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TITULACIÓN DE

ENFERMERÍA
ESPECIALISTA EN
ICTUS

Módulo 11
Proceso y diagnóstico de
enfermería

Autor:
Dieter Lerner

Traducción revisada por:


Fidel López Espuela
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA NEUROLÓGICA (SEDENE)
2018
ÍNDICE
PÁGINA

1 El proceso de enfermería 3
1.1 Desarrollo histórico del proceso de enfermería 3
1.2 La estructura del proceso de enfermería 3
1.3 El plan de atención de enfermería 4

2 Diagnósticos de enfermería 5
2.1 Desarrollo histórico de los diagnósticos de enfermería 5
2.2 La asociación norteamericana de diagnósticos de enfermería (NANDA) 6
2.3 Componentes de un diagnóstico de enfermería de la NANDA 6
2.4 Tipos de diagnóstico de enfermería 7
2.5 Cómo determinar diagnósticos precisos 8

3 La clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC) 9

4 La clasificación de resultados de enfermería (NOC) 10

5 Taxonomía NNN 12
5.1 Designación de la atención de enfermería en la taxonomía NNN 12
5.2 Ejemplo 13
5.3 La taxonomía NNN como lenguaje de enfermería uniforme 15

6 Autoevaluación 16

7 Literatura médica 18

8 Referencias 19

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 2


Proceso y diagnóstico de enfermería
1 EL PROCESO DE ENFERMERÍA1
1 El proceso de enfermería
1.1 DESARROLLO HISTÓRICO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

El concepto del proceso de enfermería apareció en EE. UU. en la década de los 60 y se asoció a
los libros publicados por Yura y Walsh (1967, 1978 y 1983). Desde entonces, el proceso de
enfermería se ha considerado como el elemento fundamental de la práctica avanzada de la
enfermería basada en la teoría. Organizaciones a nivel mundial, como la Organización Mundial de
la Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Enfermeros (International Council for Nurses, ICN),
validaron esta evaluación utilizando el proceso de enfermería como un concepto central, mientras
que Gobiernos nacionales y organizaciones de enfermería basaron su propuesta legal de
enfermería de calidad en el proceso de enfermería (p. ej., Alemania, Reino Unido, Sudáfrica y
EE. UU.). El proceso de enfermería representa, por tanto, un concepto global que se enseña,
comenta y lleva a la práctica en todo el mundo.

1.2 LA ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

El proceso de enfermería está basado en un ciclo de resolución de problemas, que suele incluir
las siguientes fases (véase la figura 1):

• Recopilar información y valorar al paciente (valoración, diagnóstico).


• Planificar la atención y definir los objetivos pertinentes para la atención de enfermería
(planificación).
• Aplicar las intervenciones concretas (aplicación).
• Evaluar los resultados (evaluación).

Valoración

Evaluación Planifi-
cación

Intervención

Figura 1: Un proceso de enfermería en cuatro pasos

El proceso de enfermería
=
Ciclo de resolución de problemas

En algunos países, como España se utiliza un ciclo de cinco o seis fases mediante otros pasos de
diferenciación. Estos pasos adicionales pueden abarcar, por ejemplo, “hacer un diagnóstico”,
“establecer objetivos” y “planificar” o “recopilar información” y “definir problemas y recursos”. En el
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Proceso y diagnóstico de enfermería
ámbito de la enfermería parece existir consenso acerca de que el proceso de enfermería debería
estar basado en la atención centrada en el paciente, que requiere la participación del paciente y
sus seres queridos en todas las fases del proceso.

1.3 EL PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Se supone que la estructura del proceso de enfermería y las teorías de enfermería subyacentes
que se utilizan son la guía para la elaboración de planes de cuidados de enfermería y de la
documentación de la atención en todos los campos de la enfermería. El plan de cuidados de
enfermería es, por tanto, la forma concreta que hace explícita la orientación del proceso en
enfermería. De ese modo, se supone que potencia la atención sistemática y funciona como un
vehículo para la comunicación, y fomenta la continuidad y la visibilidad de la atención. Muchos
médicos profesionales sanitarios e investigadores ven el concepto del proceso de enfermería y el
instrumento para llevarlo a la práctica (el plan de cuidados) como algo entrelazado que representa
realmente las dos caras de una moneda. En la figura 2, se muestra un modelo idealizado de un
plan de atención de enfermería para un paciente con neumonía por aspiración (ver el contexto del
caso a continuación).

