CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO

INTRODUCCIÓN

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), anteriormente conocido como enfermedad de la membrana hialina, es
un problema común en los bebés prematuros. Este trastorno es causado principalmente por la deficiencia de agente
tensioactivo pulmonar en un pulmón inmaduro. El SDR es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los
recién nacidos prematuros.

DESARROLLO PULMONAR

El conocimiento del desarrollo pulmonar fetal normal es fundamental para comprender la fisiopatología del SDR
neonatal, que se debe a una actividad inadecuada del surfactante como resultado de la inmadurez pulmonar.

El desarrollo alveolar fetal normal ocurre en las siguientes etapas [ 1 ]:

●Período embrionario: aproximadamente a los 26 días de gestación, la etapa embrionaria comienza con la primera
aparición del pulmón fetal, que aparece como una protuberancia del intestino anterior. La ramificación inicial del
pulmón ocurre a los 33 días de gestación formando los posibles bronquios principales, que comienzan a extenderse
hacia el mesénquima. La ramificación adicional forma los bronquios segmentarios a medida que el pulmón ingresa a
la siguiente etapa de desarrollo.

●Etapa pseudoglandular: en la etapa pseudoglandular (5 a 16 semanas de gestación ), ocurren de 15 a 20

generaciones de ramificación de las vías respiratorias que comienzan en los bronquios segmentarios principales y
terminan como bronquiolos terminales. Al final de la etapa pseudoglandular, las vías respiratorias están rodeadas
por un mesénquima laxamente empaquetado, que incluye algunos vasos sanguíneos y está revestido por células
epiteliales ricas en glucógeno y morfológicamente indiferenciadas con una forma de columna a cuboide. En general,
la diferenciación epitelial es centrífuga, por lo que las vías respiratorias proximales están cubiertas por las células
más diferenciadas, con una diferenciación progresivamente menor en los túbulos más distales.

●Etapa canalicular: durante la etapa canalicular (semanas 16 a 25 de gestación), se produce la transición de un

pulmón previable a un pulmón potencialmente viable a medida que se forman los bronquiolos respiratorios y los
conductos alveolares de la región de intercambio de gases del pulmón. El mesénquima circundante se vuelve más
vascular y se condensa alrededor de las vías respiratorias. La proximidad vascular más cercana finalmente da como
resultado la fusión de las membranas basales capilares y epiteliales. Después de las 20 semanas de gestación, las
células epiteliales cuboideas comienzan a diferenciarse en células alveolares de tipo II con formación de cuerpos
lamelares citoplasmáticos [ 2 ]. La presencia de cuerpos lamelares indica la producción de surfactante, que se
produce a partir de glucógeno y se almacena en los cuerpos lamelares.

●Etapa sacular: al comienzo de la etapa sacular (aproximadamente 24 semanas de gestación), existe la posibilidad de
viabilidad porque el intercambio de gases es posible debido a la presencia de formas grandes y primitivas de los
futuros alvéolos. En esta etapa, la formación de alvéolos (es decir, la alveolarización) ocurre por el crecimiento de
tabiques que subdividen los sáculos terminales en alvéolos anatómicos, donde ocurre el intercambio de aire. El
número de alvéolos en cada pulmón aumenta de cero a las 32 semanas de gestación a entre 50 y 150 millones de
alvéolos en recién nacidos a término y 300 millones en adultos. El crecimiento alveolar continúa durante al menos
dos años después del nacimiento a término.

Surfactante pulmonar : la causa principal del SDR es la deficiencia de surfactante pulmonar, que está regulado por
el desarrollo. El pulmón fetal está lleno de líquido y no proporciona ninguna función respiratoria hasta el nacimiento.
En preparación para respirar aire, el surfactante se expresa en el pulmón a partir de la semana 20 de gestación [ 3 ] .
El surfactante reduce la tensión superficial alveolar, lo que facilita la expansión alveolar y reduce la probabilidad de
atelectasia por colapso alveolar.

Debido a la regulación del desarrollo de la producción de surfactante, la causa más común de deficiencia de
surfactante es el parto prematuro. Además, las mutaciones en los genes que codifican las proteínas del surfactante
SP-B y SP-C [ 4,5 ] y el transportador A3 (ABCA3) del casete de unión de trifosfato de adenosina (ATP) (ATP) pueden
causar deficiencia de surfactante y /o disfunción e insuficiencia respiratoria hereditaria en recién nacidos a término.
(Consulte "Trastornos genéticos de la disfunción del surfactante", sección "Variantes de la secuencia SFTPC" .)
El surfactante pulmonar es una mezcla compleja que se compone principalmente de lípidos (90 por ciento),
principalmente fosfolípidos y aproximadamente 10 por ciento de proteínas.

●Lípido: aproximadamente el 70 por ciento de los lípidos en el surfactante son especies de fosfatidilcolina. De esto,
aproximadamente el 60 por ciento es palmitoilfosfatidilcolina disaturada, el componente principal del surfactante
que reduce la tensión superficial alveolar [ 9 ].

●Proteína: se identificaron cuatro proteínas específicas de surfactante y sus funciones se dilucidaron

parcialmente .Incluyen las proteínas tensioactivas hidrofóbicas SP-B y SP-C, y las proteínas hidrofílicas SP-A y SP-D.

•SP-A, un miembro de la familia de proteínas de la colectina, es una proteína de defensa del huésped innata y un
regulador de la inflamación en el pulmón. Esta proteína facilita la fagocitosis de patógenos y su eliminación del
espacio aéreo por los macrófagos. No se han identificado pacientes con deficiencia de SP-A. Los niveles de SP-A son
bajos en el surfactante de los pulmones prematuros y aumentan con la exposición a los corticosteroides. Los ratones
que carecen de SP-A tienen una función pulmonar y un metabolismo del tensioactivo normales, lo que indica que la
SP-A no es fundamental para la regulación del metabolismo del tensioactivo. SP-A no está presente en los
tensioactivos actualmente disponibles utilizados para el tratamiento de RDS.

•SP-B facilita la absorción superficial de lípidos y, como resultado, contribuye a la capacidad del surfactante para
reducir la tensión superficial. Los animales con anticuerpos contra SP-B desarrollan insuficiencia respiratoria. La
deficiencia homocigota de SP-B es extremadamente rara y esencialmente letal en los bebés humanos a término [ 4 ].
SP-B y SP-C son componentes que se encuentran en preparaciones comerciales de tensioactivos.

•Los seres humanos con deficiencia de SP-C no tienen dificultad respiratoria al nacer, pero desarrollan fibrosis
pulmonar intersticial progresiva en la infancia y en la primera infancia [ 5 ]. Los ratones deficientes en SP-C tienen
una función pulmonar y de surfactante normal al nacer. Sin embargo, los ratones desarrollan enfermedad pulmonar
intersticial progresiva y enfisema a medida que envejecen. En este modelo animal, el SP-C mal procesado da como
resultado una deficiencia de SP-C en los espacios aéreos y lesiones en la célula de tipo II. SP-B y SP-C probablemente
trabajen de manera cooperativa para optimizar la adsorción rápida y la distribución de fosfolípidos en una superficie
y para facilitar la disminución de la tensión superficial y la estabilidad alveolar en la compresión del área superficial
con un volumen pulmonar bajo.

•SP-D es una proteína hidrófila y, como SP-A, un miembro de la familia de proteínas de la colectina. También
funciona como una molécula de defensa innata del huésped al unirse a los patógenos y facilitar su eliminación. La
ausencia de SP-D da como resultado un aumento de las reservas de lípidos del surfactante en los espacios aéreos y
enfisema, pero ningún déficit importante en la función del surfactante en ratones [ 13 ]. Se ha demostrado que el
tratamiento de corderos prematuros con proteína D recombinante del surfactante inhibe la inflamación pulmonar, lo
que reduce la inactivación del surfactante y puede ser prometedor para futuras investigaciones en humanos [ 14 ].

Síntesis, secreción y absorción : el surfactante se sintetiza dentro de las células alveolares tipo II comenzando con la
síntesis de fosfolípidos en el retículo endoplasmático, luego se procesa a través del aparato de Golgi hacia los
cuerpos lamelares. Los fosfolípidos se combinan con las proteínas tensioactivas SP-B y SP-C para formar el complejo
de lipoproteínas tensioactivas dentro de los cuerpos lamelares. Los cuerpos lamelares se localizan en la superficie
apical de la célula tipo II y se liberan en los alvéolos por exocitosis.

A medida que los cuerpos lamelares se deshacen dentro de los alvéolos, el complejo surfactante forma una matriz
de lipoproteínas (que incluye proteínas SP-A, SP-B y SP-C y fosfolípidos) llamada mielina tubular que contribuye a la
película superficial dentro de los alvéolos y las vías respiratorias y reduce la tensión superficial alveolar [ 1 ]. El
surfactante secretado se mueve desde los espacios aéreos de vuelta a las células de tipo II, donde se recicla
nuevamente dentro de la célula mediante un proceso de endocitosis en cuerpos multivesiculares y, posteriormente,
en cuerpos lamelares. El reciclaje de tensioactivos endógenos y exógenos contribuye de forma importante a la
reserva de tensioactivos [ 15 ].

Prematuridad : en el bebé prematuro, tanto una disminución en la cantidad como en la calidad del surfactante
contribuye a la disminución de la actividad del surfactante, lo que resulta en SDR.
Además de la baja producción de surfactante observada con la disminución de la edad gestacional, el surfactante
producido en los bebés prematuros en comparación con el surfactante de los bebés nacidos a término tiene una
actividad reducida debido a las diferencias en la composición de lípidos y proteínas [ 16 ]:

●El surfactante de pulmones inmaduros en comparación con el surfactante de pulmones maduros contiene
cantidades mayores de fosfatidilinositol (10 frente a 2 por ciento de la composición del surfactante) y cantidades
más pequeñas de fosfatidilglicerol (menos de 1 frente a 10 por ciento). La forma más madura de tensioactivo con
mayor contenido de fosfatidilglicerol tiene mayor actividad superficial. El contenido de fosfatidilglicerol comienza a
aumentar en el líquido amniótico después de las 35 semanas de gestación y se utiliza como marcador de la madurez
pulmonar fetal.

