República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

Universidad Bicentenaria de Aragua

Escuela de Psicología

HISTORIA
CLÍNICA-
TRASTORNO
DE
ANSIEDAD

Maria Fernanda

Albarracin Moreno
Trimestre V
Sección T3
C.I. 26352232
Facilitador: Victor Raul Castillo

San Cristóbal-Táchira
 INTRODUCCIÓN

La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características
principales se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica,
objetivo y licitud. La profesionalidad con la que estas se emplean se refieren a que solamente el
profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues son los médicos quienes están
en capacidad de elaborar una buena historia clínica. El objetivo de ayudar a un paciente se
traduce en aquello que se transcribe en la historia clínica. La licitud se debe a que la misma
norma jurídica respalda a la historia clínica como documento indispensable. En este trabajo se
formula un caso psicológico el cual nos presenta un trastorno de ansiedad, siendo la historia
clínica la herramienta necesaria para ayudarnos a ordenar el caso y obtener la información
necesaria para ayudar a un paciente y conocer más de este. Con respecto específicamente al
trastorno presentado en la siguiente historia clínica como lo es el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG) Según el DSM-5 (American Psychiatric Association) se caracteriza por
ansiedad y preocupación excesiva la mayoría de los días durante un mínimo de seis meses, en
relación a diversos sucesos o actividades. Al individuo le es difícil controlar la preocupación y
ésta se asocia a algunos de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga, dificultad para
concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular o problemas de sueño.
Estos síntomas pueden ir acompañados de cogniciones y conductas muy distintas de unos
pacientes a otros y que, además, cumplen distintas funciones desde el punto de vista del análisis
funcional de conducta. Por tanto, es imprescindible, para diseñar la intervención individualizada
del caso, una evaluación que recoja la información necesaria para este trastorno, el (TA) es un
trastorno frecuente en la consulta de primer nivel y que causa mucho sufrimiento a la persona
que lo padece por lo que es importante conocerlo y diagnosticar adecuadamente.
 HISTORIA CLINICA
PSICOLOGICA

DATOS GENERALES

● Nombres y apellidos: Heidy Oyola

● Sexo:Femenino
● Edad: 49
● Fecha y Lugar de nacimiento:12/10/1972 Norte de santander Colombia
● DNI: 127851025
● Estado civil: Soltera
● Religión: Católica
● Grado de Instrucción: Bachiller
● Ocupación: Comerciante
● Dirección Actual: San Cristóbal, Estado Táchira
● Teléfono: 0414525785
● Estructura familiar:
● Fecha De Entrevista: 15/03/2022
● Examinador: Maria Fernanda Albarracin

MOTIVO DE CONSULTA

Acude a consulta pensando que tiene un problema de salud físico. Durante los últimos 3
años se había sometido a numerosos exámenes médicos porque creía que estaba teniendo
una afección cardíaca.

PROBLEMA ACTUAL

El problema comenzó con la separación de su ex pareja padre de sus dos hijas, siempre que
este llegaba alcoholizado se sentía molesta, nerviosa y ansiosa, después de un tiempo de la
separación viviendo con su hija, empezaron a ocurrir en ciertos momentos incrementos del
ritmo cardíaco (una situación que normalmente se vive de manera satisfactoria, que no
implica ninguna amenaza). Sentía punzadas fuertes en su pecho y tenía dificultad para
respirar. Comenzó a transpirar y temblar, se sintió mareada y le daba miedo tener un ataque
al corazón. Inmediatamente se hizo una serie de exámenes pero no se le detectaron
anormalidades

SÍNTOMAS QUE APARECEN

Ansiedad. Ataques de pánico (en su mayoría síntomas físicos). Confunde el primer ataque de
pánico en su casa acompañada de su hija con un infarto. Asume que lo que padece es una
enfermedad física. Busca apoyo: teléfono móvil, le da seguridad. En otros casos el apoyo es
de otra persona (Hermano) se siente medianamente deprimida, inquieta y tiene dificultad para
dormir. Deterioro de las relaciones sociales. Le afectó laboralmente.

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

Se notó un poco angustiada, nerviosa por la situación que estaba atravesando, manos
sudorosas, movimiento constante de su pie y manos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Su padre murió cuando ella tenía 14 años de edad por un problema respiratorio.
su Madre tiene problemas cardiacos, sus hermanos sin antecedentes médicos.

