FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES

UNIDAD ACADÉMICA O PROGRAMA: II UNIDAD

EXPERIENCIA CURRICULAR:
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

SEMESTRE ACADÉMICO:
CICLO:
V
SESIÓN:
15
DOCENTE:
SOBREVILLA NAVARRO VICTOR LUIS

INTEGRANTE:
 Garcia Cordova Melissa Jahaira
 CASO CLÍNICO 15

Paciente joven de 17 años de sexo femenino, ingresa al servicio de

cirugía en compañía de su mamá, con DX medico: Apendicitis,
presentado dolor de en la fosa iliaca derecha.
Paciente nos refiere que desde hace un mes ella presentaba dolor
leve en esa zona y que todos los días comía cosas altas en grasas (
chizitos, gaseosas, chocolates, alitas, chaufa, etc), como
antecedentes familiares nos comenta que su papa también fue
operado por apendicetomía y su mama tiene gastritis desde hace
unos 3 años. Antes de la operación comenta que estaba algo
preocupada y temerosa, nos dijo que tenía miedo porque era la
primera vez que se sometía a una cirugía. En esas 24 horas de
evolución en la que inicia con dolor abdominal cólico de moderada
a gran intensidad acompañado de nausea, vomito, malestar general,
se presenta febril, abdomen doloroso a palpación en flanco y fosa
iliaca derecha. La paciente es intervenida quirúrgicamente, en la
que se realizó apendicetomía.
Post operación pasa de inmediato a la unidad de recuperación
donde se le dio vigilancia continua para evitar una posible
complicación, paciente con un nivel de estado de conciencia en
escala de Glasgow de 15, se observa con piel fría y pálida, refiere
un poco de dolor en la zona operatoria la cual se encuentra en
proceso de cicatrización, se le controla funciones vitales: P.A:
90/60mmhg, FC: 90X, FR: 24X, SAT : 98%, T: 38.5 .
I. VALORACIÓN
1.1.- Datos de Filiación:
Edad: 17 años
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adolescencia
Lugar de Nacimiento: Sullana
Grado De instrucción: Secundaria
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Datos de hospitalización
Servicio Cirugía
N° de historia clínica 77345678
Fecha de ingreso al 27/11/22
servicio
Fecha de intervención 28/11/22
quirúrgica
Número de cama 13

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente joven de 17 años de sexo femenino, presentado dolor
de en la fosa iliaca derecha.
1.3. Diagnóstico Médico:
Apendicitis
1.4. Antecedentes:
1.4.1 Antecedentes personales
 Alimentación: Malos estilos saludables (comía cosas
altas en grasas ( chizitos, gaseosas, chocolates, alitas,
chaufa, etc).
  Vestimenta: De acuerdo a la estación.
 Hábitos Nocivos: Ninguno.
 Enfermedades Anteriores: Niega
 Hospitalizaciones Anteriores: Niega
 Alergia a Medicamentos: Niega
 Intervención Quirúrgica: Niega

1.4.2. Antecedentes familiares:

 Padre fue operado por apendicitis.
 Madre con gastritis desde hace unos 3 años.
1.5 Examen general:
Paciente joven de sexo femenino en regular estado general,
nutrición e hidratación, responde al interrogatorio con
palabras, colabora al examen.
1.5.1 Examen físico regional:
1. Cabeza Y Cuello:
 Craneo: Normocéfalica, no presenta hematomas y sin
presencia de cicatrices.
 Cara: simetrica, sin evidencia de lesiones dérmicas.
 Ojos: Simétricos, reactivos a la luz, movimientos
coordinados, cejas y pestañas en poca cantidad, pupilas
isocónicas.
 Nariz: central, sin lesiones, presenta fosas nasales
permeables.
 Oidos: pabellones simetricos de buena implantacion,
conducto auditivo externo permeable.
 Boca: Boca y mucosa oral húmedas, sin lesiones
 Dientes: Completos.
 Cuello: Simétrico, sin lesiones.
 1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos

1. Percepción de Manejo de la
Salud
.

2. Nutricional-Metabólico -Paciente refiere que

inicio con dolor -Piel pálida Y fría.
abdominal cólico de
moderada a gran -Se presenta febril.
intensidad -Nausea.
acompañado de
nausea, vomito, -Vomitos.
malestar general.
- Paciente refiere que
todos los días comía
cosas altas en grasas
( chizitos, gaseosas,
chocolates, alitas,
chaufa, etc),
3. Eliminación
.
4. Actividad-Ejercicio P.A: 90/60mmhg
FR: 24X(Taquipnea)
T: 38.5 (Hipertermia)
5. Sueño-Descanso

6. Cognitivo-Conductual -Pacienterefiere tener

miedo ya que nunca
lo han operado.