Varias otras técnicas están disponibles para evaluar la maduración pulmonar fetal. Estos incluyen la relación
lecitina/esfingomielina (L/S) y el recuento de cuerpos lamelares. Como se discutió anteriormente, la producción de
surfactante se observa por primera vez alrededor de las 20 semanas de gestación con la aparición de cuerpos
lamelares dentro de las células epiteliales de las vías respiratorias. Clínicamente, los recuentos de cuerpos lamelares
en el líquido amniótico también se pueden usar para medir la madurez pulmonar fetal y la producción de
surfactante. (Ver "Evaluación de la madurez pulmonar fetal", sección sobre 'Fosfatidilglicerol' ).

●El contenido de proteína del surfactante del pulmón prematuro es bajo en relación con la cantidad de lípidos del
surfactante. En general, las células de tipo II con cuerpos lamelares aparecen en el pulmón humano después de 20
semanas con muy poca expresión de ARNm de proteína surfactante hasta más tarde en la gestación. La expresión de
las cuatro proteínas surfactantes varía con la edad gestacional: SP-A aumenta después de las 32 semanas de
gestación, SP-B aumenta después de las 34 semanas de gestación, el ARNm de SP-C se expresa mucho en la punta de
las vías respiratorias ramificadas durante el desarrollo pulmonar temprano y la expresión El mRNA de SP-D es bajo
hasta el final de la gestación.

La administración de glucocorticoides prenatales reduce el riesgo de SDR en recién nacidos prematuros porque
mejora la función pulmonar neonatal al potenciar los cambios de maduración en la arquitectura pulmonar y al
inducir enzimas que estimulan la síntesis de fosfolípidos y la liberación de surfactante. (Consulte "Terapia prenatal
con corticosteroides para la reducción de la morbilidad y mortalidad respiratoria neonatal por parto prematuro",
sección "Mecanismo de acción" y "Terapia prenatal con corticosteroides para la reducción de la morbilidad y
mortalidad respiratoria neonatal por parto prematuro" .)

FISIOPATOLOGIA

Descripción general : la anomalía principal en el RDS es la deficiencia de surfactante. En el pulmón prematuro, la

actividad inadecuada del surfactante da como resultado una tensión superficial alta que conduce a la inestabilidad
del pulmón al final de la espiración, volumen pulmonar bajo y disminución de la distensibilidad. Estos cambios en la
función pulmonar causan hipoxemia debido a un desajuste entre la ventilación y la perfusión principalmente debido
al colapso de grandes porciones del pulmón (atelectasia), con contribuciones adicionales del desajuste de
ventilación/perfusión de los cortocircuitos de derecha a izquierda intrapulmonares y extrapulmonares.

La deficiencia de surfactante también provoca inflamación pulmonar y daño epitelial respiratorio, lo que puede
provocar edema pulmonar y aumento de la resistencia de las vías respiratorias. Estos factores exacerban aún más la
lesión pulmonar y empeoran la función pulmonar. Al mismo tiempo, la absorción anormal de fluidos da como
resultado una eliminación ineficiente del líquido en el pulmón lesionado, lo que lleva a un edema pulmonar que
también impide el intercambio de gases.

Deficiencia de surfactante : en los bebés prematuros, la deficiencia de surfactante es la causa principal del SDR
porque la pérdida de surfactante conduce a un aumento en la cantidad de presión necesaria para abrir los alvéolos e
inestabilidad alveolar a bajo volumen que resulta en colapso alveolar y atelectasia difusa. (Consulte 'Prematuridad'
más arriba).

La relación de la presión de inflado, la tensión superficial y el radio de curvatura se ilustra mediante el modelo de un
alvéolo distal como una esfera conectada a una vía aérea distal descrita por la ley de LaPlace. De acuerdo con la ley
de LaPlace, la presión (P) necesaria para mantener la esfera abierta es proporcional a la tensión superficial (T) e
inversamente proporcional al radio (R) de la esfera, como lo muestra la fórmula: P = 2T/R
Si la tensión superficial es alta y el volumen alveolar es pequeño (es decir, el radio es bajo), como ocurre al final de la
espiración, la presión necesaria para mantener el alvéolo abierto es alta. Si no se puede generar este aumento de
presión, el alvéolo se colapsa. La atelectasia difusa se produce cuando se produce un colapso alveolar en todo el
pulmón, lo que conduce a la hipoxemia. El surfactante pulmonar reduce la tensión superficial, incluso a bajos
volúmenes, lo que lleva a una disminución de la presión requerida, manteniendo así el volumen y la estabilidad
alveolar ( figura 1 ).

Inflamación y lesión pulmonar : el papel de la inflamación en la patogenia del SDR se sugiere en experimentos con
animales en los que la deficiencia de surfactante se asoció con la rápida acumulación de neutrófilos en el pulmón y la
evidencia de edema pulmonar [ 17 ]. En este modelo, el agotamiento de los neutrófilos impidió el edema pulmonar.
Además, como se señaló anteriormente, la deficiencia de surfactante provoca atelectasias que pueden provocar
lesiones en el epitelio respiratorio y el endotelio alveolocapilar, lo que puede desencadenar una respuesta
inflamatoria mediada por citoquinas. El soporte ventilatorio con presión positiva o la exposición excesiva a oxidantes
pueden causar más lesiones [ 18-23]. La inflamación y la lesión pulmonar pueden, a su vez, conducir a la
acumulación de líquido pulmonar rico en proteínas que puede desactivar cualquier agente tensioactivo que esté
presente, lo que exacerba aún más la deficiencia de agente tensioactivo subyacente [ 24 ].

Edema pulmonar : en bebés con SDR, el edema pulmonar a menudo ocurre debido a los siguientes factores
contribuyentes:

●Inflamación y lesión pulmonar. (Consulte 'Inflamación y lesión pulmonar' más arriba).

●Reducción de la absorción de líquido pulmonar: en el feto, el líquido pulmonar se transporta activamente hacia los
posibles espacios aéreos en un proceso mediado por los canales de cloruro. En preparación para el nacimiento y la
respiración de aire, el pulmón cambia de un modo secretor a uno de absorción. La absorción de fluidos está mediada
por los canales de sodio expresados en las células epiteliales (ENaC). Sin embargo, la expresión de ENaC aumenta
con la edad gestacional en paralelo con el aumento en la producción de surfactante. En los bebés prematuros, un
número inadecuado de ENaC puede provocar retención de líquidos, similar a lo que se observa en los bebés con
taquipnea transitoria del recién nacido [ 25,26 ].

●Bajo gasto urinario: los bebés con RDS suelen tener un gasto urinario bajo que contribuye a la retención de líquidos
en los primeros días, lo que puede exacerbar el edema pulmonar. Algunos bebés tienen hiponatremia debido al
aumento de agua libre. Los bebés que se recuperan de RDS suelen tener una diuresis espontánea entre el segundo y
el cuarto día, seguida de una función pulmonar mejorada.

Inactivación de surfactantes : además de la disminución de la producción de surfactantes y la síntesis de un

surfactante menos activo, la inactivación de los surfactantes reduce aún más el tamaño efectivo de la reserva de
surfactantes. Los factores que contribuyen a la inactivación del surfactante incluyen:

●El meconio y la sangre en los alvéolos pueden inactivar la actividad del surfactante, lo que suele ser un problema
más en los recién nacidos a término con aspiración de meconio que en los prematuros con deficiencia de
surfactante.

●El edema proteináceo y los productos inflamatorios aumentan la tasa de conversión del surfactante en su forma
vesicular inactiva. Esta conversión puede ser acelerada por el estrés mecánico y oxidante asociado con la ventilación
mecánica, especialmente si se utilizan volúmenes tidales altos y falta de presión positiva al final de la espiración
(PEEP) [ 21,27 ].

Función pulmonar e intercambio de gases : los principales efectos negativos de la deficiencia de surfactante en la
función pulmonar son la baja distensibilidad y el volumen pulmonar bajo (capacidad residual funcional), y se deben
principalmente a la atelectasia, aunque tanto el edema pulmonar como la inflamación pueden ser factores
contribuyentes. La resistencia pulmonar total aumenta ligeramente, probablemente como resultado de la
compresión de las vías respiratorias por el edema intersticial y el daño de las vías respiratorias por el aumento de la
presión necesaria para expandir los alvéolos poco distensibles [ 28-31 ].
La terapia con surfactante exógeno previene o corrige estas anomalías funcionales pulmonares (es decir, baja
distensibilidad y volumen pulmonar y aumento de la resistencia pulmonar). (Consulte "Manejo del síndrome de
dificultad respiratoria en bebés prematuros", sección sobre "Terapia con surfactante" .)

Hipoxemia : la hipoxemia que se produce en el RDS se debe principalmente a la falta de coincidencia de la

ventilación y la perfusión con la derivación intrapulmonar de sangre de derecha a izquierda que pasa por regiones
sustanciales del pulmón que están mal ventiladas. La derivación extrapulmonar también ocurre típicamente a través
del foramen oval y el conducto arterioso permeable.

La proporción de hipoxemia debida a derivación frente a ventilación alveolar deficiente depende de la extensión de
la vasoconstricción pulmonar hipóxica y del tamaño relativo de la región subventilada. Aunque la ventilación por
minuto puede incrementarse, la ventilación alveolar disminuye debido a que la mayor parte del pulmón está
colapsado y mal ventilado. La mala ventilación se refleja en valores elevados de presión parcial arterial de dióxido de
carbono (PaCO 2 ) y la acidosis respiratoria resultante. La acidosis metabólica también puede estar presente debido a
la producción de ácido láctico del metabolismo anaeróbico, en respuesta a la hipoxemia y la perfusión tisular
comprometida.

INCIDENCIA

La incidencia de RDS aumenta con la disminución de la edad gestacional (EG). El riesgo es mayor en los bebés
extremadamente prematuros, como lo ilustra un estudio de la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional
de Salud Infantil y Desarrollo Humano que encontró una incidencia del 93 % de SDR en una cohorte de 9575 bebés
extremadamente prematuros (EG de 28 semanas o menos) nacidos entre 2003 y 2007 [ 32 ].

