Cad Severa

28/12/22, 13:17 Historia / Area de Trabajo - Emergencia Obstetricia

(http://1  Area Trabajo / Historia
 ATENCION MÉDICOS: LOS DIAGNÓSTICOS FUERON ACTUALIZADOS
 
DE ACUERDO A LOS AUTORIZADOS POR SUSALUD, POR EJEMPLO
  AHORA DEBERÁ SELECCIONAR B05.9 (SARAMPIÓN SIN
COMPLICACIONES) EN VEZ DE B05 (SARAMPIÓN), YA QUE B05 ERA EL
CÓDIGO DE CATEGORÍA PERO NO DE DIAGNÓSTICO. GRACIAS POR
SU COLABORACIÓN.
HISTORIA DE EMERGENCIA N°: 22054263 | ESTADO DEL PACIENTE: UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS
Datos del Paciente:
SIS PEAS
Historia: 10168757 Seguro: COMPLEMENTARIO
ROMERO CASAPIA
Apell y Nom: LOURDES
N° Orden: 083
Edad: 048a06m27d Fecha Reg: 25/12/2022
Sexo: Femenino Hora Reg: 17:15
DNI: 10168757 Religion: CATOLICA
UCI UNIDAD DE CUIDADOS

Consultorio: INTENSIVOS
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: LAS AMAPOLAS LT.20
DM , ASMA
Antecedentes: RAM NIEGA
           
   
Detalle de la Atención:
192.168.0.9/emergencia/area_trabajo/historia?id_emergencia=22054263 1/20
Funciones Vitales de Ingreso: (MED.JIMENEZ GRADOS LYANE STECY)

(http://1 TEMP: 10 PA: 0/0 FC: 0 FR: 0 SAT. OX: 0
0 0
 
FiO2: PESO: 0 HGT: VACUNAS: DOSIS: °
% mg/dl
Talla:
 
Atención del Profesional Medico: (SALVADOR PAUCAR RAUL ROBERTO)
Hora Fecha
17:23 25/12/2022 Prioridad: Prioridad 1
Atencion: Atencion:
Sintomas: PACIENTE ACUDE X DISNEA Y TRASTORNO DEL SENSORIO
PACIENTE ESTRAIDA POR HIJALIZ ROJAS ROMERO CON CEL 901215557,

SOLO SE EVIDENCIA SATO2 35 CIANOTICA PASA A SHOCK TRAUMA,
ANTECEDENTE DE DM2 METFORMINA Y ASMA BRONQUIAL HIJA REFIERE
Relato: NO RAM , CX COLECISTECTOMIA HACE 18 ANOS ESTUVO CON PACIENTE
CAMINAN HASTA HACE 10 MINUTOS LUEGO LA NOTA CON DISNEA,
TRASORNO DEL SENSORIO CON EMPEPEORAMIENTO .
Examen
SATO2 35 CIANOSSIS DISTAL SE LE INTIBO DE EMG
Fisico:
NO NO NO
Apetito: Sed: Sueño:
EVAL;UABLE EVAL;UABLE EVAL;UABLE
Estado de NO NO NO
Orina: Deposiciones:
ánimo: EVAL;UABLE EVAL;UABLE EVAL;UABLE
Diagnostico de Ingreso
Tipo DX DIAGNÓSTICO CODIGO CIE
D INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J96.0
D DIABETES MELLITUS NO E11.9

INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCIÓN DE
COMPLICACIÓN
Tratamiento: SE LE INTUBO EN SHOCK TRAUMA SE TOMA AGA
PROCEDIMIENTOS MEDICOS:

(http://1 Codigo CPT Nombre procedimiento
0 *Ninguno
 
0 *Ninguno
 
0 *Ninguno
Diario Clinico:  Abrir Balance Hidrico
Inicio Notas de Enfermería Recetas Laboratorio Ecografia
Rayos X Referencia Func. Vitales Ficha Epidemiologica
MED. JIMENEZ GRADOS LYANE STECY asignó esta historia al medico: MED
SALVADOR PAUCAR RAUL ROBERTO |  17:18: PM -  25/12/2022
MED. SALVADOR PAUCAR RAUL ROBERTO registro en EMERG - TRAUMA

