), presentaban una puntuación media en la subescala
miembro superior de 21,58 a los tres meses de media de evolución tras el ictus,
mientras que aquellos pacientes que conseguían la independencia funcional al año
tras el ictus presentaban una puntuación media de 46,39 puntos.

Se observó de manera significativamente estadística que a mayor puntuación en la

escala FM miembro superior mejor nivel de independencia funcional alcanzable al año
(tabla 41) (Gráfico 5):

Gráfico 5:

116
Tabla 41: Relación entre la variable miembro superior de la escala Fugl-Meyer y el nivel de
independencia funcional alcanzable al año tras el ictus

Rangos

BarthelAA80 N Rango Suma de rangos

promedio

Total_ExtrSup <80 (Dependiente) 39 31,00 1209,00

>=80 (Independiente) 61 62,97 3841,00

Total 100

Estadísticos de contrastea

Total_ExtrSup

U de Mann-Whitney 429,000

W de Wilcoxon 1209,000

Z -5,379

Sig. asintót. (bilateral) ,000

b) Evolución según la puntuación obtenida en la subescala miembro inferior

de la escala Fugl-Meyer

Aquellos pacientes con mayor afectación del miembro inferior tras el ictus obtienen
peores resultados de independencia funcional obtenida al año que aquellos que
poseen menor afectación en la subescala del miembro inferior, con unos resultados
estadísticamente significativos como podemos observar en la tabla 42:

Figura 6:

117
Tabla 42: Relación entre la variable miembro inferior de la escala Fugl-Meyer y el nivel de
independencia funcional alcanzable al año

Rangos

BarthelAA80 N Rango Suma de rangos

promedio

Total_ExtrI <80 (Dependiente) 39 32,15 1254,00

nf
>=80 (Independiente) 61 62,23 3796,00

Total 100
a
Estadísticos de contraste

Total_ExtrInf

U de Mann-Whitney 474,000

W de Wilcoxon 1254,000

Z -5,069

Sig. asintót. (bilateral) ,000

c) Evolución de la subescala del equilibrio de la escala Fugl-Meyer

En nuestra muestra observamos que en 18 pacientes (17,47%) se produce una mejora

del equilibrio sin mejora alguna del balance motor en el miembro inferior, además en 3
de ellos (2,91%) tampoco se recuperó el balance motor del miembro superior.

Once pacientes obtuvieron la máxima puntuación en el dominio de equilibrio, teniendo

8 de ellos (72,72%) el balance motor del miembro inferior completamente recuperada,
pero en tres de ellos (27,27%) la recuperación del BM no fue completa, coincidiendo
estos tres pacientes en que el déficit motor que presentaban eran debilidad a la
dorsiflexión del tobillo.

Por otro lado si comparamos la relación entre la afectación del equilibrio y el nivel de
independencia alcanzado al año obtenemos que aquellos pacientes sin afectación del
equilibrio obtienen mayor nivel de independencia funcional que los que tienen afecta la
el equilibrio con significación estadística (tabla 43) (Gráfico 7):

118
Gráfico 7

Tabla 43: Relación entre la variable equilibrio de la escala Fugl-Meyer y el nivel de independencia funcional
alcanzable al año

Resumen del procesamiento de los casos

BarthelAA80 Casos

Válidos Perdidos Total

N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje

TotalEquilibrio <80 39 100,0% 0 ,0% 39 100,0%

(Dependiente)

>=80 61 100,0% 0 ,0% 61 100,0%

(Independiente)

Prueba de muestras independientes

Prueba de Prueba T para la igualdad de medias

Levene para la
igualdad de
varianzas

F Sig. t gl Sig. Diferencia Error típ. 95% Intervalo de

(bilateral) de medias de la confianza para la
diferencia diferencia

Inferior Superior

TotalEquilibrio ,021 ,886 - 98 ,000 -3,88861 ,63242 - -2,63360

6,149 5,14362

119
 d) Evolución de la subescala sensibilidad de la escala Fugl-Meyer

En orden a determinar si la afectación de la sensibilidad influía o no con el grado de

independencia funcional alcanzable al año, se realizo un análisis de esta variable. De
manera global de los 103 pacientes de la muestra, 63 de ellos (61,16%) presentaban
alteración de la sensibilidad. De los pacientes que presentaban alteración de la
sensibilidad 26 de ellos (41,26%) mejoraba en algún punto la sensibilidad.

Si comparamos el grado de recuperación de la sensibilidad con respecto al balance

motor, se observa que la recuperación de la sensibilidad ocurre en menor grado; sin
embargo a existen pacientes en los que a pesar de no mejorar el balance motor tanto
del miembro superior como inferior mejoran la sensibilidad.

De nuestra muestra 15 pacientes no mejoraron el balance motor (14,56%) y de ellos 7

(46,66%) no tenían alteración de la sensibilidad, de los 8 pacientes (53,34%) restante
que si tenía afectación de la sensibilidad esta mejoró en algún punto en 2 pacientes
(25%).

De los 63 pacientes que presentaban alteración de la sensibilidad 29 (46%)

permanecían dependientes al año de evolución del ictus mientras que de los 40
pacientes que no presentaban afectación de la sensibilidad el 27% permanecía
dependiente al año tras el ictus.

Si comparamos la relación entre la afectación de la sensibilidad y el nivel de

independencia alcanzado al año obtenemos que aquellos pacientes sin afectación de
la sensibilidad obtienen mayor nivel de independencia funcional que los que tienen
afecta la sensibilidad con significación estadística (tabla 44) (Gráfico 8):

Gráfico 8

120
Tabla 44: Relación entre la variable sensibilidad de la escala Fugl-Meyer y el nivel de
independencia funcional alcanzable al año

Rangos

BarthelAA80 N Rango Suma de

promedio rangos

TotalSensibilidad <80 (Dependiente) 39 42,82 1670,00

>=80 (Independiente) 61 55,41 3380,00

Total 100
a
Estadísticos de contraste

TotalSensibilidad

U de Mann-Whitney 890,000

W de Wilcoxon 1670,000

Z -2,217

Sig. asintót. (bilateral) ,027

e) SEGÚN LA PUNTUACIÓN EN EL IB INICIAL: Grado de independencia al

año según la puntuación inicial en el Barthel

Aquellos pacientes con un Barthel inicial (dentro de las tres primeras semanas
postictus) por debajo de 20 puntos en el IB no llegan ninguno a ser independientes al
año de evolución. Como objetivamos en el gráfico 9:

Gráfico 9

121
Así para aquellos pacientes de nuestra muestra que al inicio del estudio tras el ictus
poseen una puntuación en el IB<20 puntos la puntuación obtenida en el índice de
Barthel al año es de 56,66 puntos de media con un IC del 95% (4,95-108,37) con una
desviación típica de 20,81, lo que se considera que ninguno de ellos eran
independientes al año de evolución tras el ictus. Sin embargo para aquellos pacientes
que presentaban una puntuación por encima de 20 puntos en el IB dentro de las tres
primeras semanas tras el ictus, la puntuación obtenida en el IB al año era de 84,35
puntos con un IC del 95% (79,87-88,87) con una desviación típica de 13,82, lo que se
traduce a que estos pacientes eran independientes al año de evolución tras el ictus.
Estos resultados poseen una significación estadística de 0,26 según prueba de
contrastes (tabla 45):

Tabla 45: Relación entre la variable índice de Barthel inicial y el nivel de independencia funcional alcanzable

al año

Resumen del procesamiento de los casos

BARTHEL_1_recod Casos

Válidos Perdidos Total

N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje

Barthel_al_ano_del_ictus <20 3 100,0% 0 ,0% 3 100,0%

>=20 39 92,9% 3 7,1% 42 100,0%

b
Estadísticos de contraste

Barthel_al_ano_del_ictus

U de Mann-Whitney 13,500

W de Wilcoxon 19,500

Z -2,219

Sig. asintót. (bilateral) ,026

a
Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)] ,021

Sin embargo y dado que el número de muestra recogida era significativamente menor
en el análisis de esta variable, encontrando que únicamente habían 3 pacientes en el
grupo de Índice de Barthel <20 esta variable no se seleccionó para la realización del
modelo pronóstico funcional.

122
 2.3 Análisis multivariante:

Se analizaron las variables edad, sexo, tipo de ictus, lateralidad del ictus, NIHSS
inicial, así como las diferentes subescalas de la escala FM (miembro superior,
miembro inferior, equilibrio, sensibilidad y valoración articular) con la probabilidad de
ser dependiente o independiente según el Índice de Barthel al año de haber padecido
un ictus. En nuestra muestra han obtenido significación estadística al relacionarlas con
el Barthel al año las variables NIHSS inicial, subescala miembro superior, subescala
miembro inferior, equilibrio y sensibilidad (tabla 46).
Tabla 46: Variables con significación estadística para el modelo de regresión logística

Variables en la ecuación

B E.T. Wald gl p. OR I.C. 95% para

EXP(B)

Inferior Superior

Paso NIHSS_al_inicio - ,062 7,731 1 ,005 ,842 ,745 ,950

a
1 ,172

TotalSensibilidad - ,057 3,214 1 ,073 ,903 ,809 1,010

,101

Total_ExtrSup ,036 ,018 3,928 1 ,047 1,037 1,000 1,075

Total_ExtrInf ,048 ,043 1,203 1 ,273 1,049 ,963 1,142

TotalEquilibrio ,255 ,119 4,589 1 ,032 1,291 1,022 1,631

Constante - 1,529 ,006 1 ,938 ,888

,118

De manera conjunta si aplicamos el modelo por paso hacia atrás condicional

observamos que las variables que obtienen significación estadística en la predicción al
año de haber padecido un ictus son únicamente las variables NIHSS al inicio, la
subescala del miembro superior y el equilibrio (Tabla 47), de tal manera que con estas
variables obtenemos la siguiente fórmula para predecir la probabilidad de ser
independiente o dependiente con significación estadística:

1
------------------
(-z)
1+e Z= 1,284 – 0,145 + 0,041 + 0,230

123
Tabla 47: Variables en la ecuación con significación estadística al aplicar el modelo de paso hacia
atrás condicional

B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95% para

EXP(B)

Inferior Superior

Paso NIHSS_al_inicio
a -,086 ,055 2,432 1 ,119 ,918 ,824 1,022
1
TotalSensibilidad
,043 ,018 5,697 1 ,017 1,044 1,008 1,081

Total_ExtrSup
,045 ,042 1,149 1 ,284 1,046 ,963 1,136

Total_ExtrInf
,263 ,117 5,033 1 ,025 1,301 1,034 1,637

TotalEquilibrio
-1,211 ,613 3,902 1 ,048 ,298 ,090 ,991

Constante
-2,288 1,199 3,639 1 ,056 ,101

Paso NIHSS_al_inicio
a -,069 ,052 1,754 1 ,185 ,933 ,842 1,034
2
TotalSensibilidad
,051 ,017 9,345 1 ,002 1,052 1,018 1,087

Total_ExtrSup
,309 ,109 8,010 1 ,005 1,363 1,100 1,688

TotalEquilibrio
-1,153 ,605 3,628 1 ,057 ,316 ,096 1,034

Constante
-2,315 1,214 3,638 1 ,056 ,099

Paso NIHSS_al_inicio
a ,047 ,016 8,780 1 ,003 1,048 1,016 1,082
3
Total_ExtrSup
,254 ,098 6,741 1 ,009 1,289 1,064 1,562

TotalEquilibrio
-,999 ,578 2,991 1 ,084 ,368 ,119 1,142

Constante
- 1,079 8,258 1 ,004 ,045
3,099

Para valorar si el modelo propuesto puede explicar lo que se observa se realiza el test
de bondad de ajuste al modelo propuesto de Hosmer y Lemeshow. Es un Test donde
se evalúa la distancia entre un observado y un esperado. La puntuación obtenida en el
test es de 0,585. (Tabla 48)

124
 Tabla 48: Prueba de Hosmer y Lemeshow

Paso Chi cuadrado gl Sig.