Aunque la incidencia es menor, el SDR todavía ocurre en un número significativo de bebés prematuros tardíos (EG
entre 34 semanas y 36 semanas y 6 días). En un informe del Consorcio de Trabajo Seguro de 233,844 partos entre
2002 y 2008, se diagnosticó RDS en 10.5, 6, 2.8, 1 y 0.3 por ciento de los bebés nacidos a las 34, 35, 36, 37 y ≥38
semanas de gestación, respectivamente. [ 33 ]. En los recién nacidos a término y prematuros tardíos, el sexo
masculino se asocia con un mayor riesgo de SDR (odds ratio ajustado [AOR] 1,7, IC del 95%: 1,45-1,93), y ser blanco
también se asocia con un mayor riesgo, a diferencia de ser asiático. (AOR 0,57, IC del 95 % 0,47-0,7), raza negra (AOR
0,66, IC del 95 % 0,5-0,87) o hispana (AOR 0,76, IC del 95 % 0,64-0,9) [ 34 ].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del SDR resultan principalmente de una función pulmonar anormal e hipoxemia. Debido
a que el RDS es principalmente un trastorno del desarrollo de producción deficiente de surfactante, se presenta
dentro de los primeros minutos u horas después del nacimiento. Si no se trata, el SDR empeora progresivamente
durante las primeras 48 horas de vida. En algunos casos, los bebés pueden no parecer enfermos inmediatamente
después del parto, pero desarrollan dificultad respiratoria y cianosis en las primeras horas de vida. Estos bebés
pueden tener una cantidad limítrofe de surfactante que se consume o se inactiva.

El bebé afectado casi siempre es prematuro y muestra signos de dificultad respiratoria que incluyen:

●Taquipnea.

●Aleteo nasal, que refleja el uso de los músculos respiratorios accesorios y reduce la resistencia total del sistema
respiratorio.

●Gruñido espiratorio, que resulta de la exhalación a través de una glotis parcialmente cerrada y enlentece la
disminución del volumen pulmonar al final de la espiración.

●Retracciones intercostales, subxifoideas y subcostales, que ocurren porque la caja torácica altamente distensible se
contrae durante la inspiración por las altas presiones intratorácicas requeridas para expandir los pulmones poco
distensibles.

●Cianosis por cortocircuito intra y extrapulmonar de derecha a izquierda. (Ver 'Hipoxemia' arriba.)
En el examen físico, los sonidos respiratorios auscultados están disminuidos y los lactantes pueden estar pálidos con
pulsos periféricos disminuidos. La producción de orina a menudo es baja en las primeras 24 a 48 horas y es común el
edema periférico.

Evolución clínica: antes del uso de surfactante, el SDR sin complicaciones generalmente progresaba durante 48 a 72
horas. Esto se asoció con una mejora en la función respiratoria a medida que aumentaba la producción de
surfactante endógeno. RDS generalmente se resuelve a la semana de edad. Una marcada diuresis precedía
típicamente a la mejora de la función pulmonar. La historia natural del SDR se modifica en gran medida por el
tratamiento con surfactante exógeno, que mejora drásticamente la función pulmonar, lo que conduce a la resolución
de los síntomas y acorta el curso clínico. Además, el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
también ha mejorado el curso clínico del SDR, incluso en lactantes que no reciben tratamiento con surfactante. (Ver
"Manejo del síndrome de dificultad respiratoria en bebés prematuros", sección sobre 'y "Manejo del síndrome de
dificultad respiratoria en bebés prematuros", sección sobre "Presión positiva continua nasal en las vías respiratorias
(nCPAP)" .)

Hallazgos de laboratorio : la radiografía de tórax generalmente se obtiene para todos los recién nacidos con
dificultad respiratoria. Las características radiográficas del SDR neonatal (volumen pulmonar bajo y el clásico aspecto
de vidrio deslustrado reticulogranular difuso con broncogramas aéreos) en un recién nacido prematuro con
dificultad respiratoria cumplen los criterios de diagnóstico clínico de SDR ( imagen 1 ). (Consulte 'Diagnóstico' a
continuación).

Otros hallazgos de laboratorio asociados con, pero no diagnósticos, del SDR incluyen:

●Las mediciones de gases en sangre arterial típicamente muestran hipoxemia que responde a la administración de
oxígeno suplementario. La presión parcial de dióxido de carbono (PCO 2 ) inicialmente es normal o ligeramente
elevada, pero generalmente aumenta a medida que la enfermedad empeora.

●A medida que avanza la enfermedad, los bebés pueden desarrollar hiponatremia. Esto se debe a la retención de
agua y, por lo general, mejora con la restricción de líquidos. El manejo atento de los líquidos previene la
hiponatremia y, como resultado, este hallazgo se observa con menos frecuencia.

Imágenes de tórax

●Radiografía de tórax : en el SDR, la atelectasia da como resultado los hallazgos radiográficos clásicos de una
apariencia difusa, reticulogranular, de vidrio esmerilado con broncogramas aéreos y volumen pulmonar bajo
( imagen 1 ). (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

●Ecografía torácica : la ecografía torácica neonatal se utiliza cada vez más en la práctica de neonatología para
evaluar la enfermedad pulmonar. La presencia de líneas B en la ecografía sugiere TTN . La apariencia característica
del SDR es un "pulmón blanco" difuso . Otros hallazgos que pueden identificarse en la ecografía pulmonar incluyen
consolidación focal sugestiva de neumonía, derrame pleural y neumotórax. Una limitación de la ultrasonografía
neonatal es que su precisión diagnóstica depende en cierta medida del operador.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de SDR se basa en el cuadro clínico de un lactante prematuro con aparición de insuficiencia
respiratoria progresiva poco después del nacimiento (manifestada por un aumento del trabajo respiratorio y un
aumento de las necesidades de oxígeno), junto con una radiografía de tórax característica. . Las características
radiográficas de tórax del SDR incluyen un volumen pulmonar bajo y la clásica apariencia de vidrio deslustrado
reticulogranular difuso con broncogramas aéreos ( imagen 1 ). Este patrón radiográfico resulta de atelectasia
alveolar que contrasta con vías aéreas aireadas. El edema pulmonar puede contribuir a la apariencia difusa. El
neumotórax y las fugas de aire son hallazgos poco frecuentes en la radiografía de tórax inicial y se observan con
mayor frecuencia cuando mejora la distensibilidad pulmonar. (Ver 'Manifestaciones clínicas'arriba y "Fuga de aire
pulmonar en el recién nacido" .)
Diagnóstico diferencial : el diagnóstico diferencial del SDR incluye otras causas de dificultad respiratoria, que se
distinguen del SDR por sus características clínicas, características radiográficas y evolución. La evaluación inicial y el
manejo de los recién nacidos con dificultad respiratoria se analizan por separado. (Consulte "Resumen de la
dificultad respiratoria neonatal y los trastornos de transición" .)

●Taquipnea transitoria del recién nacido (TTN): la TTN generalmente se observa en bebés más maduros (es decir,
bebés a término o prematuros tardíos) en comparación con RDS. Los pacientes con TTN tienen dificultad respiratoria
más leve y mejoran más rápidamente que aquellos con RDS. Solo los casos extremadamente graves de TTN, que son
raros, requieren ventilación mecánica. (Consulte "Taquipnea transitoria del recién nacido" .)

●Neumonía bacteriana: a menudo es difícil diferenciar entre bebés con SDR y aquellos con neumonía bacteriana
debido a la superposición de hallazgos clínicos y radiográficos. Como resultado, se deben obtener hemocultivos y,
posiblemente, cultivos traqueales en todos los recién nacidos prematuros que presenten dificultad respiratoria. Se
administran antibióticos empíricos a los lactantes con riesgo de infección en espera de los resultados del cultivo y el
curso clínico. (Consulte "Neumonía neonatal" .)

●Fuga de aire: la fuga de aire (p. ej., neumotórax) puede ser una complicación del RDS, un problema aislado o estar
asociada con otro trastorno subyacente. Se detecta mediante radiografía de tórax. (Ver "Fuga de aire pulmonar en el
recién nacido" .)

●Cardiopatía congénita cianótica: la mayoría de los pacientes con cardiopatía congénita cianótica (CCHD, por sus
siglas en inglés) tienen dificultad respiratoria más leve que la observada en pacientes con RDS. Además, CCHD
generalmente se diferencia de RDS por la ausencia de la característica apariencia de vidrio deslustrado
reticulogranular difuso con broncogramas de aire en la radiografía de tórax. Si la función pulmonar y la radiografía de
tórax no mejoran con la asistencia respiratoria y la administración de surfactante, se debe realizar un
ecocardiograma para descartar cardiopatía estructural o hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
(HPPRN) en lactantes con hipoxemia arterial grave. (Consulte "Causas cardíacas de cianosis en el recién nacido" .)

●Enfermedad pulmonar intersticial (difusa): varias enfermedades pulmonares intersticiales y difusas pueden
presentarse en el período neonatal, incluidos trastornos genéticos de disfunción del surfactante, anomalías del
crecimiento pulmonar y glucogenosis intersticial pulmonar. (Consulte "Clasificación de la enfermedad pulmonar
difusa (enfermedad pulmonar intersticial) en bebés y niños" .)

●Los trastornos sistémicos no pulmonares, como hipotermia, hipoglucemia, anemia, policitemia o acidosis
metabólica, pueden presentarse con dificultad respiratoria. La diferenciación del RDS se basa en la historia, los
hallazgos físicos y la evaluación de laboratorio adecuada.

MANEJO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS

TERMINOLOGÍA

Prematuridad : los diferentes grados de prematuridad se clasifican según la edad gestacional (EG), que se calcula a
partir del primer día del último período de la madre, o el peso al nacer (BW), como se resume en la tabla ( tabla 1 ).