HISTORIA PERSONAL

La paciente creció en un pueblo pequeño. Su padre era chofer público y su madre era ama
de casa. Tiene 5 hermanos vivos , 3 hermanas y dos hermanos, eran 3 hermanos hombres
pero 1 murió cuando este tenía 10 años de una infección, cuando su padre se enferma su
madre se hace cargo de la familia colocando a todos los hermanos a trabajar desde muy
pequeños vendiendo comida en el mercado. La paciente se casa muy joven, tienen dos hijas
con bastante diferencia de edad, con el tiempo su esposo se vuelve alcohólico y drogadicto
siendo este un problema en su vida.
La paciente se describió a sí misma como tranquila, pero nerviosa en ocasiones y aunque a
veces se sentía tensa y aprensiva en situaciones inusuales, de carácter fuerte, sensible a las
críticas y reacia a las relaciones con otras personas, a menos que las conociera bien. Su
humor ha sido inestable y con tendencia a reacciones depresivas cuando tiene que enfrentar
decepciones o críticas en la actualidad. En su infancia la paciente era considerada como la
alegre de la familia y divertida. Desde hace unos 3 años atrás se ha sentido más nerviosa
con respecto al futuro de su hija menor que tiene 15 años. Los exámenes médicos nunca
encontraron ningún tipo de perturbación somática. Sus embarazos fueron normales. Su
presión arterial es normal y no se detectó ningún mal funcionamiento cardíaco.

EXAMEN FÍSICO

Las pruebas médicas no indican ninguna afección cardíaca. En cuanto a los tratamientos,
inicialmente la paciente fue tratada para el “eretismo cardíaco" (taquicardias), Incluyendo la
evaluación neurológica, no revelaron ningún problema somático. Es una persona muy
implicada en solucionar su problema, buen pronóstico

EXAMEN MENTAL

Dentro de límites normales. AI examen mental como único hallazgo positivo: afectó levemente
ansioso. EI resto del examen mental dentro de límites normales. Con estos elementos se hace
una impresión diagnóstica según el DSM V : Trastorno de pánico y Trastorno por ansiedad
generalizada
Eje I: Rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos sin diagnóstico.
Eje II: Estrés leve: insatisfacción por bajo rendimiento laboral.
Eje III: Al mismo tiempo se llevaron a cabo sesiones de psicoterapia de apoyo con la familia
orientadas a la clarificación, tranquilización, sugestión y psicoeducación. Al final de la tercera
semana de tratamiento las crisis de pánico habían desaparecido, así como la expectación
aprehensiva y el paciente había adquirido una mayor sensación de control.

DESARROLLO PSICOMOTOR : ( SENTARSE, CAMINAR,HABLAR, CONTROL DE

ESFÍNTERES )

Con normalidad.
INFANCIA:

Alegre, trabajó duro durante su infancia para ayudar a su madre.

ESCOLARIDAD:

Asistió a la escuela, se relaciono con normalidad, fue la popular del salon, alegre, amistosa,
deportista, sintió inseguridad en ocasiones en su desarrollo fue buena estudiante , se graduo
de bachiller

ADOLESCENCIA, JUVENTUD

La describe como feliz, con rebeldía se escapaba algunas veces de su casa para bailar,
hacía deportes (baloncesto)

ADULTEZ:

En la adultez se le presentaron muchos problemas con respecto a su relación de pareja,

siendo este motivo de estrés y molestia en gran parte hasta su separación.

ENFERMEDADES, ACCIDENTES , OPERACIONES :

Operación de apendicitis y vesícula en adultez.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO-Examen mental

Descripción física:

Sin anormalidades

Nivel de conciencia:

Despierta y con adecuada comprensión de sí mismo y del entorno.

Estado emocional:

De cooperación. La persona responde o actúa de manera sincera, positiva y colaborando

para mejorar.
Motricidad:

Normal

Interacción Social :

Relaciones personales y sociales las cuales tolera, en algunas ocasiones desconfía de las
personas a primera impresión, en la adultez es un poco más solitaria, pero no le cuesta
socializar.

Situación Socioeconómica :

Independiente, comerciante

PROCESOS COGNITIVOS

Concentración:

Su expresión facial era perpleja.

Atención:

En algunas ocasiones perdía el enfoque.

Memoria:

Suelen olvidarse algunas cosas, más con respecto a su infancia, en general normal.

Pensamiento:

Presenta atención y ganas de cooperar así se sienta un poco nerviosa.

Inteligencia:

La evaluada en ocasiones es una persona que es capaz de mantener una conversación pero
a veces le es difícil responder las interrogantes que se le formulan.
APLICACIÓN DE PRUEBAS ( TEST PSICOLÓGICO )

La evaluación inicial del problema consistió en una entrevista abierta para recopilar la
información necesaria para establecer el análisis funcional. Requirió dos sesiones, en las que
se evaluaron sus problemas de ansiedad, incluyendo sus preocupaciones principales sobre
distintos ámbitos de su vida. Se trató de conocer qué pensamientos existían detrás de esas
preocupaciones y qué hacía para afrontarlas. Se evaluó en qué medida la ansiedad interfiere
en su día a día y si estaba afectando a su trabajo, familia, pareja, ocio y amigos.