1 3,940 8 ,863

2 4,505 8 ,809

3 6,559 8 ,585

También se ha estudiado el porcentaje de clasificación correcto del test; obteniendo

que este obtiene un buen resultado situándose en el 85% con una capacidad
discriminatoria de 0,876 con IC (0,802-0,949). (Resultados en Tabla 49 y Tabla 50)

Tabla 49: Tabla de clasificación de porcentaje correcto

Pronosticado

BarthelAA80

<80 >=80 Porcentaje

Observado (Dependiente) (Independiente) correcto

Paso 1 BarthelAA80 <80 (Dependiente) 28 11 71,8

>=80 (Independiente) 6 55 90,2

Porcentaje global

Paso 2 BarthelAA80 <80 (Dependiente) 27 12 69,2

>=80 (Independiente) 6 55 90,2

Porcentaje global

Paso 3 BarthelAA80 <80 (Dependiente) 28 11 71,8

>=80 (Independiente) 4 57 93,4

Porcentaje global 85,0

125
Tabla 50: Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada

Intervalo de confianza asintótico al

95%

a b
Área Error típ. Sig. asintótica Límite inferior Límite superior

,876 ,037 p<0.001 ,802 ,949

3. CAMBIO MÍNIMO DETECTABLE: Variación necesaria en la

escala Fugl-Meyer para que se considere un cambio mínimo
detectable

Se tienen que producir los siguientes cambios mostrados en la tabla 51 para que se
considere un cambio mínimo detectable en cada una de las diferentes subescalas que
componen la escala FM:

Subescala Miembro superior: debe de existir un cambio de 7,35 puntos en la

subescala de Miembro superior en la escala FM para que se considere un cambio
mínimo detectable.

Subescala Miembro inferior: 2,8750 puntos

Subescala Equilibrio: 2,3 puntos

Subescala Sensibilidad: 1,0250

Subescala Valoración articular: 0,27

Tabla 51: Cambio mínimo que se debe producir en cada dominio de la escala Fugl-
Meyer para que se considere un cambio mínimo detectable: Diferencia entre Barthel al Error
los 1,5 meses y el basal Estadístico típ.
>=10 Media 7,3500 1,33183
Intervalo de confianza para la media al 95% Límite 4,6561
Extr. Superior a los inferior
1,5 meses menos
Límite 10,0439
basal
superior
Desv. típ. 8,42326
>=10 Media 2,8750 ,54911
Intervalo de confianza para la media al 95% Límite 1,7643
Extr. Inferior a los inferior
1,5 meses menos Límite 3,9857
basal superior

126
 Desv. típ. 3,47288
>=10 Media 2,3000 ,35482
Intervalo de confianza para la media al 95% Límite 1,5823
Equilibrio a los 1,5 inferior
meses menos basal Límite 3,0177
superior
Desv. típ. 2,24408
>=10 Media 1,0250 ,42136
Intervalo de confianza para la media al 95% Límite ,1727
Sensibilidad a los inferior
1,5 meses menos Límite 1,8773
basal superior
Desv. típ. 2,66494
>=10 Media -,2750 ,88578
Intervalo de confianza para la media al 95% Límite -2,0667
Valoración articular inferior
a los 1,5 meses
Límite 1,5167
menos el basal
superior
Desv. típ. 5,60214

a
Tabla 52: Estadísticos de contraste
ExtrSup a los ExtrInf a los Equilibrio a los Sesibilidad a ValoracionArtiuclar a
1,5 meses 1,5 meses 1,5 meses los 1,5 meses los 1,5 meses menos
menos basal menos basal menos basal menos basal basal
U de 982,000 1035,500 750,000 1154,000 949,500
Mann-
Whitney
W de 2693,000 2805,500 2520,000 2924,000 1769,500
Wilcoxon
Z -1,299 -1,068 -3,164 -,236 -1,925
Sig. ,194 ,285 ,002 ,813 ,054
asintót.
(bilateral)

Estos hallazgos no son estadísticamente significativos, a excepción de la subescala

equilibrio (ver resultados tabla 52)

127
VII. DISCUSIÓN

128
La evaluación del funcionamiento a través de escalas específicas es fundamental en
pacientes con ictus. La escala Fugl-Meyer ha sido diseñada específicamente para
pacientes con ictus analizando cada una de las áreas más significativas que influyen
en el déficit del funcionamiento (miembro superior, miembro inferior, equilibrio,
sensibilidad y valoración articular). Además la escala Fugl-Meyer es la principal escala
en la valoración de la evolución del déficit del funcionamiento adaptada para este uso
en España.

El uso de una escala o instrumento de medida en una lengua diferente y usada en un

país diferente del origen de creación de la escala requiere un proceso de traducción y
adaptación cultural para disponer de una herramienta equivalente a la escala original.
Este proceso garantiza la valoración del mismo concepto en diferentes culturas,
permitiéndonos la comparación de resultados159,179,180. Durante el proceso de
adaptación de la escala es importante resaltar que ha mantenido la equivalencia
lingüística, semántica y conceptual con la versión original durante la traducción y
adaptación transcultural en orden a mantener la apariencia y contenido de la nueva
versión de la escala.

La metodología usada en este estudio asegura la calidad del proceso, como

demuestra la alta puntuación obtenida a través del GRAQol (IG) con una puntuación
obtenida del 100%; considerando la escala Fugl-Meyer una herramienta
conceptualmente equivalente a la versión original181. Sin embargo se hicieron
modificaciones a la hora de la puntuación de determinados ítems que no quedaban
claros como puntuarlos ante determinadas situaciones específicas; como por ejemplo
como puntuar un ítem dentro del apartado dismetría del miembro inferior o superior si
el paciente tenía un déficit motor que impedía la realización del movimiento requerido
por parte del paciente para que el médico realizara la valoración de la dismetría, en
estos casos si el paciente presentaba un déficit motor que impidiese explorar la
dismetría se consideró por consenso puntuar como 0 los ítems del apartado dismetría
(ítems 31,32 y 33 en la subescala de Miembro superior e ítems 48,49 y 50 en la
subescala Miembro inferior)

Otra modificación que se realizó en la escala fue la puntuación del apartado equilibrio;
en la valoración del equilibrio se objetivó que la mayoría de los pacientes no
presentaban reacción de paracaídas a pesar de tener un balance motor completo y no
presentar alteración del equilibrio, y en el caso de los que presentaban algún déficit
motor en MS o en el equilibrio el porcentaje de no presentar reacción de paracaídas
era mayor. Lo que ocurría en la mayoría de los pacientes al realizar la exploración de

129
equilibrio es que los pacientes corregían su postura con maniobras compensatorias de
control de tronco, de la misma manera aquellos pacientes con incapacidad de
abducción de hombro ya fuera por dolor o por disminución del BM tampoco realizaban
la reacción de paracaídas a pesar de tener adecuado control del equilibrio y realizaban
también control postural con el tronco. Dado que este apartado valora el equilibrio y no
el déficit motor los evaluadores tras la realización del piloto establecen por conceso la
siguiente modificación en la valoración del equilibrio: si el paciente no es capaz de
mantener la postura tras el empujón se puntúa como 0, si lo mantiene con dificultad un
1 y si lo mantiene correctamente y sin dificultad se puntúa como un 2. Con estas dos
modificaciones en la puntuación de la escala Fugl-Meyer (la dismetría y el equilibrio) la
evaluación con la escala Fugl-Meyer queda consensuada por completo, no dejando
cabida a errores de interpretación por parte de los examinadores.

Además de la traducción y adaptación de la escala en este estudio se evalúan las

características métricas de la escala Fugl-Meyer. La fiabilidad ha sido demostrada a
través del alto grado de acuerdo entre los observadores, así como a la elevada
fiabilidad test-retest, todo ello unido a la alta correlación con las subescalas y la escala
global. La elevada fiabilidad de test-retest son posibles, en parte gracias a la buena
instrucción de ambos evaluadores en la escala y ante la descripción detallada y
consensuada de medición de cada uno de los ítems de la escala Fugl-Meyer.
Del mismo modo las puntuaciones obtenidas en la consistencia interna de la escala
Fugl-Meyer y la validez nos demuestran que la escala Fugl-Meyer es una escala válida
y fiable para ser usada en los pacientes con ictus, obteniendo resultados similares a
otros estudios149,182,183,184.
La validez de la escala Fugl-Meyer se ha comparado con la escala NIHSS; al ser
ambas escalas puntuadas en orden inverso, es decir mejor puntuación en la escala
Fugl-Meyer mejor estado funcional y mayor puntuación NIHSS mayor gravedad del
ictus la correlación entre ambas escalas debería de ser inversa como ocurre en
nuestros resultados en los que se obtiene una correlación inversa de -0,67 185.

Posteriormente una vez finalizado esta primera parte del estudio consistente en la
validación de la escala Fugl-Meyer se procedió a la segunda que consiste en el
establecimiento de un modelo de predicción funcional en la evolución del ictus basada
en la escala Fugl-Meyer y en otras numerosas variables.
La importancia de esta segunda fase en la que se establece un modelo pronóstico
funcional en los pacientes que han padecido un ictus radica en que nos permitirá

130
predecir a partir de determinadas variables que presentan los pacientes tras el ictus la
posibilidad de ser dependiente o independiente al año tras el ictus.
En nuestro modelo se decidió evaluar la capacidad de ser independiente o
dependiente al año de haber sufrido un Ictus. Se ha considerado el nivel de
independencia funcional al año, dado que existen datos en los estudios realizados
anteriormente que indican, que a partir del año no existe mejoria mejoría evolutiva en
la funcionalidad de estos individuos83, 84.
Disponer de información sobre el resultado funcional del AVC ayuda en la toma de
decisiones sobre el tratamiento, determinación de objetivos e intensidad del programa
terapéutico y la planificación del alta, todo ello dirigido a mejorar la eficiencia del
tratamiento.
Para valorar la independencia o no dependencia al año, se consideró la escala de
Berthel, ampliamente utilizada; para el análisis multivariante se realizó la
dicotomización entre independiente: ≥ 80 puntos y dependiente: < 80 puntos.
Esta dicotomización, necesaria para poder desarrollar el modelo de predicción
funcional, no fue elegida aleatoriamente. Existen numerosos trabajos en la literatura
que realizan la categorización del índice de Barthel ≥ 80 independiente y dependiente
por < 80186, nosotros hemos seleccionada esta categorización debido a que otras
clasificaciones como la de Shah et all187. considera independencia 100 puntos,
dependencia leve por encima de 90 y moderada de 60-90 puntos, llegando algunos
autores a considerar independencia una puntuación por encima de 60 puntos, esta
clasificación podría ser bastante dispar a la hora de clasificar como independiente o
dependiente y generar duda; de ahí nuestra dicotomización como independencia ≥80 y
dependiente <80.

En todo estudio que pretende realizar un modelo de pronóstico funcional, dado su

complejidad, existen limitaciones. Nosotros hemos intentado ser lo más cautelosos y
precisos posibles en el desarrollo de este modelo de predicción funcional; hemos
utilizado como tipo de estudio un estudios de cohortes prospectiva, que es el tipo de
estudio más acertado, considerándose el gold estándar, en la realización de los
modelos pronósticos funcionales.

Hemos incluido en nuestro estudio de manera consecutiva todos aquellos pacientes

que habían presentado un ACV, que cumplían los criterios de inclusión/exclusión y que
estaban realizando tratamiento rehabilitador ambulatorio en nuestro hospital;
realizándole un seguimiento durante un año tras el ictus.

131
Sin embargo en nuestra muestra existen más pacientes con hemiparesia izquierda que
derecha; hecho que podría estar influenciado por ser el déficit de comunicación
(afasia) un criterio de exclusión; estando las afasias unidas habitualmente a
hemiparesia derecha.

Otra limitación de nuestro estudio es que los pacientes que estaban realizando
tratamiento ambulatorio presentaban todos control cefálico y de tronco, no pudiéndose
aplicar este modelo de pronóstico funcional a pacientes sin control cefálico y/o de
tronco; del mismo modo los pacientes incluidos en la muestra eran todos
independientes previo al ictus; por lo que tampoco podría aplicarse en pacientes
previamente al ictus dependiente.

Por otro lado, y para evitar el posible sesgos de información que pudiera presentarse
en la recogida de datos, hemos usado como instrumentos de medidas escalas
aceptadas universalmente y ampliamente utilizadas en los pacientes con ictus como
son el Índice de Barthel y la escala NIHSS. Hemos considerado también la escala
Fugl-Meyer como instrumento de valoración del déficit del funcionamiento corporal
ampliamente usada en numerosos estudios.

Para la realización de este modelo se han elegido una gran diversidad de variables en
relación con la recuperación funcional del paciente, para posteriormente a través de un
análisis estadístico de regresión logística establecer el modelo de predicción funcional.
Como en todo modelo debe de existir la variable dependiente; en nuestro caso nivel de
independencia al año con la dicotomización independiente (Índice de Barthel ≥ 80) y
dependiente (Índice de Barthel < 80). Y como variables independientes se
seleccionaron aquellas que han demostrado en anteriores estudios que podrían estar
relacionadas que podrían estar relacionadas de algún modo con el resultado funcional
en el ictus como son la edad, el sexo, el tipo de ictus, el lado afecto, la gravedad inicial
medida a través de la escala NIHSS y el Barthel < 20 durante las tres semanas
posteriores al ictus.