SHOCK |  17:40: PM -  25/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
EVOLUCION :
AGA
 PH 7.0 HCO3 IN CALCULABLE GLUC 555
(http://1
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
  ACIDOSIS METABOLICA
CETOACIDOSIS DIABETICA
  1. NPO
2. NA CL 0.9% 1000 CC EV A CHORRO 1 ER UY DO FRASCO
LUEGO NA CL 0.9%N 250 CC/ HORA
3. NA CL 0.9% 100 CC+ INSULINA R 100 UI ... 7 CC /HORA CON BOMBA
DE INFUSION
4 BICARBNATO DE SODIO 8.4 6 AMP EV STAT
5 COLOCAR 2 RETOS DE POTASIO
NA CL 0.9% 88 CC + KCL 20% 10 CC + LIDOCAINA S/EPINEFRINA 2% 2
CC .... PAASR EN 1 HORA CADA RETO
6 O2 PARA SATO2 MAYOR DE 94%
7. HGT CADA 2 HORAS
8 CFV+ BHE
MED. SALVADOR PAUCAR RAUL ROBERTO registro en EMERG - TRAUMA

SHOCK |  17:50: PM -  25/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
PA 134/96 SATO2 99% FIO2 100% CON AMBU FC 135

CURSA CON SIBILANTES INSPIRATORIOS Y ESPIRATORIOS
SE AGREGA A RP
HIDROCORTISONA 200 MG EV
SABLBUTAMOL 4 PUFF CADA 2 HORAS
RX TORA I/C UCI
ENF. LUJAN MEDINA LISBETH VIOLETA registro en EMERG - TRAUMA

SHOCK |  19:17: PM -  25/12/2022
Funciones Vitales: 
TEMP PA FC FR SAT. OX. FiO2 PESO HGT
37 124/101 127 24 94 40 0 0
ENF. CANCHAYA QUISPE KATTIA MILAGROS registro en EMERG - TRAUMA

SHOCK |  20:12: PM -  25/12/2022

(http://1
37 133/97 119 15 96 40 0 0
 
 
MED. SALVADOR PAUCAR RAUL ROBERTO reasignó esta historia al médico:
MED ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO |  20:17: PM -  25/12/2022
MED. ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO registro en EMERG - TRAUMA

SHOCK |  22:27: PM -  25/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
EVOLUCION :
PACIENTE CON RESUL HCOTADOS:

 CO2 ASERS: pH O2 LAC
(http://1 Na 141 K 3.7
LEU 18.870 CON 2A / 49S // HB 14 // PLAQ 433 / PCR 1.3
  GLU 468 U 31 CR 0.8
TGO 261 TGP 98 RESTO DE PERF HEP DLN
RX TORAX NO IMPRESIONA INFILTRADOS.
  IMP DX:
1. SD POPST PARADA CARDIORESPIRATORIA
2. CRISIS HIPERGLICEMICA: CAD SEVERA EN REMISION.
3. CRISIS ASMATICA SEVERA.
4. SEPSIS PP RESP: NAC
5. DM TIPO 2
6. THE. ACIDOSIS METABOLICA EN RESOLUCION.
AL MOEMNTOPACIENTE DESPIERTA, LOTEP, COLABORADORA,
AL EXAMEN EN LA AUCULTACION DE AP RESP SE HALLA DISMINUCION
DEL MV EN ACP, CONJ SIBILANT5ES DISEN}M,INDASOS
.
SE MANTIENE AUN CON TYOT.
RP,.
1. NPO
2. NA CL 0.9% 1000 CC / EV / 45GT
3.CEFTRIAXONA 2G / EV/ 24H
4. CLINDAMICINA 600MG / EV / 8H
5. HIDROCORTISONA 100MG / EV / 8H
6.SULFATO DE MG 20% + 1200cc SF / EV / STAT
7. OMEPRAZOL 40MG / EV/ 24H
8. SALBUTAMOL 4PUFF / I - II - III Y LUEGO 4 PÚFF / 6H
9. BROMURO DE IPATROPIO 4PUFF / I - II - III Y LUEGO 4 PÚFF / 6H
10. INSULINA R 10 UI / SAC/ STAT
11. METAMIZOL 1G / EV/ PRN A T° > 38.3°C
12. O2 PARA SATO2 MAYOR DE 94%
13. CFV+ BHE

SHOCK |  23:12: PM -  25/12/2022
0 142/111 86 15 96 36 0 0
MED. ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO registro en EMERG - TRAUMA

SHOCK |  23:27: PM -  25/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -

(http://1 SECONTROLA HGT C/2H
 

  SHOCK |  03:15: AM -  26/12/2022
0 141/91 105 18 92 36 0 0

SHOCK |  06:22: AM -  26/12/2022
37 145/102 108 20 93 50 70 262
registro en EMERG - TRAUMA SHOCK |  06:25: AM -  26/12/2022
BALANCE HIDRICO DE 12 HORAS | PESO: 70 
BH
Turno Ingreso Cantidad Egreso Cantidad Parcial
 Nocturno Via Oral 0 Diuresis 1100

(http://1
Parenteral 1500 Deposiciones 0
 
Tratamiento 520 Drenajes 0
  Transfusiones 0 Vomitos 0
Infusiones 0 Perd. Insens. 420
H2O 175 Otros 0

