EXÁMEN

Autor: Aldaz Pachacama Nelson Renato

Universidad Nacional de Chimborazo

Curso y Nombre de la Asignatura: Maestría en Psicología Clínica mención en Psicoterapia_

Evaluación Psicológica y Diseño Terapeútico.

Fecha: 06/03/2022
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PROTOCOLO DE EVALUACIÓN

Autor: Aldaz Pachacama Nelson Renato

Universidad Nacional de Chimborazo

Curso y Nombre de la Asignatura: Maestría en Psicología Clínica mención en Psicoterapia_

Evaluación Psicológica y Diseño Terapeútico.

Fecha: 23/02/2022
 Cod. : an680

Apellidos: Nuñez Cruz Nombres: Angie Cristina

Nro. De Cédula: 1004939680

Lugar y Fecha de Otavalo, 06 de Julio de 1999

Nacimiento:

Lugar de Residencia Actual: Otavalo

Edad: 21

Estado Civil: Soltera

Instrucción: Tercer nivel en curso (9no semestre)

Profesión: Estudiante de Psicología Clínica

Ocupación: Estudiante

Religión: Católica no practicante

Fecha de la entrevista:

REMITIDO Ps. Cl. Renato Aldaz SOLICITADO Dr. Jose Santos-Morocho

POR: POR:
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HISTORIA PSICOTERAPEÚTICA

Autor: Aldaz Pachacama Nelson Renato

Universidad Nacional de Chimborazo

Curso y Nombre de la Asignatura: Maestría en Psicología Clínica mención en Psicoterapia_

Evaluación Psicológica y Diseño Terapeútico.

Fecha: 06/03/2022
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Historia Clínica Psicoterapéutica

DATOS INFORMATIVOS: No H. C. #1

Cod. : an680

Apellidos: Nuñez Cruz Nombres: Angie Cristina

Nro. De Cédula: 1004939680

Lugar y Fecha de Otavalo, 06 de Julio de 1999

Nacimiento:

Lugar de Residencia Actual: Otavalo

Edad: 21

Estado Civil: Soltera

Instrucción: Tercer nivel en curso (9no semestre)

Profesión: Estudiante de Psicología Clínica

Ocupación: Estudiante

Religión: Católica no practicante

Fecha de la entrevista:

REMITIDO Ps. Cl. Renato Aldaz SOLICITADO Dr. Jose Santos-Morocho

POR: POR:

MOTIVO DE CONSULTA

La paciente menciona que se acerca a consulta puesto que desea sentirse más tranquila,

afirma que ella presume que tiene problemas de estrés porque tiene dolores de cabeza y estómago

y caspa. Acota que el problema se ha agudizado en estos últimos cinco meses por la carga laboral

que le ha significado una imposición de un cargo de presidencia en el curso en el que al momento

recibe clases.
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Menciona que el problema de “ansiedad” ya lo había presentado desde su niñez, por lo

general podía manejar los pensamientos pues buscaba con sus acciones que todo tenga un orden

lo cual baja los niveles de ansiedad percibido, pero que ya no lo ha podido hacer. Finaliza

refiriendo que sabe que algo pasa en ella, pero ya no sabe que es y que desearía que el proceso

terapéutico encuentre las respuestas que necesita.

Pregunta Escala de Bienestar

Tabla 1.

Escala de Bienestar: Caso ac680.

MAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 BIEN

Tabla 2.

Escala de Bienestar: Caso ac680

Nada Confiable Poco Confiable Confiable Muy Confiable

OPERALIZACIÓN DE LA DEMANDA

Al presentar el síntoma

Esfera Cognitiva: La paciente intelectualiza sus malestares físicos con malestares

psicológicos refiere ideas obsesivas en torno al orden, afirma estar segura de que puede tener colitis

nerviosa, al preguntarle si es que tiene un diagnóstico médico refiere que aún no puesto que no ha

tenido tiempo de irse revisar. Ideas de referencia como cuando menciona “es que uno como es

adolescente en ese tiempo que se tiende a ser rebelde”. Presencia de ideas anticipatorias sobre el

futuro.

Esfera conductual: En la esfera conductual la paciente refiere tener cierto ritmo de vida

que lo mantiene en palabras de ella “controlado” en todo momento. Realiza acciones para mantener
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ese control y cuando esto no se logra se produce una sensación de frustración percibida subjetiva

y expresada en forma de discurso organizado, siendo cuidadosa en las palabras que usa.

Esfera Fisiológica: Hiperhidrosis, dolores en el estómago, cefalea de baja intensidad que

según la paciente afirma que no llega a ser migraña.

ANTESCEDENTES PSICOPATOLÓGICOS E HISTORIA DEL SÍNTOMA

Los síntomas de ansiedad la paciente refiere que los ha presentado toda la vida, en relación

a pensamientos o ideas intrusivas, pero se han desbordado y la paciente ha sentido una molestia

específica con los mismos cuando eventos precipitantes la ha llevado a salir de su zona de confort

e intentar.

La paciente menciona que los dolores de estómago los ha presentado desde que tiene 14

años, desde la secundaria. El dolor de cabeza refiere inicio en 3ro de Bachillerato. La caspa

menciona que tiene aparición cuando la paciente ingreso a la Universidad hace 4 años.

En el aparecimiento de sintomatología como los dolores de estómago y de cabeza han sido

revisados por médicos particulares y no han encontrado ninguna relación causal física para el

aparecimiento de los mismos.