Como novedades a estas variables descritas previamente como factores pronósticos

se analizaron las variables subescala Miembro Superior, subescala Miembro Inferior,
Subescala Equilibrio, Subescala Sensibilidad y Subescala Valoración articular de la
Escala Fugl-Meyer (escala objeto de validación en este estudio). Es decir; como
novedad a otros modelos de regresión logística en los resultados predictivos del ictus;
nosotros nos hemos basado además en los resultados de la escala Fugl-Meyer para la
realización de nuestro modelo de regresión logística188,189.

132
Aquellas variables que presentaron una relación estadísticamente significativas con el
Barthel al año fueron el NIHSS inicial, el Barthel al inicio, los siguientes apartados de la
escala FM (la sensibilidad, equilibrio, apartado superior e inferior). Algunas de estas
variables coinciden con las usadas en otros modelos de regresión logística como son
la gravedad inicial del ictus190. No así otras como la edad, que en nuestra muestra no
presenta una relación estadísticamente significativa con el Barthel alcanzado al año.

En nuestra población de los pacientes <70 años el 34,21% permanecían

dependientes tras un año de evolución posterior a haber sufrido el ictus frente al
44,44% de los pacientes >70 años. Coincidiendo este resultado con los estudios
previos disponibles en la literatura25,26, sin embargo a la hora de estudiar si la
respuesta al tratamiento rehabilitador es más baja nuestros resultados difieren; así: en
nuestra muestra de pacientes, al inicio tras sufrir un ictus eran dependientes el 51,31%
de los pacientes en el grupo menor de 70 años, frente al 70,37% de los pacientes
mayores o iguales de 70 años y el porcentaje de pacientes en el grupo menor de 70
años que pasaba de ser dependiente tras el ictus a independiente al año de evolución
del mismo era del 17,10% (mejoría de 10,94 puntos en el IB) frente al 25% (mejoría de
16,66 puntos en el IB) en el grupo mayor de 70 años. Obteniendo por tanto mejor
evolución aquellos pacientes los pacientes del grupo mayor de 70 años

Una observación importante que nos encontramos en nuestro estudio es que el NIHSS
inicial en pacientes por encima de 70 años es mayor que en aquellos por debajo de
70, por tanto la edad podría no estar relacionada directamente con el grado de
funcionalidad alcanzada al año tras el ictus, sino con una mayor gravedad del ictus
inicial y por tanto de funcionalidad al año.

Para comprobar esta hipótesis se analizó el grado de gravedad inicial del ictus medido
a través de la escala NIHSS, objetivando que los pacientes menores de 70 años
presentaban un NIHSS menor que los del grupo mayor de 70 años (11,75 frente
13,62)

Por tanto observamos que los pacientes mayores de 70 años obtienen un menor grado
de independencia al año que podría deberse a la mayor gravedad inicial del ictus a
pesar de presentar durante el proceso de rehabilitación una recuperación similar o
incluso mayor que los pacientes menores de 70 años. Este hecho coincide con
algunos estudios existentes en la literatura en la que según algunos autores no
engloban la edad por si sola como un factor asociado per se de peor pronóstico, sino
más bien asociado a determinadas situaciones de mal pronóstico, es decir las
personas ancianas presentan con frecuencia un deterioro funcional previo,
133
circunstancias sociales adversas y pueden sufrir ictus más graves27 cuando se
comparan con los individuos mas jóvenes.

Por consiguiente; observamos que en el grupo de pacientes mayores de 70 años se

producen ictus de mayor gravedad (NIHSS inicial mayor); obteniendo por tanto menor
funcionalidad al año de evolución tras el ictus. La variable edad podría, de este modo,
suponer un sesgo en la relación con la independencia al año. Por tanto el que los
pacientes con mayor edad consigan peores resultados en la independencia funcional
alcanzable estaría relacionado con el NIHSS inicial y no con la propia edad del
paciente per se191,192,35.

Al igual que en otros estudios de predicción funcional la medida del déficit neurológico
inicial con la escala NIHSS se relaciona con los resultados de función motora futura.
En nuestro estudio la gravedad neurológica inicial se correlaciona de forma
significativa con la independencia funcional alcanzable

De los 13 pacientes con NIHSS ≤ 5 puntos ninguno de ellos resultó dependiente al año
de evolución tras el ictus; de los 53 pacientes con ictus comprendido entre 6 a 14
puntos en la escala NIHSS 9 pacientes permanecían dependientes al año de evolución
tras el ictus (17%) y 44 (83%) independientes. De los 37 pacientes con NIHSS ≥15
puntos 27 pacientes (72,9%) permanecían dependientes al año tras el ictus frente a
los 10 pacientes (27,1%) que resultaron independientes. Estos resultados son
similares a los obtenidos en el estudio de Adams Jr et al 193., en donde una puntuación
por debajo de 6 puntos es predictiva de una buena recuperación, mientras que una
puntuación ≥ 15 puntos es predictiva de presentar importante discapacidad como
secuelas tras un ictus.

Por tanto al relacionar el nivel de independencia al año con el NIHSS inicial obtenemos
que aquellos con menor puntuación inicial en NIHSS obtienen mejores resultados de
independencia funcional al año de manera estadísticamente significativa, incluyendo
por tanto la variable NIHSS inicial dentro de nuestro modelo pronóstico funcional.

Además como variables independientes hemos analizado las diferentes subescalas de

la escala Fugl-Meyer (subescala de miembro superior, subescala de miembro inferior,
subescala equilibrio, subescala sensibilidad y subescala valoración articular),
resultando todas ellas con significación estadística en el nivel de independencia
funcional alcanzado al año a excepción de la subescala valoración articular.
Analizando detalladamente cada una de estas variables de la escala Fugl-Meyer se

134
observa la gran importancia que tiene la subescala miembro superior con el grado de
independencia funcional alcanzable.
La importancia de esta variable (subescala Miembro Superior de la escala Fugl-Meyer)
es de tal envergadura que, a través de nuestro estudio nos ha podido explicar el por
qué de aquellos casos de mala evolución en la recuperación funcional tras el ictus, a
pesar de haber obtenido una puntuación inicial en el NIHSS baja y viceversa. La
puntuación obtenida en esta subescala de FM, nos ha permitido explicar el porqué
presentaron funcionalmente una evolución favorable aquellos pacientes que
presentan una mala puntuación en la escala NIHSS inicial. Y esto es posible dada la
observación de que aquellos pacientes que presentaban una evolución tórpida tras un
ictus a pesar de haber presentado una puntuación NIHSS inicial baja tenían una
escasa puntuación obtenida en el dominio superior de la escala FM en los primeros
periodos evolutivos tras el ictus; así mismo los pacientes con una elevada puntuación
en la subescala miembro superior de la escala FM presentaban una buena evolución
tras sufrir el ictus a pesar de haber obtenido una puntuación NIHSS inicial elevada,
siendo la gran mayoría de estos pacientes independientes tras el año de evolución de
haber padecido el ictus.

Los pacientes de nuestra muestra que permanecían dependientes al año tras el ictus
(n=39), presentaban una puntuación media en la subescala miembro superior de 21,58
a los tres meses de media de evolución tras el ictus, mientras que aquellos pacientes
que conseguían la independencia funcional al año tras el ictus presentaban una
puntuación media de 46,39 puntos.

Esto va a favor que la puntuación obtenida en la subescala Miembro superior de la

escala FM interviene a la hora de determinar el grado de independencia funcional
alcanzada al año tras el ictus41,42,43.

Este hecho nos lo refuerza los hallazgos encontrado en la evolución de los pacientes
según la puntuación obtenida en el NIHSS inicial, en la que observamos que aquellos
pacientes que teniendo un ictus leve-moderado inicial (NIHSS<14 puntos) que no
conseguían la independencia funcional al año tenían todos ellos puntuaciones bajas
en la subescala miembro superior de la escala FM (29,4 puntos de media), mientras
que aquellos pacientes que tenían un NIHSS inicial grave inicialmente (NIHSS >15
puntos) y aún así conseguían la independencia al año todos ellos tenían en común
tener puntuaciones elevadas en la subescala Miembro superior (41,5 puntos de
media). Por tanto reforzamos la teoría de que la puntuación obtenida en la subescala
del miembro superior de la FM es una variables pronóstica más importante a la hora

135
de predecir la independencia funcional al año del ictus, observando que con una
puntuación baja en la escala Fugl-Meyer del miembro superior no se consigue la
independencia al año tras el ictus.

En nuestra muestra al inicio del estudio el 58,82 % de los pacientes eran dependientes
(Barthel<80 puntos) y al año de evolución tras el ictus resultaron independientes
(Barthel ≥a 80 puntos) el 36,89%. Es decir, que tras el proceso de rehabilitación
21,93% pasaron de ser dependientes a independientes; observando que existe una
mayor recuperación en los primeros meses tras el ictus y que esta capacidad de
recuperación va disminuyendo progresivamente en meses hasta llegar a los 6 meses,
estos resultados son estadísticamente significativos en las subescalas Miembro
superior, Miembro inferior y Equilibrio, en la subescala sensibilidad el cambio es
estadísticamente significativo solo en los primeros meses y en la subescala Valoración
articular los resultados en cuanto a la evolución según meses no son estadísticamente
significativos. A partir de los 6 meses estabiliza la evolución continuando una cierta
recuperación hasta el año de evolución, sin embargo estos resultados no son
estadísticamente positivos en ninguna de las subescalas de la escala Fugl-Meyer. Los
resultados observados en nuestro estudio muestras resultados similares a los
observados en anteriores estudios. Observando que la mayor recuperación se produce
en los 6 primeros meses de la existencia de un ictus, obteniéndose posteriormente una
menor recuperación o fase de estabilización194,178.
Conocer el futuro funcional de un proceso tan heterogéneo como el AVC es difícil, por
lo que existen numerosos estudios científicos que han evaluado múltiples factores y su
combinación en modelos de predicción192.
El método habitualmente empleado es el modelo de regresión, que predice la
respuesta o resultado en nuevos sujetos con el mínimo error posible.
El objetivo primordial de esta técnica es el de modelar como influyen las variables
regresoras en la probabilidad de ocurrencia de un proceso en particular195.
Sistemáticamente tiene dos objetivos:
1. Investigar cómo influye en la probabilidad de ocurrencia de un suceso, la
presencia o no de diversos factores y el valor o nivel de los mismos.
2. Determinar el modelo mejor ajustado que siendo razonable describa la relación
entre la variable respuesta y un conjunto de variables regresoras.

El modelo de predicción debe tener credibilidad clínica para lo que es necesario que
cumpla los siguientes requisitos, (requisitos que se cumplen en nuestro estudio) como
se describe:

136
1. Que todos los datos clínicos que se consideran relevantes para la predicción a
realizar hayan sido incluidos en el modelo. Para la realización del modelo de regresión
pronóstico se han seleccionado aquellas variables que más influyen en la
recuperación funcional del paciente con ictus y que en nuestra muestra han mostrado
significación estadística con el Barthel alcanzable al año: En nuestra muestra estas
variables han sido el NIHSS inicial, el Barthel inicial, y las siguientes subescalas de la
escala FM (miembro superior, miembro inferior, equilibrio y sensibilidad).

2. Que los datos que utiliza el modelo sean fáciles de obtener, sin demasiado coste, y
además sean precisos y fiables: Las variables recogidas en nuestro estudio son fáciles
de obtener en la anamnesis y exploración física iniciales del paciente, sin que
supongan un coste adicional.

3. Se deben evitar, cuando se utilizan variables continuas, umbrales arbitrarios. En

nuestro caso hemos establecido umbrales para la edad y para la capacidad funcional
medida con el Índice de Barthel (IB), umbrales que hemos fijado en 70 años para la
edad y en 80 puntos para el IB. En nuestro caso no son criterios arbitrarios ya que
además de coincidir con la literatura médica se han calculado, a partir de la regresión
logística, como valores de máxima discriminación.

4. Que el especialista que utilice el modelo pueda calcular fácilmente la predicción

para un paciente concreto. En nuestro modelo esto se puede realizar de manera
sencilla196 utilizando una fórmula matemática de probabilidad en la valoración del
paciente en los primeros meses tras el episodio agudo.

