TITULACIÓN DE

ENFERMERÍA
ESPECIALISTA EN
ICTUS

Módulo 11
Proceso y diagnóstico de
enfermería
Autor:
Dieter Lerner
 ÍNDICE

PÁGINA

1 El proceso de enfermería 3
1.1 Desarrollo histórico del proceso de enfermería 3
1.2 La estructura del proceso de enfermería 3
1.3 El plan de atención de enfermería 4

2 Diagnósticos de enfermería 5
2.1 Desarrollo histórico de los diagnósticos de enfermería 5
2.2 La asociación norteamericana de diagnósticos de enfermería (NANDA) 6
2.3 Componentes de un diagnóstico de enfermería de la NANDA 6
2.4 Tipos de diagnóstico de enfermería 7
2.5 Cómo determinar diagnósticos precisos 8

3 La clasificación de las intervenciones de enfermería (NCI) 9

4 La clasificación de resultados de enfermería (NOC) 11

5 Taxonomía NNN 13
5.1 Designación de la atención de enfermería en la taxonomía NNN 13
5.2 Ejemplo 14
5.3 La taxonomía NNN como lenguaje de enfermería uniforme 16

6 Autoevaluación 17

7 Literatura médica 19

8 Referencias 20

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 2

Proceso y diagnóstico de enfermería
1 EL PROCESO DE ENFERMERÍA1
1 El proceso de enfermería
1.1 DESARROLLO HISTÓRICO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

El concepto del proceso de enfermería apareció en EE. UU. en la década de los 60 y se

asoció a los libros publicados por Yura y Walsh (1967, 1978 y 1983). Desde entonces, el
proceso de enfermería se ha considerado como el elemento fundamental de la práctica
avanzada de la enfermería basada en la teoría. Organizaciones a nivel mundial, como la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Enfermeros
(International Council for Nurses, ICN), validaron esta evaluación utilizando el proceso
de enfermería como un concepto central, mientras que Gobiernos nacionales y
organizaciones de enfermería basaron su propuesta legal de enfermería de calidad en
el proceso de enfermería (p. ej., Alemania, Reino Unido, Sudáfrica y EE. UU.). El proceso
de enfermería representa, por tanto, un concepto global que se enseña, comenta y
lleva a la práctica en todo el mundo.

1.2 LA ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

El proceso de enfermería está basado en un ciclo de resolución de problemas, que

suele incluir las siguientes fases (véase la figura 1):

 Recopilar información y valorar al paciente (valoración, diagnóstico).

 Planificar la atención y definir los objetivos pertinentes para la atención de
enfermería (planificación).
 Aplicar las intervenciones concretas (aplicación).
 Evaluar los resultados (evaluación).

Valoración

Evaluación Planifi-
cación

Intervención

Figura 1: Un proceso de enfermería en cuatro pasos

El proceso de enfermería
=
Ciclo de resolución de problemas

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 3

Proceso y diagnóstico de enfermería
En algunas regiones, se utiliza un ciclo de cinco o seis fases mediante otros pasos de
diferenciación. Estos pasos adicionales pueden abarcar, por ejemplo, “hacer un
diagnóstico”, “establecer objetivos” y “planificar” o “recopilar información” y “definir
problemas y recursos”. En la ciencia de la enfermería parece existir consenso acerca de
que el proceso de enfermería debería estar basado en la atención centrada en el
paciente, que requiere la participación del paciente y sus seres queridos en todas las
fases del proceso.

1.3 EL PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Se supone que la estructura del proceso de enfermería y las teorías de la enfermería

subyacentes que se utilizan son la guía para la elaboración de planes de atención de
enfermería y la documentación de la atención en todos los campos de la enfermería. El
plan de atención de enfermería es, por tanto, la forma concreta que hace explícita la
orientación del proceso en enfermería. De ese modo, se supone que potencia la
atención sistemática y funciona como un vehículo para la comunicación, y fomenta la
continuidad y la visibilidad de la atención. Muchos médicos e investigadores ven el
concepto del proceso de enfermería y el instrumento para llevarlo a la práctica (el plan
de atención) como algo entrelazado que representa realmente las dos caras de una
moneda. En la figura 2, se muestra un modelo idealizado de un plan de atención de
enfermería para un paciente con neumonía por aspiración (ver el contexto del caso a
continuación).