Oxidación
Otros 0
Subtotal 2195 Subtotal 1520 675
MED. ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO registro en EMERG - TOPICO | 

06:42: AM -  26/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
SE SOLICITA GASES ARTERIALES
registro en EMERG - TOPICO |  07:05: AM -  26/12/2022
BALANCE HIDRICO DE 12 HORAS | PESO: 70 
BH
Turno Ingreso Cantidad Egreso Cantidad Parcial
 Nocturno Via Oral 0 Diuresis 1600

(http://1
Parenteral 1500 Deposiciones 0
 
Tratamiento 520 Drenajes 0
  Transfusiones 0 Vomitos 0
Infusiones 0 Perd. Insens. 420
H2O 175 Otros 0

Oxidación
Otros 0
Subtotal 2195 Subtotal 2020 175
MED. ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO reasignó esta historia al médico:

MED BAZAN BETETA CARLO MAGNO |  08:23: AM -  26/12/2022
MED. BAZAN BETETA CARLO MAGNO registro en EMERG - TRAUMA SHOCK

|  09:28: AM -  26/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
EVOLUCION :
GUARDIA DIURNA - SHOCK TRAUMA - DH 01


(http://1 PACIENTE MUJER DE 48 AÑOS CON DX:
  1. IRA TIPO I:
- CRISIS ASMATAICA SEVERA
2. SD POPST PARADA CARDIORESPIRATORIA
  3. PROBABLE NEUMONIA ASPIRATIVA
4. DM 2 DESCOMPENSADA
S: PACIENTE NIEGA DISNEA AL MOMENTO, ENFERMERA REPORTA

DESATURACION A LAS 5 AM POR LO QUE AUMENTARON FIO2 A 50 %,
NO FIEBRE.
O: EN AMEG, AREH, AREN, CON TOT, CON APOYO DE OXIGENO POR
SV A 15 LIT, STO2 93-94 %. DIURESIS 1600.
HGT 10 PM 325, 00:00 361, 2 AM 293, 4 AM 311, 6 AM 311, 8 AM 232
PA 146/87, FC 108, FR 24, SATO2 93-94 %, T 37°C
PIEL: T/H/E, LC <2". TCSC: NO EDEMAS.
TYP: MV PASA EN ACP, SIBILANTES DIFUSOS ESPIRATORIOS EN
REGULAR CANTIDAD.
ABD: RHA (+), B/D, NO DOLOR A LA PALPACION.
SN: DESPIERTA, GLASGOW 11+T (AO 4, RV T, RM 6), OBEDECE
ORDENES, NO FOCALIZACION.
A: PACIENTE CON ANTEC. DE ASMA, DM2. INGRESA POR CRISIS

ASMATICA SEVERA CON RIESGO VITAL, SIENDO INTUBADA.
- DESDE LAS 5 AM CURSA CON AUMENTO DE SIBILANTES Y MAYOR
REQUERIMIENTO DE OXIGENO, CON CAIDA DE PAFI (215=>156), SE
OPTIMIZA MANEJO BRONCODILATADOR.
- AL INGRESO CON CRITERIOS DE CAD, AL MOMENTO RESUELTA,
PERO AUN GLICEMIAS ELEVADAS.
- NEUROLOGICAMENTE CON EVOLUCION FAVORABLE.
- PACIENTE DELICADA, ESTACIONARIA, CON PRONOSTICO
RESERVADO.
25/12
Na 141 K 3.7 INR 0.96
LEU 18.870 AB 2 % / 49 S // HB 14 // PLAQ 433 / PCR 1.3
GLU 468 U 31 CR 0.8 TROPONINA 0.01
TGO 261 TGP 98 RESTO DE PERF HEP DLN
RX TORAX NO IMPRESIONA INFILTRADOS
AGA Y E (FIO2 50 %): PO2 7.39, PO2 78, PCO2 34, SATO2 94.8 %, GLU
296, NA 143, K 3.7, LACTA 1.5, HCO3 20.6.
26/12
AGA Y E (FIO2 40 %): PO2 7.46, PO2 86, PCO2 33, SATO2 96 %, GLU 353,
NA 141, K 3.7, LACTA 2.5, HCO3 23.5
PLAN:
- SS HEMOGRAMA, PCR, UR, CR, PBA AG SARS-COV 2
- OPTIMIZAR TTO BRONCODILATADOR
- INICIAR INSULINA NPH
- PENDIENTE REEVALUACION POR UCI
EVOLUCION :
 RP,.
1. NPO
(http://1
2. NA CL 0.9% 1000 CC+KL 20 % (01): 100 CC/H
3. CEFTRIAXONA 2 G / EV/ 24 H
  4. CLINDAMICINA 600 MG / EV / 8 H
5. METILPREDNISOLONA 250 MG EV STAT, LUEGO 40 MG EV C/6 H
  6. SULFATO DE MG 20% (01 AMP)+NACL 0.9 % 100 CC: EV STAT
7. OMEPRAZOL 40 MG / EV/ 24 H
8. SALBUTAMOL 6 PUFF CADA 20 MIN X 1 HORA, LUEGO 4 PUFF CADA
2 HORAS
9. BROMURO DE IPATROPIO 6 PUFF CADA 20 MIN X 1 HORA, LUEGO 4
PUFF CADA 2 HORAS
10. SALMETEROL/FLUTICASONA 250 UCG 4 PUFF CADA 12 H
11. INSULINA NPH 16 UI 8 AM / 10 UI 8 PM
12. HGT CADA 4 HORAS + INSULINA R SEGUN ESCALA MOVIL: 180-200:
3 UI SC, 201-250: 4 UI SC, 251-300: 6 UI SC, 301-350: 7 UI SC, >=351:8 UI
SC
13. METAMIZOL 1G / EV/ PRN A T° > 38.3°C
14. O2 PARA SATO2 MAYOR DE 93 %
15. CFV+ BHE