De manera conjunta, observamos que las variables que obtienen significación

estadística en la predicción al año de haber padecido un ictus son únicamente las
variables NIHSS al inicio, la subescala del miembro superior y el equilibrio, de tal
manera que si aplicamos el modelo por paso hacia atrás condicional con estas
variables obtenemos la fórmula para el modelo de predicción funcional definitivo.

Esta fórmula obtenida, hace que en la práctica podamos establecer las probabilidades
de que el paciente, ya en los primeros estadios evolutivos del ictus, alcance la
independencia funcional al año tras el ictus197.

Nuestro modelo permite establecer que pacientes presentará algún tipo de

discapacidad y precisará ayuda para realizar las AVD al año de sufrir el ictus agudo,
con un buen porcentaje de clasificación correcto del test del 85% con una capacidad
discriminatoria de 0,87.

137
Este modelo ayuda a los médicos en la estimación del tiempo previsible del
tratamiento rehabilitador, así como en el establecimiento de los objetivos. Por otro
lado, el mejor conocimiento de la evolución del ictus nos permitirá facilitarles
información más objetiva en su propia recuperación del ictus tanto a pacientes como
familiares.

Para finalizar en nuestro estudio se han analizado otros puntos como el cambio
mínimo que debe producirse en la escala para detectar un cambio significativo y la
evolución del ictus; obteniendo solamente significación estadística en la subescala
equilibrio de la escala Fugl-Meyer, teniéndose que dar un cambio mínimo 2,3 puntos
para que se considere que ha habido un cambio significativo. Características
fundamental y de gran importancia, cuando consideramos la utilización de este
instrumento en los estudios de investigación que puedan realizarse, principalmente
cuando consideramos la valoración de la eficacia y la efectividad de los distintos
tratamientos que pueden ser utilizados en pacientes que han presentado un ACV.

138
VIII. CONCLUSIONES

139
La versión española de la escala Fugl-Meyer es una herramienta culturalmente
equivalente a la versión original; su validez y fiabilidad ha sido demostrada.

La versión española de la escala Fugl-Meyer puede ser usada en la valoración del

déficit del funcionamiento en pacientes que han sufrido un ictus.

Son diferentes las variables que pueden tener influencia sobre la evolución en el ictus;
observando entre ellas la severidad inicial del ictus; donde a mayor puntuación mayor
afectación y peores resultados en el nivel e independencia alcanzable tras el
tratamiento rehabilitador.

Otras de las variables que están relacionadas con el nivel de independencia

alcanzable son las diferentes subescalas de la escala Fugl-Meyer a excepción de la
subescala valoración articular; donde a mayores puntuaciones de las subescalas
mejores resultados y mejores resultados funcionales alcanzables al año.

La subescala miembro superior ha demostrado una espacial relevancia comprobando

que a mayor puntuación en la subescala miembro superior se obtiene una mayor
recuperación funcional y todo ello independientemente de la severidad inicial del ictus.

La edad en nuestro estudio no obtuvo relación estadísticamente significativa con el

grado de independencia funcional alcanzable al año; sin embargo a mayor edad los
ictus son más graves (NIHSS inicial elevada).

Son necesarios ulteriores estudios que demuestren la relación existente entre las
diferentes variables y el nivel de independencia funcional alcanzable al año.

140
IX. ANEXOS

141
ANEXO 1: Consentimiento informado para participar en el proceso de validación
de la escala Fugl Meyer:

FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se

dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en
relación al procedimiento de Consentimiento Informado.

PROYECTO: ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DE LA ESCALA

FÜGL-MEYER EN EL MANEJO DE LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON
ICTUS

Hoja de información

Estimado paciente:

Actualmente, estamos llevando a cabo un proyecto de investigación con objeto de

validar la escala Fügl-Meyer al español. Por este motivo, le pedimos su
colaboración en este proyecto.

Este estudio ha obtenido la aprobación del Comité Ético del Hospital Universitario
Virgen del Rocío y en él se respetarán las recomendaciones éticas internacionales
para estudio con seres humanos (Declaración de Helsinki). Los objetivos de este
proyecto son:

- Realizar la traducción y adaptación cultural al español de la escala original

Fügl-Meyer para su utilización en España instrumento: versión española del
Fügl-Meyer.
- Comprobar las características de fiabilidad y validez del nuevo
- Analizar su funcionalidad.
- Analizar su calidad de vida relacionada con la salud.

Debe saber que usted no obtendrá beneficio alguno por su participación en este
estudio y que su participación en el proyecto es altruista, por lo que no recibirá

142
ninguna compensación económica ni de ningún otro tipo por su colaboración.
Además, su colaboración es completamente voluntaria, lo que significa que podrá
revocar su consentimiento. Sus datos personales como participante del estudio se
mantendrán bajo estricta confidencialidad (Ley Orgánica 15/1999, de protección de
datos de carácter personal).

Consentimiento informado

Yo, (nombre y apellido)

___________________________________________________

- He leído la hoja de información que se me ha entregado.

- He podido hacer preguntas sobre el estudio.
- He recibido suficiente información sobre el estudio.

He hablado con el
Dr._____________________________________________________

Comprendo que mi participación es voluntaria.

Entiendo que al acceder a participar en este estudio, consiento a la recogida,

tratamiento, cesión y transferencia (si procede) de mis datos personales con
respeto del anonimato para fines de atención sanitaria y/o investigación médica.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y que mis datos

puedan ser utilizados con fines de investigación.

Firma del paciente: ____________________________ Fecha: ___ /___ /_____

Firma del investigador: __________________________ Fecha: ___ /___ /_____

Sevilla, a ____ de __________________ de _______

143
ANEXO 2: Instrucciones para la aplicación de la escala:

Escala de valoración funcional Fugl-Meyer

Procedimiento

Descripción: esta evaluación es una medida de la deficiencia motora y sensitiva del

miembro superior e inferior, así como del equilibrio y de la valoración del estado de las
articulaciones desde el punto de vista de la movilidad de las mismas así como del
dolor o no que puedan presentar los pacientes tras haber sufrido un ictus.

Equipamiento: Una silla, una mesa, un martillo de reflejos, algodón o pincel para
explorar la sensibilidad, lápiz o bolígrafo, cartón o papel, lata de refresco, pelota de
tenis, cronometro, venda para los ojos ( o en su defecto pedirle al paciente que cierre
los ojos), una camilla.

Administración: Realizar la evaluación en un área tranquila con el paciente en

máximo nivel de alerta. La realización completa del test suele tener una duración de
unos 45 minutos, dependiendo fundamentalmente de la destreza del examinador así
como de la colaboración y deficiencias del paciente.

REGLAS GENERALES

Realizar la evaluación en un área tranquila cuando el paciente esté en máxima alerta

Evaluación del movimiento voluntario: este incluye sinergia flexora, sinergia extensora,
sinergias de combinación de movimientos, movimientos sin sinergia así como
valoración de la dismetría, temblor y velocidad de realización del movimiento dedo-
nariz. También se evalúa el equilibrio y el estado de las articulaciones. Para todas las
pruebas de movimientos voluntarios, se deben seguir las siguientes pautas:

1. Dar instrucciones claras y concisas. Se permite tanto mímica como

instrucciones verbales

2. Realizar el movimiento con la extremidad no afectada primero

3. Repetir cada movimiento 3 veces en el lado afecto y anote la mejor puntuación.

En caso de que la máxima puntuación se obtenga en el primer o segundo
intento no es necesario repetirlo 3 veces.

4. No ayudar al paciente, aunque apoyo verbal está permitido

144
Durante la evaluación de la muñeca (ítems del 19 al 23), se puede aportar soporte
debajo del codo para disminuir la demanda del hombro; sin embargo, el paciente
debería iniciar la flexión del codo durante la evaluación del codo a 90º e iniciar la
extensión del codo durante la evaluación del codo a 0º. De otro modo, se puede
ayudar al brazo en el codo y justo por encima de la muñeca con el objetivo de
posicionar el brazo durante la evaluación de la mano (ítems del 24 al 30).

Fugl-Meyer. Valoración motora.

Miembro superior

I. Actividad Refleja (ítems 1 y 2)

- Paciente en posición sentada

- Intentar obtener los reflejos osteotendinosos tricipitales y bicipitales.

- Explorar primero los reflejos en el lado no afecto

- Explorar el lado afecto.

- Puntuación (Máxima puntuación posible: 4)

o (0) No se puede obtener actividad refleja

o (2) Se puede obtener actividad refleja

II. Sinergia Flexora (ítems 3, 4, 5, 6 ,7 y 8)

- Paciente en posición sentada

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto.

- Indicarle al paciente que realice la supinación completa del antebrazo, flexione

el codo y lleve la mano a la oreja del lado afectado. El hombro debería estar
abducido al menos 90º y rotado hacia afuera así como el codo totalmente
flexionado

- La posición inicial debe ser sinergia extensora completa. Si el paciente no

puede conseguir la posición inicial activamente, el miembro puede ser
extendido pasivamente hacia la rodilla opuesta con aducción y rotación interna
del hombro, extensión del codo, y pronación del antebrazo.

145
 - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor
movimiento obtenido en cada articulación

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 12)

o (0) – No la puede realizar en absoluto.

o (1) – La realiza parcialmente.

o (2) - La realiza perfectamente

Los ítems a evaluar son: Elevación (escapular), retracción del hombro (escapular),
abducción del hombro (al menos 90 grados) y rotación externa, flexión del codo, y
supinación del antebrazo.

III. Sinergia extensora (ítems 9, 10 y 11)

- Paciente en posición sentada

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto.

- Indicarle al paciente que abduzca y rote internamente el hombro, extienda su

brazo hacia la rodilla del lado no afecto con el antebrazo en pronación.

- La posición inicial sería aquella en la que el miembro se coloca de manera

pasiva al lado del paciente con el codo flexionado y en supinación. En sinergia
flexora. El evaluador debe asegurarse que el paciente no flexiona ni rota el
tronco hacia adelante, de manera que permita a la gravedad ayudar en la
realización del movimiento, ya que algunos pacientes rotan el tórax o pendulan
el lado afecto para alcanzar esta posición. Para asegurarnos de que el paciente
realiza activamente el movimiento debemos palpar el pectoral mayor y/o el
tríceps braquial.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido en cada articulación.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 6)

o (0) – No la puede realizar en absoluto.

o (1) – La realiza parcialmente.

o (2) - La realiza perfectamente

146
Los ítems a evaluar son: Aducción/rotación interna del hombro, extensión del codo, y
pronación del antebrazo.

IV. Movimiento combinando sinergias (ítems 12, 13 y 14)

Al paciente se le pide realice 3 movimientos por separados:

4a. Mano hacia la zona lumbar de la columna vertebral (ítem 12)

- Paciente en posición sentada con las manos descansando sobre su regazo.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Al paciente se le indica que coloque activamente la mano afecta en la zona

lumbar de la columna vertebral pidiéndole “pon tu mano detrás de tu espalda”

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No puede realizar la acción específica (el paciente realiza el

movimiento pero no alcanza la espina iliaca antero superior)

o (1) – La mano debe pasar la espina iliaca antero superior (la realiza
parcialmente )

o (2)- La realiza perfectamente (el paciente pasa la espina iliaca antero

superior y puede extender su brazo hacia la espalda a través del sacro,
no se requiere extensión completa del codo para obtener 2 puntos)

4b. Hombro flexionado a 90 grados, codo en 0 grados (ítem 13)

- Paciente en posición sentada con las manos descansando sobre su regazo.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Se le indica al paciente que flexione el hombro a 90 grados, manteniendo el

codo extendido. El codo debe estar totalmente extendido durante el movimiento
de flexión del hombro; el antebrazo puede estar en pronación o en una posición
intermedia.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

147
 - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – El brazo se abduce inmediatamente, o el codo se flexiona al inicio

del movimiento

o (1) – Abducción o flexión del codo ocurre en una fase más tardía del
movimiento

o (2)- Realiza la acción perfectamente (el paciente puede flexionar el

hombro manteniendo el hombro extendido)

4c. Pronación/supinación del antebrazo, codo en 90 grados, hombro en 0 grados (ítem

14)

- Paciente en posición sentada con el brazo situado a su lado, codo flexionado, y

antebrazo en supinación.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicarle al paciente que flexione el codo hasta 90 grados y que realice la

pronación/supinación antebrazo hasta el rango de movilidad articular total
disponible

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Posición correcta del hombro mantenida en aducción al lado del

cuerpo y no se puede conseguir la flexión del codo, y/o la
pronación/supinación no puede realizarse en absoluto.

o (1) – La pronación o supinación activa pueden realizarse incluso dentro

de un rango limitado de movimiento, y al mismo tiempo el hombro y
codo están posicionados correctamente.

o (2)- Pronación y supinación completas con posición correcta de hombro

y codo.