ANAMNESIS (PERSONAL, FAMILIAR, ACADÉMICA, SOCIAL, LABORAL)

NORMAL Y PATOLÓGICA

La madre de la paciente la dio a luz a la edad de forma prematura a los 8 meses, el parto

fue por cesárea, menciona que la paciente iba a nacer en Ibarra, de forma fortuita se encuentran

sus progenitores en medio de una manifestación social, por lo que no pudieron llegar a Ibarra.

Nació en Otavalo. Refiere haber tenido problemas al nacer sin especificar cuáles y que estuvo una

semana ingresada en termo cuna. Afirma no saber la puntuación APGAR, al igual que no

proporciona información sobre peso y talla.

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Entorno al desarrollo global de la paciente tenemos que después de nacer, al año y nueve

meses dejó de tomar leche materna, nunca tomó biberón. El habla la alcanzó a la edad de un año

y ocho meses. En cuestiones de desarrollo motor, menciona que si gateo y que logró caminar a la

edad de dos años.

En aspectos familiares, la paciente vive con sus progenitores (56 años padre, 47 años

madre) y un hermano menor de 18 años y por petición de la paciente se agregó como figura de

apoyo dentro del sistema familiar a la mascota un perro de raza Husky Siberiano de 7 años. Padre

y Madre trabajan, son comerciantes, concluye la paciente que tienen dos tiendas tipo bazar donde

ella solía acudir a ayudar cuando era más joven.

Al preguntarle sobre las relaciones que mantiene con sus padres refiere que se lleva mejor

con su padre y hermano, que con su madre ha presentado conflictos puesto que afirman tener

características símiles aparte del género, afirma “ambas somos caprichosas, nos gusta salirnos con

la nuestra” lo que las hace competir. Afirma haber recibido una educación estricta donde su tiempo

lo dividía entre varias actividades ordenadas.

Cuando se refirió sobre antecedentes patológicos generales médicas o condiciones

específicas, agregan que el padre de la paciente presenta varices, la abuela paterna y materna

artrosis, de igual forma que su madre. Refiere tener una prima en primer grado con trastornos

alimenticios sin especificar cuáles son, así mismo como una tía con trastorno de ansiedad sin dar

más detalles del tema.

La paciente refiere haber cursado por dos escuelas la primera de educación particular y la

siguiente de educación fiscal en donde recibió Bullying, acotando que de parte de algunas niñas le

hacían de “menos”, refiriéndose a que le aislaban o no le incluían en las actividades que estaban
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realizando. También acota que en la escuela realizaba deportes entre basket y natación. Fue

Abanderada en la escuela donde culminó la primara.

Afirma que tuvo mejores relaciones en el Jardín que en la Escuela, acota que con muchos

de sus compañeros o amigos de esa época aún tienen contacto, mientras con los de la escuela no.

En el colegio la alumna afirma que pasó por dos colegios uno de educación fiscal y posterior a él

uno de corte católico o de “monjas” como nombró a la institución donde culminó sus estudios

afirmando en reiteradas ocasiones que no le agradó nunca por rutinas como el de rezar todas las

mañanas o los impedimentos propios de estas instituciones. Acota haber tenido su primera

menarquia a la edad de 14 años, el crecimiento de gametos secundarios narra fue entre los 13 y 14

años. Su primera relación sentimental con una pareja del sexo opuesto afirma, fue a la edad de 15

años con un vecino, afirma que terminaron porque se alejaron y dejaron de hablar. Al mencionar

sobre si el primer colegio en el que estuvo tenía problemáticas sociales, la paciente refiere que si

y siguiendo sus palabras culmina afirmando “mis compañeros tomaban mucho y fumaban hierba,

pero yo no consumía, iba a cocinar y hacer otras cosas, pero yo no fumaba”.

Menciona un evento que le marcó en esta fecha y es que se cambió de la institución fiscal

a “la de monjas” con a quien la paciente denomina “mejor amiga”, pero ya en la segunda institución

existe un evento (del que no ha referido detalles la paciente) que hace que las dos amigas se

separen. Al preguntarle la razón por la que la marcó, la paciente refiere que al separarse y ella en

ese momento nuevo no tener amigos, se sintió mal. Culmina acotando que con el tiempo consiguió

adaptarse al nuevo medio.

A la Universidad refiere que ingreso con un examen Senescyt de 889 puntos, lo que le valio

un cupo en la Universidad Técnica de Ambato en la carrera de Psicología Clínica. Al preguntarle

si tenía otras opciones para elección de carrera, refiere que era Sociología, pero que no era su
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primera opción. Al cuestionarle sobre el porqué elegir Ambato para estudiar la paciente afirma

tener una afinidad con la ciudad puesto que su padre es oriundo de la ciudad y tiene algunos

familiares en la misma. Ya en Ambato comenta que inicio viviendo sola para después vivir con,

como ella lo denomina “rommies” (compañeros de cuarto). Resuelve que fue una experiencia que

le cambio la vida puesto que ella hacía lo que ella quería y tenía esa libertad de salir de un lado a

otro sin pedir permiso. Confiesa que en esta época comenzó a salir bastante y beber con algunos

amigos hasta llegar a momentos en el que cuando llegaba el síndrome de abstinencia después de

un consumo excesivo, presentaba problemas del humor, de tipo depresivo, pues se sentía muy mal,

razón por la cual hoy por hoy bebe, en palabras de la paciente 3 veces por mes.

Su primera relación sexual afirma fue a la edad de 19 años, la cual exclama que no fue una

mala experiencia solo que no fue del todo complaciente puesto que no había sido con una persona

de su entera confianza.