|  10:51: AM -  26/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
RESULTADO DE PBA AG SARS-COV2 NEGATIVA.
SE INDICA:
- NBZ SALBUTAMOL 14 GOTAS+SF 5 CC: I-II-III EV STAT, LUEGO NBZ 12
GOTAS+SF 5 CC: CADA 3 HORAS

|  12:02: PM -  26/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
FUE EVALUADA POR UCI, DA PASE A SU SERVICIO, UNA VEZ QUE

PACIENTE QUE SE ENCUENTRA DE ALTA DE UCI PASE A MEDICINA.

|  12:03: PM -  26/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -

(http://1 PRESENTA DESATURACION DE HASTA 65 %.
SE INDICA:
  - HIDROCORTISONA 200 MG EV STAT
- SE CONECTA A VM
  MEDICO DE UCI (DR. CORDOVA) INDICA INICIO DE SEDACION CON

KETAMINA Y PROPOFOL EN INFUSION.
A LA ESPERA QUE CAMA EN UCI SE DESOCUPE PARA QUE LA
PACIENTE PASE.
MED. BAZAN BETETA CARLO MAGNO transfirío esta historia del consultorio:
MEDICINA EMERGENCIA al consultorio: UCI UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS con medico: MED CORDOVA SOLIS ALDO ISAAC |  16:40: PM
-  26/12/2022
MED. CORDOVA SOLIS ALDO ISAAC registro en UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS |  18:20: PM -  26/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
EVOLUCION :
NOTA DE INGRESO
 Paciente mujer procedente de Unidad de Trauma Shock, con T.E.: 01 dia,
(http://1 familiar refiere(hija) que presenta dificultad respiratoria y somnolencia, la trae
ayer por Emergencia , llegando a las 17:15 hrs con Cianosis Generalizada,
  evaluada por Medico de Emergencia y determina pase a UTS, con Sat02:
35%, no signos vitales perceptibles, paciente en Paro Cardiorrespiratorio? .,
posible parada respiratoria, se realiza Intubación Orotraqueal y apoyo en
  Ventilación Mecánica, se realizan controles de Glicemia con456gr/dl y al AGA
con Trastorno Acido Base, siendo DX: Insuficiencia Respiratoria Aguda +
Estado Hiperosmolar d/c Cetoacidosis Aguda. Para hoy en la mañana
paciente con mejoría clínica, ya sin VM con TOT en sistema venturi, pero al
mediodía presenta deterioro oxigenatorio SAT 65% taquipnea, al examen con
campos pulmonares sibilantes a la auscultación, no se perciben tiempos
respiratorios.. Evaluado por Médico de UCI y habiendo desocupado la Cama
1, pasa a UCI para apoyo ventilatorio y tratamiento especializado.
Antecedente: Asma y Diabetes Mellitus Tipo II.
Niega reacción adversa a medicamentos
Impresión Diagnostica:
1. Asma Casi Fatal ( J.45 )
2. Estado Hiperosmolar: d/c Cetoacidosis Diabética ( E 14)
3. Síndrome Post RCP (I46.9)
4. Neumonía Aspirativa (J18.9)
EXAMEN FISICO:
s. No Evaluable.
O. Bajo sedoanalgesia, RASS-4; pupilas isocoricas 2mm normorreactivas
Ap Respiuratorio: VM : PA/C PI: 20 Ppico: 22 FR : 24 PEEP: 7 Fi02: 0,80%,
Tubo orotraqueal fijado 23 cm, Secrecion traqueal amarilla abundante.
Pulmones MV sibilantes difusos a la espiración en ACP, estertores en base
de HT Izquierdo.
Ap. CV : Ritmo sinusal , no soplos, llenado capilar < 2 seg.
Ap. GI: sin SNG, Abdomen Blando depresible, RHA (+) no masas
Ap. Renal Sin Sonda Foley.
A Paciente con soporte ventilatorio con parámetros altos. hemodinamia
inestable. se comunica a familiares sobre pronostico reservado.
P. - Ventilación Mecánica Protectiva
- Colocación de CVC
- Fluidoterapia
- Colocación de SNG .
- Antibioticoterapia
- Monitoreo hemodinámico
Rp.
1. NPO + SNG a gravedad
2. Cabecera 45° / VM PA/C: Fr: 22 PI: 20 PEEP: 7 Fi02: 70% para Sat02>
94%
3. Ketamina 500mg (2amp/100ccSF) } 12cc/hr EV
4. Propofol 1% (5amp) sin diluir} 12 cc/hr EV
5. ClNa 0,9% 1,000cc + ClK20% 1amp} 100cc/hrs EV
6. Poligelina 3,5% 500cc} EV pasar en 30min
7. Ceftriaxona 2 gr EV c/24hrs
8. Clindamicina 600mg Ev c/8hrs
9. Omeprazol 40mg EV C/24hrs
10. Metilprednisolona 40mg EV c/6hrs
11. Sulfato de Magnesio 20% 1 amp EV c/8hrs
EVOLUCION :
12. Insulina a escala Móvil