V. Movimiento que no combinan sinergias (ítems 15, 16 y 17)

Indicarle al paciente que realice 3 movimientos por separados

148
5a. Abducción de hombro hasta 90 grados, codo en 0 grados, y antebrazo pronado
(ítem 15):

- Paciente en posición sentada con su brazo y mano en reposo a su lado

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Se le indica al paciente que realice la abducción del hombro a 90 grados, en un

movimiento de abducción puro, con el codo totalmente extendido y el
antebrazo en pronación.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Se produce flexión inicial en el codo, o alguna desviación de la

pronación del antebrazo.

o (1) – El movimiento se puede realizar parcialmente, o, si durante el

movimiento, el codo se flexiona, o el antebrazo no se puede mantener
en pronación.

o (2)- Se realiza perfectamente (el paciente puede abducir totalmente el

hombro manteniendo el antebrazo en pronación sin flexión del codo)

5b. Flexión del Hombro desde 90-180 grados, codo en 0 grados, y antebrazo en
posición intermedia ( ítem 16)

- Paciente en posición sentada con codo extendido y mano descansando sobre

su rodilla

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicarle al paciente que flexione el hombro más de 90 grados, con el codo

totalmente extendido y el antebrazo en posición intermedia entre pronación y
supinación

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

149
 - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Se inicia flexión del codo, o se realiza abducción del hombro (el
brazo es inmediatamente abducido, o el codo se flexiona al inicio del
movimiento)

o (1) – La flexión de codo o la abducción de hombro ocurre durante la

flexión del hombro (en las fases más tardías del movimiento).

o (2) - Se realiza sin fallos (el paciente puede flexionar el hombro por
encima manteniendo el antebrazo en posición intermedia y sin flexión
del codo)

5c. Pronación/supinación del antebrazo, codo en 0 grados, y hombro en 30-90 grados

de flexión (ítem 17)

- Paciente en posición sentada con codo extendido y mano en reposo sobre su

rodilla

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicar al paciente que realice la pronación y supinación del antebrazo mientras

el hombro está flexionado entre 30-90 grados y el codo totalmente extendido

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – La supinación y pronación no puede realizarse en absoluto, o la

posición de codo y hombro no se pueden conseguir

o (1) – El codo y el hombro correctamente posicionados pero la

supinación se realiza en un rango limitado

o (2) - Se realiza adecuadamente (pronación y supinación completa con

posiciones correctas de codo y hombro)

VI. Reflejos normales (ítem 18) (sesión sentada)

- SOLO SE REALIZA SI EL SUJETO OBTIENE UNA PUNTUACIÓN DE 6 EN

SECCION V (ej. Si el sujeto no obtiene una puntuación de 2 puntos en
cada una de las 3 ítems anteriores, la puntuación de este apartado es 0)

150
 - El evaluador debe obtener los reflejos bicipital y tricipital con un martillo de
reflejos y los flexores de dedos con un rápido estiramiento del brazo afecto y
anotar si los reflejos son hiperactivos o no.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Al menos 2 de los 3 reflejos son marcadamente hiperactivos

o (1) – Un reflejo es marcadamente hiperactivo o al menos 2 reflejos

están vivos

o (2) – No más de un reflejo está vivo, y ninguno está hiperactivo

VII. Muñeca (ítem 19, 20, 21, 22 y 23)

Recuerde: Durante la evaluación de la muñeca (ítems del 19 al 23), puede

aplicarse apoyo bajo el codo para reducir la actividad al hombro; sin embargo, el
paciente debe estar activando los flexores del codo durante la prueba de codo
en 90 grados y activando los extensores del codo durante la prueba de codo en
0 grados

Solicitar al paciente que realice 5 movimientos por separados

7a. Estabilidad, codo en 90 grados, y hombro en 0 grados (ítem 19)

- Paciente en posición sentada con el brazo y mano en reposo a su lado

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicar al paciente realice una flexión dorsal (dorsiflexión) de la muñeca hasta

el rango total de 15 grados (o todo el rango disponible) con el codo en flexión a
90 grados y el hombro en 0 grados. Si se consigue el rango articular completo
de la dorsiflexión, aplicarle una pequeña resistencia.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – El paciente no puede realizar la dorsiflexión hasta los 15 grados

requeridos

o (1) – La dorsiflexión se realiza pero no se aplica resistencia

151
 o (2) – La posición puede mantenerse con una (ligera) resistencia

7b. Flexión/extensión, codo en 90 grados, y hombro en 0 grados (ítem 20)

- Paciente en posición sentada con codo extendido y mano en reposo a su lado

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicarle al paciente realice una movimientos suaves repetidos

alternativamente desde 15 grados de dorsiflexión (extensión de muñeca) hasta
15 grados de flexión palmar con los dedos un poco flexionados

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No existen movimiento voluntario

o (1) – El paciente no puede completar activamente el rango total de

movimiento de la muñeca

o (2) – Impecable, movimientos suaves (completando de manera

repetitiva el rango total de movimiento articular)

7c. Estabilidad, codo en 0 grados, y hombro en flexión de 30 grados (ítem 21):

- El paciente en posición sentada con codo extendido y mano en descanso sobre

su rodilla y antebrazo en pronación

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicar al paciente realice una flexión dorsal (dorsiflexión) de la muñeca hasta

el rango total de 15 grados (o el rango completo disponible) con el codo
completamente extendido y el hombro flexionado a 30 grados. Si se consigue
el rango completo de dorsiflexión, aplicarle una pequeña resistencia.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

152
 o (0) – El paciente no puede realizar la dorsiflexión hasta los 15 grados
requeridos

o (1) – La dorsiflexión se realiza pero no se aplica resistencia

o (2) – La posición puede mantenerse con una (ligera) resistencia

7d. Flexión/extensión, codo en 0 grados, y hombro en 30 grados (ítem 22)

- Paciente en posición sentada con codo extendido y mano en reposo sobre su

rodilla y antebrazo en pronación.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicarle al paciente realice unos movimientos suaves repetidos

alternativamente desde dorsiflexión máxima (extensión de muñeca) hasta
flexión palmar máxima con los dedos algo flexionados hacia el rango completo
de 15º (o máximo rango disponible), con el codo completamente extendido y el
hombro flexionado en 30 grados.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No existe movimiento voluntario

o (1) – El paciente no puede completar activamente el rango total de

movimiento de la muñeca

o (2) – Impecable, movimientos suaves (completando de manera

repetitiva el rango total de movimiento articular)

7e. Movimiento circular de muñeca (ítem 23):

- Paciente en posición sentada con el brazo al lado del cuerpo, codo flexionado
hasta 90 grados y antebrazo en pronación.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

153
 - Solicitar al paciente que realice movimientos de circumducción de la muñeca
con movimientos suaves alternativos alcanzando el rango completo de
circumducción de la muñeca.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No se puede realizar (no existen movimiento voluntario)

o (1) – Movimiento errático o circumducción incompleta

o (2) – Movimiento completo con suavidad (movimiento impecable, suave

y repetitivo completando el rango total de movimiento articular)

VIII. Mano (ítems 24, 25, 26, 27, 28, 29 y 30)

- Recuerde: Durante las pruebas de la mano (ítems 24-30), se puede asistir

al brazo en el codo y a nivel proximal de la muñeca para posicionar el
brazo en las tareas de agarre.

- Solicitar al paciente que realice 7 movimientos por separados

8a. Flexión de dedos (ítem 24)

- Paciente en posición sentada con el brazo sobre una mesita de noche o en su

regazo

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Partir en una posición de dedos extendidos (esta puede ser obtenida de

manera pasiva si fuera necesario), solicitar al paciente que flexione totalmente
todos los dedos

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No existe flexión

o (1) – Alguna flexión pero no re realiza el movimiento completo

o (2) – Flexión activa completa (comparada con la mano no afectada)

154
8b. Extensión de dedos (ítem 25)

- Paciente en posición sentada con el brazo sobre una mesita de noche o en su

regazo

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Partir en una posición de dedos flexionados (esta puede ser obtenida de

manera pasiva si fuera necesario), solicitar al paciente que extienda totalmente
todos los dedos

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No existe extensión

o (1) – El paciente puede emitir un agarre flexor activoguna extensión

pero no el movimiento completo

o (2) – Extensión activa completa (comparada con la mano no afectada)

8c. Agarre I (ítem 26)

- Paciente en posición sentada con el brazo sobre una mesita de noche

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicar al paciente que extienda la articulación metacarpofalángica de los

dedos II-V y flexión las articulaciones interfalángicas distal y proximal. Probar el
agarre con resistencia. Se puede indicar al paciente “Finge que estás sujetando
el asa de un maletín”

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – La posición requerida no se puede conseguir

o (1) – Agarre es débil

o (2) – Agarre puede ser mantenido con relativa resistencia relativamente

grande

155
8d. Agarre II (ítem 27)

- Paciente en posición sentada con el brazo sobre una mesita de noche

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicarle al paciente que abduzca el pulgar para agarrar un trozo de papel (el
evaluador puede introducir el papel). Después pídale al paciente que realice
una abducción pura del dedo pulgar con el trozo de papel interpuesto entre el
dedo pulgar y el primer dedo (como en la figura). Evaluar este agarre contra
resistencia pidiéndole al paciente que lo sostenga mientras intentas quitarle el
papel mediante un pequeño tirón.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No puede realizar la acción

o (1) – El trozo de papel interpuesto entre en pulgar y el primer dedo

puede ser mantenido en su lugar, pero no con un tirón.

o (2) – El papel es sostenido firmemente tras el tirón.

8e. Agarre III (ítem 28)

- Paciente en posición sentada con el brazo sobre una mesita de noche

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Pedirle al paciente que agarre un bolígrafo (preferentemente con capuchón)

posicionando los dedos pulgar e índice alrededor del bolígrafo. El evaluador
puede sostener el brazo del paciente pero no interferir en la función requerida
de la mano para realizar la tarea. El bolígrafo no puede ser estabilizado por el
terapeuta o por la otra mano del paciente. Además para minimizar los
movimientos excesivos puede usarse un bolígrafo con pulsador para evitar que
el bolígrafo ruede más de 180 grados.

- Cuando se recoja el bolígrafo, indicar al paciente que oposite la yema del dedo
pulgar contra la del primer dedo con un lápiz interpuesto. Probar este agarre
con resistencia pidiéndole al paciente que sostenga mientras intentas sacar el
lápiz con un ligero tirón.

156
 - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor
movimiento obtenido

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – La función no se puede realizar

o (1) – El lápiz interpuesto entre las yemas de los dedos índice y pulgar
se puede mantener en el sitio pero no a través de un ligero tirón

o (2) – El lápiz se agarra firmemente aguantando el tirón

8f. Agarre IV (ítem 29)

NOTA: Esta es una vista superior de la mano agarrando una lata pequeña

- Paciente en posición sentada con el brazo sobre una mesita de noche

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicar al paciente que agarre una lata pequeña (situada de pie sobre una
mesa sin estabilidad) abriendo los dedos y oponiendo las superficies volares
del dedo pulgar y de los dedos. El evaluador puede sostener el brazo pero no
puede interferir en la función de la mano

- Cuando se agarre la lata, probar este agarre con resistencia pidiéndole al

paciente que la sostenga mientras intentas quitárselas con un pequeño tirón.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – La función no se puede realizar

o (1) – Una lata puede mantenerse entre los dedos índice y pulgar pero
no tras un tirón

o (2) – La lata se sostiene firmemente tras el tirón.

NOTA: La mano debe abrirse y cerrarse sobre la lata; no es aceptable que el agarre
de la lata por el paciente se realice desde la parte superior de la lata

8g. Agarre V (ítem 30)

157
 - El sujeto en posición sentada con el brazo sobre una mesita de noche

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Indicar al paciente que realice un agarre esférico empuñando una pelota de

tenis. El evaluador puede sostener el brazo pero no puede interferir en la
función de la mano. La pelota no puede ser estabilizada por el evaluador o
mediante la otra mano del paciente. Para minimizar el excesivo movimiento, la
pelota se puede situar en una superficie que reduzca el rodamiento. Se permite
usar la tapa de una botella invertida de tamaño medio u otro objeto en forma de
cuenco donde encaje la pelota para evitar que ruede. (la tapa de una botella
Snapple va bien). Una vez que se agarre la pelota, probar el agarre contra
resistencia pidiéndole al paciente que la sostenga mientras intentas sacarla
mediante un pequeño tirón.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – La función no se puede realizar

o (1) – Puede mantener una pelota de tenis en su lugar mediante

empuñadura esférica pero no tras el tirón

o (2) – La pelota de tenis se puede mantener firmemente tras el tirón

IX. Coordinación/velocidad-Sentarse: Dedo a la nariz (5 repeticiones con

sucesión rápida) (ítems 31, 32, 33)

- Paciente en posición sentada con los ojos abiertos

- El paciente realiza la acción primero con el lado no afecto.