Valoración Diagnóstico Resultados Intervención Evaluación

Figura 2: Extracto de un modelo idealizado de un plan de atención de enfermería

MODELO DE PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Contexto del caso: la paciente C es una mujer de 65 años con obesidad, ingresada en la unidad
de ictus por un ictus isquémico. Presenta neumonía por aspiración, disnea intensa y alteraciones
en la profundidad de la respiración. Los resultados de las gasometrías muestran una acidosis
respiratoria con compensación metabólica parcial.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

Datos de la Datos de la Definición de Determinar las Revisión en curso


evaluación clínica opinión clínica de resultados intervenciones/ de resultados e
del paciente los datos de la medidas para intervenciones
evaluación
lograr resultados

FRAGMENTO CON EJEMPLOS TÍPICOS

• Respiración • Problemas con • Ventilación • Vigilancia Documentación en


enérgica la ventilación normal curso de
• Fisioterapia intervenciones y
• Alteraciones en • Alteración en el • Intercambio de respiratoria resultados en el
la profundidad intercambio de gases normal informe de
de la respiración gases • Eliminación de enfermería
secreciones

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Proceso y diagnóstico de enfermería
2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
2 de enfermería
2.1 DESARROLLO HISTÓRICO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA2
2.1 DESARROLLO HISTÓRICO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Por definición, un “diagnóstico” es el estudio detenido y crítico de algo para determinar su
naturaleza. En 1953, Verena Frey introdujo el término “diagnóstico de enfermería” para describir
un paso necesario en el desarrollo de un plan de atención de enfermería. Durante los 20 años
siguientes, aparecieron esporádicamente referencias a los diagnósticos de enfermería en la
literatura especializada. En 1980, la Asociación Americana de Enfermeros (American Nurses
Association, ANA) publicó su Declaración de Política Social, que definía la enfermería como “el
diagnóstico y tratamiento de la respuesta humana a problemas de salud reales o posibles”. En
marzo de 1990, en la IX Conferencia de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de
Enfermería (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA), la asamblea aprobó una
definición oficial de “diagnóstico de enfermería”:

El diagnóstico de enfermería es una opinión clínica acerca de


la respuesta individual, familiar o colectiva a problemas de
salud o procesos vitales reales o posibles.

El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la


selección de intervenciones de enfermería para lograr
resultados de los que el personal de enfermería es
responsable.

Valoración

Evaluación Diagnóstico

Planifi-
Intervención cación

Figura 3: Un proceso de enfermería en cinco pasos, con el diagnóstico de enfermería como segundo paso

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Proceso y diagnóstico de enfermería
2.2 LA ASOCIACIÓN NORTEAMERICANA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(NANDA)3
2.2 LA ASOCIACIÓN NORTEAMERICANA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(NANDA)
Solo seis años después de la descripción del proceso de enfermería de Yura y Walsh en 1967,
dos enfermeras de St. Louis, Missouri, EE.UU. (Mary Ann Lavin y Kristine Gebbie) organizaron la
primera conferencia por invitación de 100 enfermeros de Estados Unidos y Canadá para identificar
las interpretaciones de los datos que preocupan a enfermería. Esta fue la primera conferencia de
diagnósticos de enfermería, en la que se identificaron y definieron 80 diagnósticos de enfermería.
Desde entonces, la lista de diagnósticos aprobados se ha ido perfeccionando y aumentando
progresivamente a través de reuniones periódicas y del trabajo de los miembros de la asociación
de diagnósticos de enfermería, actualmente conocida como NANDA International (NANDA-I).