 13. Bromuro de Ipatropio 4 puff c/ 8hrs
14. Salbutamol 4 puff c/ 2 horas
(http://1
15. Metamizol 1,5gr Ev PRN a t° > 38°C
16. Glicemia Capilar c/2 hrs
  17. SS. AGA, Radiografía de Tórax Post CVC, Hemograma, Glucos , Urea
Creatinina, Perfil Hepático, Perfil Lipidico.
 
ENF. MORALES AQUINO GLADYS CECILIA reasignó esta historia al médico:

MED ROJAS CONCHA HUGO |  20:48: PM -  26/12/2022
MED. ROJAS CONCHA HUGO registro en UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS |  00:28: AM -  27/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
EVOLUCION :
Paciente mujer de 48 años con problemas de salud:

 1. Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo I ?II en VM x 2 ? 4 (J96.X)
(http://1 2. Asma Casi Fatal (ACF) (J.46)
3. Crisis Hiperglicemicas: EHH (E14)
  4. Neumonía Aspirativa (J18.9)
Paciente en REG, REH, obesa sin apoyo inotrópico afebril con P/F 277
  CSV: PA: 96/58mmHg PAM 73x´ FC:88x´ FR 20x´, FiO2 30%, SpO2 97%
HGT 178.
Neurológico: RASS -2 Propofol/ Ketamina 15cc/h pupilas isocoricas reactivas
CV: RCR no soplos llenado capilar conservado <3? no signos de
hipoperfusión
TyP: E y E conservado con secreción bronquial 20ml/4h sibilantes de
predominio HTI resto MV pasa bien en VM VCP PC 12 FR 16 PEEP: 5 Fi02
30% I:E 1:3 VTE: 477 Vol Min: 6.4 Ppico 17 PM 14 Cest:37.6
GI: SNG a gravedad sin RG sin deposiciones
GU: Diuresis:530ml/4 h FU: 1.89ml/h BH:+376
AGA + EL (19:02): PO2:195 pH: 7.50 PCO2: 22 HCO3:17.2 EB:-6 Lactato:1.6
Na:143 K: 3.4 Cl:113 Ca:1.07 G: 240/ Hgma. L: 20.96 N: 94.9 Ab:2% Linfoc:
3.1 Hb: 13.4 Hto: 39.3 Plaq: 357 / G:228/ U: 29, Cr: 0.51- Colesterol: 217 TG:
200 HDL:50 LDL:127 / FA: 344 TGO: 62 TGOP: 165 GGTP: 257 BT: 0.63 Alb:
3.26
Paciente con Hemodinamia estable sin vasopresor apoyado con ARM donde
se modifica I:E + FR + PEEP con mejora oxigenatoria SIRS aun activo
pronóstico muy reservado
Plan:
- Antibioticoterapia (se considera modificación)
- Monitoreo ventilatorio
- Formula enteral polimérica x SNG 42 cc/h
- Reto de K: SSF VT 100cc + KCl 20% (1) ? Pasar en 1 h
- Enoxaparina 40mg SC c/ 24 h
- Agua Destilada 1000ml + H (1/2) + K (1) ? 80cc/h
- Furosemida 20mg (1/2) si diuresis <40ml/h
- Insulina R escala móvil: 180-220:3UI/ 221-260:5UI/ 261-300:7UI/>301:10UI
- Suspender Sulfato de Mg
- Ex completo de orina/Urocultivo/Hemocultivo/Cultivo de secreción bronquial
- Rx Torax / Hgma/ PCR-PCT/ TP-TTPA/ G-U-Cr/ EKG/ CPK MB-Troponina
ENF. REGALADO BUSTAMANTE HUGO reasignó esta historia al médico: MED

