Historia Clínica Malena Pichot 1

Titulillo: Historia Clínica Malena Pichot

La loca de mierda: Malena Pichot

Paola Naranjo Álvarez.

Politécnico Grancolombiano

Medellín
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HISTORIA CLÍNICA
                                                                                                                         

NOMBRE: Malena Pichot

EXPEDIENTE CLÍNICO N°: 001

EDAD: 26 años

SEXO: femenino

RAZA: Blanca

ESTADO CIVIL: Soltera

RELIGIÓN: católica

LUGAR DE NACIMIENTO: Argentina

LUGAR DE RESIDENCIA: Medellín

DIRECCION DE RESIDENCIA: Calle 29 N° 30 45 apto 205

ESCOLARIDAD: Profesional

OCUPACIÓN: Comunicadora social

EPS: Sura

HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR: Paola Naranjo Álvarez

FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA: 19 de abril de 2018

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Encuadre: se le entrega a la paciente el consentimiento informado, que incluye: la

confidencialidad en el tratamiento, el tiempo o duración de cada sesión entre 40´y 45
´minutos, cada cuanto será el encuentro, conductas que no están permitidas (mentir, consumir
sustancias tóxicas, no cumplir con las citas), las formas de pago, entre otros. Con el propósito
de encaminar a la persona en lo que pretende alcanzar. Es decir, se trata de despejar el campo
de confusiones o ambigüedades y desacuerdos implícitos para un eficaz cumplimiento del
contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. La paciente deberá firmar dicho
consentimiento y se pondrá la fecha en que se realizó.

Motivo De Consulta: Según la paciente: “Me siento muy triste y sola, mi novio me
dejó, ya tiene otra, el no acepta mis llamadas, en todo momento me ignora, me da pereza
salir, solo quiero estar en mi cama, el apetito ha disminuido, ni siquiera duermo bien,
siempre mantengo la esperanza de que el vuelva conmigo”

Enfermedad actual: la paciente refiere que, de un tiempo para acá, su estado de

ánimo ha cambiado, se siente triste y ansiosa.

Descripción de los síntomas: insomnio de conciliación de tres a cuatro horas de

duración, hiporexia, angustia, pensamientos negativos a cerca de su futuro, irritabilidad

Inicio de la sintomatología: hace dos semanas

Circunstancias y factores que exacerban o atenúan los síntomas: la visita de

amigos o familiares, atenúan su estado de ánimo

Circunstancias y factores que precipitaron o desencadenaron la sintomatología:

Ruptura amorosa
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Evolución de la sintomatología: tiempo indefinido

Limitaciones producidas por la sintomatología: las relaciones laborales y sociales

han disminuido, así como también se ha visto altamente afectada la relación con su familia,
especialmente con su hermana menor.

Tratamiento: se realizó un examen psicológico (minimental) el cual se encuentra

normal. 27-30: orientado en tiempo y espacio, afecto organizado o adaptativo, apariencia
física normal, lenguaje organizado

Manera en que ha afrontado la sintomatología: la paciente refiere que asimila más

sus emociones cuando consume licor o drogas.

Antecedentes personales

Antecedentes psiquiátricos: la paciente informa que nunca acudió a cita con

psicólogo.

Antecedentes médicos generales: Informa que no presenta antecedentes relacionados

con hipertensión arterial, diabetes, cáncer, tiroides, o infartos, ni ha presentado tratamientos
quirúrgicos, traumáticos, gineco- obstétricos y alérgicos.

Antecedentes acerca de uso de sustancias: la paciente refiere que consume dos

veces por semana sustancias psicoactivas (Marihuana).
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Antecedentes familiares: Informa que en su familia no hay antecedentes relacionados

con hipertensión arterial, diabetes, cáncer, tiroides, o infartos.

Historia personal

Historia prenatal y perinatal: embarazo no planeado y no deseado. En cuanto al

parto: nació en una clínica publica, parto natural. Presentó peso por debajo de lo esperado y
necesitó cuidados especiales durante los primeros 2 meses.

Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Tuvo alimentación
materna, el desarrollo psicomotor se presentó dentro de lo normal. Interactuaba más con su
madre, ya que su padre se fue de la casa cuando ella tenía 1 año, estuvo la mayor parte del
tiempo bajo el cuidado de personas externas. Las tendencias del juego eran en solitario y
preferiblemente roles pasivos.

Infancia tardía (de los 3 a los 11 años): se identificó fácilmente con el género
femenino, fue fácil el manejo de separación de los padres al comenzar la escolaridad (debido
a que la cuidaba su abuela). Participaba en actividades grupales, la encargada de la disciplina
en el hogar era el padre que era muy condescendiente con todos los hijos. Los rasgos de
comportamiento predominante eran la impulsividad y la agresividad. Gran facilidad para
aprender las labores académicas.

Pubertad y adolescencia: El desempeño escolar era sobresaliente, la relación con

compañeros y profesores era normal, se interesaba en deportes y la fotografía. Consumía
sustancias alcohólicas una vez a la semana, inició su vida sexual a la edad de 20 años. Los
rasgos de personalidad tenían tendencia a la impulsividad.

Edad adulta
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Aspectos laborales: 2 empleos, en el transcurso de 5 años. Ocupación: Comunicadora

Social. Estable laboralmente “se adapta fácilmente a las condiciones laborales”, desempeño
laboral sobresaliente. Ambiciones: no mencionadas. Las relaciones dentro del trabajo, las
define como “normales”.

Relaciones sentimentales: ha tenido 3 relaciones significativas, cada una de un año.

El rol en las relaciones principalmente se basaba en el acompañamiento y la comunicación.

Aspectos educativos: señala los logros por su desempeño académico, gusto e

intereses particulares por el periodismo, que van articulados con su labor profesional.

Actividad social: Activa socialmente, encuentros familiares ocasionales.

Situación vital actual: las condiciones económicas son favorables, tiene vivienda
propia y vive sola.

Historia familiar: comprende las características generales y la descripción de la

personalidad de quienes convivieron con el paciente. Tipo de relación establecida entre
aquellas personas y el evaluado, interacciones, roles, entre otros.

Genograma familiar:
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Examen físico: la paciente llevó a la consulta la historia clínica

con exámenes previos, sin novedad.

Examen mental

Descripción general: mujer de 26 años, se presenta sola a consulta, se nota un poco

inquieta y con movimientos corporales rápidos (como si tuviera prisa), ocasionalmente
mantiene el contacto visual en el cual se percibe temor. Su edad cronológica coincide con su
edad mental. Establece contacto verbal espontáneamente, contesta la mayoría de las
preguntas con respuestas acordes y con agrado al hacerlo. En general, la conversación con
ella es fácil, fluida y con interés de su parte. En la expresión facial se observa un tic en la
boca, ocasionado habitualmente por la ansiedad y el temor.

Actitud: de premura, se observa inquieta.

Orientación: paciente orientada en persona, lugar y tiempo.

Atención: Activa y voluntariamente se concentra en lo que hace y le interesa.

(hiperprosexia), por ejemplo, le gustan los juegos mentales como los crucigramas.
Afecto: se clasifica dentro del grupo de la tristeza De acuerdo con Fierro (s.f) “ es una
experiencia de perdida de algo o alguien importante, de ahí que el duelo constituya la
situación más fácilmente asociada con esta emoción. Es displacentera y por lo general se
acompaña de hiporexia y alteraciones del sueño (p.65).

Pensamiento: establece relación entre las ideas.

 Alteraciones del contenido: dudas obsesivas. Está mirando constantemente si
su expareja se encuentra conectada en alguna red social.
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Lenguaje: aparentemente al observar los aspectos más relevantes como la

comprensión (ejecuta órdenes), la repetición (repite palabras con fluidez) y la nominación
(identifica objetos), se aprecia que no presenta disminución o reducción de la producción
verbal, es decir, sus respuestas son acordes.