Productos tensioactivos para el síndrome de dificultad respiratoria neonatal

  Peso de nacimiento

Bajo peso al nacer (BPN) <2500g

Muy bajo peso al nacer (MBPN) <1500g

Peso extremadamente bajo al nacer (ELBW) <1000 g

   Edad gestacional

Término ≥37 semanas

prematuro tardío 34 semanas a <37 semanas

prematuro moderado 32 semanas a <34 semanas

muy prematuro <32 semanas

Extremadamente prematuro <28 semanas

Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) : el SDR, anteriormente conocido como enfermedad de la membrana
hialina, es la principal causa de dificultad respiratoria en los bebés prematuros. Se diagnostica clínicamente en
función del inicio de insuficiencia respiratoria progresiva (p. ej., trabajo respiratorio, necesidad de oxígeno) poco
después del nacimiento en un bebé prematuro, junto con una radiografía de tórax característica ( imagen 1 ). (Ver
"Características clínicas y diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido", sección sobre
'Diagnóstico' ).

El RDS es causado por la deficiencia de surfactante, la mezcla de fosfolípidos (predominantemente palmitoil

fosfatidilcolina desaturada) que reduce la tensión superficial alveolar. La actividad inadecuada del surfactante da
como resultado una alta tensión superficial que conduce a la inestabilidad de los pulmones al final de la espiración,
un volumen pulmonar bajo y una distensibilidad deficiente. Los bebés con RDS no pueden generar la presión
inspiratoria necesaria para inflar las unidades alveolares, lo que da como resultado el desarrollo de atelectasias
progresivas y difusas. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria en el
recién nacido", sección sobre "Fisiopatología" .)

ENFOQUE CLÍNICO

Las siguientes secciones detallan nuestro enfoque clínico en el manejo del SDR en bebés muy prematuros (TVP)
(edad gestacional [GA] <32 semanas) que están en riesgo de tener SDR. Aunque este enfoque se basa en la
bibliografía disponible, sigue habiendo importantes lagunas en nuestro conocimiento sobre la mejor manera de
prevenir y tratar el SDR neonatal. Como resultado, existe variabilidad en el manejo del SDR en recién nacidos
prematuros entre instituciones. Nuestro enfoque es consistente con las recomendaciones de la declaración de
política de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) de 2014 con respecto a la asistencia respiratoria en bebés
prematuros al nacer y un enfoque de consenso basado en opiniones de expertos del Reino Unido [ 1,2 ].

Objetivos y descripción general : el SDR es el resultado de la deficiencia de surfactante, que produce atelectasia,
mayor desajuste entre ventilación y perfusión y lesión pulmonar potencial debido a una respuesta inflamatoria
pulmonar marcada (es decir, displasia broncopulmonar [DBP]). Los objetivos terapéuticos son:

●Medidas preventivas : prevenga o reduzca la gravedad del SDR neonatal con el uso de terapia con corticosteroides
prenatales (SCA) y la administración temprana de presión positiva en las vías respiratorias.

●Manejo del SDR : a pesar del uso de intervenciones preventivas, el SDR aún se desarrolla en un número significativo
de bebés. Una vez que se ha establecido el diagnóstico de SDR basado en la necesidad de suplementos de oxígeno
con una fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) >0,3 a 0,4, el manejo se enfoca en la administración de surfactante
exógeno y el soporte respiratorio requerido para una oxigenación y ventilación adecuadas mientras se evitan
lesiones y complicaciones pulmonares adicionales. (BDP).

●Atención de apoyo: medidas de apoyo para optimizar el estado metabólico y cardiorrespiratorio del recién nacido a
medida que el bebé pasa de la sala de partos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), reduciendo así el
consumo de oxígeno y los gastos de energía.
Corticosteroides prenatales : la terapia con ACS mejora la madurez pulmonar fetal con una mayor síntesis y
liberación de surfactante, lo que resulta en una mejor función pulmonar neonatal. El uso de ACS en mujeres
embarazadas con riesgo de parto prematuro se analiza con mayor detalle por separado. (Consulte "Terapia prenatal
con corticosteroides para la reducción de la morbilidad y mortalidad respiratoria neonatal por parto prematuro" .)

Gestión inicial

Presión positiva temprana : en nuestro centro, proporcionamos presión positiva temprana en todos los bebés con
TVP, ya que estos recién nacidos tienen un alto riesgo de SDR ( algoritmo 1 ) [ 1 ]. La elección de la asistencia
respiratoria depende del esfuerzo respiratorio inicial del lactante [ 1,3 ].

●Para los bebés con un fuerte impulso respiratorio (es decir, respiraciones regulares sostenidas), inicialmente se
proporciona presión positiva no invasiva para prevenir y reducir la atelectasia. La presión nasal positiva continua en
las vías respiratorias (nCPAP) y la ventilación nasal con presión positiva intermitente (NIPPV) son opciones
razonables para el apoyo no invasivo. La elección entre estos se basa en gran medida en el costo y la disponibilidad.
Si bien la NIPPV puede ser modestamente más efectiva que la nCPAP para prevenir la intubación y la morbilidad
respiratoria, requiere un ventilador para su administración, lo que la hace más costosa y compleja de usar. Por estos
motivos, utilizamos preferentemente nCPAP en nuestro centro. (Consulte "Presión positiva no invasiva en las vías
respiratorias" a continuación).

●Los bebés que están apneicos o tienen un esfuerzo respiratorio deficiente (jadeo) y/o una frecuencia cardíaca <100
latidos por minuto deben ser reanimados con ventilación con bolsa y máscara (BMV). Los lactantes que no
responden a la BMV requieren intubación e iniciación de ventilación mecánica invasiva. (Consulte "Reanimación
neonatal en la sala de partos", sección "Apnea/jadeo y frecuencia cardíaca <100 lpm" .)

Oxígeno suplementario : independientemente del tipo de asistencia respiratoria, se proporciona oxígeno

suplementario para mantener una saturación de oxígeno periférico objetivo (SpO 2 ) entre el 90 y el 95 por ciento.
Sin embargo, se proporcionan intervenciones adicionales (p. ej., surfactante) para evitar la necesidad de una FiO 2
alta , que puede contribuir a la lesión pulmonar. (Ver "Reanimación neonatal en la sala de partos", sección
"Pulsioximetría" y "Niveles de oxígeno objetivo neonatal para bebés prematuros", sección "Niveles objetivo de
oxígeno" y "Displasia broncopulmonar: definición, patogenia y características clínicas", sección sobre 'Toxicidad del
oxígeno' .)

Surfactante : la terapia con surfactante se administra a los bebés que requieren una FiO 2 > 0,3 a 0,4 para
mantener la SpO 2 > 90 % a pesar del uso de nCPAP [ 4,5 ]. Tradicionalmente, el surfactante se ha instilado a través
de un tubo endotraqueal después de la intubación. Cada vez más, las técnicas de terapia de surfactante
mínimamente invasiva (MIST) se utilizan para la administración de surfactante para evitar las complicaciones
asociadas con la intubación endotraqueal. Sin embargo, la elección de la técnica varía entre centros e incluso entre
proveedores dentro de un mismo centro, incluso en nuestra institución. Es importante que cada centro determine el
sistema de entrega óptimo según la experiencia clínica y la disponibilidad de varias modalidades [ 5 ].
(Ver'Indicaciones' a continuación y 'Técnicas de administración' a continuación).

Atención de apoyo: se brinda atención de apoyo general a todos los bebés prematuros en la sala de partos y
durante la transición y atención en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las siguientes medidas de atención
de apoyo se centran en optimizar el estado metabólico y cardiorrespiratorio del bebé.

●Entorno térmico neutro : los bebés deben mantenerse en un entorno térmico neutro para minimizar la pérdida de
calor y mantener la temperatura corporal central en un rango normal, reduciendo así el consumo de oxígeno y las
necesidades calóricas. La temperatura ambiente debe seleccionarse para mantener una temperatura de la piel del
abdomen anterior en el rango de 36,5 a 37 °C. Debe evitarse la temperatura rectal en lactantes con SDR debido al
mayor riesgo de trauma o perforación asociado con su uso. Como resultado, las temperaturas abdominales se
utilizan para establecer las temperaturas de servocontrol en incubadoras y calentadores radiantes. (Ver
"Complicaciones a corto plazo del bebé prematuro", sección sobre 'Hipotermia' ).

●Mantenimiento de la estabilidad cardiovascular: el manejo cardiovascular se centra en garantizar una perfusión

adecuada. La hipotensión sistémica ocurre comúnmente en las primeras etapas del SDR. Como resultado, la presión
arterial debe controlarse con frecuencia de forma no invasiva o continua a través de un catéter intravascular. Sin
embargo, la intervención no suele ser necesaria para los lactantes de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW)
(BW <1000 g) con perfusión adecuada. Por el contrario, los lactantes con mala perfusión están en shock y requieren
reanimación para estabilizar su estado hemodinámico. (Consulte "Shock neonatal: etiología, manifestaciones clínicas
y evaluación" y "Evaluación y manejo de la presión arterial baja en bebés extremadamente prematuros" .)

●Cafeína : la administración temprana de la terapia con cafeína para aumentar el impulso respiratorio para los bebés
extremadamente prematuros (EPT) (GA <28 semanas), ya que estos pacientes universalmente tendrán apnea del
prematuro y corren el mayor riesgo de desarrollar BPD. Esto se discute por separado. (Ver "Manejo de la apnea del
prematuro", sección sobre 'Cafeína' ).

●Nutrición : la administración de nutrición temprana es importante en el cuidado general de los bebés prematuros.
Las necesidades energéticas deben cubrir tanto el gasto metabólico (p. ej., tasa metabólica en reposo y
termorregulación) como el crecimiento. Las necesidades nutricionales de los bebés prematuros, especialmente los
bebés muy prematuros (TVP), a menudo dependen de la nutrición parenteral (NP) durante la vida posnatal
temprana. (Consulte "Nutrición parenteral en bebés prematuros" y "Enfoque de la nutrición enteral en el bebé
prematuro" .)

●Balance de líquidos: los líquidos deben ajustarse para mantener un balance de agua neutral o ligeramente
negativo, ya que los bebés nacen en un estado de líquidos positivo. (Consulte "Manejo de líquidos" a continuación y
"Terapia de líquidos y electrolitos en recién nacidos" ).

