PSIQUIATRIA

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

WILLIAM LOPEZ ALAVI

MATRICULA: 20407
GRUPO P6
Deberán leer la historia clínica, analizar y redactar un informe donde se cumplan los siguientes objetivos:

1. Identificar factores que hayan podido sumarse para producir el trastorno mental (biológicos,
sociales e individuales)
2. Determinar  si el trastorno ha sido causa de discapacidad y argumentar el porqué de su respuesta
3. Analizar de acuerdo a la historia clínica si el caso se debe a un trastorno mental, ¿o podrían ser
síntomas de otra enfermedad?

Historia Clínica

Datos Generales:
 Edad: 43 años
 Sexo: Femenino
 Profesión: Profesora
 Estado Civil: Divorciada
 Procedencia: Cochabamba
Fuente de la información:
 Misma paciente
Motivo de consulta:
 No puedo dormir
Enfermedad actual:
Cuadro clínico de 1 años de evolución que fue empeorando progresivamente, inicio con dificultades para
dormir, durante el día sentía somnolencia, tristeza y ganas de llorar con mucha frecuencia, dificultad para
concentrarse en su trabajo y fácil irritabilidad con sus estudiantes. Desde hace 4 meses los síntomas se han
intensificado, llora todos los días cuando está sola, ha descuidado su aspecto personal, ha faltado varias
veces al trabajo inventando excusas y nota que las fallas de memoria que presenta hace que cometa
errores en su trabajo con mucha frecuencia, su apetito ha disminuido tanto que ha bajado hasta 6 kilos en
un mes y siente que se cansa con mucha facilidad, ha dejado de reunirse con sus amigas y de acudir al
gimnasio, se siente ansiosa todo el tiempo, desde hace 3 semanas con ideas de minusvalía, desesperanza y
suicidio provocando que abandone su actividad laboral.
Antecedentes patológicos:
 Colecistectomía hace 15 años
 Consumo de bebidas alcohólicas 1 vez al mes, niego consumo de drogas.
Antecedentes Ginecobstetricos
 Menarca a los 11 años
 G3P2C1A0
 FUM: Hace 1 año
 Métodos Anticonceptivos: Ligadura de trompas luego del último embarazo
Antecedentes familiares patológicos
 Padre con Hipotiroidismo
 Madre fallecida por CA a los 36 años
 Un hermano consumidor de abusivo de alcohol
 Hermana que se suicidó a la edad de 26 años
Antecedentes no patológicos
 Víctima de abuso sexual a los 15 años en una fiesta
 Su madre fallece a los 16 años
  Bachiller a los 17 años
 Casada a los 20 años de edad, la relación era aparentemente estable se separaron por violencia
intrafamiliar hace 6 meses. Tiene 3 hijos con edades de: 22♂, 20♂ y 17 ♀.
Examen físico
Sin datos relevantes.
Examen de laboratorio
 Hemograma, perfil renal y hepático dentro de parámetros normales
 Hormonas tiroideas dentro de parámetros normales
Examen mental
Buen aliño, colaboradora, con equivalentes motores de ansiedad intensos, discurso coherente relevante en
tono bajo y lento, con ideas de desesperanza y suicidio, sin alteraciones sensoperceptivas, afecto
depresivo, ánimo triste, vigil, bien orientada, le cuesta prestar atención por lo que tiene algunas fallas leves
en la exploración de la memoria e inteligencia, con juicio de enfermedad.

INFORME:

1. La sospecha mayor en este caso es el de un Trastorno Depresivo Mayor (basado en datos retirados
del DSM-5). Los factores que corroboran son:
a. Factores Biológicos:
i. Edad de 43 años - que es una edad que entra en los rangos de mayor incidencia de
cuadros depresivos.
ii. Sexo Femenino – la incidencia de cuadros depresivos es mayor en mujeres que en
hombre.
b. Factores Sociales:
i. Profesión – Profesora
c. Factores Individuales:
i. Estado Civil – Divorciada
ii. Madre fallecida por CA a edad temprana
iii. Consumo abusivo de alcohol por parte de hermano
iv. Suicidio de hermana
v. Víctima de abuso sexual
vi. Antecedente de Violencia Intrafamiliar reciente
2. El trastorno mental tiene relación directa al hablar de una discapacidad, dado que afecta a la
paciente en múltiples esferas, eso basándose en el concepto de salud de la OMS “bienestar físico,
mental e social”. Además del deterioro del estado general de la paciente, también se relacionan los
cuadros de insomnio, tristeza e ideas de suicidio con la incapacidad de producción en el medio
laboral e incapacidad de socialización en medio social, que son evidenciados al analizar la evolución
del cuadro hasta el momento donde la paciente se ve en necesidad de dejar tanto empleo como
actividades recreativas.
3. Si llevamos en cuenta apenas los datos obtenidos en entrevista y laboratorios, y hacemos uso del
DSM-5, entonces llegamos a que la causa es un Trastorno Depresivo Mayor por cumplir los
requisitos diagnósticos. Entretanto, para confirmar trastornos mentales nos vemos en la necesidad
de descartar otras causas orgánicas, así siendo, serían necesarios más exámenes para llegar a un
diagnostico concreto, dado que la paciente podría estar obviando u ocultando algún dato que
podría ser el desencadenante de su cuadro, como ser uso de drogas, alcohol en exceso o fármacos.