7. Autopercepción-
Autoconcepto
8. Rol-Relaciones

Refiere que su papá

también fue operado
por apendicitis y su
mama tiene gastritis
desde hace unos 3
años.

9. Sexualidad-Reproducción

10. Adaptación-Tolerancia

11. Valores-Creencias
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e por
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado
interpretación de datos (Características
dominios
Definitorias)

Paciente que se
encuentra febril y con
Dominio 11: La Hipertermia es el estado en
una respiración
Seguridad y que la temperatura corporal
aumentada de 24 x min. 00007 Taquipnea, piel
protección se eleva por encima de los
Hipertermia
Efecto de anestesia pálida y fría.
límites normales.
Clase 6:
termorregulación

La ansiedad en pacientes que

tienen que someterse a una
operación quirúrgica conlleva
Dominio 9: un estado emocional negativo
Afrontamiento/tolera y genera una activación
ncia al estrés Paciente refiere tener temor por no
fisiológica en la preparación (00146) Intervención
miedo ya que nunca lo haber sido
Clase 2: del organismo para afrontar el Ansiedad quirúrgica(Apendicetomía)
han operado. operado antes.
Respuestas de peligro percibido en dicha
afrontamiento operación que puede
perjudicar el correcto
desarrollo del procedimiento
quirúrgico.
 El dolor agudo es intenso, se
presenta rápidamente, y dura Paciente refiere dolor (00132) Dolor Agente lesivo biológico
Presencia de dolor
relativamente poco tiempo. agudo por agudo. (apendicitis)
a la palpación en
Domino 12 :confort
Con más frecuencia, es un apendicetomía. flanco y fosa iliaca
Clase 1 :confort
signo de que el cuerpo ha sido derecha.
físico
lesionado de alguna forma.
Este tipo de dolor desaparece
tras reponerse de la lesión.

Dominio 11: Susceptible a la invasión de (00266) Tipo de procedimiento

seguridad organismos patógenos en el Riesgo de quirúrgico
/protección sitio quirúrgico, lo que puede infección de la
comprometer la salud. La paciente es herida
Clase 1: infección intervenida quirúrgica.
La infección posoperatoria de
la herida quirúrgica es la quirúrgicamente, en la
mayor causa de morbilidad que se realizó
infecciosa en el paciente apendicetomía.
quirúrgico. Ocasiona
prolongadas estadías
hospitalarias, incremento de
los costos de la atención
médica y serios
 inconvenientes a los
pacientes y sus familiares.

Incapacidad para completar

de forma independiente las
Dominio 4: formas de higiene. Dolor.
Actividad/Reposo Paciente post operado (00108) Déficit
Clase 5: Auto Cirugía reciente
se observa herida de autocuidado
cuidado (apendicetomía).
operatoria aprox de 5cm. baño.
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros pre operatorio
1. (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo biológico (apendicitis) e/p presencia de dolor a la palpación en flanco y
fosa iliaca derecha.
2. (00146) Ansiedad r/c intervención quirúrgica (apendicetomía) m/p temor por no haber sido operado antes.

b. Priorización de los diagnósticos enfermeros post operatorio

1. (00007) Hipertermia r/c efecto de anestesia e/p taquipnea, piel pálida y fría.
2. (00108) Déficit de autocuidado baño r/c dolor e/p cirugía reciente (apendicetomía).
3. (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c Tipo de procedimiento quirúrgico.
III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería

DIAGNÓSTICOS NOC NIC

CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) Y ESPECIFICOS ENFERMERÍA

DOMINIO I: Fisiológico
Todas estas medidas hacen
básico
referencia a las
Dominio IV: Conocimiento Clase E: Fomento a la intervenciones ambientales y Etiqueta: (1605)
y conducta de salud comodidad física. conductuales, las cuales Control del dolor.
pueden reducir de manera
Clase Q: Conducta de Etiqueta: Manejo de dolor indirecta el dolor. Indicadores:
salud agudo (1410).
Debemos brindar (210201)Dolor
(00132) Dolor agudo Etiqueta: (1605) Control Actividades: asesoramiento y apoyo al referido.(2)(5)
r/c agentes lesivos del dolor. - Realización de terapia paciente, tomando muy en (2102049 Duración de
biológicos Indicadores: respiratoria para el manejo cuenta los cuidados
los episodios de
(apendicitis) e/p del dolor. necesarios de mejora para el dolor.(2)(5)
presencia de dolor a (210201)Dolor referido. control del dolor, además de
-Realizar una valoración
la palpación en la administración de Puntaje de inicio:4
(2102049 Duración de los exhaustiva del dolor que
flanco y fosa iliaca analgésicos como
episodios de dolor. incluya localización, Puntaje de salida:10
derecha. ketoprofeno 100 mg, el cual
características, duración,
Escala: es un fármaco Escala:
frecuencia, intensidad y
antiinflamatorio no esteroideo
1. Grave. factores 1. Grave.
con una potente actividad
2. Sustancial. desencadenantes. 2. Sustancial.
analgésica que sirve para el
3. Moderado. 3. Moderado.
4. Leve. - Preguntar al paciente tratamiento de procesos 4. Leve.
5. Ninguno. sobre el nivel del dolor que inflamatorios en general que 5. Ninguno.
permita su comodidad y puede administrarse por vía
tratarlo apropiadamente parenteral y oral.
intentando mantenerlo en
un nivel igual o inferior
 - Asegurarse de que el
paciente reciba atención
analgésica inmediata
antes de que el dolor sea
grave o antes de las
actividades que lo inducen.

(00146) Ansiedad Dominio III: Salud Etiqueta: (5820) La ansiedad es la Etiqueta:

r/c amenaza para el psicológica Disminución de la preocupación y miedo
(1211): Nivel de
estado actual de ansiedad. intensos, excesivos y
Clase M: Bienestar ansiedad.
salud (operación) continuos ante situaciones
psicológico Actividades:
e/p temor por no cotidianas. Es posible que se Indicadores:
haber sido operado Etiqueta: -Utilizar un enfoque sereno produzca taquicardia,
antes. respiración agitada, (121103) Manos
que de seguridad.
(1211): Nivel de ansiedad. sudoración y sensación de húmedas.(2)(5)
-Tratar de comprender la cansancio. Es una señal de
Indicadores: (121105)
perspectiva del paciente alerta que advierte de un
Inquietud.(2)(5)
(121103) Manos sobre una situación peligro inminente y permite al
húmedas. estresante. individuo tomar medidas para Puntaje de inicio:4
(121105) Inquietud. -Proporcionar información afrontarlo. Puntaje de salida:10
objetiva respecto del
Escala: diagnóstico, tratamiento y Escala:
1 .Grave pronóstico. 1 .Grave
2 .Moderado 2 .Sustancial
3. Severo 3. Moderado
4. Leve 4. Leve
5.Ninguno 5.Ninguno
 Dominio IV: Conocimiento
y conducta de la salud.
Dominio II: Fisiologico Etiqueta:
Clase T: Control de riesgo: Complejo.
(1922)Control de riesgo
Etiqueta: Clase M: de hipertermia.
Termorregulación.
(1922)Control de riesgo Indicadores:
de hipertermia. Etiqueta: (3786)
-(192201) Reconoce los
Tratamiento de la Los signos vitales deben ser
Indicadores: factores de riesgo
hipertermia. evaluados en relación con el
personales de la
-(192201) Reconoce los estado de salud del paciente
Actividades: hipertermia.(2)(4)
factores de riesgo en el presente y pasado y
personales de la - Monitorizar los signos comprobados con los valores -(192202) Identifica
(00007) Hipertermia
hipertermia. vitales. -Administrar normales aceptados. signos y síntomas de la
r/c efecto de la
oxigeno si es necesario. hipertermia.(2)(4)
anestesia e/p -(192202) Identifica Mantener un ambiente
taquipnea, piel signos y síntomas de la -Retirar al paciente de la fresco, ventilado y óptimo -(192207) Modifica el
pálida y fría. hipertermia. fuente de calor, ayudará a que el paciente con entorno vital para
trasladándolo a un fiebre tenga confort controlar la temperatura
-(192207) Modifica el
ambiente más frio. disminuyendo la temperatura corporal.(2)(4)
entorno vital para corporal.
controlar la temperatura -Observar la presencia de Puntaje de inicio:6
corporal. signos y síntomas de
Puntaje de salida:16
hipertermia
Escala:
Escala:
-Observar
1. Grave.
constantemente el color, 1. Grave.
2. Sustancial.
temperatura y humedad de 2. Sustancial.
3. Moderado.
la piel 3. Moderado.
4. Leve
4. Leve
5. Ninguno. -Identificar causas
5. Ninguno
posibles de cambios en los
signos vitales
-Monitorizar la gasometría
arterial.