Gestión posterior

Soporte respiratorio : para los bebés con un fuerte impulso respiratorio que tienen un intercambio de gases
adecuado con soporte no invasivo, el soporte respiratorio se retira gradualmente si el recién nacido puede mantener
una oxigenación adecuada (es decir, SpO 2 entre 90 y 95 por ciento). (Consulte "Niveles de oxígeno objetivo
neonatales para bebés prematuros" .)

Sin embargo, a pesar del uso de medidas de apoyo tempranas (ACS, nCPAP o NIPPV y surfactante), algunos bebés
prematuros tendrán SDR persistente, que puede progresar. Esto generalmente se manifiesta por un aumento del
trabajo respiratorio, aumento del requerimiento de oxígeno y hallazgos clásicos en la radiografía de tórax ( imagen
1 ). Para estos pacientes, la asistencia respiratoria no invasiva continua está dirigida a garantizar un intercambio de
gases adecuado.

Como se discutió anteriormente, nCPAP es la modalidad preferida para el soporte respiratorio no invasivo en
nuestro centro. La NIPPV es una opción razonable para los recién nacidos que fallan con la CPAP. (Consulte 'Presión
nasal positiva continua en las vías respiratorias (nCPAP)' a continuación y 'Ventilación con presión positiva
intermitente nasal' a continuación).

Los bebés que tienen un intercambio gaseoso inadecuado o apnea significativa a pesar de los esfuerzos para
maximizar el apoyo no invasivo generalmente requieren intubación y ventilación mecánica invasiva. El enfoque de la
ventilación mecánica en bebés con TVP, incluidas las indicaciones para iniciar la ventilación mecánica, se resume en
la tabla ( tabla 2 ) y se analiza en detalle por separado. (Consulte "Abordaje de la ventilación mecánica en recién
nacidos muy prematuros" .)

Soporte posterior a la extubación : en nuestro centro, la nCPAP se usa de forma rutinaria para el soporte
respiratorio en bebés con SDR que requieren intubación y luego se extuban. nCPAP reduce el riesgo de eventos
clínicos adversos (apnea, acidosis respiratoria y mayor requerimiento de oxígeno) y la necesidad de reintubación en
este entorno [ 6 ]. La VPPNI y la cánula nasal de alto flujo son alternativas razonables. (Consulte 'Presión nasal
positiva continua en las vías respiratorias (nCPAP)' a continuación y 'Ventilación con presión positiva intermitente
nasal ' a continuación y 'Cánulas nasales de alto flujo' a continuación).

La eficacia de la nCPAP en este entorno está respaldada por varios ensayos controlados aleatorios realizados en la
década de 1990 y principios de la de 2000 [ 6 ]. En un metanálisis de nueve ensayos (726), la nCPAP redujo la
necesidad de reintubación (27 frente a 44 %; riesgo relativo [RR] 0,62, IC del 95 %: 0,51-0,76).

Ensayos clínicos posteriores han evaluado NIPPV y HFNC en relación con nCPAP [ 7-15 ]:
●En un metanálisis de 10 ensayos (1431 lactantes), los lactantes asignados a NIPPV tenían menos probabilidades de
necesitar reintubación en comparación con los asignados a CPAP (RR 0,70, IC del 95 %: 0,60-0,80) [ 12 ]. Otros
resultados (incluida la mortalidad, la incidencia de BPD y la enterocolitis necrosante [NEC]) fueron similares en
ambos grupos. Hubo una heterogeneidad considerable entre los ensayos con respecto al dispositivo de NIPPV
utilizado y si la administración de NIPPV fue sincronizada o no sincronizada. Aunque estos datos sugieren que la
NIPPV proporciona un beneficio modesto sobre la nCPAP, seguimos prefiriendo la nCPAP porque la NIPPV requiere
un ventilador para su administración y, por lo tanto, es más costosa y compleja de usar. Limitamos el uso de NIPPV
en este entorno a los bebés que fallan con CPAP. (Ver 'Ventilación con presión positiva intermitente nasal'abajo.)

●En un metanálisis de cuatro ensayos (439 lactantes), las tasas de reintubación fueron similares en los lactantes
asignados a CNAF o nCPAP (15 frente a 17 por ciento; RR 0,91; IC del 95 %: 0,68 a 1,2); sin embargo, menos pacientes
en el grupo HFNC desarrollaron trauma nasal (25 versus 38 por ciento; RR 0.64, IC 95% 0.51-0.79) [ 13 ]. La
mortalidad fue similar en ambos grupos. En un ensayo posterior, más pacientes asignados a HFNC fracasaron en el
tratamiento en comparación con los asignados a CPAP [ 14 ]. Sin embargo, la mayoría de los recién nacidos en los
que fracasó la HFNC se manejaron con éxito con CPAP, de modo que las tasas de reintubación fueron similares en
ambos brazos (6 frente a 9 por ciento, respectivamente). Estos datos sugieren que HFNC y nCPAP tienen una eficacia
comparable en este entorno. En general, preferimos la nCPAP porque existe una mayor experiencia con esta
modalidad en recién nacidos prematuros.

El nivel de presión óptimo para nCPAP después de la extubación es incierto. Los resultados de un ensayo de 93
lactantes sugieren que la presión de distensión alta frente a la baja (7 a 9 cm frente a 4 a 6 cm H 2 O) se asoció con
una menor tasa de fracaso de la extubación y reintubación [ 16 ]. Sin embargo, sigue sin estar claro si el aumento de
los niveles de presión para la nCPAP afectaría negativamente la función cardiovascular en los recién nacidos
prematuros con riesgo o compromiso cardiovascular.

Manejo de fluidos

●Balance de líquidos : como se mencionó anteriormente, los líquidos deben ajustarse para mantener un balance de
agua neutral o ligeramente negativo, ya que los bebés nacen en un estado de líquidos positivo. Se debe evitar la
ingesta excesiva de líquidos, ya que se asocia con conducto arterioso permeable (PDA), enterocolitis necrotizante
(NEC) y DBP [ 17 ]. Nuestra práctica habitual es restringir la ingesta total de líquidos a 130 a 140 ml/kg por día
después de la primera semana de vida. Sin embargo, el estado de líquidos del paciente debe controlarse con
frecuencia para evitar la deshidratación o la sobrehidratación, ya que las necesidades de líquidos varían
ampliamente en los bebés prematuros debido a las diferencias en la pérdida insensible de líquidos. La ingesta
calórica y el crecimiento deben ser monitoreados de cerca. (Consulte "Terapia de fluidos y electrolitos en recién
nacidos" .)

La práctica de usar una restricción moderada de líquidos en recién nacidos prematuros con SDR está respaldada por
ensayos clínicos y datos observacionales [ 17-19 ]. En un metanálisis de cinco ensayos, la restricción de líquidos
disminuyó el riesgo de ECN y PDA hemodinámicamente significativo [ 17 ]. Las tasas de BPD también fueron más
bajas en los lactantes con restricción de líquidos, pero el hallazgo no fue estadísticamente significativo (riesgo
relativo [RR] 0,85, IC del 95%: 0,63 a 1,14). Los cinco ensayos informaron que la restricción de líquidos se asoció con
una pérdida de peso posnatal significativa, lo que puede aumentar el riesgo de deshidratación.

En un informe retrospectivo de bebés prematuros (peso al nacer [BW] entre 401 y 1000 g) del estudio de la Red de
Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD), los bebés que murieron
o desarrollaron BPD tenían una mayor ingesta de líquidos y una menor pérdida de peso durante los primeros 10 días
después del nacimiento en comparación con aquellos que sobrevivieron sin BPD [ 18 ]. De manera similar, un estudio
canadiense retrospectivo de un solo centro de bebés con EPT informó que un mayor balance de líquidos acumulativo
en el día 10 de vida se asoció con un mayor riesgo de DBP y muerte [ 19 ].

●Terapia con diuréticos : la evidencia disponible no respalda el uso rutinario de diuréticos en bebés prematuros con
SDR [ 20 ]. Debe evitarse el uso rutinario de diuréticos porque a menudo provoca alteraciones de los electrolitos
séricos, especialmente hiponatremia e hipopotasemia, debido a la pérdida urinaria de sodio y potasio. Los diuréticos
de asa también se asocian con nefrocalcinosis.
En nuestra práctica, el uso de la terapia con diuréticos se limita a los lactantes crónicamente dependientes del
ventilador con insuficiencia pulmonar de moderada a grave a pesar de una prueba de restricción de líquidos (130 a
140 ml/kg). En este contexto, la terapia con diuréticos generalmente se administra como prueba; se continúa solo si
se observa una mejoría (evidenciada por la capacidad de reducir el soporte ventilatorio).

Por lo general, se administra una prueba de furosemida enteral durante tres a cinco días a 2 mg/kg por día. Si el
estado respiratorio del recién nacido no mejora, se suspenden los diuréticos. Si el paciente mejora, se puede
continuar con la furosemida o cambiar el diurético por una tiazida. Si se continúa con la terapia con diuréticos, se
requiere un control continuo y frecuente del estado de los electrolitos séricos. Con poca frecuencia, se pueden
necesitar electrolitos suplementarios, particularmente cloruro de potasio , para mantener los electrolitos séricos
normales. (Ver "Terapia de fluidos y electrolitos en recién nacidos", sección sobre 'Hipopotasemia' ).

La mayoría de los ensayos clínicos disponibles que evalúan el uso rutinario de la terapia con diuréticos en recién
nacidos prematuros se llevaron a cabo en las décadas de 1970 y 1980 y la aplicabilidad en la práctica actual es
cuestionable. Sin embargo, los datos de ensayos disponibles sugieren que la terapia diurética de rutina no reduce la
mortalidad o las tasas de DBP [ 20 ].

El uso selectivo de furosemida en este entorno está respaldado por datos de observación. En una cohorte de 37 693
bebés prematuros (EG <29 semanas), aproximadamente la mitad de los cuales recibieron furosemida, una mayor
exposición a la furosemida se correlacionó con una disminución del riesgo de DBP [ 21 ].

El uso de diuréticos en el tratamiento de lactantes con displasia broncopulmonar establecida se analiza por
separado. (Ver "Displasia broncopulmonar: Manejo", sección sobre 'Diuréticos' ).

