AUDITORÍA

Dr. JOHNNY MORZAN DELGADO

 PLAN DE AUDITORÍA
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ALCANCE DE LA AUDITORÍA
PROGRAMA:
Procedimientos/Actividades/Res
ponsables
CRONOGRAMA DE TIEMPO
 • Evaluación y verificación de la información
preliminar
METODOLOGIA • Aplicación de instrumentos o formatos
aprobados
• Identificación y evaluación de las áreas o
procesos críticos
• Obtención y comprobación de datos o
evidencias clínicas de HC.
EJECUCIÓN • Comparación y análisis de resultados con
algunos estándares
• Sistematización y organización de la
información
• Elaboración y elevación del Informe
 ANÁLISIS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Auditoria de Registros: HISTORIA CLÍNICA / Otra Fuente de Información

Elaboración de Formatos de Auditoria

Verificación de acuerdo con los criterios

Determinación de Procesos Críticos Por Puntajes Cuantitativos y

Cualitativos

Determinación de No Conformidades / Hallazgos / Observaciones

 PUNTAJE
Nº EVALUACION DE LA HC
MAXIMO
1 FILIACION 10
2 ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES 10
3 EXAMEN FISICO 10
4 CONCEPTO MEDICO 10
5 EVOLUCION MEDICA 10
6 TRATAMIENTO 10
7 EXAMENES DE APOYO 10
8 INTERCONSULTAS 10
9 OTROS FORMATOS 10
10 REGISTROS DE ENFERMERIA 10
TOTAL 100

ACEPTABLE MAYOR DE 80 PUNTOS

POR MEJORAR MENOR DE 80 PUNTOS
Nº CALIDAD DE ATENCION MEDICA SI - 10 INCOMPLETO NO - 0
PUNTOS 0.5 PUNTOS PUNTOS
1 Anamnesis permite plantear Dx.
Presuntivo
2 Registra antecedentes contributorios al
Dx.
3 Examen Fisico Estándar
4 Diagnostico Coherente
5 Uso del Código CIE X
6 examenes de aboratorio y/o de
imágenes de acuerdo a (4)
7 Interconsultas de acuerdo a (4)
8 Tratamiento de acuerdo a (4)
9 Referencia oportuna (si lo requiere)
10 Firma y sello del médico tratante
PUNTAJE TOTAL
Aceptable mayor de 80 puntos
Por mejorar menor de 80 puntos
Inconformidades mayores
Inconformidades menores
Conclusiones/Recomendaciones
 Análisis de la Información de la HC y de las fuentes de Información

Análisis Cronológico de la Información.

Verificación de hechos y/u otros procedimientos de acuerdo con los

criterios.

Identificación de Áreas o Procesos Críticos

Ampliar, contrastar y/o información y/o criterios suficiente (Considerar la

Opinión de Expertos)

Identificación de Hallazgos / No Conformidades / Observaciones de

Auditoria
 PLAN DE AUDITORÍA

1. HALLAZGOS
2. NO CONFORMIDADES
3. SOLUCIONES A NO CONFORMIDADES
4. CONCLUSIONES
 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA: LÍNEA DE TIEMPO
PACIENTE DE 4 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE SINDROME CONVULSIVO de Etiología a
determinar, descartar Meningo encefalitis

5.Enero 2009 5.Enero 2009 6.Enero 2009 6.Enero 2009 6.Enero 2009
20:24 horas 23:57 horas 1:30 horas 1:45 horas 2:30 horas

Emergencia Emergencia Emergencia Emergencia Emergencia

Médico PEDIATRA 1 Médico PEDIATRA 1 Médico PEDIATRA 1 Médico Pediatra 1 Médico Pediatra 1
Enfermera Enfermera Enfermera