Valoración Diagnóstico Resultados Intervención Evaluación

Figura 2: Extracto de un modelo idealizado de un plan de atención de enfermería

MODELO DE PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Contexto del caso: la paciente C es una mujer de 65 años con obesidad, ingresada en
la unidad de ictus por un ictus isquémico. Presenta neumonía por aspiración, disnea
intensa y alteraciones en la profundidad de la respiración. Los resultados de las
gasometrías muestran una acidosis respiratoria con compensación metabólica parcial.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

Datos de la Datos de la Definición de Determinar las Revisión en

evaluación opinión clínica resultados intervenciones/ curso de
clínica del de los datos de medidas para resultados e
paciente la evaluación intervenciones
lograr resultados

FRAGMENTO CON EJEMPLOS TÍPICOS

 Respiración  Problemas con  Ventilación  Vigilancia Documentación

fuerte la ventilación normal en curso de
 Fisioterapia intervenciones y
 Alteraciones  Alteración en  Intercambio resultados en el
 Eliminación de
en la el intercambio de gases informe de
secreciones
profundidad de gases normal enfermería
de la
respiración

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 4

Proceso y diagnóstico de enfermería
2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
2 Diagnósticos de enfermería
2.1 DESARROLLO HISTÓRICO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA2
2.1 DESARROLLO HISTÓRICO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Por definición, un “diagnóstico” es el estudio detenido y crítico de algo para
determinar su naturaleza. En 1953, Verena Frey introdujo el término “diagnóstico de
enfermería” para describir un paso necesario en el desarrollo de un plan de atención
de enfermería. Durante los 20 años siguientes, aparecieron esporádicamente
referencias a los diagnósticos de enfermería en la literatura especializada. En 1980, la
Asociación Americana de Enfermeros (American Nurses Association, ANA) publicó su
Declaración de Política Social, que definía la enfermería como “el diagnóstico y
tratamiento de la respuesta humana a problemas de salud reales o posibles”. En marzo
de 1990, en la IX Conferencia de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de
Enfermería (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA), la asamblea
aprobó una definición oficial de “diagnóstico de enfermería”:

El diagnóstico de enfermería es una opinión clínica acerca

de la respuesta individual, familiar o colectiva a problemas
de salud o procesos vitales reales o posibles.

El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la

selección de intervenciones de enfermería para lograr
resultados de los que el personal de enfermería es
responsable.

Valoración

Evaluación Diagnóstico

Planifi-
Intervención
cación

Figura 3: Un proceso de enfermería en cinco pasos, con el diagnóstico de enfermería como segundo paso

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 5

Proceso y diagnóstico de enfermería
 2.2 LA ASOCIACIÓN NORTEAMERICANA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(NANDA)3
2.2 LA ASOCIACIÓN NORTEAMERICANA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(NANDA)
Solo seis años después de la descripción del proceso de enfermería de Yura y Walsh en
1967, dos enfermeras de St. Louis, Missouri, EE.UU. (Mary Ann Lavin y Kristine Gebbie)
organizaron la primera conferencia por invitación de 100 enfermeros de Estados Unidos
y Canadá para identificar las interpretaciones de datos que representan el fenómeno de
preocupación para los enfermeros. Esta fue la primera conferencia de diagnósticos de
enfermería, en la que se identificaron y definieron 80 diagnósticos de enfermería. Desde
entonces, la lista de diagnósticos aprobados se ha ido perfeccionando y aumentando
progresivamente a través de reuniones periódicas y del trabajo de los miembros de la
asociación de diagnósticos de enfermería, actualmente conocida como NANDA
International (NANDA-I).