Se administró un modelo de Historia Biográfica utilizado en el Centro de Psicología Aplicada

de la Universidad Autónoma de Madrid, para evaluar su nivel de ansiedad se administró el
cuestionario STAI (State Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger, 1970)

DIAGNÓSTICO:

Como consecuencia de la evaluación encontramos que la paciente reaccionaba con

ansiedad ante situaciones que estaban fuera de su control. No existió un origen o
desencadenante concreto de la ansiedad, sino que a lo largo de su historia se había ido
produciendo una generalización de la ansiedad a estímulos muy diversos.
La paciente cumplía criterios según el DSM-5 (American Psychiatric Association) para el
diagnóstico de TAG.

TRATAMIENTO:

Los dos tratamientos principales para el trastorno de ansiedad generalizada son la

psicoterapia y los medicamentos.

DESARROLLO

El miedo es una respuesta emocional, física y conductual ante una amenaza externa
inmediatamente reconocible (p. ej., un intruso, un auto que pierde control sobre hielo). John W.
Barnhill , MD, New York-Presbyterian Hospital. Y la ansiedad es un estado emocional estresante
y displacentero que provoca un sentimiento de nerviosismo y desasosiego, y sus causas no
están claras. La ansiedad está menos vinculada al momento exacto en el que se produce la
amenaza y puede ser anticipatoria, antes de la amenaza, persiste cuando ya ha pasado u ocurrir
sin una amenaza identificable. A menudo, la ansiedad se acompaña de cambios físicos y
conductuales similares a los que provoca el miedo. La ansiedad aparece en una amplia variedad
de trastornos físicos y mentales, y es el síntoma predominante en varios de ellos. Los trastornos
por ansiedad son más frecuentes que cualquier otra clase de trastorno psiquiátrico. Sin embargo,
a menudo no se reconocen y en consecuencia no se tratan. Una ansiedad crónica con
inadaptación que no recibe tratamiento puede contribuir con otros trastornos médicos generales
o interferir en su mejoría. El diagnóstico es clínico y se basa en los criterios del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5).

En la historia clínica se puede observar claramente cómo la paciente presenta trastorno de

ansiedad generalizada aquí los pacientes tienen ansiedad excesiva y preocupación acerca de
varias actividades o acontecimientos ,dificultad para controlar las preocupaciones; son más los
días en que esto está presente que ausente durante 6 meses. Presentan preocupaciones como
agitación o nerviosismo, facilidad para fatigarse, dificultades para concentrarse, irritabilidad,
tensión muscular, trastornos del sueño.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD COMUNES:

● Trastorno de ansiedad generalizada

Las personas con trastorno de ansiedad generalizada sienten una ansiedad o una preocupación
excesiva la mayoría de los días por al menos seis meses consecutivos. Pueden sentirse
inquietas, nerviosas o cansarse fácilmente. También pueden tener problemas para concentrarse,
irritabilidad, tensión muscular o dificultad para dormir.

● Trastorno de pánico

Causa ataques de pánico, es decir, sentimientos repentinos de terror aun cuando no hay ningún
peligro real. Los síntomas físicos incluyen latidos rápidos del corazón, dolor de pecho o
estómago y dificultad para respirar. También puede sentir debilidad o mareos, sudor, escalofríos
o entumecimiento de las manos. La persona puede creer que está teniendo un ataque al
corazón. El trastorno de pánico es más común en las mujeres que en los hombres.

● Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Causa obsesiones o compulsiones frecuentes y perturbadoras. Provoca un impulso abrumador
de repetir ciertas conductas. Las obsesiones comunes incluyen miedo a la suciedad o a los
gérmenes, miedo de lastimarse o querer arreglar las cosas de cierta manera. La persona se
suele aferrar a estas obsesiones y puede tener pensamientos y rituales que interfieren con la
vida diaria. Por ejemplo, si teme que su casa sea robada, tal vez cierre la puerta con llave
repetidamente y tenga miedo de salir. El trastorno obsesivo-compulsivo suele ser hereditario.

● Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

Afecta a personas que han vivido o presenciado un evento traumático como una guerra, una
catástrofe natural, un accidente grave o abuso físico o sexual. Puede causar recuerdos
involuntarios y perturbadores del evento, dificultad para dormir o pesadillas, sentimientos de
soledad o arrebatos de ira.