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

Presión positiva no invasiva en las vías respiratorias : la presión positiva no invasiva en las vías respiratorias, que
previene y reduce la atelectasia, debe administrarse a todos los bebés muy prematuros (TVP) (es decir, edad
gestacional [GA] <32 semanas) ya que estos recién nacidos tienen un alto riesgo de SDR [ 1 ,22-28 ]. En nuestro
centro, la presión nasal positiva continua en las vías respiratorias (nCPAP) es la modalidad preferida para el soporte
no invasivo. Si bien la NIPPV puede proporcionar un beneficio modesto sobre la nCPAP cuando se usa como apoyo
respiratorio primario, su uso generalizado está limitado por las preocupaciones sobre el costo y la disponibilidad, ya
que la NIPPV requiere un ventilador para su administración.

Presión positiva continua nasal en las vías respiratorias (nCPAP) : en bebés prematuros con riesgo de SDR
establecido o sin insuficiencia respiratoria, la nCPAP es nuestra modalidad preferida para las vías respiratorias con
presión positiva no invasiva. Este enfoque es consistente con las recomendaciones de la Academia Estadounidense
de Pediatría (AAP), la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), las pautas del Comité Internacional de Enlace
sobre Resucitación (ILOR) y las Pautas de Consenso Europeo [ 1,3,29,30 ]. (Consulte 'Enfoque clínico' más arriba y
'Apoyo respiratorio, suministro de oxígeno y monitoreo de oxígeno en el recién nacido', sección 'Presión positiva
continua en las vías respiratorias' ).

●CPAP versus ventilación mecánica invasiva : nuestra preferencia por nCPAP sobre la ventilación mecánica invasiva
como modalidad inicial para la asistencia respiratoria en recién nacidos prematuros está respaldada por ensayos
clínicos y metanálisis que han demostrado un riesgo reducido de displasia broncopulmonar (DBP) y quizás una
mortalidad más baja con CPAP en comparación con la intubación y la ventilación mecánica invasiva (con o sin
administración de surfactante) [ 27,28,31 ]. En un metanálisis de tres ensayos (2150 recién nacidos muy prematuros
[VPT] [GA <32 semanas]), la CPAP profiláctica redujo la incidencia de DBP a las 36 semanas (riesgo relativo [RR] 0,89,
IC del 95 % 0,80-0,99) y hubo una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad en el grupo de CPAP (RR
0,82, IC del 95 %: 0,66-1,03) [ 31 ].

Los estudios de seguimiento a los 18 a 22 meses de edad corregida mostraron que el grupo asignado a nCPAP en
comparación con los asignados a intubación y surfactante tenía menos morbilidad respiratoria y los grupos tenían
tasas similares de muerte o deterioro del desarrollo neurológico [ 32-34 ]. Sin embargo, a pesar del uso de CPAP, los
sobrevivientes extremadamente prematuros (edad gestacional <28 semanas) continúan en riesgo de deterioro de la
función pulmonar a los ocho años de edad [ 35 ].
●CPAP versus atención de apoyo : en bebés con SDR, la CPAP reduce la mortalidad y la necesidad de intubación y
ventilación mecánica en comparación con la atención de apoyo solo con oxígeno suplementario. En un metanálisis
de cinco ensayos (322 recién nacidos con SDR), la CPAP redujo la mortalidad (RR 0,53, IC 95 % 0,34-0,83) y redujo la
necesidad de VM invasiva (RR típico 0,72, IC 95 % 0,54 a 0,96) en comparación con respiración espontánea con
oxígeno suplementario según sea necesario [ 26 ]. La incidencia de TLP fue similar en ambos grupos (RR 1,04, IC 95%
0,35-3,13). Tres de los cinco ensayos se realizaron en la década de 1970 y la aplicabilidad a la práctica actual es
incierta.

Los ensayos en el metanálisis anterior reclutaron pacientes que desarrollaron signos de dificultad respiratoria
durante las primeras 12 a 24 horas después del nacimiento. El beneficio de la CPAP profiláctica temprana (es decir,
iniciada poco después del parto independientemente de si el lactante presenta signos de dificultad respiratoria)
parece ser más modesto. En un metanálisis de cuatro ensayos (765 recién nacidos), la CPAP profiláctica redujo la
necesidad de surfactante en comparación con la atención de apoyo inicial (RR 0,75, IC del 95 %: 0,58-0,96) [ 31 ]. La
incidencia de DBP a las 36 semanas también fue menor en el grupo de CPAP, pero el hallazgo no fue
estadísticamente significativo (RR 0,76, IC 95% 0,51-1,14). La mortalidad fue similar en ambos grupos.

Los ensayos clínicos realizados en entornos con recursos limitados también han demostrado un beneficio de la CPAP
profiláctica temprana. En un metanálisis de dos ensayos realizados en entornos con recursos limitados, la CPAP en la
sala de partos redujo la necesidad de intubación en comparación con la atención de apoyo con oxígeno
suplementario únicamente (RR 0,73, IC del 95 %: 0,56-0,96) [ 36 ]. En un metanálisis separado de dos estudios
observacionales de entornos con recursos limitados, la CPAP se asoció con una mortalidad más baja en comparación
con el manejo en la sala de partos sin CPAP (RR 0,51, IC del 95 %: 0,42-0,62) [ 36 ].

Los detalles adicionales sobre el uso de nCPAP en recién nacidos se proporcionan por separado. (Consulte "Apoyo
respiratorio, suministro de oxígeno y monitoreo de oxígeno en el recién nacido", sección sobre "Presión positiva
continua en las vías respiratorias" .)

Ventilación con presión positiva intermitente nasal : la NIPPV es un modo de administración de ventilación con
presión positiva que aumenta la nCPAP mediante la administración de respiraciones de ventilador a través de
cánulas nasales (o máscara nasal). Los datos de ensayos clínicos disponibles sugieren que el uso temprano de NIPPV
proporciona beneficios modestos en comparación con nCPAP como soporte respiratorio inicial no invasivo para
bebés prematuros con SDR, así como después de la extubación. Sin embargo, los ensayos se realizaron en centros
con experiencia en el uso de NIPPV y es posible que los hallazgos no se puedan generalizar a otros centros. Además,
debido a que la NIPPV requiere un ventilador para su administración, es más costosa y compleja de usar. Por estos
motivos, muchos centros, incluido el nuestro, utilizan preferentemente nCPAP.

La NIPPV reduce la necesidad de intubación en comparación con la CPAP, como se ilustra a continuación:

●En un metanálisis de nueve ensayos (950 recién nacidos), la VPPIN redujo la necesidad de intubación en
comparación con la CPAP (24 frente a 30 %; riesgo relativo [RR] 0,78, IC del 95 %: 0,64-0,94) [ 37 ]. Hubo una
tendencia no significativa hacia una menor incidencia de DBP en el grupo de NIPPV (13 versus 17 por ciento; RR 0,78;
IC del 95 %: 0,58 a 1,06); las tasas de mortalidad fueron similares en ambos grupos (6,3 versus 8,2; RR 0,77; IC del
95%: 0,51 a 1,17).

●Un metanálisis en red que incluyó 35 estudios con 4078 bebés informó que la NIPPV fue el soporte respiratorio
primario más efectivo para bebés con SDR, ya que se asoció con el riesgo más bajo de ventilación mecánica en
comparación con CPAP y cánulas nasales de alto flujo [ 38 ].

Los detalles adicionales sobre el uso de NIPPV en recién nacidos se proporcionan por separado. (Consulte "Apoyo
respiratorio, suministro de oxígeno y monitoreo de oxígeno en el recién nacido", sección sobre "Ventilación con
presión positiva intermitente nasal" .)

Cánulas nasales de alto flujo : los datos disponibles sugieren que la HFNC tiene una eficacia similar en comparación
con la nCPAP en la reducción de la necesidad de intubación cuando se usa como el modo principal de asistencia
respiratoria para los recién nacidos con SDR [ 39,40 ]. Una ventaja de HFNC es que se asocia con un menor riesgo de
traumatismo nasal. Sin embargo, la principal desventaja es que la presión en las vías respiratorias administrada al
lactante con HFNC es muy variable y difícil de controlar. Como resultado, no utilizamos HFNC como medida inicial
para prevenir o tratar el SDR neonatal. (Consulte "Apoyo respiratorio, suministro de oxígeno y monitoreo de oxígeno
en el recién nacido", sección sobre "Cánula nasal de alto flujo" .)

En un ensayo aleatorizado multicéntrico que involucró a 564 bebés prematuros (EG > 28 semanas) con dificultad
respiratoria temprana, los pacientes asignados a HFNC para soporte respiratorio primario tuvieron una tasa más alta
de fracaso del tratamiento en comparación con los asignados a nCPAP (26 versus 13 por ciento; diferencia de riesgo [
RD] 12,3 por ciento, IC del 95% 5,8-18,7) [ 39 ]. Sin embargo, la mayoría de los recién nacidos en los que fracasó la
HFNC se manejaron con éxito con nCPAP o NIPPV, de modo que las tasas de intubación fueron similares en ambos
brazos del ensayo (16 frente a 12 %; DR 3,9 %, IC del 95 %: -1,7 a 9,6). Las tasas de otros eventos adversos también
fueron similares en ambos grupos.

Se informaron hallazgos similares en otro ensayo multicéntrico que involucró a 754 bebés prematuros (EG ≥ 31
semanas) asignados a CNFA o nCPAP para soporte respiratorio primario [ 41 ]. La tasa de fracaso del tratamiento fue
mayor en el grupo de HFNC (20 frente a 10 por ciento, RD 10,3 por ciento, IC del 95%: 5,2 a 15,4) [ 41 ]. Sin embargo,
las tasas de intubación y otros eventos adversos fueron similares entre los grupos.

Los detalles adicionales sobre el uso de HFNC en recién nacidos se proporcionan por separado. (Consulte "Apoyo
respiratorio, suministro de oxígeno y monitoreo de oxígeno en el recién nacido", sección sobre "Ventilación con
presión positiva intermitente nasal" .)