Un diagnóstico de enfermería es (según la NANDA) una

opinión clínica acerca de experiencias o respuestas
individuales, familiares o colectivas a problemas de salud o
procesos vitales reales o posibles.

Un diagnóstico de enfermería proporciona la base para la

selección de intervenciones de enfermería para lograr
resultados sobre los que el personal de enfermería tiene
responsabilidad.

2.3 COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA4

2.3 COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
2.3.1 Etiqueta diagnóstica
La etiqueta diagnóstica proporciona un nombre para un diagnóstico que incluye, como
mínimo, el objetivo diagnóstico (véase el ejemplo siguiente: patrón de respiración) y la
opinión de enfermería (véase el ejemplo siguiente: ineficaz). Se trata de un término o
una frase concisos que representa un patrón de claves relacionadas.

2.3.2 Definición
La definición proporciona una descripción clara y precisa; delimita su significado y
ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.

2.3.3 Características definitorias

Claves o deducciones observables que se agrupan como manifestaciones de un
diagnóstico real o que fomenta la salud.

2.3.4 Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo, se encuentran factores ambientales y elementos
fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un
individuo, una familia, un grupo o un colectivo a un acontecimiento insano. Solo los
diagnósticos de riesgo tienen factores de riesgo.

2.3.5 Factores relacionados

Los factores relacionados son factores que parecen presentar cierto tipo de relación de
patrón con el diagnóstico de enfermería. Estos factores pueden describirse como
precedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o cooperadores. Solo
diagnósticos de enfermería y síndromes reales tienen factores relacionados.
Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 6
Proceso y diagnóstico de enfermería
2.3.6 Ejemplo de un diagnóstico de enfermería de la NANDA (taxonomía NANDA-I5)6

TABLA 1: ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE LA NANDA:

PATRÓN DE RESPIRACIÓN INEFICAZ (00032) (= DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
REAL)

Dominio 4: Actividad/Descanso
Clase 4: Respuestas cardiovascular/pulmonar
Definición: Inspiración o espiración que no proporcionan ventilación suficiente
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Alteraciones en la profundidad de la Aumento del diámetro anteroposterior
respiración
Desplazamiento alterado del tórax Aleteo nasal
Adopción de la postura sobre tres apoyos Ortopnea
Bradipnea Fase espiratoria alargada
Presión espiratoria disminuida Respiración con los labios fruncidos
Presión inspiratoria disminuida Taquipnea
Disminución de la ventilación por minuto Uso de la musculatura accesoria para respirar
Disminución de la capacidad vital
Disnea
FACTORES RELACIONADOS:
Ansiedad Daño neurológico
Posición del cuerpo Inmadurez neurológica
Deformidad ósea Disfunción neuromuscular
Deformidad de la pared torácica Obesidad
Cansancio Dolor
Hiperventilación Fatiga de la musculatura respiratoria
Síndrome de hipoventilación Lesión medular
Afectación musculoesquelética
Tabla 1: Ejemplo de diagnóstico de enfermería de la NANDA 7

2.4 TIPOS DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.4.1 Diagnóstico de enfermería real

Un diagnóstico de enfermería real describe las respuestas humanas a problemas de
salud/procesos vitales que se producen en un individuo, una familia, un grupo o un
colectivo. En ocasiones, estos diagnósticos se denominan diagnósticos “problema”
(véase el ejemplo).

2.4.2 Diagnósticos de enfermería para la promoción de la salud

Una opinión clínica sobre una motivación y un deseo de la persona, la familia, el grupo
o el colectivo para aumentar el bienestar y hacer realidad el potencial de salud humano,
expresado en la facilidad para fomentar comportamientos saludables concretos y que
puede utilizarse en cualquier estado de salud.

2.4.3 Diagnósticos de enfermería de riesgo

Un diagnóstico de enfermería de riesgo es una opinión clínica sobre experiencias o
respuestas humanas a problemas de salud o procesos vitales que muestran una alta
Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 7
Proceso y diagnóstico de enfermería
probabilidad de producirse en un individuo, familia, grupo o colectivo vulnerables.