DIAGNÓSTICO: SINDROME HEMOGRAMA Y PCR SE REALIZA PUNCION LUMBAR DEPRESION RESPIRATORIA MAS SE DEJA CON MASCARA DE
CONVULSIVO DESCARTAR SUGESTIVOS DE INFECCION CON SEDOANALGESIA BRADICARDIA SEVERA post PL RESERVORIO
MEC. SE SOLICITA PL BACTERIANA CULMINA A LAS 1:40 HORAS SE REALIZA VPP Y MASAJE
CARDIACO

EN ESTE PERIODO OCURRIÓ

EVENTO ADVERSO:
DEPRESION RESPIRATORIA +
BRADICARDIA SEVERA
 CALIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE
EMERGENCIA (NORMA TÉCNICA Nº 029)
A) ESTUDIO CLÍNICO 13 PUNTOS

B) DIAGNÓSTICO 13 PUNTOS

C) EVOLUCIÓN, EXÁMENES, I/C 07 PUNTOS

D) NOTAS DE ENFERMERÍA 5 PUNTOS

E) TRATAMIENTO 11 PUNTOS

F) EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES 10.5 PUNTOS

G) ATRIBUTOS DE LA H.C.
8 PUNTOS

POR MEJORAR 67.5 PUNTOS

MAPA GL0BAL DE PROCESOS
 EMERGENCIA EMERGENCIA UCI ALTA REFRENCIA a EsSalud
5.Ene2009 6.Enero 2009 6.Enero 2009 6 ENERO 2009

PACIENTE LABORATORIO PACIENTE PACIENTE

Pediatra 1 PEDIATRIA
OBSERVACIÓN
Enfermera

REALIZACION DE PL

RAYOS X

Pediatra 2
HOSPITALIZACION
Intensivista UCI

OCURRENCIA DE
EVENTO ADVERSO:
DEPRESION
RESPIRATORIA +
BRADICARDIA SEVERA

PRODUCTO CONSULTA PACIENTE PACIENTE ALTA DE PACIENTE

REALIZADA ATENDIDA HOSPITALIZADA PACIENTE REFERIDO
 HALLAZGOS
A. En la historia clínica auditada la anamnesis no es completa y los datos
registrados no acreditan la correlación diagnóstica así como la
conveniencia del procedimiento de manera suficiente.
B. No se registra adecuadamente las condiciones clínicas de ingreso del
paciente, existiendo la necesidad de ampliar datos relativos a la
atención médica previa que hubieren proporcionado datos relativos a la
seguridad del diagnostico y/o tratamiento
C. En la Historia Clínica no se encuentra epicrisis, ni se codifica los
diagnósticos a través del CIE 10
D. En el consentimiento informado suscrito para este procedimiento; no
se incluyo haberse informado sobre los riesgos inherentes al uso de
sedo analgesia, así como de otros riesgos propios de una punción
lumbar.
 HALLAZGOS

E. Para la realización de la Punción Lumbar no se considero tener que contar

con el apoyo de médico anestesiólogo o de personal entrenado que vigile y
monitorice específicamente la sedo analgesia, acto que dirigió
simultáneamente el mismo profesional que realizó este procedimiento.
F. Se evidencia a través de la historia clínica la ocurrencia de un evento
adverso a las 1:45 horas, luego de realizar la punción lumbar como
producto de la sedo analgesia administrada el día 6 de enero de 2009.
G. El paciente evoluciona desfavorablemente requiriendo de manejo de UCI
Pediátrica, la misma que se brindó recién a las 5 horas aproximadamente
de haber ocurrido el evento adverso (depresión respiratoria y bradicardia
severa). Si bien durante este periodo, se le brindó el soporte básico
requerido en emergencia, no se consideró el uso del antagonista de
Midazolam y de la necesidad de requerir mayor soporte.
H. Con los resultados de exámenes auxiliares sugestivos de infección
bacteriana, no se consideró iniciar tratamiento antibiótico, éste se inicia
posteriormente a las 5 horas de su ingreso y posterior a la complicación
post Punción Lumbar.
 NO CONFORMIDADES