-Monitorizar la presencia
de complicaciones (p.
ejemplo: desequilibrio
acido básico, edema
pulmonar, edema
cerebral).
-Informar al médico la
alteración de la
temperatura corporal.
-Realizar reporte de
enfermería.
 Dominio I: Fisiologico
básico.
Dominio II: Salud Etiqueta:
Fisiológica. Clase F: Facilitación de los (0301)Autocuidados
autocuidados.
Clase D: Autocuidado Indicadores:
Etiqueta: (1801) Ayuda El déficit de baño es deterioro
Etiqueta: (03005) autocuidados:
con el autocuidado: de la habilidad de la persona
(0301)Autocuidados higiene.(2)(5)
Baño/Higiene. para realizar o completar por
Indicadores: si misma las actividades de (030517) mantiene la
Actividades:
(03005) Autocuidados: baño e higiene La higiene es higiene corporal.(2)(5)
(00108) Déficit de higiene - Determinar la cantidad y una tarea constante, la cual
tipo de ayuda que aumenta (030514) mantiene una
autocuidado baño la autoestima,
(030517) Mantiene la necesita. paraciencia
r/c dolor e/p cirugía confianza de la persona, es
higiene corporal. pulcra.(2)(5)
reciente -Controlar la integridad por ello que debemos
(apendicetomía). (030514) Mantiene una cutánea del paciente. fomentar y brindar las Puntaje de inicio:6
paraciencia pulcra. habilidades y técnicas
-Proporcionar un necesarias de autocuidado a Puntaje de salida:15
Escala: ambiente terapéutico que nuestro paciente para Escala:
garantice una experiencia promover su salud y se sienta
1. Gravemente. cálida, relajante, privada y más seguro. 1. Gravemente.
2. Sustancial. personalizada. 2. Sustancial.
3. Moderadamente. 3. Moderadamente.
4. Leve -Proporcionar ayuda hasta 4. Leve
5. Ninguno. que el paciente sea 5. Ninguno.
totalmente capaz de
asumir el autocuidado.
(00266) Riesgo de Dominio IV: Conocimiento DOMINIO II: Fisiologico Etiqueta: (1902)
-Las heridas quirúrgicas
infección de la y conducta de salud. Complejo Control del riesgo.
pueden infectarse por:
herida quirúrgica r/c
Clase T: Control de riesgo Clase 2: Cuidado Microbios que ya se Indicadores:
Tipo de
y seguridad. perioperatorio. encuentran en la piel y que se
procedimiento (190220) Identifica los
propagan a la herida Y ocurre
quirúrgico Etiqueta: (1902) Control Etiqueta: (6540) Control de el riesgo de infección de la factores de
del riesgo. infecciones: herida, es por ello que riesgos.(2)(5)
Indicadores: Actividades: debemos Monitorizar las
(190203) Controla los
características de la herida de
(190220) Identifica los - Detención de los signos nuestro paciente colocar factores de riesgo.(2)(5)
factores de riesgos. de infección. apósitos adecuados para la (190204) Desarrolla
(190203) Controla los - Mantener la herida herida junto con una estrategias del factor de
factores de riesgo. quirúrgica cubierta. almohadilla limpia que cubre riesgo efectivas.(2)(5)
la incisión perineal, enseñarle
(190204) Desarrolla -Detectar factores a los familiares y paciente a Puntaje de inicio:6
estrategias del factor de externos de riesgo para el hacer un correcto cuidado Puntaje de salida:15
riesgo efectivas. paciente. acerca de cómo colocar bolsa
Escala:
Escala: -Lavado de manos como de colostomía y que lleve una
medida de prevención. dieta adecuada 1. Nunca
1. Nunca Demostrado.
Demostrado. -Proporcionar los cuidados 2. Raramente
2. Raramente adecuados a la piel en las demostrado.
demostrado. zonas edematosas. 3. A veces
3. A veces demostrado.
demostrado. - Mantener la asepsia para 4. Frecuentemente
4. Frecuentemente el paciente de riesgo. demostrado.
demostrado. 5. Siempre
5. Siempre demostrado.
demostrado.
IV. EVALUACION