Comenta que hubo un evento que en esta época la marcó mucho, y es que conoció a un

chico en primer año, con el cual iniciaron una relación abierta informal y compartían mucho

tiempo. Confiesa que con el vivieron muchas cosas y que fue duro para la paciente puesto que al

no tener a nadie en esta ciudad la paciente tomó al chico como un “sistema de apoyo”, concreta.

Afirma que terminaron porque el joven había tenido una relación con una chica que llegó hasta

amenazar a la paciente si no se alejaba.

Recuerda que por estas épocas comenzó a tener ciertas complicaciones con algunas esferas

de su vida y antes de la pandemia tuvo unos cuatro encuentros psicológicos con un colega

particular el cual afirma le ayudaron mucho a manejar muchos aspectos de su vida y tomar otras

decisiones.
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Actualmente tiene un novio hace un año y cinco meses, el chico es de 24 años, afirma

haberlo conocido por una tía política desde pequeño, se alejaron por el estudio, pero por cuestiones

de pandemia se volvieron a reencontrar, puesto que ya un tiempo actual llevaban saliendo hasta

que formalizaron. La relación afirma que ha tenido sus altos y bajos, sentenciando “no hemos

terminado por mucho tiempo”.

En este tiempo de pandemia afirma haber esta complacida con haber vuelto al núcleo

familiar, comenta que no quisiera que regresen las clases presenciales y que la única complicación

que tuvo en relación a la educación online fue con las nuevas tecnologías de la información,

confesando que le costó mucho acoplarse.

GENOGRAMA

Ilustración 1. Caso an680

Interpretación del Genograma:

La paciente identificada afirma tener una vinculación armónica con su padre y hermano

menor, pero tiene una relación conflictiva con su figura materna puesto que refiere en la entrevista

que es quien impone la ley y que al ser las ambas “caprichosas” y con características símiles de la

personalidad. Se denota una coalición entre padre y hermano con la paciente identificada en contra

de su madre, como una forma de “salirse con la suya” como suele referir la paciente.

Se evidencia un conflicto entre los roles, difusión con respecto al rol materno y el rol de

hijo, el sistema por tal razón crea mensajes de doble vínculo que crean conflicto entre quienes

manejan el poder y quienes deberían manejar el poder en el sistema familiar.

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FORMULACIÓN ETIOPATOGÉNICA:

- FACTORES PREDISPONENTES: La paciente refiere antecedentes

psicopatológicos de ansiedad y trastornos alimenticios de familiares maternos de

primer grado. Refiere artrosis en ambas abuelas y madre.

- FACTORES DETERMINANTES: Se presume presencia de síntomas relacionados

con baja tolerancia a la frustración, presencia de un patrón conductual que busca el

control del medio circundante.

- FACTORES DESENCADENANTES: Desde el nacimiento, la paciente fue un parto

de riesgo al ser a los 8 meses, por lo cual refiere que estuvo en termo cuna por lo que

ya se puede visualizar desde edades primigenias un problema en la vinculación madre-

hija al tener una barrera entre su comunicación. Al proyectarse este evento en el futuro

en conjunto con la crianza de orden marcial que ella afirma haber seguido en edades

primigenias donde le ayudó a sublimar las dudas en ocupaciones, lo cual se hipotetiza

que puede ser parte de la estructura de personalidad presente y funcional que no le ha

causado problemas mientras la rutina y el orden no sean mermados.

- FACTORES MANTENEDORES: Difusión de roles, normas y reglas es un claro

mantenedor para la problemática expuesta. La baja tolerancia a la frustración vuelve

cíclico el síntoma en conjunto con un mal manejo emocional y comunicación mermada

por el momento evolutivo (y la distancia) en el cual se encuentra cursando la paciente.

El consumo de alcohol en presencia de sintomatología psicológica es un

desencadenante de problemas comorbidos o relacionados.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

1. TÉCNICAS APLICADAS
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COGNITIVO:

Test de Ideas Irracionales (Calvete & Cardeñoso, 1999) validado en población

Colombiana (Chaves Castaño & Quiceno Pérez, 2010).

Prueba de administración individual y/o colectiva desde los 12 años con duración de 15 a

20 minutos, usando como materiales como hoja de protocolo, respuesta, lápiz.

Manejando criterios de confiabilidad mediante un alfa de cronbach de 0,77 y en cuestiones

de análisis factorial un KMO de 0,7. Consta de 46 ítems de escala Likert en una escala de 1 al 4

(no estoy de acuerdo, desacuerdo moderado, acuerdo moderado, estoy totalmente de acuerdo),

siendo las ideas irracionales prevalentes la necesidad de aprobación, altas auto expectativas,

culpabilización, control emocional, evitación a los problemas, dependencia, indefensión ante el

cambio y perfeccionismo (Chaves Castaño & Quiceno Pérez, 2010).

EMOCIONAL:

IDARE (Spielberger & Díaz-Guerrero, 1975), adaptación a población de Trujillo,

Perú (Izquierdo, 2021).

El Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado están constituidas por dos escalas separadas de

autoevaluación utilizadas para medir dimensiones distintas de ansiedad en edades comprendidas

entre los 21 a 51 años:

- Ansiedad Rasgo (A- Rasgo), conformada por 20 afirmaciones en escala Likert de 1 a 4

(mucho, bastante, un poco, no en absoluto)

- Ansiedad Estado (A- Estado) considerado como condición o estado emocional

transitorio, caracterizado por sentimientos de tensión y aprensión subjetivos y por

aumento de actividad del sistema nervioso autónomo, constituido por 20 afirmaciones

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(desde la pregunta 21 a la 40) en escala Likert que va desde el 1 al 4 (casi nunca, algunas

veces, frecuentemente, casi siempre).