Terapia con surfactante : las decisiones sobre el uso de la terapia con surfactante en recién nacidos prematuros
deben abordar lo siguiente :

●Criterios de cuándo administrarlo (ver 'Indicaciones' a continuación)

●Selección del producto tensioactivo (consulte 'Agentes tensioactivos específicos' a continuación)

●Momento de la administración (ver 'Horario' a continuación)

●Técnica de administración (ver 'Técnicas de administración' a continuación)

●Si se justifican las dosis repetidas (ver 'Dosis repetidas' a continuación)

Indicaciones : el surfactante se administra a pacientes con dificultad respiratoria persistente después de una
prueba de presión positiva en las vías respiratorias. El umbral utilizado para determinar la necesidad de surfactante
varía según la técnica de instilación utilizada (endotraqueal versus mínimamente invasiva). La elección de la técnica
varía entre centros e incluso entre proveedores dentro del mismo centro. (Consulte "Técnicas de administración" a
continuación).

En el centro, usamos los siguientes umbrales ( algoritmo 1 ):

●El umbral utilizado para la administración endotraqueal es un requisito de FiO 2 ≥0,40 para mantener SpO 2 >90
por ciento.

●El umbral que se utiliza para la terapia de surfactante mínimamente invasiva (MIST) es un requisito de FiO 2 ≥ 0,30
para mantener SpO 2 >90 por ciento.

Se pueden administrar dosis adicionales dependiendo de la respuesta del bebé, como se explica a continuación.
(Consulte 'Dosis repetidas' a continuación).

Nuestro enfoque es generalmente consistente con la guía de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), las
Pautas de Consenso Europeo (ECG) y la Sociedad Canadiense de Pediatría [ 1,5,22,29 ].

La práctica de usar estos umbrales de FiO2 para la terapia con surfactante está respaldada por un metanálisis de
cinco ensayos clínicos en los que los recién nacidos fueron aleatorizados para recibir surfactante temprano con
extubación rápida para nCPAP versus surfactante selectivo posterior con ventilación mecánica continua [ 42 ]. Dos de
los ensayos usaron una FiO2 >0,45 como umbral para la administración de surfactante, los otros tres ensayos usaron
umbrales de FiO2 más bajos. En el análisis de subgrupos, el beneficio de la terapia temprana con surfactante para
reducir la incidencia de DBP y fuga de aire pulmonar fue mayor entre los ensayos que utilizaron un umbral de FiO2
más bajo.
Momento : si se usa la terapia con surfactante, es más efectiva cuando se administra dentro de las primeras dos
horas después del nacimiento [ 5,43-45 ]. En un metanálisis de seis ensayos, la administración temprana de
surfactante (dentro de las dos horas posteriores al nacimiento) se asoció con un menor riesgo de DBP y fuga de aire
pulmonar en comparación con la administración tardía (administrada después de las dos horas) [ 45 ]. Sin embargo,
los beneficios potenciales de la administración oportuna de surfactante deben equilibrarse con el tiempo adecuado
para una prueba inicial de nCPAP.

La administración tardía de surfactante (es decir, más allá de los siete días después del nacimiento) se ha propuesto
como una posible intervención para los recién nacidos prematuros dependientes de un respirador con el
fundamento de que la disfunción o deficiencia transitoria del surfactante puede contribuir a la insuficiencia
respiratoria continua en estos recién nacidos. Sin embargo, sugerimos no usar esta estrategia ya que la evidencia
disponible no respalda su eficacia [ 46-48]. En un ensayo multicéntrico (Trial of Late Surfactant [TOLSURF]), 511
lactantes con EPT que permanecieron dependientes del ventilador entre los 7 y los 14 días de edad se asignaron al
azar al tratamiento con surfactante tardío o atención de rutina sin surfactante tardío. Ambos grupos tuvieron tasas
similares de supervivencia sin BPD a las 36 semanas PMA (31 versus 32 por ciento; RR 0.98; IC 95% 0.75-1.28) y a las
40 semanas PMA (59 versus 54 por ciento, RR 1.08; IC 95% 0.92-1.27) [ 46 ]. Es de destacar que todos los bebés en
este ensayo recibieron óxido nítrico inhalado (ONi), que no es una terapia estándar en bebés prematuros con SDR,
como se analiza a continuación. (Ver 'Óxido nítrico inhalado' a continuación).

Un informe de seguimiento del ensayo TOLSURF encontró que la morbilidad pulmonar al año de edad corregida era
similar en ambos grupos [ 49 ].

Técnicas de administración : la técnica estándar de administración de surfactante ha sido la administración

endotraqueal. Se han introducido otras medidas menos invasivas para reducir las complicaciones asociadas con la
administración endotraqueal y su uso se ha expandido ampliamente, especialmente en Europa. Sin embargo, sigue
habiendo variabilidad en las técnicas utilizadas para la administración de surfactante entre los centros y entre los
médicos de un solo centro. Cada centro debe determinar cuál es la mejor forma de optimizar la administración de
surfactante según la experiencia del personal clínico y la disponibilidad de diferentes métodos de administración
[ 5 ]. Además, antes de la adaptación rutinaria de una técnica específica, cada centro debe asegurarse de que el
personal de atención médica esté adecuadamente capacitado en el método.

●Administración endotraqueal: la intubación endotraqueal ha sido la técnica estándar de administración de

surfactante. Después de la intubación, se instila agente tensioactivo a través de un catéter con orificio final cortado a
una longitud estándar de 8 cm oa través de una luz secundaria de un tubo endotraqueal de doble luz. Durante la
administración, se debe controlar la saturación de oxígeno, ya que puede ocurrir una desaturación de oxígeno.
Después de la instilación, se proporciona ventilación con presión positiva. La administración de surfactante puede
complicarse por la obstrucción transitoria de las vías respiratorias [ 22,50], instilación inadvertida en un solo
bronquio principal (típicamente derecho) si el tubo endotraqueal se avanza demasiado en las vías respiratorias y
otras complicaciones asociadas con la intubación y la ventilación mecánica (lesión pulmonar, fuga de aire pulmonar y
lesión de las vías respiratorias). (Consulte 'Complicaciones del tubo endotraqueal' a continuación).

●Terapia de surfactante mínimamente invasiva (MIST) : debido a las complicaciones asociadas con el parto
endotraqueal, se han desarrollado técnicas administrativas mínimas o menos invasivas y parecen prometedoras.
Estas intervenciones incluyen catéteres intratraqueales delgados, preparados de surfactante en aerosol/nebulizados,
instilación faríngea y administración asistida por vía aérea con máscara laríngea [ 51-61 ].

Existe una amplia variación en las técnicas MIST utilizadas y la selección de pacientes [ 62-64 ]; sin embargo, el uso
de catéteres intratraqueales delgados ha sido adoptado por muchos centros, incluido el nuestro, ya que parece ser
efectivo para administrar surfactante endotraquealmente sin las complicaciones asociadas con la intubación
estándar.

•Administración de catéter intratraqueal delgado : la eficacia de MIST a través de un catéter intratraqueal delgado
está respaldada por ensayos clínicos y metanálisis [ 65-68 ]. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2021
identificaron 16 ensayos que compararon MIST a través de un catéter delgado versus la administración de
surfactante a través de la intubación endotraqueal [ 67 ]. La mayoría de los ensayos utilizaron una técnica InSurE ( int
ubar , instilar surfactante, luego extubo) como control; dos ensayos utilizaron intubación endotraqueal con
extubación tardía. MIST redujo la necesidad de intubación durante las primeras 72 horas (23 versus 36; RR 0.63,
0.54-0.74), redujo la incidencia de DBP a las 36 semanas PMA (10 versus 18 por ciento; RR 0.57, IC 95% 0.45-0.74), y
mortalidad hospitalaria reducida (8 versus 13 por ciento; RR 0.63, 95% CI 0.47-0.84). Sin embargo, la certeza de estos
hallazgos es limitada ya que casi todos los ensayos en el metanálisis tenían limitaciones metodológicas importantes,
incluido el tamaño de la muestra pequeño, la falta de cegamiento, el informe selectivo y el seguimiento incompleto.
Se informaron hallazgos similares en un metanálisis separado que incluyó muchos de los mismos ensayos clínicos
[ 68]. Un gran ensayo multicéntrico no detectó un beneficio de mortalidad de MIST en comparación con el
procedimiento simulado sin administración de surfactante [ 69 ].

•Otras técnicas no invasivas : otros métodos no invasivos que se utilizan para administrar surfactante, incluido el
uso de máscara laríngea para las vías respiratorias y el surfactante en aerosol administrado a través de un
nebulizador [ 61,70,71 ].

En un metanálisis de 2021 de nueve ensayos (999 bebés), el surfactante nebulizado en comparación con la
intubación estándar redujo las tasas de intubación a las 72 horas después del nacimiento (40 versus 53 %, RR 0,73, IC
del 95 % 0,63-0,84) [ 72 ]. Sin embargo, este hallazgo está limitado por las limitaciones metodológicas de los ensayos,
incluida la falta de cegamiento, la terminación temprana, las desviaciones del protocolo y el seguimiento
incompleto.

Los resultados de estos ensayos son alentadores de que MIST, particularmente a través de un catéter delgado,
parece ser una alternativa segura y eficaz a la instilación endotraqueal. Sin embargo, la certeza de la evidencia sigue
siendo baja debido a las limitaciones metodológicas de los ensayos, como se describió anteriormente [ 67,73,74 ].
Además, existe una variación considerable entre los centros de práctica en cuanto a técnicas y selección de pacientes
[ 62-64 ]. Una prioridad para futuras investigaciones es establecer una técnica óptima para la entrega.

Dosis repetidas : se administran dosis adicionales de terapia con surfactante si el paciente tiene un requerimiento
de oxígeno persistente con una FiO 2 por encima de un umbral predeterminado, que varía según la técnica utilizada
para la administración del surfactante:

●Para los recién nacidos que reciben surfactante endotraqueal , la necesidad de dosis adicionales de surfactante y
ventilación mecánica continua se determina de la siguiente manera:

•Los bebés con un fuerte impulso respiratorio que tienen un pH sanguíneo >7,25 y mantienen la SpO 2 objetivo de
oxígeno con una FiO 2 <0,30 se extuban y se les administra nCPAP o NIPPV. No se administran dosis adicionales de
surfactante.