Percepción: Sin alteración

Memoria: clasificación basada en el tiempo: Memoria a corto plazo: mantiene

temporalmente la información; Memoria a largo plazo: es estable. Memoria procedimental: le
permite llevar a cabo diversas actividades sin necesidad de pensar en los pasos indispensables
para ello.

Ante el test, la paciente responde de forma acertada todas las preguntas.

Inteligencia y otras funciones cognitivas: sin alteraciones.

Introspección: adecuada “la persona se percata de su estado mental, les da una

explicación inicial e inmediata, los relaciona e integra con el resto de sus vivencias actuales y
pasadas, reflexiona sobre ellos y hasta consigue comprenderlos utilizando alguna teoría
psicológica conocida”. (Fierro. Sf. p.160).
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Juicio de la realidad: sin alteración.

Evaluación Multiaxial:
EJE I: Trastornos del estado de ánimo
EJE II: Trastorno de la personalidad por dependencia
EJE III: N/A
EJE IV: Problemas relativos al ambiente social
EJE V Evaluación de la actividad global: 70/61 Algunos síntomas leves (por ej.,
humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o
escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

Blancos Terapéuticos: ansiedad, tristeza, temor e inseguridad

Objetivos:

Trabajar la identificación de patrones producidos y asociados por Trastornos del

estado de ánimo, los cuales desencadenan los trastornos de depresión mayor y de ansiedad
por separación, llevar al paciente al reconocimiento intrínseco de las anomalías en su
comportamiento.

Implementar cronograma de actividades en el día a día que puedan permitir el control

de los patrones de la sintomatología en compañía mutua para la realización de psicoterapia,
técnicas y herramientas para la gestión de su comportamiento frente a los estados de ánimo y
la ansiedad. con ello

Incluir un entrenamiento para nivelar los estados de ánimo y sus manifestaciones

mentales, físicas y corporales, con el fin de dar a conocer los diferentes tipos de afectaciones
e iniciar una respuesta inmediata para su control.

Brindar valoración, conocimiento y acompañamiento durante el proceso de

reconocimiento del trastorno, y así buscar pautas de mejoría y control de sus padecimientos.

Aspectos del motivo de consulta a priorizar:

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Enfocarse en el control de los estados de ánimo por el duelo amoroso, ya que la

paciente manifiesta sentir los episodios de ansiedad y depresión en cuento realizan encuentro
familiares o interacciones personales.

Síntomas y pensamientos desadaptativos:

La paciente manifiesta sentir crisis y alteración en sus palpitaciones, cambios en el

apetito o el peso y en la actividad psicomotora, energía disminuida, sentimientos de
inutilidad, dificultades para pensar, para concentrarse y para tomar decisiones, se niega a
participar en actividades con grupos de personas, si otra persona muestra desaprobación o
critica a sus palabras se siente vulnerada o rechazada y esto provoca una gran tristeza y ganas
de llorar.

Diagnóstico Principal: trastorno de depresión mayor

Diagnóstico Provisional: trastorno de ansiedad por separación

Según el DSM 5, El Trastorno de depresión mayor presenta los siguientes criterios:

Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de
dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días.
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8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,

casi todos los días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes

Comorbilidad:
Otros trastornos con los que el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia son
los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-
compulsivo, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno límite de la personalidad.

Inicio de Actividades de reconocimiento:

Se le informa a la paciente que debe dar inicio a el autoconocimiento y

reconocimiento, por lo tanto, debe elaborar una carta a sí misma en donde incluya como se ha
sentido durante las tres últimas semanas, incluyendo sucesos positivos y negativos, además,
indicar cuáles fueron los sentimientos que proporcionaron las diferentes situaciones y qué se
recomendaría a si misma si pudiera cambiar cosas de su pasado.

Evaluación Realizada Por:   ____________________________________

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Referencias

American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango López, C., Ayuso-
Mateos, J. L., Vieta Pascual, E., & Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.).

Fierro, M (2001). Semiología del psiquismo, editorial multiletras editores, ISBN 9583324825