Maneja Validez de conclusión estadística V de Aiken (relevancia de los ítems respecto al

dominio de contenido a partir de la valoración de jueces) desde .81 a 1. (Izquierdo, 2021).

DASS 21 (Contreras-Mendoza et al., 2021).

La Escala Abreviada de Depresión, Ansiedad y Estrés tiene por objetivo medir estados

emocionales negativos, contiene 21 ítems dividido en tres dimensiones, se puntúa en escala Likert

que va desde 0 a 3 que es la frecuencia en que el paciente percibe la sintomatología durante la

semana. Maneja un alfa de Cronbach de escalas entre .91 (depresión) y .88 (ansiedad y estrés)

(Arrieta Vergara et al., 2013; Contreras-Mendoza et al., 2021).

PERSONALIDAD

Cuestionario SALAMANCA de Trastornos de Personalidad (Urdániz et al., 2011).

El Cuestionario de Salamanca es un test de cribaje de 11 rasgos de personalidad utilizando

22 preguntas, dividiéndolas en dos por cada rasgo, con 4 opciones de respuesta (si es Verdadero,

se debe pintar la frecuencia percibida de 1 a 3 dónde 1 es a veces, 2 con frecuencia y 3 siempre).

Se ha encontrado sensibilidad y especificidad adecuada en validez de constructo, al mismo tiempo

que se han realizado valoraciones de puntos de corte entre IPDE y SALAMANCA y se ha

encontrado una correlación positiva en los constructos que miden ambos test (Caldero Alonso,

2014; Gómez Gazol et al., 2004; Muñoz et al., 2016)

House, Three and Person (Buck, 1948b)

Técnica proyectiva de evaluación psicológica centrada en el dibujo libre como forma de

asociación, arrojando rasgos proyectados en las grafías ayudando como auxiliar en diagnósticos

de estados emocionales, ansiedad y depresión, en conjunto con estados de estrés, como si se siguen
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normas de aplicación hasta una evaluación complementaria de rasgos de personalidad. La técnica

consiste en la realización de tres dibujos, una persona, un árbol y una casa, como el paciente desee,

presentándole una hoja en blanco en forma horizontal, analizando cada rasgo y forma de trazo, en

conjunto de preguntas estructuradas en torno al dibujo sugerido. Para encontrar validez y

confiabilidad se pueden aplicar métodos estandarizados para su cuantificación (Buck, 1948b,

1948a; Image Classification in HTP Test Based on Convolutional Neural Network Model, s. f.).

ÁREAS CONFLICTIVAS

Test de Frases Incompletas de Sacks (Sacks, 1997)

Test proyectivo verbal que busca generar un diagnóstico en diversas áreas de relaciones

sociales, maneja 15 categorías (Edith, s. f.; Maglio et al., 2010; Sacks, 1997):

1. Actitud Frente a la madre,

2. Actitud frente al padre

3. Actitud frente a la unidad de familia, actitud hacia las relaciones heterosexuales

4. Actitud hacia el sexo contrario

5. Actitud hacia las relaciones heterosexuales

6. Actitud hacia los amigos y conocidos

7. Actitud frente a los superiores en el trabajo o en la escuela

8. Actitud frente a las personas supervisadas

9. Actitud hacia los compañeros en la escuela y el trabajo

10. Temores

11. Sentimientos de Culpa

12. Actitud hacia las propias habilidades

13. Actitud hacia el pasado

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14. Actitud hacia el futuro

15. Metas

APGAR familiar (Díaz-Cárdenas et al., 2017; Mayorga-Muñoz et al., 2019; Palomino

& Suárez, 2006; Suarez Cuba & Alcalá Espinoza, 2014)

Evidencia lo que una persona siente subjetivamente en un momento dado sobre su sistema

familiar y la forma de relacionarse en adolescentes. El Apgar familiar maneja 7 preguntas de escala

Likert de 5 opciones (0 Nunca, 1 Casi Nunca, 2 Algunas Veces, 3 Casi Siempre, 4 Siempre) con

puntajes que arrojan dimensiones que van desde disfunción severa, moderada, leve y normal

dependiendo el puntaje obtenido. La puntuación alfa que maneja en poblaciones semejantes

(Universitarios Lima-Perú; estudiantes de Básica superior de Santa Martha Colombia) es de .68 a

.81 (Campo-Arias & Caballero-Domínguez, 2021; León & Rita, s. f.).

SCL-90R (Casullo & Pérez, 2004)

El Inventario de Síntomas de Derogatis es un instrumento de autoinforme para evaluar

malestar psicológico actual, consiste en 90 síntomas psiquiátricos divididos en 9 escalas

(Somatización, Obsesiones, Sensitividad Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad,

Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide y Psicoticismo) y tres índices globales psicopatológicos

(IGG-índice global de gravedad, IMP- índice de malestar positivo y TSP- Total de Síntomas

Percibidos) en adultos y adolescentes de Buenos Aires. Establece un alfa de cronbach de .83 para

población similar en la región (Gempp Fuentealba & Avendaño Bravo, 2008)

2. ANÁLISIS DE RESULTADOS

COGNITIVO

TEST DE CREENCIAS IRRACIONALES: La paciente puntúa alto en la dimensión de

Irresponsabilidad Emocional (26- “bastante irracional”) siendo esta una creencia que ha
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comenzado a afectar en varias esferas de la vida de la paciente, seguido de las dimensiones de

Preocupación y Ansiedad (22- “algo irracional”) y Dependencia (24 - “algo irracional”),

significando que estas dos creencias limitan determinadas circunstancias de la paciente.