NO CONFORMIDADES MAYORES

• No se acredita suficientemente con los datos registrados en la anamnesis

las decisiones clínicas establecidas (antecedentes insuficientes y los
antecedentes patológicos no guardan relación con el diagnóstico).
• No se considero solicitar apoyo con médico anestesiólogo u otro
especialista entrenado para garantizar el equipo completo para la sedo
analgesia, ni para el control posterior de la complicación en UCI.
• No se utiliza antagonista para Midazolam
• No hay registro detallado y completo sobre lo actuado entre la 1:45 y
2:30 por parte del médico tratante.
• Con los resultados de exámenes auxiliares sugestivos de infección
bacteriana, se consideró iniciar tratamiento antibiótico, a las 5 horas de
su ingreso y posterior a la complicación post Punción Lumbar..
 NO CONFORMIDADES

NO CONFORMIDADES MENORES:

• En la filiación falta registrar el nombre del familiar responsable, los

datos de procedencia, fecha de admisión y lugar de nacimiento (Folio
038 y 0399).
• En el Plan de trabajo establecido no se registra que se solicitó
inicialmente el hemograma y la PCR y que se describen
posteriormente.
• No se utiliza la codificación de CIE 10 al alta (folio 038)
• No se contó con exámenes de gases y electrolitos para el control
metabólico luego la complicación
 CONCLUSIONES

1) La calidad del registro de la historia clínica y de la atención de salud

deben mejorarse.
2) Los antecedentes registrados en la historia clínica de emergencia
fueron insuficientes e incompletos, en especial, lo referido al
episodio de convulsión previo y otros relacionados
3) Los diagnósticos realizados al ingreso sustentaban la pertinencia de
la realización de la punción lumbar, el mismo que al realizarse debió
contar con el apoyo de médico anestesiólogo u otro profesional
entrenado que permita el monitoreo de la sedo analgesia
 CONCLUSIONES

4) Las interconsultas realizadas han sido insuficientes para el desarrollo

de la sedo analgesia y para el monitoreo del paciente en la UCI luego
de la complicación.
5) El tratamiento sintomático y de soporte fue insuficiente al no
haberse administrado desde la ocurrencia de la complicación el
antídoto para Midazolan.
6) Durante la atención por emergencia ocurrió un evento adverso, que
está descrita como una complicación vinculada a la sedo analgesia
administrada de carácter fortuito
7) La evolución fue tórpida requiriendo el paciente cuidados en UCI.
Los padres del paciente solicitaron su alta voluntaria para su
referencia a EsSalud.
 SOLUCIONES A NO CONFORMIDADES

1. Disponer que el médico Jefe de Guardia efectué diariamente una

ronda clínica – administrativa, que identifique problemas que
puedan resolverse durante la atención de los pacientes y se eviten
probables contingencias durante la guardia, la misma que deberá
ser motivo de informe al final de cada turno.
2. Capacitar de manera progresiva a los profesionales médicos en
RCP, generando la capacidad de implementar un sistema de alerta
multidisciplinaría a nivel hospitalario.
3. Socializar la Norma Técnica Nº 022: “Gestión de la historia clínica”
a los médicos tratantes del establecimiento hospitalario, con la
finalidad de evitar no conformidades, siendo relevante en este
caso el desarrollo del consentimiento informado pleno y
consistente.
 SOLUCIONES A NO CONFORMIDADES

• Difundir a los profesionales médicos la conveniencia de

garantizar el equipo completo de profesionales
multidisciplinarnos para la realización de procedimientos o
actos complejos en la atención, como el caso de los
anestesiólogos, médicos de UCI, cirujanos u otro profesional
que permita niveles de seguridad en el acto medico: de
conformidad con lo establecido en la Norma Técnica de
Emergencia.

• Disponer de un registro de eventos adversos y un programa

de intervenciones para la seguridad en el paciente, de
manera sostenida y priorizada de conformidad con los
lineamientos establecidos por el MINSA y las SEPS.