Un diagnóstico de enfermería es (según la NANDA) una


opinión clínica acerca de experiencias o respuestas
individuales, familiares o colectivas a problemas de salud o
procesos vitales reales o posibles.

Un diagnóstico de enfermería proporciona la base para la


selección de intervenciones de enfermería para lograr
resultados sobre los que el personal de enfermería tiene
responsabilidad.

2.3 COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA4


2.3 COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
2.3.1 Etiqueta diagnóstica
La etiqueta diagnóstica proporciona un nombre para un diagnóstico que incluye, como mínimo, el
objetivo diagnóstico (Por ej.: patrón de respiración) y la opinión de enfermería (Por ej.: ineficaz).
Se trata de un término o una frase conciso que representa un patrón de claves relacionadas.

2.3.2 Definición
La definición proporciona una descripción clara y precisa; delimita su significado y ayuda a
diferenciarlo de diagnósticos similares.

2.3.3 Características definitorias


Claves o deducciones observables que se agrupan como manifestaciones de un diagnóstico real
o que fomenta la salud.

2.3.4 Factores de riesgo


Entre los factores de riesgo, se encuentran factores ambientales y elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, una familia,
un grupo o un colectivo a un acontecimiento insano. Solo los diagnósticos de riesgo tienen
factores de riesgo.

2.3.5 Factores relacionados


Los factores relacionados son factores que parecen presentar cierto tipo de relación de patrón con
el diagnóstico de enfermería. Estos factores pueden describirse como precedentes, asociados,
relacionados, contribuyentes o cooperadores. Solo diagnósticos de enfermería y síndromes reales
tienen factores relacionados.

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Proceso y diagnóstico de enfermería
2.3.6 Ejemplo de un diagnóstico de enfermería de la NANDA (taxonomía NANDA-I5)6
TABLA 1: ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE LA NANDA:
PATRÓN DE RESPIRACIÓN INEFICAZ (00032) (= DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA REAL)

Dominio 4: Actividad/Descanso
Clase 4: Respuestas cardiovascular/pulmonar
Definición: Inspiración o espiración que no proporcionan ventilación suficiente
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Alteraciones en la profundidad de la respiración Aumento del diámetro anteroposterior

Desplazamiento alterado del tórax Aleteo nasal


Adopción de la postura sobre tres apoyos Ortopnea
Bradipnea Fase espiratoria alargada
Presión espiratoria disminuida Respiración con los labios fruncidos
Presión inspiratoria disminuida Taquipnea
Disminución de la ventilación por minuto Uso de la musculatura accesoria para respirar
Disminución de la capacidad vital
Disnea
FACTORES RELACIONADOS:
Ansiedad Daño neurológico
Posición del cuerpo Inmadurez neurológica
Deformidad ósea Disfunción neuromuscular
Deformidad de la pared torácica Obesidad
Cansancio Dolor
Hiperventilación Fatiga de la musculatura respiratoria
Síndrome de hipoventilación Lesión medular
Afectación musculoesquelética
Tabla 1: Ejemplo de diagnóstico de enfermería de la NANDA 7

2.4 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

2.4.1 Diagnóstico de enfermería real


Un diagnóstico de enfermería real describe las respuestas humanas a problemas de
salud/procesos vitales que se producen en un individuo, una familia, un grupo o un colectivo. En
ocasiones, estos diagnósticos se denominan diagnósticos “problema” (véase el ejemplo).

2.4.2 Diagnósticos de enfermería de bienestar


Una opinión clínica sobre una motivación y un deseo de la persona, la familia, el grupo o el
colectivo para aumentar el bienestar y hacer realidad el potencial de salud humano, expresado en
la facilidad para fomentar comportamientos saludables concretos y que puede utilizarse en
cualquier estado de salud.

2.4.3 Diagnósticos de enfermería de riesgo


Un diagnóstico de enfermería de riesgo es una opinión clínica sobre experiencias o respuestas
humanas a problemas de salud o procesos vitales que muestran una alta probabilidad de
producirse en un individuo, familia, grupo o colectivo vulnerables.

