Plantilla Historia clínica

Datos del/la solicitante

Nombre: January
Apellidos: Schofield
Fecha de nacimiento: 8 de agosto de
2002 
N. Expediente: 001 001

Motivo de la solicitud: Comportamiento

inusual, insomnio, alucinaciones,
comportamiento violento y energía
excesiva

Historia biográfica

Motivo de consulta se manifiesta en la consulta su mal comportamiento, el cual a

ido empeorando con el paso del tiempo en ciertas conductas específicamente al
empezar en la escuela su comportamiento comenzó a ser muy agresivo y
perturbador. A los cuatros años se asilaba de los demás niños. Ella solía decir que
los otros niños eran un numero 13 y que ella misma era un numero 17, su número
fue en aumento con el tiempo a medida que se distanciaba más y más del resto de
los niños. January está cada vez más aislada del resto de los niños, puesto que no
puede acudir a la escuela con los demás. Ella menciona cosas como “ No me
gusta la gente real y ellos también me odian” y su comportamiento se vuelve aun
mas perturbador, trataba de lastimarse estrangulándose, cepillándose fuerte e

incluso intento saltar por la ventana. Sus padres deciden organizar una

asociación para las familias con este problema y tratan de socializar a Jani con
otros niños que pasan lo mismo que ella. January nació siendo una niña a simple

Comportamiento del consumidor 1

vista aparentemente normal. La conducta inusual para una recién nacida
menciona los padres da inicio al séptimo día de nacida inicia con patrones de
sueño inusual registrado por su pediatra sin que hubiese un diagnostico distinto en
ese momento. A las 12 semanas de edad señalan que seguía algo con la mirada,
cosa que ellos no podían ver, a esas edades también refieren la consideraban
super dotada pues podía identificar cosas que no era tiempo que pudiera lograr
como (señalar ojos, boca, presionar botones correctos en un juego). Durante los
primeros 3 años de vida continúan intentando controlar su comportamiento, pero a
partir de su tercer año la situación se volvió más compleja, unas semanas antes
de su tercer cumpleaños aparece “LO” un perro imaginario que le acompaña a
todas partes, y muy pronto apareció 400, un gato imaginario malo y sumados a
ellos múltiples amigos imaginarios más que iban de animales a números también
empieza a cambiarse el nombre, sobre todo cuando existía alguna situación de
mala conducta y se mostraba agresiva cuando la llamaban por su nombre, dicho
comportamiento agresivo se extiende a otras situaciones, empieza a esta edad a
frotarse las manos de forma frecuente. A los 4 años se asilaba por completo del
resto de sus compañeros a partir de esa edad Jani manifiesta que se siente
diferente a los demás niños lo explica a través de números. Su agresividad era
cada vez mayor y para los 5 años los golpes, mordidas y agresiones en general
era una constante sobre todo con sus padres, lo mismo que las alucinaciones que
ya eran prácticamente permanentes. Son reales para ella y sus padres tratan de
sumiros pensando en ellas como “Miembros indeseables de la familia a quienes
tenemos que tolerar”. Jani convive con unas ratas llamadas miércoles, martes,
jueves, viernes y domingo. También tiene alucinaciones con números que tienen
cualidades antropomórficas como (1 quieres comerse a 8). Sus compañeras de
juego son dos niñas de 11 años que se llaman “24 horas” y “80 horas. Estas
alucinaciones junto con otros síntomas aumentan las conductas agresivas de Jani,
lo que hace que sus padres teman seriamente por la seguridad de su hijo menor
Bodhi, que aún es muy pequeño. Puesto que el principal objetivo de esta familia
es evitar el ingreso a un psiquiátrico de Jani, deciden separarse en dos
apartamentos pequeños. Puesto a que Jani no tuvo mejoría alguna con sus
tratamientos previos al ser diagnosticada primero con trastorno de ansiedad, luego

Comportamiento del consumidor 2

TDAH, trastorno bipolar, trastorno disociativo, entre otros. La comenzaron a
medicar con Risperidona (antipsicótico), pero esto no dio ningún resultado como lo
mencione por lo que lo adjudicaron a su edad. En el 2009 tuvo un episodio
especialmente agresivo en la escuela y estos llamaron a la policía. Los padres
permitieron que la policía actuase pensando que esta sería la única forma de
recibir algún tipo de ayuda mas eficaz. La ingresaron en el hospital durante dos
semanas para estabilizarla y realizar una evaluación de su caso. Finalmente, los
doctores les comunicaron que habían descartado todos los trastornos excepto la
esquizofrenia.

Especificar el motivo de consulta, descripción de las dificultades, datos de su

historia académica, inicio de las dificultades, descripción de los síntomas, contexto
ambiental, curso de las dificultades, historia y tratamientos previos.