EMOCIONAL

IDARE: Las puntuaciones brutas arrojadas para las escalas fueron:

- A-ESTADO: 49 (T-61, “alto”)

- A-RASGO: 52 (T-66, “alto)

Representando un NIVEL DE ANSIEDAD ALTO como RASGO y ESTADO.

DASS-21: La puntuación con mayor prevalencia pertenece a la escala de estrés (7), seguido

por la escala de depresión (2), en ambas situaciones las puntuaciones tienen una equivalencia de

“normal”.

PERSONALIDAD

SALAMANCA: Se obtuvo puntuaciones de 4 para rasgos esquizoides.

HTP: En lo que respecta al HTP la paciente:

- Con respecto a la casa muestra una perspectiva central que refiere rigidez, una línea

base lo cual convoca una necesidad de seguridad, ventanas sin cristal lo que refiere

hostilidad y algunos detalles irrelevantes que denotan aislamiento (caminos largos o

angostos)

- El árbol en las ramas que son muy altas para la totalidad de la grafía denota rasgos

esquizoides, la copa en forma de nube demuestra apego a la fantasía. El tronco muestra

una base amplia (dependencia) y grande (regresión en etapas e inadecuación). La

paciente afirma que es un árbol frutal lo que es un rasgo de dependencia e inmadurez

según el manual.
 15

- La persona por su parte muestra una perspectiva central (rigidez), ubicación en la

porción inferior de la página lo que es indicio de concreción en el pensamiento, rasgos

de depresión, inseguridad e inadecuación. Muestra una cabeza grande (regresión y

grandiosidad), ojos pequeños (introversión), piernas separadas (agresión) y enfatiza el

trazo en el cabello (preocupación sexual)

- Los rasgos predominantes o que se interrelacionan entre las grafías son; Rigidez,

aislamiento, grandiosidad, introversión, concreción, inmadurez, dependencia,

tendencia a la fantasía, presencia de preocupación sexual, hostilidad, agresión,

inseguridad, inadecuación, regresión, necesidad de seguridad, existen rasgos

esquizoides.

ÁREAS CONFLICTIVAS

TEST DE FRASES INCOMPLETAS DE SACKS: La paciente con respecto al test

puntuó alto en la dimensión de TEMOR (8/8), seguido por actitudes hacia el sexo opuesto (6/8) y

actitudes hacia los compañeros en la escuela y el trabajo (5/8).

APGAR FAMILIAR: la puntuación presente del APGAR familiar fue de 20 lo que refiere

una funcionalidad dentro de la norma del sistema familiar.

SCL-90R: arroja resultados “normales” en todas las escalas sin haber manejo de imagen

para ocultar la sintomatología.

DIAGNOSTICO

Z62.820 Problemas de relación entre padres e hijos

 16

TABLA 3

Diagnóstico an680 DSM V

Trastorno de la Personalidad Esquizoide 301.2-F60.1

Patrón predominante de desapego en relaciones sociales y poca variedad de expresión de

emociones en contextos interpersonales, de comienzo en primeras etapas de la vida adulta y está

presente en diversos contextos manifestado por cuatro de los siguientes hechos (Morrison,

2015):

1. Falta de deseo o de disfrute de relaciones Afirma que tiene muy pocos amigos

íntimas, incluido el formar parte de una cercanos, que donde le ha tocado

familia desenvolverse ella lo ha logrado afirmando

complicaciones cuando ha debido iniciar

desde cero en un colegio o escuela nueva

por ejemplo.

2. Casi siempre elige actividades solitarias Afirma que se le hace complejo delegar

obligaciones y que cuando lo hace le han

dicho que es mandona en lo que organiza

3. Muestra poco o ningún interés en tener Se necesita mayor abordaje, aunque indicio

experiencias sexuales con otra persona sería su inicio en la actividad sexual hace 2

años y que con quien lo realizó como ella

afirma no tenía un “vínculo” cercano

4. Disfruta con pocas o ninguna actividad Se requiere más información

social
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5. No tiene amigos íntimos ni confidentes Afirma tener muy pocos amigos muy

aparte de sus familiares de primer grado cercano, que ha generado hasta una forma

compensatorio de ser líder (presidenta de

curso)

6. Se muestra indiferente a las alabanzas o a Se necesita más información

las críticas de los demás

7. Se muestra emocionalmente frío, con Habla de sus relaciones sin mostrar

desapego o con afectividad plana emoción en torno a sus relaciones de

amistad (las cuales en su anamnesis

aparecen fluctuantes por eventos o

temporalidades), amorosas (habla de

relaciones intensas, que han afectado pero

que ya han pasado). En el Cuestionario de

Creencias Irracionales se puntuó alto en

Irresponsabilidad Afectiva.

TABLA 4

Diagnóstico an680 CIE-11

Trastorno de la Personalidad, sin especificación de gravedad 6D10

Problemas en el funcionamiento de aspectos La paciente presento en edades primigenias

del yo (p. ej., identidad, autoestima, exactitud problemas de relación con otras personas

de la visión de sí mismo, autodirección) y/o (bullying) y en el colegio de adaptación al

disfunción interpersonal (p. ej., capacidad cambiarse de colegio (refiere que solo tenía
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para desarrollar y mantener relaciones una amiga cercana, pero con el tiempo se

cercanas y mutuamente satisfactorias) acostumbró).