2.4.4 Diagnósticos de Síndrome


Una opinión clínica que describe un conjunto específico de diagnósticos de enfermería que se
producen juntos y que se abordan mejor juntos y a través de intervenciones similares.
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Proceso y diagnóstico de enfermería
2.5 CÓMO DETERMINAR DIAGNÓSTICOS PRECISOS8
2.5 CÓMO DETERMINAR DIAGNÓSTICOS PRECISOS
El proceso de enfermería describe cómo el personal de enfermería organiza la atención de
individuos, familias, grupos y colectivos. Actualmente, el proceso de enfermería se describe como
un proceso cíclico de cinco fases, que incluye valoración, diagnóstico, planificación, intervención y
evaluación. El personal de enfermería identifica el significado de los datos de valoración a través
del uso de la opinión clínica. La opinión clínica se define como “una interpretación o conclusión
acerca de las necesidades, preocupaciones o problemas de salud de un paciente o la decisión de
adoptar medidas (o no), utilizar o modificar abordajes habituales o improvisar unos nuevos según
se considere oportuno por la respuesta del paciente”.9 El personal de enfermería utiliza
continuamente la opinión clínica para dar sentido a los datos de la valoración como base para
proporcionar intervenciones de enfermería que logren resultados positivos para la salud.

Los diagnósticos de enfermería son interpretaciones científicas de los datos de la valoración que
se utilizan para guiar la planificación, aplicación y evaluación del personal de enfermería. Por
ejemplo, el personal de enfermería sustituye mentalmente datos como color de piel azulado,
esfuerzo respiratorio importante y ortopnea con interpretaciones de los datos, como patrón de
respiración ineficaz (diagnóstico 00032 según la taxonomía NANDA-I).

El proceso diagnóstico en la enfermería se diferencia del proceso diagnóstico en la medicina, en


que, en la mayor parte de las situaciones, la persona o personas en las que se centra la atención
de enfermería deben participar estrechamente, en colaboración con los enfermeros, en la
valoración y el proceso diagnóstico. Esto se debe a que la atención de enfermería se centra en la
persona en su conjunto o en el logro de bienestar y autorrealización de las personas. Las
experiencias y las respuestas de las personas ante problemas de salud y procesos vitales tienen
significados concretos para ellas, y dichos significados se identifican con la ayuda del personal de
enfermería.

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Proceso y diagnóstico de enfermería
3 LA CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)10
3 La clasificación de las intervenciones de enfermería (NCI)
La investigación para desarrollar un vocabulario y una clasificación de las intervenciones de
enfermería comenzó en 1987 con la formación de un equipo de investigación en la Universidad de
Iowa. El equipo desarrolló la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (Nursing
Interventions Classification, NIC), una clasificación general y estandarizada de las intervenciones
de enfermería publicada por primera vez en 1992. A diferencia de un diagnóstico de enfermería o
de los resultados del paciente en los que el centro de la preocupación es el paciente, el centro de
preocupación en las intervenciones de enfermería es el comportamiento de enfermería: la acción
de enfermería que ayuda al paciente a progresar hacia un resultado deseado.

Una intervención se define como: “Todo tratamiento, basado


en la opinión clínica y el conocimiento, que lleva a cabo el
personal de enfermería para mejorar los resultados del
paciente o cliente”.
Entre las intervenciones de enfermería se incluyen las
dirigidas directamente a individuos, familias y colectivos; y
también los tratamientos iniciados por el personal de
enfermería, el personal médico y otros profesionales
sanitarios.

Cada intervención según la NIC consta de una etiqueta con un nombre, una definición y una serie
de actividades que indican las acciones y los principios que constituyen la aplicación de la
intervención, como se ilustra a continuación.