Observaciones generales

La apariencia física de la niña coincide con la de su edad, cabello desalineado,

pero denota cuidado de sus padres higiene, peso y talla adecuados. Su
comportamiento es inquieto e hiperactivo y frota sus manos de manera frecuente,
sus piernas están en constante movimiento aún cuando está sentada y al pararse
da algún brinco o se mantiene en movimiento constante también mueve su cabeza
de un lado a otro y su mirada dirigida la mayor parte del tiempo hacia arriba. Evita
contacto visual, habla muy fuerte e interrumpe, se le puede percibir en un tanto
nerviosa o preocupada resistiéndose a cualquier autoridad en general y sus
respuestas son agresiva, mantiene únicamente constante contacto con los seres
imaginarios a los que ve casi de forma permanente.
Describir la apariencia física del individuo, así como su comportamiento en general

Descripción del problema

Jani sigue mostrando comportamiento agresivo, asilamiento, nula sociabilidad,

(excepto con sus seres imaginarios). Alucinaciones permanentes, estrés y

Comportamiento del consumidor 3

nerviosismo, así como brotes psicóticos afectando sus habilidades cognitivas lo
que le impide llevar su vida diaria con normalidad.
Describir el problema actual

Antecedentes Patológicos:

Para las preguntas siguientes utilizar:

0 = No hay
1 = Leves
2 = Aparentes (sin atención medica)
3 = Motivo previo de atención

___0__Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis)

__2___Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)
___3__Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad
emocional, falta de interacción social, timidez)
___3__Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas
confusas, problemas de verbalización atribuibles al pensamiento no
adecuado para su edad)
___0__Sentimientos depresivos
_3____Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión,
hiperactividad)
___3__Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco
usuales o de poder)
___3__Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con
frecuencia, comportamiento agresivo)
__0___Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones
discriminatorias o malintencionadas para él)
___3__Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos
externos correspondientes o alteraciones de estos estímulos)
___0__Retardo motor (lentificación de actividad motora)
__2___Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdén de la
autoridad)

Comportamiento del consumidor 4

_2_____Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño, poco
usual para su edad)
___2__Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional de las
manifestaciones del afecto o indiferencia a los estímulos afectivos)
__2___Excitación (aumento del tono emocional, agitación)
___1__Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona,
lugar y tiempo)
___1__Problemas de carácter o personalidad

Antecedentes terapéuticos

1. Jani recibe actualmente el Psicofármaco clozapina

2. Ha estado internada a la edad de 6 años por un periodo de 2 semanas
3. Jani también recibió anteriormente Risperidona como tratamiento
psiquiátrico
4. No recibió ningún tratamiento psicológico
5. No recibió tratamiento medico
Especificar si recibe tratamiento actualmente, ha estado internado alguna vez, ha
recibido tratamiento psiquiátrico, ha recibido tratamiento psicológico, ha recibido
tratamiento médico.

Especificar si estos terminaron, continúan o se abandonaron

Problemas Conductuales:

Utilice 0 = No 1 = Sí, lo hace actualmente 2actualmente 2 = Lo hizo

anteriormente

___0__Chuparse el dedo

__0___Onicofagia

____2_Agresivo

Comportamiento del consumidor 5

___0__Sonámbulo

____0_Habla dormido

___0__Tiene pesadillas con frecuencia

___2__Hiperactivo

___0__Mentiroso

___0__Hurta objetos

____2_Tímido y se relaciona con dificultad

___2__Desobediente

____2_Hay que forzarlo para completar una tarea

__2___Irritable

___2__Impulsivo

____2_Se muerde los labios

Diagnóstico

Jani a tenido los siguientes diagnósticos:

 Trastornos de ansiedad
 TDAH
 Trastorno Bipolar
Diagnostico actual de Jani:
Alucinaciones casi permanentes en su vida diaria

Delirios voces de sus amigos imaginarios que la obligan a lastimarse o a los

demás
Se cepilla el cabello de manera descontrolada haciéndose daño a si misma
Se estrella con las cosas (paredes, ventanas, puertas).

Comportamiento del consumidor 6

Momentos de explosividad, ira, irritabilidad sin razón aparente
Continua con el aislamiento social (únicamente con sus amigos y animales
imaginarios) sus síntomas han ido en escala y empeorando.
De acuerdo a los estudios elaborados por el Dr. De Antonio se llega al diagnóstico
Esquizofrenia Infantil
Especificar y describir los diagnósticos anteriores (en caso de haberlos) y
especificar y describir el diagnóstico actual.

Comentarios personales
Para entender el caso de Jani, es fundamental establecer que la esquizofrenia es
un trastorno mental caracterizado por distorsiones en el pensamiento, la conducta,
la percepción, las emociones, el lenguaje y el sentido del yo, es una de las
enfermedades más complejas e incapacitantes. Después de analizar el caso de
Jani, así como las estadísticas de la cantidad de niños, jóvenes y adultos que se
ven afectados por la esquizofrenia o cualquier otro trastorno mental, queda
confirmado que estos no son padecimientos individuales, sino familiares, ya que
implican un cambio de vida y rutina, así como conocimiento y educación
permanente sobre la enfermedad o trastorno ya que en este caso la esquizofrenia
no tiene cura.
Presentar las opiniones e impresiones personales de acuerdo con el caso
analizado

REFERENCIAS

Texto tomado y adaptado de:

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Brunete, M., Esteban, V., Fernández, T., Lozano, D., Mohamed, A., Ortega, M.,
Martí, M. y Santacruz, D. (s.f.). Cómo escribir una historia clínica. Madrid,
España: Universidad Autónoma de Madrid. Recuperado de
https://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documenta
cion/rincon/como_escribir_historia_clinica.pdf

Facultad de Ciencias de la Conducta (2010). Historia clínica adolescentes. México:

Centro de Estudios y Servicios Psicológicos Integrales. Recuperado de
http://web.uaemex.mx/SGCUAEMex/pdf/FacCienCoduc/CESPI/AtteUsu/An
exos/Historia%20clinica%20de%20adolescentes.doc .

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