ROJAS CONCHA HUGO |  08:11: AM -  27/12/2022
MED. ROJAS CONCHA HUGO registro en UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS |  09:35: AM -  27/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
EVOLUCION :
Paciente mujer de 48 años en su DH N° 1 con problemas de salud:

 1. Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo I ?II en VM x 2 ? 4 (J96.X)
  4. SICA STNE Lateral (I23)
5. Diabetes Mellitus en compensación (E14)
  Paciente en REG, REH, obesa con apoyo vasopresor afebril con P/F 217
CSV: PA: 93/63mmHg PAM 68x´ FC:98x´ FR 20x´, FiO2 30%, SpO2 98%
HGT 272.
Neurológico: RASS -3 Propofol: 18cc/h / Ketamina 15cc/h pupilas isocoricas
reactivas
CV: RCR no soplos llenado capilar conservado <3? no signos de
hipoperfusión con Nora 2cc/h
TyP: E y E conservado con secreción bronquial 48ml/16h MV pasa bien en
ACP no rales no sibilantes en VM VCP PC 12 FR 16 PEEP: 5 Fi02 45% I:E
1:3 VTE: 425 Vol Min: 8.1 Ppico 17 PM 14 Cest:41.1
GI: SNG con NE: 478ml/16h a gravedad sin RG (-) sin deposiciones
GU: Diuresis: 1,990ml/16 h FU: 1.77ml/h BH:+1,1176
AGA + EL (05:30): PO2:134 pH: 7.38 PCO2: 35 HCO3:20.6 EB:-4.4 Lactato:1
Na:140 K:4.3 Cl:110 Ca:1.07 G: 325/ Hgma. L: 5.27 N: 66.2 Ab:0% Linfoc:
19.2 Hb: 9.8 Plaq: 94 / G:129/ U: 49, Cr: 0.31-PCR 94.60 Procalcitonina:
0.639CPK: MB: 20/9 Troponina: 1.39/ 0.01 /P: 3.95 Mg: 0.91/TP:15.10 TTPA:
31.55/ Ex de orina: S/P EKG T (-) I-L poca progresión R. Rx Torax
Radiopaidad basal bilateral predominio derecho
Paciente con hemodinamia estable con apoyo vasopresor con ARM con
protectividad pulmonar con mejora oxigenatoria SIRS en descenso
pronóstico muy reservado y evolución estaionaria.
Plan:
- IC Cardiología
Rp/.
1. SNG: Formula polimerica 50cc/h/24h + Modulo proteico 15cc c/ 8h por
SNG
2. Posición Semifowler + VM VCPO S02 >92%
3. Ketamina 500mg (2) / SSF VT 100cc ? 15cc/h
4. Propofol 1% (5) VT 100cc? 18cc/h
5. Noradrenalina 4mg (2) / Dx 5% VT 100cc ? PAM >65mmhg
6. Ceftriaxona 2g EV c/ 24h
7. Clindamicina 600mg EV c/ 8 h
8. Omeprazol 40mg EV c/ 24 h
9. Clopidogrel 75mg x SNG c/ 24 h (tarde)
10. Atorvastatina 40mg x SNG c/ 24 h (noche)
11. Enoxaparina 40mg SC c/ 24 h
12. Metilprednisolona 40mg EV c/6h
13. Salbutamol 4 puff c/ 4 h x MDI
14. Bromuro de Ipatropio 4 puff c/ 6 h
15. Insulina R escala móvil: 180-220:3UI/ 221-260:5UI/ 261-
300:7UI/>301:10UI
16. Furosemida 20mg (1/2) si diuresis <40ml/h
17. Glicemia Capilar c/ 3 h
EVOLUCION :
18. Paracetamol 1g x SNG si T ° >38°C

 19. EKG/ IC Cardiología/
(http://1
  ENF. RAMIREZ LOPEZ URSULA reasignó esta historia al médico: MED

CORDOVA SOLIS ALDO ISAAC |  20:41: PM -  27/12/2022
 

INTENSIVOS |  00:46: AM -  28/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
Paciente mujer de 48 años con Dx y problemas planteados:

1. Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo I en VM x 2 y3 (J96.X)
2. Asma Casi Fatal (ACF) (J.46)
4. SICA STNE Lateral (I23)
S. No evaluable,
O.FV: PA: 122/73mmHg PAM 81 FC:112x´ FR 18/20x´, FiO2 30%, SpO2 96%
HGT 243.
Neurológico: RASS -3 Propofol: 20cc/h / Ketamina 20cc/h pupilas isocoricas
reactivas
CV: RCR no soplos llenado capilar conservado <3, no signos de
hipoperfusión sin inotropicos
TyP: E y E conservado con secreción bronquial amarillenta 20ml/12h MV
pasa bien en ACP escasos estertores bibasales, no sibilantes en VM VCP PC
16 FR 18 PEEP: 6 Fi02 30% I:E 1:3 VTE: 485 Vol Min: 9.1 Ppico 18 PM 12
Cest:41.1
GI: SNG con NE: 640ml/12h a gravedad sin RG (-) sin deposiciones
GU: Diuresis: 755ml/12 h FU: 0,89ml/h BH:+147
AGA + EL (17:30): PO2:84 pH: 7.44 PCO2: 32 HCO3:21.5 EB:-1.7
Lactato:1,6 Na:136 K:4.2 Cl:107 Ca:1.13 Troponina: 1.39/ 0.01 /P: 3.95
pafi02: 270,
A. Paciente con hemodinamia estable con apoyo vasopresor en retiro en VM
con protectividad pulmonar con mejora oxigenatoria SIRS en descenso
pronóstico muy reservado y evolución estacionaria. Debe continuar en
sedoanalgesia hasta mejora de paFi02.
Plan:
- IC Cardiología
- SS AGA 6am

INTENSIVOS |  01:00: AM -  28/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -

(http://1 HGT 3338gr/dl
1. Iniciar Insulina R(100UI/100cSF) } EV 5cc/Hr titulable Glicemia (150-
  180gr/dl)
 
ENF. MAYTA PAUCARA JULISSA ELIZABETH reasignó esta historia al médico:
MED RIOS CHOCOS RODOLFO ALFONSO |  08:38: AM -  28/12/2022
MED. RIOS CHOCOS RODOLFO ALFONSO registro en UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS |  09:03: AM -  28/12/2022
EVOLUCION :
FACTORES : - - -
EVOLUCION :
Paciente mujer de 48 años con Dx y problemas planteados:

 1. Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo I en VM x 2 y3 (J96.X)
  4. SICA STNE Lateral (I23)
  Paciente afebril cursa con hiperglicemias al examen:
PA: 94/56 PAM: 63 FC: 85 FR: 18 SATO2: 97%
SNC: bajo sedoanalgesia rass-4, pupilas isococricas, ketamina y propofol a
20cc/h
RESP: mv pasa en aht, disminuido en base derecha, no sibilantes, en vm
modo PC FR: 18 PC: 16 VTE: 456 PEEP: 6 PAFI: 353 PO2: 106 FIO2: 0.40
CV: rcr bi no soplos, llenado capilar menor de 3 seg, no vasopresores,
lactato: 1.9
GI: tolera net: 1140cc/24h deposiciones: cero, no rg
RENAL: diuresis: 2205cc/24h BH: +115cc/24h
MEDIO INTERNO: pH: 7.47 CO2: 34 HCOE3: 24.7 Na: 138 K: 3.5 Cl: 108
Ca++: 1.15
glicemias: 243-348-268-203-140
Paciente con mejoría oxigenatorio, al momento con criterio de destete de
sedoanalgesia, recibe insulina en infusión para un mejor control de glicemias,
hemodinamicamente estable, pronostico reservado. no impresiona ima tiene
ic para cardiologia
PLAN:
destete de sedación
monitoreo hemodinámico
evaluación por cardiología
control aga + e
Rp/.
1. SNG: Formula polimerica 55cc/h/24h + Modulo proteico 30cc c/ 8h por
SNG
2. Ketamina 500mg (2) / SSF VT 100cc ? 15cc/h
3. Propofol 1% (5) VT 100cc? 18cc/h
4. Ceftriaxona 2g EV c/ 24h
5. Clindamicina 600mg EV c/ 8 h
6. Ranitidina 300mg x sng c/24h
7. Clopidogrel 75mg x SNG c/ 24 h (tarde)
8. Atorvastatina 40mg x SNG c/ 24 h (noche)
9. Enoxaparina 40mg SC c/ 24 h
10. Metilprednisolona 40mg EV c/6h
11. Salbutamol 4 puff c/ 4 h x MDI
12. Bromuro de Ipatropio 4 puff c/ 6 h
13. Insulina R(100UI/100cSF) } EV 5cc/Hr titulable Glicemia (140-180gr/dl)
14. Glicemia Capilar c/ 3 h
15. Paracetamol 1g x SNG si T ° >38°C
16. Cabecera 30 grados
17. VM modo PC peep: 6 pc: 16 fio2 para saturación mayor de 92%
18. SS aga x 2

(http://1
 
 