2.4.4 Síndrome
Una opinión clínica que describe un conjunto específico de diagnósticos de enfermería
que se producen juntos y que se abordan menor juntos y a través de intervenciones
similares.

2.5 CÓMO DETERMINAR DIAGNÓSTICOS PRECISOS8

2.5 CÓMO DETERMINAR DIAGNÓSTICOS PRECISOS
El proceso de enfermería describe cómo el personal de enfermería organiza la atención
de individuos, familias, grupos y colectivos. Actualmente, el proceso de enfermería se
describe como un proceso cíclico de cuatro o de cinco partes, que incluye valoración,
diagnóstico, planificación, aplicación y evaluación. El personal de enfermería identifica
el significado de los datos de valoración a través del uso de la opinión clínica. La
opinión clínica se define como “una interpretación o conclusión acerca de las
necesidades, preocupaciones o problemas de salud de un paciente o la decisión de
adoptar medidas (o no), utilizar o modificar abordajes habituales o improvisar unos
nuevos según se considere oportuno por la respuesta del paciente”.9 El personal de
enfermería utiliza continuamente la opinión clínica para dar sentido a los datos de la
valoración como base para proporcionar intervenciones de enfermería que logren
resultados positivos para la salud.

Los diagnósticos de enfermería son interpretaciones científicas de los datos de la

valoración que se utilizan para guiar la planificación, aplicación y evaluación del
personal de enfermería. Por ejemplo, el personal de enfermería sustituye mentalmente
datos como color de piel azulado, esfuerzo respiratorio importante y ortopnea con
interpretaciones de los datos, como patrón de respiración ineficaz (diagnóstico 00032
según la taxonomía NANDA-I).

El proceso diagnóstico en la enfermería se diferencia del proceso diagnóstico en la

medicina, en que, en la mayor parte de las situaciones, la persona o personas en las que
se centra la atención de enfermería deben participar estrechamente, en colaboración
con los enfermeros, en la valoración y el proceso diagnóstico. Esto se debe a que la
atención de enfermería se centra en la persona en su conjunto o en el logro de
bienestar y autorrealización de las personas. Las experiencias y las respuestas de las
personas ante problemas de salud y procesos vitales tienen significados concretos para
ellas, y dichos significados se identifican con la ayuda del personal de enfermería.

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 8

Proceso y diagnóstico de enfermería
3 LA CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NCI)10
3 La clasificación de las intervenciones de enfermería (NCI)
La investigación para desarrollar un vocabulario y una clasificación de las
intervenciones de enfermería comenzó en 1987 con la formación de un equipo de
investigación en la Universidad de Iowa. El equipo desarrolló la Clasificación de las
Intervenciones de Enfermería (Nursing Interventions Classification, NIC), una
clasificación general y estandarizada de las intervenciones de enfermería publicada por
primera vez en 1992. A diferencia de un diagnóstico de enfermería o de los resultados
del paciente en los que el centro de la preocupación es el paciente, el centro de
preocupación en las intervenciones de enfermería es el comportamiento de enfermería:
la acción de enfermería que ayuda al paciente a progresar hacia un resultado deseado.

Una intervención se define como: “Todo tratamiento,

basado en la opinión clínica y el conocimiento, que lleva a
cabo el personal de enfermería para mejorar los resultados
del paciente o cliente”.

Entre las intervenciones de enfermería se incluyen las

dirigidas directamente a individuos, familias y colectivos; y
también los tratamientos iniciados por el personal de
enfermería, el personal médico y otros profesionales
sanitarios.

Cada intervención según la NIC consta de una etiqueta con un nombre, una definición y
una serie de actividades que indican las acciones y los principios que constituyen la
aplicación de la intervención, como se ilustra a continuación.