Incapacidad de comprender las Tiene problemas relacionales con su madre

perspectivas de los demás y manejar los puesto que en su imaginario (expresado

conflictos en las relaciones, han persistido libremente en su discurso), se denota conflicto

durante un período prolongado de tiempo con la autoridad que ella evoca, acotando la

paciente que es porque “ambas somos mujeres

y queremos salirnos con la nuestra”. Afirma

que esto ha sido desde que ella está en el

colegio

Patrones de cognición, experiencia emocional, Presenta cogniciones irracionales con respecto

expresión emocional y comportamiento que a la irresponsabilidad emocional,

son des adaptativos. preocupación, ansiedad y dependencia

Patrones de comportamiento caracterizado la La paciente muestra una aversión subjetiva

alteración apropiado para el desarrollo y no expresa en su discurso a delegar deberes a otras

pueden explicarse principalmente por factores personas y cuando lo hace afirma que le han

sociales o culturales, incluidos conflictos dicho que ella es muy “mandona” y “obsesiva”

sociopolíticos con el trabajo y

Trastorno asociado con angustia sustancial o El idare arrojo puntajes altos en ansiedad pero

un deterioro significativo en el funcionamiento no se encontró dificultad expresa en el Dass 21

personal, familiar, social, educativo, y SCL 90r.

ocupacional u otras áreas importantes.

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Existen código de gravedad: Aún se debe hacer exámenes complementarios

 Trastorno de personalidad leve para generar un diagnóstico por la gravedad

(6D10.0)

 Trastorno de personalidad moderado

(6D10.1)

 Trastorno de personalidad grave

(6D10.2)

 Trastorno de personalidad, gravedad

no especificada (6D10.Z)

DIAGNÓSTICA DE ENTIDAD CLÍNICA

Si bien es cierto que en el IDARE se arrojó resultados fuertes en torno a ansiedad, en el

DASS obtuvo puntuaciones normales al igual que en el SCL, por lo cual sería muy rápido

apresurarse a un diagnóstico clínico sin la presencia de más sesiones y exámenes complementarios.

Otro rasgo que relució en test proyectivos fue la rigidez de pensamiento, entre cuestiones

como la dimensión de temor predominante en el test de Sacks. En lo que corresponde al Test de

Creencias Irracionales se denota un claro predominio en Irresponsabilidad Emocional, seguido de

las dimensiones de Preocupación y Ansiedad como la de Dependencia.

PRONOSTICO

Los casos de rasgos o trastornos de la personalidad esquizoide es poco frecuente, su

prevalencia es de 3,1%, de evidencia en la infancia y adolescencia con aislamiento, relaciones

escasas con compañeros, bajo rendimiento académico, proclives a ser denominados “diferentes”
 20

(Morrison, 2015). Presenta una prevalencia elevada en familiares de personas con esquizofrenia o

con trastornos de la personalidad esquizotípica (Morrison, 2015).

La paciente ha tenido una progresión del trastorno en forma que no ha sido limitante o de

relevancia en el transcurso de su vida hasta que los niveles de frustración se desbordan por no

poder mantener las cosas bajo control, por lo que ella misma afirma se produce caspa y

sintomatología somática como los dolores de cabeza y estomago relacionados al manejo de

frustración y tensión en relación a sus propias habilidades sociales.

El Trastorno ha comenzado a ser percibido de una forma indeseable a partir de la paciente

por lo que acude a consulta para poder manejar y subsanar la sintomatología que se le presente.

RECOMENDACIONES

- Aplicar baterías complementarias en torno a Ansiedad, relaciones interpersonales con

el sexo opuesto, resolución de conflictos, habilidades sociales y de ser posible hasta

exámenes complementarios endócrinos y neurológicos para descartar cualquier otra

sintomatología que en el análisis ha ido apareciendo.

- Aplicar baterías de relaciones interpersonales para verificar diagnóstico

- La mejora depende de la adherencia de la paciente al tratamiento, puesto que como se

refería antes, hace falta estudios para poder generar un diagnóstico de entidad clínica,

aunque se pueda ya presumir un diagnóstico de personalidad.

- Se debe tomar muy en cuenta este presuntivo de personalidad puesto que infiere

directamente en éxito del tratamiento, es decir, la persona al tener un patrón de conducta

que resulta obsesivo, si bien es cierto no llega a ser disruptivo, si no se tienen en cuenta

el manejo de preguntas terapéuticas

Atentamente:
 21

Ps. Cl. Renato Aldaz

Maestrante en Psicología Clínica mención Psicoterapia de la Universidad Nacional de

Chimborazo

REFERENCIAS

Arrieta Vergara, K., Díaz Cárdenas, S., & González Martínez, F. (2013). Síntomas de depresión,

ansiedad y estrés en estudiantes de odontología: Prevalencia y factores relacionados.

Revista Colombiana de Psiquiatría, 42(2), 173-181.

Buck, J. N. (1948a). The HTP technique; a qualitative and quantitative scoring manual. Journal of

clinical psychology.

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 24

ANEXOS

Video:

https://drive.google.com/drive/folders/1_w6xrzSIWxIcbB5xdrEb6642nyF-sZ2W?usp=sharing
 1

INFORME PSICOTERAPEÚTICO

Autor: Aldaz Pachacama Nelson Renato

Universidad Nacional de Chimborazo

Curso y Nombre de la Asignatura: Maestría en Psicología Clínica mención en Psicoterapia_

Evaluación Psicológica y Diseño Terapeútico.