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE LA EXTRACCIÓN

ESPERADOS DE CONSECUCIÓN DE DE
EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICAD CONCLUSIONE
OR ES S SOBRE EL
ESTADO DE UN
PROBLEMA
Dominio 11: (00266) Riesgo Se logra (190220) Se El paciente no Se logró los
seguridad de infección de evitar Identifica los encontraba presenta una resultados
/protección la herida contraer la factores de en infección. esperados
Clase 1: infección quirúrgica r/c infección. riesgos. raramente para el
Tipo de (190203) demostrad paciente
procedimiento Controla los o, y se logró según lo
quirúrgico factores de llegar a identificado
riesgo. siempre en la
(190204) demostrad puntuación
Desarrolla o de los
estrategias resultados
del factor de Diana.
riesgo
efectivas.

Domino 12 confort (00132) Dolor Se lograr (210201)Dol Se El paciente presenta Se logró que
Clase 1 confort agudo r/c disminuir el or referido. encontraba loga una el paciente
físico agentes lesivos dolor que (2102049 en temperatura normal. disminuya
biológicos sentía con Duración de sustancial, su dolor,
(apendicitis) e/p bastante los episodios y se logró mediante
Presencia de intensidad y de dolor llegar a analgésicos
dolor a la responde ninguno. y cuidados
palpación en positivament brindados
flanco y fosa e a las por el
iliaca derecha. actividades
 ejecutadas, personal de
mejorando enfermera.
su estado de
salud de
manera
gradual.
Dominio 4: (00108) Déficit Se lograra (03005) Se El paciente presenta Se logró que
Actividad/Reposo de autocuidado que el autocuidados encontraba un déficit de su el paciente
Clase 5: Auto baño r/c dolor paciente : higiene en autocuidado. logre un
cuidado e/p cirugía tenga un (030517) sustancial, mejor déficit
reciente déficit de mantiene la y se logró en su
(apendicetomía autocuidado higiene llegar a autocuidado
). adecuado. corporal. ninguno. y garantizar
(030514) su
mantiene una comodidad.
paraciencia
pulcra

Dominio 11: (00007) Se lograra -(192201) Se El paciente presenta Se logró que

Seguridad y Hipertermia r/c disminuir la Reconoce los encontraba una temperatura de el paciente
protección efecto de temperatura factores de en 38.7 c°. disminuirá
Clase 6:
anestesia e/p de la riesgo sustancial, su
termorregulación paciente. personales y se logró temperatura
taquipnea, piel
de la llegar a posterior a
pálida y fría.
hipertermia. leve. los cuidados
-(192202) de
Identifica enfermería.
signos y
síntomas de
la
hipertermia.
-(192207)
Modifica el
entorno vital
para
 controlar la
temperatura
corporal.

Dominio 9: (00146) Se logra (121103) Se Paciente presenta Para

Afrontamiento/toler Ansiedad r/c controlar la Manos encontraba un cuadro de temor terminar el
a ncia al estrés intervención ansiedad y húmedas. en y miedo a causa de paciente
Clase 2: quirúrgica se le (121105) sustancial y la operación identificará
Respuestas de (apendicetomía ayudará a Inquietud. se logró quirúrgica. los
afrontamiento ) e/p temor por resolver llegar a causantes
no haber sido todas las ninguno. de su
operado antes. dudas que le ansiedad,
provocan conflictos y
esa temores, y
incertidumbr demostrará
e e habilidad de
inquietud. tranquilizars
e a sí
mismo.
I. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación
2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid, España 2010.

2.-Moorhead S, Johnson M, Más M, Clasificación de los resultados

de enfermería (NOC) 3°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid,
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RN, FNI. Diagnósticos Enfermeros. 11ava ed. España: Elsevier;
2018.

5.- Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M.

Dochterman, Cheryl M. Wagner. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC). 7ma ed. España; Elsevier; 2018