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Asignatura:

Psicología Clínica

Tema:
Informe de evaluación clínica

Presenta:
Jessica Alejandra Lemus Arbeláez
Luisa Fernanda Cardona Vergara

Docente:
Juliana Vásquez Mosquera

Colombia, Valle del cauca Marzo.16.2019


INTRODUCCION

En el presente trabajo se redacta un informe psicológico clínico acerca de un caso


presentado, el cual contiene una serie de datos específicos sobre él y el modelo de
intervención que se aplicará, El informe se realiza por motivo de autorización del
paciente acerca del procedimiento y de igual manera para brindarle información, con
el fin de que todo se realice de manera precisa y clara y teniendo en cuenta que este
es un requisito fundamental en la psicología clínica.
INFORME PSICOLOGICO CLINICO

Nombre: Alfonso Araguita Edad: 32 años

Sexo: Masculino Ocupación: Chofer

Estudios: 9 grados del colegio

Luisa Alejandra Cardona Lemus, psicóloga informa que el consultante acude a la


clínica de psicología clínica el día 10 de marzo de 2018 por primera vez.

Motivo de consulta

Paciente de 32 años de edad, trabaja como chofer y es padre cabeza de familia. En el


pasado trabajaba en Kuwait, lugar donde se desarrolló su trastorno debido a traumas
que surgieron por fuertes acontecimientos en su vida como el ser testigo de la violación
de su hermana menor y después ser enviado a prisión en donde sufrió graves torturas
físicas ya que se le introducían palos por el ano, lo cual le causó daños físicos que
fueron motivo de operación para reconstruir su ano. Desde que ocurrieron los hechos el
paciente no solo tuvo repercusiones físicas si no también psicológicas los cuales se
desataron con mayor potencia después de ver un documental de la segunda guerra
mundial que lo llevo entrar en un estado de pánico por el cual fue ingresado a la clínica.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Alfonso llevaba una vida normal y se desempeñaba bien en su trabajo, se casó a los 22
años y tuvo 3 hijos, sin embargo se divorció 6 años después y sus hijos quedaron con
su madre cuando él se trasladó a trabajar a Kuwait.

En los años de su infancia y juventud tuvo que dejar la escuela para dedicarse a
mantener a sus hermanos menores ya que su padre había muerto en una cirugía de
corazón.

El paciente se caracterizaba por ser una persona extrovertida, sociable, solidaria y


bondadosa a pesar de ser un poco terco e impulsivo en ocasiones. A sus 20 años cogió
el vicio de fumar.
ANÁLISIS DEL CASO

El paciente presenta un trastorno psicológico de estrés postraumático el cual se


desarrolló por una serie de eventos trágicos para él, hubo unos factores externos que
fueron detonantes de su trastorno, el paciente presenta una serie de síntomas tales
como flashbacks o recuerdos del momento vivido, pesadillas, ansiedad, culpabilidad,
agresividad y evita estímulos externos que le recuerden ese momento trágico en su
vida, todos estos acontecimientos han afectado su vida tanto personal como
socialmente, debió ser tratado con la mayor rapidez con la realización de una serie de
entrevistas para recolectar toda la información posible, ya que se está afectando
considerable y negativamente la vida del paciente, Una de las fortalezas que presenta
y que se logró evidenciar en la entrevista es que el paciente sabe que debe seguir
adelante y no rendirse porque su familia necesita de él.

El paciente cuenta con los criterios o síntomas para un diagnóstico del Trastorno de
estrés postraumático F43.1, descritos en el DMS-VI

 El paciente presenta recuerdos repentinos de los hechos ocurridos los cuales le


hacían revivir mentalmente el momento traumático, estas imágenes podrían
presentarse durante sueños o estando despierto.
 Manifiesta haber olvidado algunos momentos de cuando fue torturado.
 Hay estímulos como sonidos o imágenes que le hacen revivir el momento y los
cuales procura evitar.
 En ocasiones se muestra ansioso, nervioso y agresivo.
 Presenta sentimientos de culpa por no haber hecho nada para defender a su
hermana.
 Manifiesta a menudo sus sentimientos negativos y deseos de morir, sin embargo su
familia son un motivo para no hacerlo.
El TEPT es una entidad diagnóstica principal que se encuentra dentro de los trastornos
de ansiedad. Se presentan una serie de síntomas que aparecen como consecuencia de
amenaza o situación peligrosa, de temor que poner en riesgo la integridad física de la
persona. Eso puede causar en la persona una especie de depresión, ansiedad y enojo.

Su nivel de gravedad puede aumentar si no se trata de manera adecuada y a tiempo,


ya que el paciente puede empeorar sus síntomas, lo cual no le permitiría llevar su vida
con normalidad, y podría desarrollar otra serie de síntomas negativos, su conducta
podría tornarse más agresiva e incluso podría llegar al suicidio.

El paciente debe empezar una preferiblemente una inmediata terapia cognitivo


conductual y de ser necesario podría ser remitido con un psiquiatra para minimizar sus
síntomas con psicofármacos; se le deben aplicar una serie de test enfocados hacia la
ansiedad y otros tipos de intervenciones como diferentes tipos de entrevistas para
conocer más datos acerca de su trastorno y del paciente, Terapias cognitivo
conductuales las cuales son las más efectivas para este tipo de trastorno, Aplicación de
pruebas o Tests psicológicos para arrojar más información acerca del paciente y su
trastorno, lo cual es de gran ayuda para su tratamiento.

El tratamiento con terapia cognitivo conductual es la herramienta psicológica propuesta


al paciente para resolver su problemática, la cual consiste en la modificación positiva y
efectiva de sus emociones, pensamientos y su conducta. Es importante que el paciente
cuente con una buena disposición propia durante toda la terapia para que pueda ser
culminada satisfactoriamente y con resultados efectivos, de este modo el paciente
pueda dejar a un lado o minimizar los síntomas de este trastorno presentado ya que
esos son los objetivos a los que se quiere llegar.
CONCLUSIONES

 La realización del consentimiento informado dentro de un caso clínico


psicológico es fundamental ya que hace parte del deber y el derecho del
paciente ya que se da la autorización del procedimiento.
 El consentimiento informado permite plasmar registro del caso de una manera
clara.
 El trabajo realizado nos permite adquirir habilidades y practica acerca del tema.
REFERENCIAS

Ortiz, M. (s.f.). Psicopatologia clinica, adaptado al DSM-5. Obtenido de


https://201915.aulasuniminuto.edu.co/pluginfile.php/1382825/mod_resource/content/1/LI
BROPsicopatolog%C3%ADa-cl%C3%ADnica-basada%20en%20DSM5.pdf

Universidad Autonoma de Madrid. (s.f.). Cómo escribir un informe psicológico. España .


Obtenido de
https://201915.aulasuniminuto.edu.co/pluginfile.php/1382834/mod_resource/content/1/c
omo_escribir_informe_psicologico.pdf

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