Fecha: 06/03/2022
 2

INFORME PSICOTERAPEUTICO

Enfoque descriptivo – predictivo

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre (Seudónimo): Núñez Angie

Lugar y fecha de nacimiento: Otavalo, 6 de julio de 1999

Edad: 21 años.

Sexo: Femenino

Estado civil: Soltera

Ocupación: Estudiante

Instrucción: Tercer Nivel Inconcluso (pasa a 9no semestre)

Lugar de residencia: Otavalo

II. FUENTE DE INFORMACIÓN:

Directa, fiabilidad básica (70%)

III. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente demanda el deseo de sentirse tranquila, presume que podría tener síntomas somáticos

relacionados al estrés (tiene dolor de cabeza y estomago al igual que caspa).

IV. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE:

Angie de 21 años, primera hija de una familia tradicional, la madre le dio a luz de forma prematura

a los 8 meses, parto por cesárea, acotando que pasó una semana en termocuna. No aportan datos

sobre APGAR. El paciente en periodo posnatal dejó de lactar al año y nueve meses, nunca tomó
 3

biberón. El habla fue adquirido al año y ocho meses, hubo gateo (no refieren temporalidad de la

adquisición del hito de desarrollo) y caminó a los dos años.

La paciente vive en su familia de origen con su padre un hombre de 56 años y su madre una mujer

de 47 años, al mismo tiempo que con un hermano menor de 18 años que “estudia igual que ella”,

afirma. Desde un enfoque vincular y relacional de su sistema familiar la paciente afirma que tiene

una coalición entre su padre y hermano contra su mamá, ella representa una figura de autoridad

dentro del discurso de la paciente.

En relación a su historial académico afirma haber estado en dos escuelas y del mismo modo en

dos colegios, afirma que vivió bullying desde tempranas edades afirmando que le hacían “sentirme

menos que los demás”. En la escuela acota tener un horario estricto de actividades que combinaba

entre dos disciplinas deportivas y sus estudios. Fue abanderada en la escuela, en el colegio tuvo

problemas de adaptación que afirma haber superado. Actualmente estudia en una Universidad del

estado la carrera de Psicología Clínica por lo que, en los últimos años, antes de pandemia se había

mudado de ciudad donde confiesa haber consumido alcohol.

Afirma haber tenido dos relaciones sentimentales de relevancia una que afirma termino hace dos

años con una persona que no fue su novio pero que salían e intimaban, no terminaron bien la

relación. Su relación actual, de un año y medio afirma que es con un chico mayor a ella (24 años),

acota que la relación ha tenido altos y bajos.

V. REACTIVOS PSICOLÓGICOS APLICADOS

COGNITIVO
 4

Test de Ideas Irracionales: se puntúa alto en la dimensión de Irresponsabiliadad Emocional (26-

“bastante irracional”) , Preocupación y Ansiedad (22-“algo irracional”) y Dependencia (24- “algo

irracional”).

EMOCIONAL

IDARE: Puntuaciones brutas arrojadas para la escala fueron, T-61 “alto” en A-ESTADO, y T-66

“alto” para A-RASGO. Representando un NIVEL DE ANSIEDAD ALTO como RASGO y

ESTADO.

DASS-21: La puntuación con mayor prevalencia pertenece a la escala de estrés (7), seguido por la

escala de depresión (2), en ambas situaciones las puntuaciones tienen una equivalencia de

“normal”.

PERSONALIDAD:

SALAMANCA: Se obtuvo puntuaciones de 4 para rasgos esquizoides, proseguido por el

Histriónico y el Anancástico con 3.

HTP: Los rasgos predominantes o que se interrelacionan entre las grafías son; Rigidez,

aislamiento, grandiosidad, introversión, concreción, inmadurez, dependencia, tendencia a la

fantasía, presencia de preocupación sexual, hostilidad, agresión, inseguridad, inadecuación,

regresión, necesidad de seguridad, existen rasgos esquizoides.

AREAS CONFLICTIVAS

TEST DE FRASES INCOMPLETAS DE SACKS: La paciente con respecto al test puntuó alto en

la dimensión de TEMOR (8/8), seguido por actitudes hacia el sexo opuesto (6/8) y actitudes hacia

los compañeros en la escuela y el trabajo (5/8).

 5

APGAR FAMILIAR: la puntuación presente del APGAR familiar fue de 20 lo que refiere una

funcionalidad dentro de la norma del sistema familiar.

SCL-90R: arroja resultados “normales” en todas las escalas sin haber manejo de imagen para

ocultar la sintomatología.

VI. DIANOSTICO DSM V Y CIE 11

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO SEGÚN EL DSM V

Z62.820 Problemas de relación entre padres e hijos

Trastorno de la Personalidad Esquizoide 301.2-F60.1

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO SEGÚN EL CIE 11

6D10.Z Trastorno de personalidad, gravedad no especificada

VII. ÁREAS LIBRES DE CONFLICTO

La paciente presenta fortalezas en que no existe evidencia de trastornos del humor o algún rasgo

patológico desde lo emocional, lo cual puede ser una fortaleza que debe ser explorada con alguna

batería de inteligencia emocional para proponer intervenciones que las tomen como base.