- Indicar al paciente que “lleve el dedo desde la rodilla a su nariz, lo más rápido
posible”

- Usar un cronometro para medir cuanto tiempo requiere el paciente para realizar
las 5 repeticiones

- Repetir el mismo movimiento con el brazo afectado. Registrar el tiempo de los

dos lados (afecto y sano). Observar si existe temblor o dismetría durante el
movimiento

158
 - Puntuación de temblor (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Temblor marcado

o (1) – Temblor ligero

o (2) – Sin temblor

- Puntuación Dismetría (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Dismetría pronunciada o no sistemática

o (1) – Dismetría ligera o sistemática

o (2) – Sin dismetría

- Puntuación Velocidad (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – La actividad se realiza en más de 6 segundos más lento que con

la mano no afecta

o (1) – Entre 2 y 5.9 segundos más lento que con la mano no afectada

o (2) – Menos de 2 segundos de diferencia

NOTA: Este ítem intenta discriminar entre un ictus con afectación de los ganglios
basales, talámica o cerebelosa en los que el temblor o dismetría puede ser
consecuencia directa de la lesión de alguna de estas áreas. La mayoría de casos de
ictus son en la arteria cerebral media o en la arteria basilar donde se espera observar
parálisis que afecta a la velocidad del movimiento pero no en el temblor o dismetría.
En casos de parálisis completa, observar cualquier mínima indicación de temblor o
dismetría que pueda ser objetivada en la cara, voz, brazos o piernas. Si no hay
indicios de temblor o dismetría puntuar estos ítems en 2 y puntuar en 0 la velocidad. Si
el rango de movilidad articular del miembro afecto es significativamente inferior al
afecto se debería puntuar 0 en la velocidad.

Extremidad inferior

I. Actividad Refleja (ítems 34 y 35)

- Paciente en posición supina o sentada

- Intentar obtener los reflejos aquíleos y patelares.

159
 - Explorar primero los reflejos en el lado no afecto

- Explorar el lado afecto.

- Puntuación (Máxima puntuación posible: 4)

o (0) No se puede obtener actividad refleja

o (2) Se puede obtener actividad refleja. Los ítems a puntuar son los
reflejos aquíleos y patelares.

II. Sinergia Flexora (ítems 36, 37 y 38)

- Paciente en posición supina

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto.

- La posición inicial de partida es con la pierna totalmente extendida tanto a nivel

de cadera, rodilla y tobillo. Pedirle al paciente “llévate la pierna al pecho” (el
terapeuta observa el movimiento flexor de la cadera, rodilla y tobillo con el
objetivo de evaluar la presencia de todos los componentes de la sinergia
flexora. Normalmente durante la realización de este movimiento la cadera se
abduce en rotación externa. Palpar los tendones flexores de la rodilla para
comprobar que el paciente realiza el movimiento activamente y no favorecido
por la gravedad.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido en cada articulación

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 12)

o (0) – No la puede realizar en absoluto.

o (1) – Realiza el movimiento parcialmente.

o (2) - Realiza el movimiento completamente

Los ítems a evaluar son: flexión de cadera, flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo.

IIB. Sinergia extensora (ítems 39, 40, 41 y 42)

- Paciente en decúbito

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto.

160
 - La posición inicial de partida sería la del punto final de la sinergia flexora, es
decir: con la cadera flexionada en 90º, 90º de flexión de rodilla y dorsiflexión de
tobillo.

- Indicarle al paciente “empuja tu pie para abajo como para dar una patada y
vuelve a la posición inicial” (flexión plantar de tobillo, extensión de rodilla,
aducción de cadera y extensión de cadera). Para explorar la addución de la
cadera se debe de hacer con la cadera totalmente extendida y realizar
movimiento contra resistencia para comprobar que el paciente realiza el
movimiento de forma activa, se debe de aplicar una ligera resistencia en la
aducción ya que este posición es facilitada por la gravedad para asegurarnos
de que el paciente lo está realizando de manera activa.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido en cada articulación.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 8)

o (0) – No la puede realizar en absoluto.

o (1) – Realiza el movimiento parcialmente.

o (2) - Realiza el movimiento completo

Los ítems a evaluar son: Extensión de cadera, aducción de cadera, extensión de

rodilla y flexión plantar de tobillo.

III. Movimiento combinando sinergias (posición sentada) (ítems 43 y 44)

3a. Flexión de rodilla más de 90º (ítems 43):

- Paciente en posición sentada con los pies en el suelo y las rodillas libres en la
silla.

- Para evaluar la rodilla esta debe de estar flexionada ligeramente más de 90º.
Los gemelos no deben de estar en tensión. Para disminuir el roce, los zapatos
se pueden retirar pero los calcetines deben permanecer puestos.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto.

- Se le pide al paciente “lleva el tobillo hacia atrás y debajo de la silla”.

161
 - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor
movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No hay movimiento activo

o (1) – Desde la posición de ligera extensión, la rodilla puede flexionarse

pero no más de los 90º.

o (2)- Flexión de rodilla más de 90º

3b. Dorsiflexión de tobillo (ítems 44):

- Paciente en posición sentada con los pies en el suelo y las rodillas libre de la
silla, los gemelos no deben estar en tensión.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- En el lado afectado, compruebe el rango de Movilidad Pasiva disponible

(PROM) de la articulación del tobillo.

- Indicarle al paciente “mantén tu talón en el suelo, levante tu pie”.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – No movimiento activo

o (1) – Flexión activa incompleta (el talón debe permanecer en el suelo

con los bordes medial y lateral del antepié sin tocar el suelo durante la
dorsiflexión)

o (2)- Dorsiflexión normal (rango completo de movilidad activa con el talón

en el suelo)

IV. Movimiento sin sinergia (ítems 45 y 46)

4a. Flexión de rodilla (ítems 45):

162
 - Se le pide al paciente que flexiona la cadera al menos 90º con la cadera
totalmente extendida (es decir a 0º). El paciente está de pie con la cadera en
0º (o el rango articular completo disponible intentando alcanzar los 0 grados).
En la pierna que se evalúa, la cadera está a 0 grados (o el rango articular
completo intentado alcanzar los 0 grados), pero la rodilla está flexionada. El
examinador puede proporcionar asistencia para mantener el balance y el
paciente puede apoyar sus manos en una mesa.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- Al paciente se le indica “mantén tu cadera hacia atrás y da una patada hacia

atrás con tu talón.

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – La rodilla no se puede flexionar sin la flexión de la cadera.

o (1) – La flexión de la rodilla se inicia sin flexión de cadera pero no

alcanza los 90º o la cadera comienza a flexionarse en una fase
posterior del movimiento.

o (2)- La rodilla se flexiona más de 90º (la flexión de rodilla alcanza más
de 90º con la cadera mantenida en extensión).

4b. Dorsiflexión de tobillo (ítems 46):

- Paciente está de pie, con la cadera a 0º. Si la longitud del gemelo del paciente
está limitando la flexión dorsal activa en esta posición de partida se puede
posicionar la pierna hacia delante con lo que la cadera estaría en 5 grados de
flexión aproximadamente y los músculos de los gemelos quedarían en una
posición alargada. La rodilla debe de estar totalmente extendida. El examinador
puede proporcionar asistencia para mantener el balance y el paciente puede
apoyar sus manos en una mesa.

- El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto

- En el lado afecto comprobar el grado de movilidad articular disponible.

163
 - Indicarle al paciente “ mantén tu rodilla extendida y tu talón en el suelo, levanta
tu pie”

- Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor

movimiento obtenido.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Sin movimiento activo.

o (1) – Movimiento parcial (menos que el rango total disponible con la

rodilla extendida; el talón debe mantenerse en el suelo con los bordes
laterales y mediales del antepié sin tocar el suelo durante la
dorsiflexión)

o (2) – Movimiento completo ( realización completa del rango articular en

la dorsiflexión con la rodilla extendida y el talón en el suelo)

V. Reflejos normales (en posición sentada) (ítem 47)

- SOLO SE REALIZA SI EL SUJETO OBTIENE UNA PUNTUACIÓN DE 4 EN

SECCION IV (ej. Si el sujeto no obtiene una puntuación de 2 puntos en
cada una de las 2 ítems anteriores, la puntuación de este apartado es 0)

- El evaluador debe obtener los reflejos patelares y aquíleos con un martillo de

reflejos y los flexores de rodilla con un rápido estiramiento del lado afecto y
anotar si los reflejos son hiperactivos o no.

- Puntuación (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Al menos 2 de los 3 reflejos son marcadamente hiperactivos

o (1) – Un reflejo es marcadamente hiperactivo o al menos 2 reflejos

están vivos

o (2) – No más de un reflejo está vivo, y ninguno está hiperactivo

VI. Coordinación/velocidad-Sentado: Sucesivas repeticiones rápidas llevando el

tobillo a la rodilla contraria (ítems 48, 49 y 50)

- Paciente en posición sentada con los ojos abiertos

164
 - El paciente realiza la acción primero con el lado no afecto.

- Indicar al paciente que “ lleva el talón de tu tobillo a la rodilla contraria, recorre

la tibia con tu talón, realiza este movimiento tan rápido como sea posible”

- Usar un cronometro para medir cuanto tiempo requiere el paciente para realizar
las 5 repeticiones (del tobillo a la rodilla y al tobillo)

- Usa el rango completo de movilidad activa disponible en el lado no afecto para

compararlo con el miembro afecto. Si el rango de movilidad activa en el lado
afecto es significativamente menor que el no afecto el paciente debe de
puntuar 0 en la velocidad.

- Repetir el mismo movimiento con la pierna afectada. Registrar el tiempo de los

dos lados (afecto y sano). Observar si existe temblor o dismetría durante el
movimiento

- Puntuación de temblor (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Temblor marcado

o (1) – Temblor ligero

o (2) – Sin temblor

- Puntuación Dismetría (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – Dismetría pronunciada o no sistemática

o (1) – Dismetría ligera o sistemática

o (2) – Sin dismetría

- Puntuación Velocidad (Máxima puntuación posible = 2)

o (0) – La actividad se realiza en más de 6 segundos más lento que con

la mano no afecta

o (1) – Entre 2 y 5.9 segundos más lento que con la mano no afectada

o (2) – Menos de 2 segundos de diferencia

NOTA: Este ítem intenta discriminar entre un ictus con afectación de los ganglios
basales, talámica o cerebelosa en los que el temblor o dismetría puede ser
consecuencia directa de la lesión de alguna de estas áreas. La mayoría de casos de

165
ictus son en la arteria cerebral media o en la arteria basilar donde se espera observar
parálisis que afecta a la velocidad del movimiento pero no en el temblor o dismetría.
En casos de parálisis completa, observar cualquier mínima indicación de temblor o
dismetría que pueda ser objetivada en la cara, voz, brazos o piernas. Si no hay
indicios de temblor o dismetría puntuar estos ítems en 2 y puntuar en 0 la velocidad.

VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO (ítems del 51 al 57):

En el apartado del equilibrio se valoran 7 criterios; 3 en posición sentada y 4 en

bipedestación.

a) Sentado sin apoyo( ítem:51)

0: el paciente no se puede mantener sentado
1: puede permanecer sentado solamente un corto periodo de tiempo con las
piernas colgando.
2: puede permanecer sentado al menos 5 minutos sin ningún tipo de soporte,
además puede control su posición postural.
b) Reacción de paracaídas en el lado no afecto (ítem 52): el paciente permanece
sentado con los ojos cerrados y se le da un empujón contra el lado no afecto.
0-no mantiene la postura para evitar la caída
1-mantiene la postura de manera parcial
2-mantiene la postura de forma adecuada
c) Reacción de paracaídas en el lado afecto (ítem 53). Se parte de la posición de
sentado y se le empuja al paciente con los ojos tapados hacia el lado afecto. La
puntuación se mide de igual forma que en el lado no afecto.
d) Bipedestación (ítem 54): (puede recibir ayuda para alcanzar la posición de
bipedestación)
0: no puede bipedestar en absoluto
1: para bipedestar el paciente requiere gran ayuda por parte de una tercera
persona
2: puede permanecer erecto durante al menos 1 minuto con ayuda ligera o sin
ayuda de una tercera persona
e) Bipedestación sin ayuda (ítem 55):(puede recibir ayuda para alcanzar la
posición de bipedestación)
0: no puede mantenerse de pie/bipedestar sin soporte
1: puede permanecer erecto durante menos de un minuto o puede permanecer
un tiempo prolongado pero balanceándose en ocasiones.