TABLA 2: ETIQUETA DE LA NIC11 MANTENIMIENTO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

DEFINICIÓN: FACILITACIÓN DE LA PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS.
Actividades (selección):
 Abrir la vía respiratoria utilizando la técnica de elevación del mentón o empuje de la
mandíbula, lo que resulte más apropiado.
 Colocar al paciente para lograr la máxima ventilación posible.
 Identificar las necesidades reales o posibles de dispositivos para las vías respiratorias
del paciente.
 Introducir tubos orales o nasofaríngeos, lo que esté indicado.
 Eliminar secreciones estimulando la tos o mediante aspiración.
 Ayudar a mantener una respiración lenta y profunda; cambios de postura, y tos.
 Enseñar a toser de forma eficaz.
 Auscultar los ruidos respiratorios, anotando las áreas de disminución o ausencia de
ventilación y la presencia de ruidos añadidos.
Tabla 2: Ejemplo de intervención según la NIC

La etiqueta con el nombre de la intervención y la definición constituyen el contenido de

la intervención que está estandarizado y no se debe cambiar cuando se utilice la NIC
para documentar la atención. Sin embargo, la atención se puede individualizar
mediante la elección de actividades. De una lista de aproximadamente 10 a 30
Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 9
Proceso y diagnóstico de enfermería
actividades por intervención, el personal de enfermería selecciona las actividades más
adecuadas para cada individuo concreto.

Las intervenciones según la NIC se han interrelacionado con los diagnósticos de la

NANDA-I (véase taxonomía NNN más adelante).

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 10

Proceso y diagnóstico de enfermería
4 LA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)12
4 La clasificación de resultados de enfermería (NOC)
En 1991, se formó un equipo de investigación en la Universidad de Iowa para desarrollar
una clasificación de resultados en pacientes relacionados con la atención de
enfermería. El trabajo del equipo de investigación dio lugar a la Clasificación de
resultados de enfermería (Nursing Outcomes Classification, NOC), una clasificación
general y estandarizada de resultados en pacientes que puede utilizarse para evaluar
los resultados de intervenciones de enfermería, publicada por primera vez en 1997.

Los resultados en los pacientes sirven como criterios frente a los cuales juzgar el éxito
de una intervención de enfermería. Un resultado se define como un estado,
comportamiento o percepción de un individuo, una familia o un colectivo que se mide
en un proceso continuo en respuesta a una intervención de enfermería.

Se reconoce la influencia de algunas variables, además de la intervención, en los

resultados en los pacientes. Estas variables van desde el proceso utilizado en la
prestación de la atención, incluidas las acciones de otros profesionales sanitarios, hasta
variables de organización y del entorno que influyen en cómo se seleccionan y aplican
las intervenciones, pasando por características del paciente, incluidas la salud física y
emocional del paciente, así como las circunstancias vitales experimentadas por el
paciente.

Cada resultado según la NOC tiene una etiqueta con un nombre, una definición, una
lista de indicadores para evaluar el estado del paciente en relación con el resultado y
una escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del paciente. La escala
permite medir el estado del resultado en cualquier momento de un proceso continuo,
desde el más negativo hasta el más positivo, así como también identificar cambios en el
estado del paciente en diferentes momentos de tiempo. En contraste con la
información proporcionada por un establecimiento de objetivos, es decir, si se ha
cumplido o no el objetivo, los resultados según la NOC se pueden utilizar para controlar
el progreso o la falta de progreso durante un episodio de atención y en diferentes
marcos de la atención.

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 11

Proceso y diagnóstico de enfermería
 TABLA 3: ETIQUETA DE LA NOC:13 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE
LAS VÍAS RESPIRATORIAS (0410)

DEFINICIÓN: VÍA TRAQUEOBRONQUIAL PERMEABLE PARA EL INTERCAMBIO DE AIRE

Desviación Desviación Desviación Desviación Sin

grave del importante moderada leve del desviación
margen del margen del margen margen del margen
normal normal normal normal normal

Calificación o 1 2 3 4 5
indicadores del
resultado
Frecuencia respiratoria 1 2 3 4 5
Ritmo respiratorio 1 2 3 4 5
Profundidad de la 1 2 3 4 5
inspiración

Auscultación de los
ruidos respiratorios
Permeabilidad de las
vías respiratorias
Saturación de oxígeno
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

Facilidad de la 1 2 3 4 5
respiración

Capacidad vital 1 2 3 4 5
Tabla 3: Ejemplo de un resultado según la NOC

Numerosas publicaciones y libros sobre las clasificaciones NIC y NOC documentan la

amplia investigación llevada a cabo para desarrollar y validar la NIC y la NOC.

