VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Manuel Trujillo EDAD:40 años SEXO: Masculino
LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCIÓN: clínica las
DIAGNOSTICO MEDICO: VIH
mercedes
SITUACIÓN
Paciente de 40 años, estado civil soltero, ingresó al servicio de urgencia el día 22 de enero del presente año, con antecedentes de tabaquismo y
prácticas sexuales de riesgo, que consulta por un cuadro progresivo de unas 2 semanas de evolución de pérdida de fuerza en hemicuerpo
izquierdo, alteraciones visuales y cefalea. No se refería fiebre ni cuadro constitucional. Exploración física general sin hallazgos, manteniendo el
paciente buen nivel de conciencia y aceptable estado general. En la exploración neurológica se podía constatar una hemianopsia homónima
izquierda, paresia facial central izquierda, hemiparesia izquierda (3/5) de predominio crural, con hemidisestesia y reflejos osteotendinosos
exaltados ipsilaterales. Los análisis de laboratorio mostraron linfopenia (600/(l), con cifras de hemoglobina y plaquetas normales, estudios de
coagulación y bioquímicos dentro de la normalidad, incluyendo función renal, perfil hepático, LDH y sistemático de orina. La radiografía de
tórax y el ecocardiograma transtorácico fueron normales. Se realizó una TC craneal que evidenciaba múltiples lesiones focales supratentoriales,
hiperdensas en el estudio sin contraste en relación con hemorragia de las mismas, con realce tras contraste intravenoso y edema vasogénico
periférico. La RM craneal mostraba múltiples lesiones focales supra e infratentoriales, hiperintensas en las secuencias potenciadas en T1 y en T2,
muchas de ellas con realce heterogéneo tras la administración de contraste y con hemorragia. Se completaron estudios microbiológicos que
confirmaron infección por VIH con serología positiva (ELISA y W. Blot), carga viral de 4,36 log10 copias/ml, CD4: 11,9% (71/mm3), serología
toxoplasma IgG positiva, despistaje negativo de otras coinfecciones y patologías oportunistas (serología LUES, VHB y VHC negativas,
baciloscopias y cultivo micobacterias de esputo y orina negativos, test de Mantoux negativo, determinación de antígeno criptocócico en suero
negativo y PCR de citomegalovirus en plasma negativa).

FECHA DE
RESPONSABLE (S) Estudiantes de enfermería IV semestre 14/04/2023
REALIZACIÓN
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

REAL:

RIESGO:

PROMOCIÓN:

B. DATOS OBJETIVOS

C. DATOS DOCUMENTALES

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL
DOMINIO: CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR NIVEL DESEABLE
MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA):

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas):

E/P

*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por

INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: NIC

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

1. 1.

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 2. .  2.

3.

4.  4.

5.  5.

EVALUACIÓN

*Cada NIC seleccionado tiene sus propias actividades, varios NIC amerita duplicar esta página.
DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO
DOMINIO: CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DESEABLE

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 ETIQUETA (PROBLEMA):

FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C

*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN:

ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTÍFICO

1.  1.

2.  2.

3.  3.

4.  4.

 5.

EVALUACIÓN:

*Cada NIC seleccionado tiene sus propias actividades, varios NIC amerita duplicar esta página.

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
DOMINIO: CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA):

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y

síntomas):E/P

INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN:

ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTÍFICO

1.  1.

2. .

3.  4.

4.  5.

EVALUACIÓN:

*Cada NIC seleccionado tiene sus propias actividades, varios NIC amerita duplicar esta página.

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.