166
 2: puede alcanzar la posición durante un periodo prolongado en el tiempo y con
seguridad
f) Monobipedestación en el lado no afecto (ítem 56)
0: no puede mantener la posición, o solamente escasos segundos.
1: puede mantener la posición de 4 a 9 segundos.
2: puede mantener la posición más de 10 segundos
g) Monobipedestación en el lado afecto (ítem 57). Se puntúa igual que para el
lado no afecto.

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:

a) Sensibilidad exteroceptiva (ítems del 58 al 61)

Miembro superior: explorar al paciente en el área del bíceps del lado sano y del afecto.
(Brazo: ítem 58)

Superficie palmar de la mano (ítem 59): explorar cara palmar de la mano del lado sano
y del afecto.

Dorso del pie (ítem 60)

Planta del pie (ítem 61)

Se puede evaluar al paciente tanto sentado como en posición supina. Explicar al

paciente con los ojos abiertos que “Te voy a tocar con este algodón y me tienes que
decir si sientes que te estoy tocando. Primero hacemos el ejemplo en el lado sano y le
preguntamos al paciente “¿Notas que te estoy tocando? Esta parte del procedimiento
sirve para confirmar que el paciente comprende el test.

Explicar al paciente que le vas a pedir que cierre sus ojos, y que después le vas a
tocar con el algodón en el lado derecho/izquierdo (sano) y después en el lado
derecho/izquierdo (afecto). Cuando te pregunte dime si puedes sentir que te toco.
Pídele al paciente que cierre los ojos. Toca suavemente el lado sano con una bola de
algodón y pregunta, “sientes esto”? Toca suavemente con una bola de algodón el lado
afecto y pregunta, “sientes esto”? Si el paciente dice que siente que le tocan en ambos
lados, repite entonces el procedimiento tocando primero el lado sano e
inmediatamente después el afecto y pregúntale la siguiente pregunta. ¿Sientes esto
(área sana) igual que esto (zona afecta)? El test se hace para determinar si existen
diferencias táctiles en ambos lados.

167
Si el examinador no está seguro de que el paciente comprende el procedimiento o que
la respuesta es inconsciente, el evaluador puede confirmar su impresión usando el
siguiente procedimiento. Con los ojos cerrados, tocamos al paciente en el lado afecto y
le pedimos después que nos indique por medio de un punto en el lado sano donde se
le ha tocado. Si el paciente no reconoce que se le está tocando no se puntúa, si está
seguro que se le está tocando pero no sabe donde se obtiene una puntuación parcial y
si señala correctamente, la localización la puntuación estará intacta.

PUNTUACIÓN:

(0): Ausente: si el paciente no siente el lado afecto al tocarle, se puntúa ausente

(1): Disminuida: si el paciente siente el lado afecto al tocarle pero no lo siente igual en
el lado afecto que en el no afecto o la respuesta es retrasada o insegura, se puntúa
disminuida

(2): Intacta: si el paciente siente igual el lado afecto que el no afecto al tocarle, se
puntúa intacto

b) Propiocepción:

La propiocepción puede ser explorada sentada o en bipedestación para explorar el

miembro superior.

Empezar explorando el lado no afecto. Explicar al paciente con sus ojos abiertos que
le vas a mover el brazo, y se le explica que es arriba y que es abajo para demostrarle
cómo vamos a realizar la evaluación. Quiero que me cierres los ojos y me digas si te
muevo el brazo hacia arriba o hacia abajo. Usa la posición de la mano descrita abajo
para cada movimiento articular.

Movilizar las articulaciones en un rango pequeño de movimiento, (aproximadamente

10 grados para las articulaciones del miembro y 5 grados para las articulaciones
interdigitales). Mover al menos las articulaciones en tres ocasiones en diferentes
posiciones. Si existen fallos repetir estos movimientos unas cuantas veces para
determinar si el paciente acierta en más del 75% de los casos (puntuación 2) ó menos
del 75% (puntuación 1).

Comenzar con la articulación más proximal del miembro sano. Realizar el mismo
movimiento en el lado afecto. El objetivo de este procedimiento es determinar si
existen diferencias entre ambos lados en cuanto a la propiocepción. Por ejemplo; si el
paciente detecta los movimientos con misma exactitud y precisión que en el lado sano

168
se puntúa como un 2. Sin embargo si el paciente detecta el movimiento pero no está
seguro o responde tardíamente se puntúa con un 1(aquí podríamos preguntar si
percibe el movimiento de la misma manera que en el lado sano). Si no detecta
movimiento se puntúa como un 0.

Se evalúa la sensibilidad propioceptiva de las siguientes articulaciones:

Hombro (ítem 62): El evaluador mantiene el brazo del paciente por el epicóndilo y la
epitróclea del húmero y la extremidad distal del radio y del cúbito. Hacerle al paciente
que mire el brazo. Mover el hombro, diciendo “Esto es arriba. Esto es abajo. Ahora voy
a hacer que cierre los ojos y voy a mover tu hombro en cualquier dirección. Quiero que
me digas arriba o abajo. Mover el brazo unos 10 grados en direcciones aleatorias, 4
veces (más si fuera necesario), para asegurarnos de las respuestas adecuadas.

Codo (ítem 63): Hombro: El evaluador mantiene el brazo del paciente por el epicóndilo
y la epitróclea del húmero y la extremidad distal del radio y del cúbito. Hacerle al
paciente que mire el codo. Mover el codo, diciendo “Esto es arriba. Esto es abajo.
Ahora voy a hacer que cierre los ojos y voy a mover tu codo en cualquier dirección.
Quiero que me digas arriba o abajo. Mover el codo unos 10 grados en direcciones
aleatorias, 4 veces (más si fuera necesario), para asegurarnos de las respuestas
adecuadas.

Muñeca (ítem 64): El evaluador sostiene la muñeca del paciente por la extremidad
distal del cúbito y radio y por las cabezas de la segunda a la quinta articulaciones
metacarpofalágicas. Hacer que el paciente mire su muñeca. Mover el codo, diciendo
“Esto es arriba. Esto es abajo. Ahora voy a hacer que cierre los ojos y voy a mover tu
muñeca en cualquier dirección. Quiero que me digas arriba o abajo. Mover la muñeca
unos 10 grados en direcciones aleatorias, 4 veces (más si fuera necesario), para
asegurarnos de las respuestas adecuadas.

Dedos de las manos (ítem 65): el evaluador sostiene el dedo pulgar entre la
articulación interfalángica proximal y por el lado más distal del dedo pulgar. Hacer que
el paciente mire su dedo pulgar. Mover el dedo pulgar, diciendo “Esto es arriba. Esto
es abajo. Ahora voy a hacer que cierre los ojos y voy a mover tu dedo pulgar en
cualquier dirección. Quiero que me digas arriba o abajo. Mover dedo pulgar unos 10
grados en direcciones aleatorias, 4 veces (más si fuera necesario), para asegurarnos
de las respuestas adecuadas.

De igual manera se explora la propiocepción en el miembro inferior en las siguientes

articulaciones:
169
Cadera (ítem 66)

Rodilla (ítem 67)

Tobillos (ítem 68)

Dedos de los pies (ítem 69)

Puntuación (máxima puntuación 2):

0: Ausente: No sensación.

1: Disminuida: tres cuartas partes de las contestaciones son correctas comparado con
el lado sano.

2: Intacta: todas las respuestas son correctas, no existen diferencias entre ambos
lados o son muy pequeñas.

VALORACIÓN DEL RANGO ARTICULAR PASIVO Y DOLOR A LA MOVILIZACIÓN

ARTICULAR (ítem del 70 al 113):

En este apartado se evalúa el rango de movilidad articular de manera pasiva así como
el dolor presente durante la movilización del mismo así como a final del recorrido de
las articulaciones que se suelen afectar en los pacientes hemipléjicos. Los grados de
movilidad articular son comparados con la articulación contralateral. Sería conveniente
realizar esta exploración previamente a la evaluación de la función motora ya que el
dolor o la limitación de alguna articulación podría pasar inadvertida durante la
exploración de la función motora.

En este apartado los ítems pares desde el 70 al 113 corresponden a la valoración del
rango articular y los impares a la evaluación del dolor de las articulaciones.

a) Puntuación de la movilidad articular:

0: solo algunos grados de movilidad articular, del 0 al 25% del rango
considerado normal para dicha articulación.
1: disminución del rango articular pasivo, del 30 al 90% del rango normal.
2: rango de movilidad articular pasivo normal, mayor de 90% del rango de
movilidad.
b) Puntuación de la aparición de dolor durante la movilidad pasiva de la
articulación:
0: dolor pronunciado durante todo el movimiento de la articulación o dolor
intenso al final de recorrido.

170
1: algo de dolor
2: sin dolor

171
ANEXO 3: Versión piloto de la escala Fugl-Meyer
ESCALA FUGL-MEYER. Primera versión Española (Versión piloto 1.0)
a) Función motora y equilibrio.
Dado que la función motora se puede dividir en miembro superior, miembro
inferior y equilibrio mostraremos la escala distinguiendo en estos apartados:

a.1) VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA EN EL MIEMBRO SUPERIOR:

ITEM PUNTUACIÓN
I. REFLEJOS
OSTEOTENDINOSO 1. Bicipital
S:
0: no se obtienen reflejos 2. Tricipital
2: se obtienen reflejos

II. SINERGIA 3. Elevación escapular

FLEXORA:
0: no realiza la acción
1: la realiza parcialmente
2:la realiza perfectamente
III. SINERGIA
EXTENSORA
0: no realiza la acción
1: la realiza parcialmente
2: la realiza perfectamente
4. Retracción del hombro
5. Abducción del hombro
6. Rotación externa del hombro
7. Flexión del codo
8. Supinación del antebrazo
9. Addución/rotación interna del hombro
10. Extensión del codo
11. Pronación del antebrazo

IV. MOVIMIENTOS 12. Mano hacia columna lumbar

COMBINANDO 0: no puede realizar la acción
1: Realiza la acción parcialmente (la mano debe pasar espina
SINERGIAS
iliaca anterosuperior)
2: la realiza perfectamente
13. Hombro flexionado a 90º, codo a 0º
(0) – El brazo se abduce inmediatamente, o el codo se flexiona
al inicio del movimiento
(1) – Abducción o flexión del codo ocurre en una fase más tardía
del movimiento
(2)- Realiza la acción perfectamente
14. Pronación/supinación del antebrazo, codo en
90º, hombro en 0º.
(0) – Posición correcta del hombro y no se puede conseguir la
flexión del codo ni la pronación/supinación.
(1) – La pronación o supinación activa pueden realizarse
parcialmente (el hombro y codo están posicionados
correctamente).
(2)- Realiza la acción perfectamente

V. MOVIMIENTOS 15. Abducción de hombro hasta 90º, codo en 0º,

172
QUE NO COMBINAN antebrazo pronado
SINERGIAS (0) – Se produce flexión inicial en el codo, o alguna tendencia a
la pronación del antebrazo.
(1) – El movimiento se puede realizar parcialmente, o, si durante
el movimiento, el codo se flexiona, o el antebrazo no se puede
mantener en pronación.

(2)- Se realiza perfectamente.

16. Flexión del hombro entre 90-180º, codo en 0º y

antebrazo en posición intermedia
(0) – Se inicia flexión del codo, o se realiza abducción del
hombro
(1) – La flexión de codo o la abducción de hombro ocurre
durante la flexión del hombro (en las fases más tardías del
movimiento).
(2) - Se realiza perfectamente
17. Pronación/supinación del antebrazo, codo en
0º y hombro en 30-90º de flexión
(0) – La supinación y pronación no puede realizarse.
(1) – El codo y el hombro correctamente posicionados se sitúan
adecuadamente pero la supinación se realiza en un rango
limitado

(2) - Se realiza perfectamente.