La clasificación NIC se ha traducido a nueve idiomas. La clasificación se actualiza

continuamente a través de un proceso continuado de retroalimentación y revisión por
parte de los usuarios. La clasificación de la NOC se ha traducido a 10 idiomas y su uso
está creciendo en los Estados Unidos y en todo el mundo.

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 12

Proceso y diagnóstico de enfermería
5 TAXONOMÍA NNN14
5 Taxonomía NNN
Taxonomía NNN
=
Agrupación NANDA + NIC + NOC

La taxonomía II de la NANDA-I apareció por primera vez en 2001-2002. Durante este

periodo, la NANDA comenzó a negociar una alianza con el Centro de Clasificación en el
Colegio de Enfermería, Universidad de Iowa, Iowa City, Iowa (EE. UU.). Como parte de
esta alianza, se investigó la posibilidad de desarrollar una estructura taxonómica
común. El objetivo de una estructura común es crear relaciones entre las tres
clasificaciones: diagnósticos de enfermería, intervenciones de enfermería y resultados
de enfermería.

La Taxonomía NNN describe las interrelaciones entre los diagnósticos de la NANDA-I,

las intervenciones según la NIC y los resultados según la NOC.

La interrelación entre los diagnósticos de la NANDA-I y los resultados según la NOC

señala las relaciones entre el problema o el estado actual del paciente y aquellos
aspectos del problema o del estado que se espera se resuelvan o mejoren mediante
una o más intervenciones.

La interrelación entre los diagnósticos de la NANDA-I y las intervenciones según la NIC

indica la relación entre el problema del paciente y las actuaciones de enfermería que
resolverán o reducirán el problema.

5.1 DESIGNACIÓN DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA TAXONOMÍA NNN

PRIMER PASO: Determinar diagnósticos de la NANDA precisos

El personal de enfermería utiliza un proceso de toma de decisiones para determinar un
diagnóstico de enfermería, proyectar un resultado deseado y seleccionar intervenciones
para lograr el resultado. La primera decisión clínica que debe tomar el personal de
enfermería cuando utiliza estas interrelaciones (taxonomía NNN) es determinar el
diagnóstico de enfermería. Existe acuerdo general en que, antes de determinar un
diagnóstico de enfermería, debe realizarse una valoración del estado del paciente
(véase el punto 4 anterior, Cómo determinar diagnósticos precisos).

SEGUNDO PASO: Determinar los resultados según la NOC

Se utiliza el diagnóstico como punto de entrada para acceder a las interrelaciones. Una
vez que se ha determinado un diagnóstico de enfermería, el personal de enfermería
puede determinar si alguno de los resultados según la NOC es adecuado para ese
paciente concreto. Al seleccionar el resultado, el personal de enfermería debe
considerar los siguientes factores:
1 características que definen el diagnóstico de la NANDA
2 factores relacionados del diagnóstico
3 características del paciente que pueden afectar a la consecución del resultado
4 resultados según la NOC generalmente asociados al diagnóstico
5 preferencias del paciente
Es importante señalar que los resultados según la NOC son resultados finales deseados
Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 13
Proceso y diagnóstico de enfermería
relacionados con el estado del paciente que se quiere conseguir. Asimismo, los
resultados según la NOC y sus indicadores asociados pueden medir la resolución de las
características definitorias y el diagnóstico global de la NANDA.