TABLA 2: ETIQUETA DE LA NIC11 MANTENIMIENTO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS


DEFINICIÓN: FACILITACIÓN DE LA PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS.
Actividades (selección):
• Abrir la vía respiratoria utilizando la técnica de elevación del mentón o empuje de la mandíbula, lo
que resulte más apropiado.
• Colocar al paciente para lograr la máxima ventilación posible.
• Identificar las necesidades reales o posibles de dispositivos para las vías respiratorias del
paciente.
• Introducir tubos orales o nasofaríngeos, lo que esté indicado.
• Eliminar secreciones estimulando la tos o mediante aspiración.
• Ayudar a mantener una respiración lenta y profunda; cambios de postura y tos.
• Enseñar a toser de forma eficaz.
• Auscultar los ruidos respiratorios, anotando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y
la presencia de ruidos añadidos.
Tabla 2: Ejemplo de intervención según la NIC

La etiqueta con el nombre de la intervención y la definición constituyen el contenido de la


intervención que está estandarizado y no se debe cambiar cuando se utilice la NIC para
documentar la atención. Sin embargo, la atención se puede individualizar mediante la elección de
actividades. De una lista de aproximadamente 10 a 30 actividades por intervención, el personal de
enfermería selecciona las actividades más adecuadas para cada individuo concreto.

Las intervenciones según la NIC se han interrelacionado con los diagnósticos de la NANDA-I
(véase taxonomía NNN más adelante).

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Proceso y diagnóstico de enfermería
4 LA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)12
4 La clasificación de resultados de enfermería (NOC)
En 1991, se formó un equipo de investigación en la Universidad de Iowa para desarrollar una
clasificación de resultados en pacientes relacionados con la atención de enfermería. El trabajo del
equipo de investigación dio lugar a la Clasificación de resultados de enfermería (Nursing
Outcomes Classification, NOC), una clasificación general y estandarizada de resultados en
pacientes que puede utilizarse para evaluar los resultados de intervenciones de enfermería,
publicada por primera vez en 1997.

Los resultados en los pacientes sirven como criterios frente a los cuales juzgar el éxito de una
intervención de enfermería. Un resultado se define como un estado, comportamiento o percepción
de un individuo, una familia o un colectivo que se mide en un proceso continuo en respuesta a
una intervención de enfermería.

Se reconoce la influencia de algunas variables, además de la intervención, en los resultados en los


pacientes. Estas variables van desde el proceso utilizado en la prestación de la atención, incluidas
las acciones de otros profesionales sanitarios, hasta variables de organización y del entorno que
influyen en cómo se seleccionan y aplican las intervenciones, pasando por características del
paciente, incluidas la salud física y emocional del paciente, así como las circunstancias vitales
experimentadas por el paciente.

Cada resultado según la NOC tiene una etiqueta con un nombre, una definición, una lista de
indicadores para evaluar el estado del paciente en relación con el resultado y una escala de Likert
de cinco puntos para medir el estado del paciente. La escala permite medir el estado del resultado
en cualquier momento de un proceso continuo, desde el más negativo hasta el más positivo, así
como también identificar cambios en el estado del paciente en diferentes momentos de tiempo. En
contraste con la información proporcionada por un establecimiento de objetivos, es decir, si se ha
cumplido o no el objetivo, los resultados según la NOC se pueden utilizar para controlar el
progreso o la falta de progreso durante un episodio de atención y en diferentes marcos de la
atención.

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Proceso y diagnóstico de enfermería
TABLA 3: ETIQUETA DE LA NOC:13 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS
VÍAS RESPIRATORIAS (0410)

DEFINICIÓN: VÍA TRAQUEOBRONQUIAL PERMEABLE PARA EL INTERCAMBIO DE AIRE

Desviación Desviación Desviación Desviación Sin


grave del importante moderada leve del desviación
estándar del estándar del estándar estándar del estándar

Calificación o 1 2 3 4 5
indicadores del
resultado
Frecuencia respiratoria 1 2 3 4 5
Ritmo respiratorio 1 2 3 4 5
Profundidad de la 1 2 3 4 5
inspiración

Auscultación de los 1 2 3 4 5
ruidos respiratorios
Permeabilidad de las 1 2 3 4 5
vías respiratorias
Saturación de oxígeno 1 2 3 4 5

Facilidad de la 1 2 3 4 5
respiración

Capacidad vital 1 2 3 4 5
Tabla 3: Ejemplo de un resultado según la NOC

Numerosas publicaciones y libros sobre las clasificaciones NIC y NOC documentan la amplia
investigación llevada a cabo para desarrollar y validar la NIC y la NOC.