VI. REFLEJOS 18. Exploración de reflejos bicipital, tricipital y

flexores de dedos (solo si 6 puntos en el
apartado V.)
(0) – Al menos 2 de los 3 reflejos son marcadamente
hiperactivos
(1) – Un reflejo es marcadamente hiperactivo o al menos 2
reflejos están vivos
(2) – No más de un reflejo está vivo, y ninguno está hiperactivo

VII. MUÑECA 19. Flexión dorsal de muñeca (codo en 90º y

hombro en 0º)
(0) – El paciente no puede realizar la dorsiflexión hasta los 15
grados requeridos
(1) – La dorsiflexión se realiza pero no se aplica resistencia
(2) – La posición puede mantenerse con resistencia.

20. Flexión dorsal y palmar de muñeca

(flexión/extensión, codo en 90º y hombro en
0º)
(0) – No existen movimiento voluntarios de flexión palmar
(1) – El paciente no puede completar activamente el rango total
de movimiento de la muñeca
(2) – Impecable, completando de manera repetitiva el rango total
de movimiento articular.
21. Flexión dorsal de muñeca (codo en 0º y
hombro en flexión de 30º)
(0) – El paciente no puede realizar la dorsiflexión hasta los 15
grados requeridos
(1) – La dorsiflexión se realiza pero no se aplica resistencia
(2) – La posición puede mantenerse con resistencia
22. Flexión dorsal y palmar de muñeca (
flexión/extensión, codo en 0º y hombro en 30º)

173
 (0) – No existen movimiento voluntarios de flexión palmar
(1) – El paciente no puede completar activamente el rango total
de movimiento de la muñeca
(2) – Impecable.
23. Movimientos circulares con la muñeca
(0) – No se puede realizar
(1) – Movimiento errático o circumducción incompleta
(2) – Movimiento impecable.

VIII. MANO 24. Flexión de dedos

(0) – No existe flexión
(1) – Alguna flexión pero no re realiza el movimiento completo
(2) – Flexión (activa) completa (comparada con la mano no
afectada)
25. Extensión de dedos
(0) – No existe extensión
(1) – El paciente puede realizar un agarre flexor activo pero no
el movimiento completo
(2) – Extensión (activa) completa (comparada con la mano no
afectada)
26. Agarre 1(con flexión de interfalángicas)
(0) – La posición requerida no se puede conseguir
(1) – Agarre es débil
(2) – Agarre puede ser mantenido con relativa resistencia
relativamente grande
27. Agarre papel
(0) – No puede realizar la acción
(1) – El trozo de papel interpuesto entre en pulgar y el primer
dedo puede ser mantenido en su lugar, pero no con un tirón.
(2) – El papel es sostenido firmemente tras el tirón.
28. Agarre lápiz
(0) – La función no se puede realizar
(1) – El lápiz interpuesto entre las yemas de los dedos índice y
pulgar se puede mantener en el sitio pero no a través de un
ligero tirón
(2) – El lápiz se agarra firmemente aguantando el tirón

29. Agarre lata

(0) – La función no se puede realizar
(1) – Una lata puede mantenerse entre los dedos índice y pulgar
pero no tras un tirón
(2) – La lata se sostiene firmemente tras el tirón.
30. Agarre pelota
(0) – La función no se puede realizar
(1) – Puede mantener una pelota de tenis en su lugar mediante
empuñadura esférica pero no tras el tirón
(2) – La pelota de tenis se puede mantener firmemente tras el
tirón

COORDINACIÓN 31. Temblor

(0) – Temblor marcado
(1) – Temblor ligero
(2) – Sin temblor
32. Dismetría
(0) – Dismetría pronunciada o no sistemática
(1) – Dismetría ligera o sistemática
(2) – Sin dismetría

174
 33. Velocidad
(0) – La actividad se realiza en más de 6 segundos más lento
que con la mano no afecta
(1) – Entre 2 y 5.9 segundos más lento que con la mano no
afectada
(2) – Menos de 2 segundos de diferencia

PUNTUACIÓN /66
TOTAL puntos

a.2) VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA EN EL MIEMBRO INFERIOR

ITEMS PUNTUACIÓN
REFLEJOS: 34. Reflejos aquíleos
0: no se obtienen
2:se obtienen
35. Reflejos rotulianos
SINERGIA FLEXORA
(posición en decúbito 36. Flexión de cadera
supino)
(0) – No la puede realizar en absoluto. 37. Flexión de rodilla
(1) – Realiza el movimiento
parcialmente.
(2) - Realiza el movimiento
completamente 38. Dorsiflexión de tobillo

SINERGIA EXTENSORA
(posición en decúbito 39. Extensión de la cadera
lateral)
(0) – No la puede realizar en absoluto. 40. Aducción de cadera
(1) – Realiza el movimiento
parcialmente.
(2) - Realiza el movimiento 41. Extensión de rodilla
completamente

42. Flexión plantar de tobillo

MOVIMIENTO 43. Flexión de rodilla. (Llevar el tobillo
COMBINANDO SINERGIAS hacia atrás y debajo de la silla)
(posición sentada) (0) – No hay movimiento activo
(1) – Desde la posición de ligera extensión, la rodilla
puede flexionarse pero no más de los 90º.
(2)- Flexión de rodilla más de 90º
44. Dorsiflexión de tobillo (Levantar la
punta del pie con el talón en el suelo)
(0) – No movimiento activo
(1) – Flexión activa incompleta (el talón debe
permanecer en el suelo con los bordes medial y lateral
del antepié sin tocar el suelo durante la dorsiflexión)
(2)- Dorsiflexión normal (rango completo de movilidad
activa con el talón en el suelo)

175
MOVIMIENTOS SIN 45. Flexión de rodilla(patada hacia atrás
SINERGIAS (en con talón)
bipedestación) (0) – La rodilla no se puede flexionar sin la flexión de la
cadera.
(1) – La flexión de la rodilla se inicia sin flexión de
cadera pero no alcanza los 90º o la cadera comienza a
flexionarse en una fase posterior del movimiento.
(2)- La rodilla se flexiona más de 90º
46. Dorsiflexión de tobillo (levantar la punta
del pie con el talón en el suelo)
(0) – Sin movimiento activo.
(1) – Movimiento parcial o con rodilla sin extensión
completa
(2) – Movimiento completo ( realización completa del
rango articular en la dorsiflexión con la rodilla extendida
y el talón en el suelo)

REFLEJOS (en posición 47. Reflejos en miembro inferiores (puntuar

sentada) solo si se obtienen 4 puntos en el
apartado anterior)
(0) – Al menos 2 de los 3 reflejos son marcadamente
hiperactivos
(1) – Un reflejo es marcadamente hiperactivo o al
menos 2 reflejos están vivos
(2) – No más de un reflejo está vivo, y ninguno está
hiperactivo
COORDINACIÓN 48. Temblor
Talón recorriendo la tibia (0) – Temblor marcado
(1) – Temblor ligero
hacia la rodilla contraria
(2) – Sin temblor

49. Dismetría
(0) – Dismetría pronunciada o no sistemática
(1) – Dismetría ligera o sistemática
(2) – Sin dismetría

50. Velocidad
(0) – La actividad se realiza en más de 6 segundos
más lento que con la mano no afecta
(1) – Entre 2 y 5.9 segundos más lento que con la
mano no afectada
(2) – Menos de 2 segundos de diferencia

PUNTUACIÓN TOTAL /34

PUNTOS

Puntuación máxima de la suma del miembro superior con el miembro inferior: 100
puntos

a.3) VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO

ITEM PUNTUACIÓN

176
 51. Sentado sin apoyo con los pies suspendidos:
0-no se sienta sin apoyo
1-se sienta sin apoyo por poco tiempo
2-se sienta sin apoyo 5 minutos y regula su postura

52. Reacción de paracaídas en el lado no afecto

0-no abduce el hombro, ni extiende el codo para evitar la caída.
1-reacción de paracaídas incompleta
2-reacción de paracaídas adecuada
53. Reacción de paracaídas en el lado afecto
0-no abduce el hombro, ni extiende el codo para evitar la caída.
1-reacción de paracaídas incompleta
2-reacción de paracaídas adecuada
54. Bipedestación con apoyo
0-no se mantiene en pie
1-requiere importante ayuda de otra(s) persona
2-puede mantenerse al menos un minuto con ayuda mínima o simbólica de otra persona
55. Bipedestación sin apoyo
0-no se mantiene en pie
1-en pie 1 minuto sin oscilaciones
2-buen equilibrio (+1 minuto con seguridad)
56. Monobipedestación en la pierna no afecta
0-mantiene la posicion 1-2 seg
1-equilibrio 4-9 seg
2-equilibrio -10 seg
57. Monobipedestación en la pierna afecta
0-mantiene la posicion 1-2 seg
1-equilibrio 4-9 seg
2-equilibrio -10 seg

PUNTUACIÓN TOTAL
/14 PUNTOS

b) Sensibilidad

ITEM PUNTUACIÓN
EXTEROCEPTIVA
(puntuación máxima 8 58. Brazo
puntos) 59. Palma de la mano
0) Anestesia
60. Pierna
1) Hipoestesia
2) Normal 61. Planta del pie
PROPIOCEPTIVA 62. Hombro
(puntuación máxima 16 63. Codo
puntos) 64. Muñeca
0) Ninguna
65. Dedos
respuesta es
correcta 66. Cadera
1) ¾ de respuestas 67. Rodilla
son correctas
68. Tobillo

177
 2) Todas las 69. Dedos de los pies
respuestas son
correctas

PUNTUACIÓN /24
TOTAL PUNTOS

c) Rango articular y dolor articular

Puntuación rango articular:
0- Apenas algunos grados de movimiento
1-movilidad pasiva disminuida
2-Movilidad pasiva normal
Puntuación dolor:
0-Dolor en todos los grados de movimiento y dolor intenso al final de la amplitud del
movimiento
1-dolor ligero
2-sin dolor

PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
ITEM RANGO ITEM DOLOR RANGO DOLOR
ARTICULAR ARTICULAR
Hombro 70. Abducción 71. Abducción
72. Flexión 73. Flexión
74. Rotación 75. Rotación
externa externa
76. Rotación interna 77. Rotación interna
Codo 78. Flexión 79. Flexión
80. Extensión 81. Extensión
Antebrazo 82. Pronación 83. Pronación
84. Supinación 85. Supinación
Muñeca 86. Flexión 87. Flexión
88. Extensión 89. Extensión
Dedos 90. Flexión 91. Flexión
92. Extensión 93. Extensión
Cadera 94. Flexión 95. Flexión
96. Abducción 97. Abducción
98. Rotación 99. Rotación
externa externa
100. Rotación interna 101. Rotación interna
Rodilla 102. Flexión 103. Flexión
104. Extensión 105. Extensión
Tobillo 106. Dorsiflexión 107. Dorsiflexión
108. Flexión plantar 109. Flexión plantar

178
Pie 110. Eversión 111. Eversión
112. Inversión 113. Inversión

PUNTUACIÓN TOTAL

Puntuación total de la escala: 226 puntos.

179
ANEXO 4: Dominio equilibrio tras las modificaciones de la versión piloto 1.0

ITEM PUNTUACIÓN
1. Sentado sin apoyo con los pies suspendidos:
0-no se sienta sin apoyo
1-se sienta sin apoyo por poco tiempo
2-se sienta sin apoyo 5 minutos y regula su postura

2. Reacción de paracaídas en el lado no afecto

0-no mantiene la postura para evitar la caída
1-mantiene la postura de manera parcial
2-mantiene la postura de manera adecuada
3. Reacción de paracaídas en el lado afecto
0-no mantiene la postura para evitar la caída
1-mantiene la postura de manera parcial
2-mantiene la postura de manera adecuada
4. Bipedestación con apoyo
0-no se mantiene en pie
1-requiere importante ayuda de otra(s) persona
2-puede mantenerse al menos un minuto con ayuda mínima o simbólica de otra persona

5. Bipedestación sin apoyo

0-no se mantiene en pie
1-en pie 1 minuto sin oscilaciones
2-buen equilibrio (+1 minuto con seguridad)

6. Monobipedestación en la pierna no afecta

0-mantiene la posicion 1-2 seg
1-equilibrio 4-9 seg
2-equilibrio -10 seg
7. Monobipedestación en la pierna afecta
0-mantiene la posicion 1-2 seg
1-equilibrio 4-9 seg
2-equilibrio -10 seg

PUNTUACIÓN TOTAL
/14 PUNTOS

180
X. BIBLIOGRAFÍA

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