Además, los resultados según la NOC no solo abordan las características definitorias de
los diagnósticos de la NANDA, sino también los factores relacionados de los
diagnósticos de la NANDA. A menudo, es preciso resolver estos factores relacionados
antes de lograr el resultado final real.

TERCER PASO: Determinar las intervenciones según la NIC

Una vez seleccionado el resultado, el personal de enfermería puede considerar las
intervenciones según la NIC.

Cuando se selecciona una intervención de enfermería, deben considerarse seis factores:

1 resultado deseado en el paciente,
2 características del diagnóstico de enfermería,
3 base de investigación asociada a la intervención,
4 viabilidad de la aplicación de la intervención,
5 aceptación de la intervención para el paciente y
6 competencia del personal de enfermería.

Las intervenciones según la NIC no solo abordan las características definitorias de los
diagnósticos de la NANDA, sino también los factores relacionados de los diagnósticos
de la NANDA. A menudo, es preciso resolver estos factores relacionados antes de lograr
el resultado según la NOC final real. De una lista de aproximadamente 10 a 30
actividades por intervención según la NIC, el personal de enfermería selecciona las
actividades más adecuadas para cada individuo concreto.

5.2 EJEMPLO

5.2.1 Estudio de caso

La paciente C es una mujer de 65 años con obesidad,

ingresada en la unidad de ictus por un ictus isquémico.

Presenta neumonía por aspiración, disnea intensa y

alteraciones en la profundidad de la respiración. Los
resultados de la gasometría muestran una acidosis
respiratoria con compensación metabólica parcial (véase la
tabla 4).

Un paciente con una acidosis respiratoria parcialmente

compensada se presentará con un pH bajo (7,32), una
PaCO2 alta (8,5 kPa) y un bicarbonato alto (31) en un intento
por compensar la acidosis respiratoria.

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 14

Proceso y diagnóstico de enfermería
 TABLA 4:
LA GASOMETRÍA DE LA
PACIENTE C
DETERMINACIONES VALORES DEL
CASO
pH 7,32
PaO2 8 kPa
PaCO2 8,5 kPa
HCO3 31
EB -4
SaO2 88 %

5.2.2 Posibles diagnósticos de la NANDA-I15

 00030 Alteración del intercambio de gases
 00032 Patrón respiratorio ineficaz
 00033 Alteración de la ventilación espontánea
 00039 Riesgo de aspiración

5.2.3 Posibles resultados según la NOC16

 1010 Estado de la deglución
 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
 0402 Estado respiratorio: intercambio de gases
 0403 Estado respiratorio: ventilación

5.2.4 Posibles intervenciones según la NIC17

 1913 Tratamiento del equilibrio acidobásico: acidosis respiratoria
 3140 Mantenimiento de las vías respiratorias
 3230 Fisioterapia torácica
 3350 Monitorización respiratoria

5.2.5 Posibles interrelaciones según la NNN18

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

Diagnósticos NOC NIC NOC

de la NANDA-I
00032 0410 3140 0410
Patrón Estado Mantenimiento Estado
respiratorio respiratorio: de las vías respiratorio:
ineficaz permeabilidad respiratorias permeabilidad
de las vías de las vías
respiratorias respiratorias

Figura 4: Posibles interrelaciones de la NNN en los procesos de enfermería

La taxonomía NNN proporciona un lenguaje de

enfermería uniforme

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 15

Proceso y diagnóstico de enfermería
5.3 LA TAXONOMÍA NNN COMO LENGUAJE DE ENFERMERÍA UNIFORME19
5.3 LA TAXONOMÍA NNN COMO LENGUAJE DE ENFERMERÍA UNIFORME
Un lenguaje de enfermería uniforme tiene varios fines, entre ellos los siguientes:
 proporciona un lenguaje estándar que facilita la comunicación entre el propio
personal de enfermería y entre este y otros profesionales sanitarios, y también
con el público en general;
 permite la recopilación y el análisis de información uniforme para documentar la
contribución de la enfermería a la atención del paciente;
 facilita la evaluación y mejora de la atención de enfermería a través de la
evaluación de resultados;
 estimula el desarrollo de conocimientos de enfermería que apoyan el proceso de
enfermería;
 apoya el desarrollo de sistemas de información clínica electrónicos y de registros
sanitarios electrónicos;
 proporciona información para la formulación de políticas organizativas y
públicas relacionadas con la salud y la atención de enfermería;
 facilita la enseñanza de habilidades de razonamiento clínico a los estudiantes de
enfermería y al nuevo personal de enfermería.