La clasificación NIC se ha traducido a nueve idiomas. La clasificación se actualiza continuamente


a través de un proceso continuado de retroalimentación y revisión por parte de los usuarios. La
clasificación de la NOC se ha traducido a 10 idiomas y su uso está creciendo en los Estados
Unidos y en todo el mundo.

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Proceso y diagnóstico de enfermería
5 TAXONOMÍA NNN14
5 Taxonomía NNN
Taxonomía NNN
=
Agrupación NANDA + NIC + NOC

La taxonomía II de la NANDA-I apareció por primera vez en 2001-2002. Durante este periodo, la
NANDA comenzó a negociar una alianza con el centro de Clasificación del Colegio de
Enfermería, Universidad de Iowa, Iowa City, Iowa (EE. UU.). Como parte de esta alianza, se
investigó la posibilidad de desarrollar una estructura taxonómica común. El objetivo de esta
estructura común es crear relaciones entre las tres clasificaciones: diagnósticos de enfermería,
intervenciones de enfermería y resultados de enfermería (NANDA, NIC, NOC).

La Taxonomía NNN describe las interrelaciones entre los diagnósticos de la NANDA-I, las
intervenciones según la NIC y los resultados según la NOC.

La interrelación entre los diagnósticos de la NANDA-I y los resultados según la NOC señala las
relaciones entre el problema o el estado actual del paciente y aquellos aspectos del problema o
del estado que se espera se resuelvan o mejoren mediante una o más intervenciones.

La interrelación entre los diagnósticos de la NANDA-I y las intervenciones según la NIC indica la
relación entre el problema del paciente y las actuaciones de enfermería que resolverán o
reducirán el problema.

5.1 DESIGNACIÓN DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA TAXONOMÍA NNN

PRIMER PASO: Determinar diagnósticos de la NANDA precisos


El personal de enfermería utiliza un proceso de toma de decisiones para determinar un diagnóstico
de enfermería, proyectar un resultado deseado y seleccionar intervenciones para lograr el
resultado. La primera decisión clínica que debe tomar el personal de enfermería cuando utiliza
estas interrelaciones (taxonomía NNN) es determinar el diagnóstico de enfermería. Pero antes de
determinar un diagnóstico de enfermería, debe realizarse una valoración del estado del paciente
(véase el punto 4 anterior, Cómo determinar diagnósticos precisos).

SEGUNDO PASO: Determinar los resultados según la NOC


Se utiliza el diagnóstico como punto de partida para acceder a las interrelaciones. Una vez que se
ha determinado un diagnóstico de enfermería, el personal de enfermería puede determinar si
alguno de los resultados según la NOC es adecuado para ese paciente concreto. Al seleccionar el
resultado, el personal de enfermería debe considerar los siguientes factores:
1 características que definen el diagnóstico de la NANDA
2 factores relacionados del diagnóstico
3 características del paciente que pueden afectar a la consecución del resultado
4 resultados según la NOC generalmente asociados al diagnóstico
5 preferencias del paciente
Es importante señalar que los resultados según la NOC son resultados finales deseados
relacionados con el estado del paciente que se quiere conseguir. Asimismo, los resultados según
la NOC y sus indicadores asociados pueden medir la resolución de las características definitorias y
el diagnóstico global de la NANDA.

Además, los resultados según la NOC no solo abordan las características definitorias de los
diagnósticos de la NANDA, sino también los factores relacionados de los diagnósticos de la
NANDA. A menudo, es preciso resolver estos factores relacionados antes de lograr el resultado
Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 12
Proceso y diagnóstico de enfermería
final real.