VIII. RESÚMEN DE CASO

Angie, mujer de 21, estudiante universitaria de último semestre de Psicología Clínica. Se acerca a

consulta alegando que ha presentado sintomatología física que aduce es derivada de estrés (dolores

de cabeza, estómago y caspa en el cabello). En el caso expuesto un momento relevante es el

bullying que vivió durante una etapa de la escuela y el auto aislamiento de colegio. Por otro, opta

por alternar su tiempo desde tempranas edades con un régimen estricto en el deporte y estudios.

Acota que los síntomas mencionados los ha presentado desde hace algún tiempo atrás, pero los

últimos semestres se han acrecentado. Entorno a las relaciones interpersonales menciona que han
 6

sido complicadas desde su infancia cuando ha habido eventos que le han hecho iniciar todo de

cero, en los cuales si bien es cierto se ha logrado acoplar al

Se le realiza valoración con instrumentos específicos para descartar alguna patología en torno al

estrés y la ansiedad, en lo que respecta al DASS21 arrojó puntuaciones con equivalencias normales

(7- estrés, 2 ansiedad). La escala del IDARE por su lado arrojo puntuaciones de con equivalencia

a alto tanto en rasgo como en estado de ansiedad. En el test de personalidad predominó los rasgos

esquizoides corroborados por algunos rasgos citados en el HTP. Seguido de cerca estaban rasgos

Obsesivos Compulsivos e Histriónicos. Al realizar la comparación con los criterios clínicos del

DSM V se pudo evidenciar que no alcanzaba criterios diagnósticos para esquizoide ni histriónico

por lo que se requiere evaluación para ampliar el panorama de personalidad.

Se plantea un plan terapéutico para las ideas irracionales y las reacciones conductuales a las que

se ha habituado el paciente para poder generar en él un entendimiento significativo de su condición.

Se inicia el trabajo con hipótesis funcionales de cogniciones como un inicio para fortalecer el YO

a partir de la reformulación de las mismas y el fortalecimiento de sus relaciones primarias del

sistema familiar nuclear para en un futuro proyectarlo de forma adaptativa y según como responda

el paciente a la parte social para iniciar con un posible entrenamiento en Habilidades Sociales.

Ps. Cl. Renato Aldaz

Maestrante de Psicología Clínica mención Psicoterapia.

Registro Senescyt: 1010-2021-2269958

 7

ANEXOS

Video:

https://drive.google.com/drive/folders/1_w6xrzSIWxIcbB5xdrEb6642nyF-sZ2W?usp=sharing
 1

PLANIFICACIÓN PSICOTERAPEÚTICA

Autor: Aldaz Pachacama Nelson Renato

Universidad Nacional de Chimborazo

Curso y Nombre de la Asignatura: Maestría en Psicología Clínica mención en Psicoterapia_

Evaluación Psicológica y Diseño Terapeútico.

Fecha: 06/03/2022
 2

PLANIFICACIÓN PSICOTERAPEÚTICA

Tabla 3

Planificación Psicoterapeútica, caso an680

DIAGNÓSTICO/s

puedan ser sujetos

Tiempo Estimado
adecuada para el
DSM V y CIE 11

Utilización de la

de intervención
Objetivos de la
relevantes que

por técnica (#
de abordaje

terapéutico

Psicológica

Resultados
Problemas

Técnicas a

Esperados
Corriente

Emplear

técnica
En Estudio Necesidad de realizar Psicología Exploración y Recopilar Recopilar datos 2 Sesiones ( de

História Clínica Clínica Observación Inicial. información en fidedignos y 45 a 60 minutos)

Psicológica Entrevista con Historia torno a datos apegados a las

Clínica estructurada personales, necesidades del

familiares, paciente evitando

mentales y sociales todo tipo de sesgo

para determinar Saturar todos los

estado actual del datos con

paciente información

valida y de lo
 3

posible

verificable.

Remisión Necesidad de Evaluación Psicología Psicometría, Bio Identificar Recopilar datos 4 sesiones (60

Psicológica Clínica estadística. problemas o fidedignos y minutos cada

Especializada Test Psicométricos trastorno que apegados a las una)

Psicoterapéutica Test Proyectivos presenta el necesidades del

paciente, mediante paciente evitando

el uso de todo tipo de sesgo

instrumentos Saturar todos los

psicológicos con la datos con

finalidad de información

determinar el tipo valida y de lo

de intervención que posible

necesita la paciente verificable.

 4

CIE 11: 6D10.Z Creencias Irracionales de Psicología Flecha Descendente Identificar Lograr el 6 sesiones (De

DSM V: 301.20 Irresponsabilidad Cognitiva- Diálogo Socrático cogniciones entendimiento y 45 a 60 minutos)

(F60.1) Emocional con el otro Conductual Entrenamiento en Auto irracionales que modificación de

Creencias Irracionales de instrucciones puedan ser cogniciones a

Preocupación y Ansiedad Auto Registros: confrontadas con la partir de

Creencias Irracionales de - Emocional realidad a partir del habituaciones

Dependencia - Pensamiento cuestionamiento nuevas.

- Conducta del mismo. Buscar que el

individuo genere

gratificación en el

entendimiento de

su padecimiento

Z.62. 820 Coalición de padre y Psicoterapia Preguntas circulares Identificar la Lograr crear o 4 sesiones (de

hermano contra madre Familiar Redefinición y demanda tasita vincular de mejor 45 a 60 min)

connotación positiva familiar a partir del manera a la

del síntoma análisis vincular de familia a partir de

 5

Rejilla de análisis miembros y su generar un

vincular familiar forma de entendimiento de

comunicación coaliciones o

alianzas tácitas

que se encuentre

en el discurso en

las sesiones
6