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28/12/22, 13:17 Historia / Area de Trabajo - Emergencia Obstetricia

HISTORIA DE EMERGENCIA N°: 22054263 | ESTADO DEL PACIENTE: UNIDAD DE CUIDADOS

Datos del Paciente:

Edad: 048a06m27d Fecha Reg: 25/12/2022

Sexo: Femenino Hora Reg: 17:15

DNI: 10168757 Religion: CATOLICA

UCI UNIDAD DE CUIDADOS

Domicilio: LAS AMAPOLAS LT.20

Funciones Vitales de Ingreso: (MED.JIMENEZ GRADOS LYANE STECY)

Atención del Profesional Medico: (SALVADOR PAUCAR RAUL ROBERTO)

PACIENTE ESTRAIDA POR HIJALIZ ROJAS ROMERO CON CEL 901215557,

Tipo DX DIAGNÓSTICO CODIGO CIE

D INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J96.0

D DIABETES MELLITUS NO E11.9

Tratamiento: SE LE INTUBO EN SHOCK TRAUMA SE TOMA AGA

Diario Clinico:  Abrir Balance Hidrico

Inicio Notas de Enfermería Recetas Laboratorio Ecografia

Rayos X Referencia Func. Vitales Ficha Epidemiologica

MED. SALVADOR PAUCAR RAUL ROBERTO registro en EMERG - TRAUMA

MED. SALVADOR PAUCAR RAUL ROBERTO registro en EMERG - TRAUMA

PA 134/96 SATO2 99% FIO2 100% CON AMBU FC 135

RX TORA I/C UCI

ENF. LUJAN MEDINA LISBETH VIOLETA registro en EMERG - TRAUMA

TEMP PA FC FR SAT. OX. FiO2 PESO HGT

ENF. CANCHAYA QUISPE KATTIA MILAGROS registro en EMERG - TRAUMA

MED. ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO registro en EMERG - TRAUMA

PACIENTE CON RESUL HCOTADOS:

ENF. CANCHAYA QUISPE KATTIA MILAGROS registro en EMERG - TRAUMA

TEMP PA FC FR SAT. OX. FiO2 PESO HGT

MED. ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO registro en EMERG - TRAUMA

ENF. CANCHAYA QUISPE KATTIA MILAGROS registro en EMERG - TRAUMA

TEMP PA FC FR SAT. OX. FiO2 PESO HGT

ENF. CANCHAYA QUISPE KATTIA MILAGROS registro en EMERG - TRAUMA

TEMP PA FC FR SAT. OX. FiO2 PESO HGT

37 145/102 108 20 93 50 70 262

registro en EMERG - TRAUMA SHOCK |  06:25: AM -  26/12/2022

BALANCE HIDRICO DE 12 HORAS | PESO: 70 

 Nocturno Via Oral 0 Diuresis 1100

Infusiones 0 Perd. Insens. 420

H2O 175 Otros 0

Subtotal 2195 Subtotal 1520 675

MED. ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO registro en EMERG - TOPICO | 

SE SOLICITA GASES ARTERIALES

registro en EMERG - TOPICO |  07:05: AM -  26/12/2022

BALANCE HIDRICO DE 12 HORAS | PESO: 70 

 Nocturno Via Oral 0 Diuresis 1600

Infusiones 0 Perd. Insens. 420

H2O 175 Otros 0

Subtotal 2195 Subtotal 2020 175

MED. ANTISANA ECOS GUSTAVO EMILIO reasignó esta historia al médico:

MED. BAZAN BETETA CARLO MAGNO registro en EMERG - TRAUMA SHOCK

GUARDIA DIURNA - SHOCK TRAUMA - DH 01

S: PACIENTE NIEGA DISNEA AL MOMENTO, ENFERMERA REPORTA

A: PACIENTE CON ANTEC. DE ASMA, DM2. INGRESA POR CRISIS

MED. BAZAN BETETA CARLO MAGNO registro en EMERG - TRAUMA SHOCK

RESULTADO DE PBA AG SARS-COV2 NEGATIVA.

MED. BAZAN BETETA CARLO MAGNO registro en EMERG - TRAUMA SHOCK

FUE EVALUADA POR UCI, DA PASE A SU SERVICIO, UNA VEZ QUE

MED. BAZAN BETETA CARLO MAGNO registro en EMERG - TRAUMA SHOCK

  MEDICO DE UCI (DR. CORDOVA) INDICA INICIO DE SEDACION CON

MED. CORDOVA SOLIS ALDO ISAAC registro en UNIDAD DE CUIDADOS

12. Insulina a escala Móvil

ENF. MORALES AQUINO GLADYS CECILIA reasignó esta historia al médico:

MED. ROJAS CONCHA HUGO registro en UNIDAD DE CUIDADOS