TERCER PASO: Determinar las intervenciones según la NIC


Una vez seleccionado el resultado, el personal de enfermería puede considerar las intervenciones
según la NIC.

Cuando se selecciona una intervención de enfermería, deben considerarse seis factores:


1 resultado deseado en el paciente,
2 características del diagnóstico de enfermería,
3 base científica asociada a la intervención,
4 viabilidad de la aplicación de la intervención,
5 aceptación de la intervención por parte del paciente y
6 competencia del personal de enfermería para llevarlo a cabo.

Las intervenciones según la NIC no solo abordan las características definitorias de los diagnósticos
de la NANDA, sino también los factores relacionados de los diagnósticos de la NANDA. A menudo,
es preciso resolver estos factores relacionados antes de lograr el resultado real según la NOC. De
una lista de aproximadamente 10 a 30 actividades por intervención según la NIC, el personal de
enfermería selecciona las actividades más adecuadas para cada individuo concreto.

5.2 EJEMPLO

5.2.1 Estudio de caso

La paciente C es una mujer de 65 años con obesidad,


ingresada en la unidad de ictus por un ictus isquémico.

Presenta neumonía por aspiración, disnea intensa y


alteraciones en la profundidad de la respiración. Los
resultados de la gasometría muestran una acidosis respiratoria
con compensación metabólica parcial (véase la tabla 4).

Un paciente con una acidosis respiratoria parcialmente


compensada se presentará con un pH bajo (7,32), una PaCO2
alta (8,5 kPa) y un bicarbonato alto (31 mEq/L) en un intento
por compensar la acidosis respiratoria.

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Proceso y diagnóstico de enfermería
TABLA 4:
LA GASOMETRÍA DE LA
PACIENTE C
DETERMINACIONES VALORES DEL
CASO
pH 7,32
PaO2 8 kPa
PaCO2 8,5 kPa
HCO3 31 mEq/L
EB -4
SaO2 88 %

5.2.2 Posibles diagnósticos de la NANDA-I15


• 00030 Alteración del intercambio de gases
• 00032 Patrón respiratorio ineficaz
• 00033 Alteración de la ventilación espontánea
• 00039 Riesgo de aspiración

5.2.3 Posibles resultados según la NOC16


• 1010 Estado de la deglución
• 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
• 0402 Estado respiratorio: intercambio de gases
• 0403 Estado respiratorio: ventilación

5.2.4 Posibles intervenciones según la NIC17


• 1913 Tratamiento del equilibrio acidobásico: acidosis respiratoria
• 3140 Mantenimiento de las vías respiratorias
• 3230 Fisioterapia torácica
• 3350 Monitorización respiratoria

5.2.5 Posibles interrelaciones según la NNN18

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

Diagnósticos de NOC NIC NOC


la NANDA-I
00032 0410 3140 0410
Patrón Estado Mantenimiento de Estado
respiratorio respiratorio: las vías respiratorio:
ineficaz permeabilidad respiratorias permeabilidad de
de las vías las vías
respiratorias respiratorias
Figura 4: Posibles interrelaciones de la NNN en los procesos de enfermería

La taxonomía NNN proporciona un lenguaje de


enfermería uniforme

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Proceso y diagnóstico de enfermería
5.3 LA TAXONOMÍA NNN COMO LENGUAJE DE ENFERMERÍA COMÚN19
5.3 LA TAXONOMÍA NNN COMO LENGUAJE DE ENFERMERÍA UNIFORME
Un lenguaje de enfermería común tiene varios fines, entre ellos los siguientes:
• Proporciona un lenguaje estándar que facilita la comunicación entre el propio personal de
enfermería y entre éste y otros profesionales sanitarios, y también con el público en
general;
• Permite la recopilación y el análisis de información uniforme para documentar la
contribución de la enfermería a la atención del paciente;
• Facilita la evaluación y mejora de la atención de enfermería a través de la evaluación de
resultados;
• Estimula el desarrollo de conocimientos de enfermería que apoyan el proceso de
enfermería;
• Apoya el desarrollo de sistemas de información clínica electrónicos y de registros
sanitarios electrónicos;
• Proporciona información para la formulación de políticas organizativas y públicas
relacionadas con la salud y la atención de enfermería;
• Facilita la enseñanza de habilidades de razonamiento clínico a los estudiantes de
enfermería y al nuevo personal de enfermería.