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 16

Proceso y diagnóstico de enfermería
6 AUTOEVALUACIÓN
6 Autoevaluación
Ejercicio 1:
El proceso de enfermería está basado en un ciclo de resolución de problemas.
Describa las fases del proceso de enfermería utilizando para ello el siguiente marco
de un caso:

La paciente C es una mujer de 65 años con obesidad, ingresada en la unidad de ictus

por un ictus isquémico. Presenta neumonía por aspiración, disnea intensa y
alteraciones en la profundidad de la respiración.

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 17

Proceso y diagnóstico de enfermería
Ejercicio 2:
¿Puede explicar brevemente la diferencia entre un diagnóstico de enfermería en fase
aguda y un diagnóstico de enfermería de riesgo dentro de la taxonomía NANDA-I?

Ejercicio 3:
Describa y explique el significado y los fines de un lenguaje de enfermería uniforme
(p. ej., taxonomía NNN).

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 18

Proceso y diagnóstico de enfermería
7 LITERATURA MÉDICA
7 Literatura médica
Carpenito-Moyet, L. J. (2006): Nursing Diagnosis. Application to Clinical Practice.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Herdman, T. H.; Krogh von, G. (2012): The NANDA International Taxonomy II 2012–2014.
In: NANDA International (2012): Nursing Diagnoses. Definitions and Classification 2012–
2014. Wiley-Blackwell, Oxford, pp. 49–64.
Johnson, M.; Moorhead, S.; Bulechek, G.; Butcher, H.; Maas, M.; Swanson, E. (2012): NOC
and NIC Linkages to NANDA-I and Clinical conditions. Elsevier- Mosby, St. Louis.
Lunney, M. (2012): Nursing Assessment, clinical Judgment, and Nursing
Diagnoses: How to Determine Accurate diagnoses. In: NANDA International (2012):
Nursing Diagnoses. Definitions and Classification 2012–2014. Wiley-Blackwell, Oxford,
pp. 71–89.
NANDA International (2012): Nursing Diagnoses. Definitions and Classification 2012–
2014. Wiley-Blackwell, Oxford.

Puede encontrar más ejemplos de diagnósticos de enfermería (NANDA) en el siguiente

enlace:
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Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 19

Proceso y diagnóstico de enfermería
 8 REFERENCIAS
8 Referencias
1 Chapter based on Uys and Habermann 2005, p. 3 f.
2 Carpenito-Moyet 2006, p. 4 f.
3 Herdman/von Krogh 2012, p. 49 f.
4 NANDA-I-Taxonomy II 2012–2014, p. 516 f.
5I = internacional
6 NANDA-I-Taxonomy II 2012–2014
7 NANDA-I-Taxonomy II 2012–2014
8 Lunney 2012, p. 71 f
9 Tanner 2006, p. 204, cited in Lunney 2012, p. 71 f
10 Johnson, M. et al. 2012, p. 3
11 Johnson, M. et al. 2012
12 Johnson, M. et al. 2012, p. 3
13 Johnson, M. et al. 2012
14 Chapter based on Johnson et al. 2012, p. 12–13; Herdman/von Krogh 2012, p. 63 f.
15 Selección de la clasificación oficial: Taxonomía NANDA-I II 2012-2014
16 Selección de la clasificación oficial: véase Johnson, M. et al. 2012
17 Selección de la clasificación oficial: véase Johnson, M. et al. 2012
18 See Johnson, M. et al. 2012
19 Johnson et al. 2012, p. 1.

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