DIAGNÓSTICO
Para ayudar a diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada, el médico o el profesional de
salud mental podrían:

● Realizar una exploración física en busca de signos de que la ansiedad podría estar
relacionada con medicamentos o con una enfermedad no diagnosticada
● Solicitar análisis de sangre u orina u otras pruebas, en caso de que se sospeche de una
enfermedad
● Hacer preguntas detalladas sobre tus síntomas y tu historia clínica
● Recurrir a cuestionarios psicológicos para ayudar a determinar un diagnóstico
● Utilizar los criterios indicados en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-5), publicado
por la American Psychiatric Association (Asociación Estadounidense de Psiquiatría)

TRATAMIENTO
Las decisiones terapéuticas dependen de cuánto afecta el trastorno de ansiedad generalizada tu
capacidad de desenvolverte en la vida diaria. Los principales tratamientos para el trastorno de
ansiedad generalizada son la psicoterapia y los medicamentos.
● Psicoterapia
Consiste en el trabajo con un terapeuta para disminuir los síntomas de ansiedad. La terapia
cognitiva conductual es la forma más efectiva de la psicoterapia para el trastorno de ansiedad
generalizada. Se centra en enseñar habilidades específicas para controlar directamente las
preocupaciones y ayudarte a retomar gradualmente las actividades que evitas debido a la
ansiedad.

● Medicamentos
Se usan varios tipos de medicamentos para tratar el trastorno de ansiedad generalizada, como
los siguientes. Habla con tu médico sobre los beneficios, los riesgos y los posibles efectos
secundarios.

1. Antidepresivos: Los antidepresivos, que comprenden el grupo de medicamentos de los

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el de los inhibidores de la
recaptación de serotonina y norepinefrina. Algunos ejemplos de antidepresivos que se
utilizan para tratar el trastorno de ansiedad generalizada son el escitalopram (Lexapro), la
duloxetina (Cymbalta), la venlafaxina (Effexor XR) y la paroxetina (Paxil, Pexeva).
2. Buspirona: Se puede usar este medicamento contra la ansiedad al igual que la mayoría
de los antidepresivos, suele tardar varias semanas en alcanzar su efectividad completa.
3. Benzodiacepinas:En casos limitados, el médico podría recetar una benzodiacepina para
aliviar los síntomas de la ansiedad. Por lo general, estos sedantes solo se usan para
aliviar la ansiedad aguda a corto plazo. Debido a que pueden crear adicción.
 CONCLUSIÓN

El caso anterior se trata de un trastorno de ansiedad generalizada como fue antes expuesto ,es
muy importante conocerlo y diagnosticar adecuadamente ya que es un trastorno invalidante, que
aísla al paciente de su entorno y actividades habituales, causándole malestar en su vida diaria
desencadenando situaciones como miedo, angustia, ataques de pánico. Los trastornos de
ansiedad constituyen un grupo de trastornos psiquiátricos de etiología multifactorial, donde la
interacción de diversos factores puede ser determinantes. El buen diagnóstico psicológico y
neuropsicológico es de gran importancia para que de esta forma se pueden emplear
tratamientos eficaces que ayuden a reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes con algún trastorno de ansiedad. Es importante señalar que no todos los pacientes con
trastorno de ansiedad responden favorablemente a los tratamientos actuales, por lo cual aún se
siguen investigando estos trastornos a nivel clínico con el objetivo de diseñar alternativas
terapéuticas más eficaces desde enfoques psicológicos o farmacológicos; todo ello con la
finalidad de mantener una adecuada salud mental del ser humano y ayudar a este notoriamente
en su calidad de vida.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

● Generalidades sobre los trastornos de ansiedad. Por John W. Barnhill , MD, New
York-Presbyterian Hospital. Última modificación del contenido abr. 2020
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/trastorno-d
e-ansiedad-y-trastornos-relacionados-con-el-estr%C3%A9s/generalidades-sobre-los-trast
ornos-de-ansiedad

● Rev Colomb Cir. 2012, La historia clínica: elemento fundamental del acto médico
Fernando Guzmán, Carlos Alberto Arias
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf

● Revista Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Caso clínico del

Departamento de Psiquiatría trastorno de pánico Compilador: Jose Manuel Calvo Gomez
MD, Instructor Asociado, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia.
file:///C:/Users/Maria%20Fernanda/Downloads/27317-Texto%20del%20art%C3%ADculo-9
5902-1-10-20120113.pdf

● NIH Medlineplus, Información de confianza de los Institutos Nacionales de la Salud de los

EE.UU
https://magazine.medlineplus.gov/es/art%C3%ADculo/cinco-tipos-comunes-de-trastornos-
de-ansiedad

● La historia clinica, Material Elaborado por: Colectivo Docente UBA, Todos los Derechos
Reservados por la Universidad Bicentenaria de Aragua.
https://campusvirtualuba.net.ve/convenios/course/view.php?id=276