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Proceso y diagnóstico de enfermería
6 AUTOEVALUACIÓN
6 Autoevaluación
Ejercicio 1:
El proceso de enfermería está basado en un ciclo de resolución de problemas. Describa las
fases del proceso de enfermería utilizando para ello el siguiente marco de un caso:

La paciente C es una mujer de 65 años con obesidad, ingresada en la unidad de ictus por un
ictus isquémico. Presenta neumonía por aspiración, disnea intensa y alteraciones en la
profundidad de la respiración.

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Proceso y diagnóstico de enfermería
Ejercicio 2:
¿Puede explicar brevemente la diferencia entre un diagnóstico de enfermería en fase aguda y
un diagnóstico de enfermería de riesgo dentro de la taxonomía NANDA-I?

Ejercicio 3:
Describa y explique el significado y los fines de un lenguaje de enfermería común (p. ej.,
taxonomía NNN).

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Proceso y diagnóstico de enfermería
7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7 Literatura médica
Carpenito-Moyet, L. J. (2006): Nursing Diagnosis. Application to Clinical Practice.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Herdman, T. H.; Krogh von, G. (2012): The NANDA International Taxonomy II 2012–2014. In:
NANDA International (2012): Nursing Diagnoses. Definitions and Classification 2012–2014. Wiley-
Blackwell, Oxford, pp. 49–64.
Johnson, M.; Moorhead, S.; Bulechek, G.; Butcher, H.; Maas, M.; Swanson, E. (2012): NOC and
NIC Linkages to NANDA-I and Clinical conditions. Elsevier- Mosby, St. Louis.
Lunney, M. (2012): Nursing Assessment, clinical Judgment, and Nursing
Diagnoses: How to Determine Accurate diagnoses. In: NANDA International (2012): Nursing
Diagnoses. Definitions and Classification 2012–2014. Wiley-Blackwell, Oxford, pp. 71–89.
NANDA International (2012): Nursing Diagnoses. Definitions and Classification 2012–2014. Wiley-
Blackwell, Oxford.

Puede encontrar más ejemplos de diagnósticos de enfermería (NANDA) en el siguiente enlace:


http://books.google.de/books?id=pqQ3akMnLAgC&printsec=frontcover&hl=de&s
ource=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 11 18


Proceso y diagnóstico de enfermería
8 REFERENCIAS
8 Referencias
1 Chapter based on Uys and Habermann 2005, p. 3 f.
2 Carpenito-Moyet 2006, p. 4 f.
3 Herdman/von Krogh 2012, p. 49 f.
4 NANDA-I-Taxonomy II 2012–2014, p. 516 f.
5I = internacional
6 NANDA-I-Taxonomy II 2012–2014
7 NANDA-I-Taxonomy II 2012–2014
8 Lunney 2012, p. 71 f
9 Tanner 2006, p. 204, cited in Lunney 2012, p. 71 f
10 Johnson, M. et al. 2012, p. 3
11 Johnson, M. et al. 2012
12 Johnson, M. et al. 2012, p. 3
13 Johnson, M. et al. 2012
14 Chapter based on Johnson et al. 2012, p. 12–13; Herdman/von Krogh 2012, p. 63 f.
15 Selección de la clasificación oficial: Taxonomía NANDA-I II 2012-2014
16 Selección de la clasificación oficial: véase Johnson, M. et al. 2012
17 Selección de la clasificación oficial: véase Johnson, M. et al. 2012
18 See Johnson, M. et al. 2012
19 Johnson et al. 2012, p. 1.

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