•Los lactantes que requieren una FiO 2 ≥0,30 para mantener una SpO 2 >90 % permanecen intubados y reciben dosis
adicionales de surfactante. Se pueden administrar hasta tres o cuatro dosis en 48 horas, con una frecuencia no
superior a cada 12 horas.

●Para los recién nacidos que reciben MIST , se administra una segunda dosis de surfactante 12 horas después de la
primera si el lactante continúa requiriendo una FiO 2 ≥0,30.

En los ensayos clínicos disponibles, la administración repetida de surfactante en comparación con una dosis única
disminuyó la mortalidad y la morbilidad en lactantes <30 semanas de gestación con SDR [ 43,75 ].

Eficacia general : la eficacia de la terapia de reemplazo de surfactante exógeno está respaldada por numerosos
ensayos clínicos y metanálisis que han demostrado que el surfactante reduce la mortalidad y la morbilidad asociadas
con el SDR en bebés prematuros, especialmente en bebés extremadamente prematuros (<28 semanas de edad
gestacional), que están en el mayor riesgo de RDS [ 43,69,76-80 ]. En ensayos clínicos, la terapia con surfactante en
comparación con el placebo redujo la incidencia y la gravedad del SDR, la mortalidad y otras complicaciones
asociadas, como DBP, enfisema intersticial pulmonar, neumotórax y otras complicaciones de fuga pulmonar [ 77,79-
81]. En un metanálisis de 10 ensayos (1469 recién nacidos), el tratamiento con surfactantes naturales redujo la
mortalidad por todas las causas en comparación con el placebo u otro control (19 frente al 28 %; RR 0,68; IC del 95
%: 0,57-0,82) [ 82 ].
Agentes tensioactivos específicos : los agentes tensioactivos incluyen tensioactivos naturales y sintéticos. Ambos
tipos de tensioactivos son eficaces, pero se ha demostrado que los tensioactivos naturales son superiores a los
preparados sintéticos que no contienen análogos de proteínas B y C en ensayos clínicos [ 22,83,84 ]. En particular, el
uso de preparados naturales se asoció con una menor concentración de oxígeno inspirado y presiones del ventilador,
una menor mortalidad y una menor tasa de complicaciones del SDR en los recién nacidos prematuros.

Los surfactantes naturales derivados de pulmones bovinos o porcinos están disponibles comercialmente en los
Estados Unidos y Canadá y la elección del surfactante se basa en la disponibilidad y la preferencia institucional

●Poractant alfa – Extracto picado de pulmón porcino

●Calfactant – Extracto de lavado de pulmón bovino

●Beractant – Extracto picado de pulmón bovino

●Surfactante de extracto de lípido bovino (BLES) – Extracto de lavado de pulmón bovino

Los tensioactivos naturales se obtienen mediante lavado pulmonar animal o triturando tejido pulmonar animal y,
posteriormente, se purifican mediante extracción de lípidos que elimina los componentes hidrofílicos, incluidas las
proteínas A y D del tensioactivo hidrofílico. fosfolípidos tensioactivos (PL) como dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC).
DPPC es el principal componente activo de superficie que reduce la tensión superficial alveolar.

Los siguientes datos comparan la efectividad entre las tres preparaciones naturales. En la práctica clínica, la elección
del surfactante se basa en la disponibilidad y la preferencia institucional.

●En un gran estudio observacional de 51 282 bebés, se informaron resultados similares para tres preparaciones de
surfactantes ( beractant , calfactant y poractant alfa ) en cuanto a mortalidad y riesgo de fugas de aire o DBP [ 85 ].

●En un metanálisis que incluyó 16 ensayos, se realizaron comparaciones directas entre varias preparaciones de
surfactante [ 86 ]. Se observaron resultados similares de mortalidad y DBP entre el lavado pulmonar bovino y los
extractos de surfactante pulmonar picado bovino en ensayos profilácticos (RR 1,02, IC del 95 % 0,89 a 1,17) o
ensayos de tratamiento (RR 0,95, IC del 95 % 0,86 a 1,06) [ 86]. La mortalidad antes del alta hospitalaria fue mayor
en los grupos de extracto de surfactante pulmonar picado bovino versus porcino (RR 1,44, IC del 95 % 1,04-2,00) y
también se observó un menor riesgo de muerte o requerimiento de oxígeno a las 36 semanas de edad posmenstrual
(RR 1,57). , IC 95% 1,29-1,92). Sin embargo, el beneficio derivado de la preparación porcina solo se observó cuando
se administró en una dosis inicial más alta, y no estaba claro si el beneficio observado se debió a la diferencia en la
dosis o la fuente de extracción. Los resultados fueron similares entre el lavado pulmonar bovino en comparación con
el surfactante pulmonar picado porcino (RR 1,4, IC del 95%: 0,51 a 3,87). No hubo estudios que compararan el lavado
pulmonar bovino con el surfactante de lavado pulmonar porcino o el pulmón triturado porcino con el surfactante de
lavado pulmonar porcino.

●Por el contrario, otro metanálisis informó que los extractos de surfactante picado porcino y bovino tenían tasas
similares de mortalidad (odds ratio [OR] 1,35, IC del 95 %: 0,98 a 1,86), displasia broncopulmonar (OR 1,25, IC del 95
%: 0,96 a 1,62), neumotórax (OR 1,21, IC del 95 %: 0,72 a 2,05) y síndrome de fuga de aire (OR 2,28, IC del 95 %: 0,82
a 6,39) [ 87 ].

Aunque la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó el primer tensioactivo que contiene
péptidos sintéticos (lucinactant) [ 88,89 ], ya no está disponible comercialmente porque el fabricante interrumpió
voluntariamente la producción.

Terapias no concluyentes/ineficaces

Surfactante en combinación con budesonida — Los datos sobre el uso de la combinación de surfactante más
budesonida son limitados. Esta terapia no puede recomendarse hasta que haya datos más definitivos que
establezcan su seguridad y eficacia. Los datos que respaldan esta intervención se analizan por separado. (Consulte
"Prevención de la displasia broncopulmonar: uso posnatal de corticosteroides", sección sobre 'Corticosteroides
intratraqueales' ).
Óxido nítrico inhalado : los datos de los ensayos clínicos muestran que el uso de óxido nítrico inhalado (ONi), ya sea
como terapia de rescate o de rutina, no es beneficioso en los bebés prematuros con SDR para reducir la mortalidad o
la displasia broncopulmonar. Como resultado, coincidimos con el informe clínico de la AAP de 2014 y las pautas de
ECG en que el iNO no debe usarse para tratar a los bebés prematuros con SDR, excepto en casos raros de
hipertensión pulmonar o hipoplasia [ 29,90 ].

El uso de ONi en recién nacidos prematuros con SDR se ha investigado en ensayos aleatorizados y metanálisis [ 91-
102 ]. Los ensayos disponibles tenían diferencias considerables en el diseño del estudio (p. ej., dosis, duración,
administración temprana versus tardía de ONi y gravedad de la enfermedad). Una revisión sistemática de 2017
identificó 17 ensayos que evaluaron el ONi en recién nacidos prematuros y los clasificó en tres subgrupos: ensayos
que examinaron el uso habitual de ONi en recién nacidos prematuros (4 ensayos); ensayos que examinaron el uso
temprano de ONi en recién nacidos prematuros con enfermedad pulmonar grave (diez ensayos); y ensayos que
examinaron el uso posterior de iNO en recién nacidos prematuros con alto riesgo de DBP (3 ensayos) [ 101]. Los
metanálisis de estos ensayos no detectaron una reducción de la mortalidad en ningún subgrupo (para el uso habitual
de ONi: RR 0,90, IC del 95 % 0,74 a 1,10; para uso selectivo temprano: RR 1,02, IC del 95 % 0,89 a 1,18; para uso
tardío uso selectivo: RR 1,18, IC 95% 0,81-1,71). De manera similar, el metanálisis no detectó una reducción en las
tasas de DBP a las 36 semanas de PMA en ningún subgrupo (para uso rutinario de ONi: RR 0,95, IC del 95 % 0,85-
1,05; para uso selectivo temprano: RR 0,89, IC del 95 % 0,76-1,04; para uso selectivo tardío: RR 0,91, IC 95% 0,83-
1,01).

Los estudios observacionales informaron resultados similares con poca o ninguna diferencia en la mortalidad entre
los pacientes que recibieron ONi en comparación con los que no lo recibieron [ 103 ].

No está claro si existe un subconjunto de pacientes que puedan beneficiarse del ONi. Un metanálisis a nivel de
paciente de tres ensayos en los que participaron lactantes prematuros (EG <34 semanas) que recibieron asistencia
respiratoria informó un efecto de subgrupo significativo según la raza [ 102 ]. En este análisis, el ONi redujo las tasas
de DBP entre los lactantes de raza negra (42 frente al 57 %; RR 0,88; IC del 95 %: 0,8-0,98), pero el efecto en los
lactantes de raza blanca no fue significativo (61 frente al 63 %; RR 0,98; IC del 95 %: 0,85). -1.12). Sin embargo, dado
el gran número de análisis de subgrupos realizados y el hecho de que el hallazgo de subgrupos no fue consistente
entre los resultados (es decir, no hubo un efecto aparente de subgrupos sobre la mortalidad), es probable que la
diferencia según la raza represente un hallazgo falso.

Si bien el ONi no parece ser eficaz en el tratamiento de rutina de los recién nacidos prematuros con SDR, es un
tratamiento bien establecido para los recién nacidos a término o prematuros tardíos con hipertensión pulmonar
persistente, como se analiza por separado. (Consulte "Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN):
características clínicas y diagnóstico" .)

COMPLICACIONES

La terapia con surfactante exógeno y corticosteroides prenatales ha reducido la mortalidad y la morbilidad asociadas
con el SDR [ 43,76-78 ]. Sin embargo, aún persisten complicaciones y muertes. Algunas complicaciones pueden
ocurrir como consecuencia de las intervenciones terapéuticas, incluida la colocación de catéteres arteriales, oxígeno
suplementario, ventilación con presión positiva y el uso de tubos endotraqueales.

Complicaciones del tubo endotraqueal : los resultados adversos son comunes durante las intubaciones
endotraqueales neonatales [ 104 ]. Puede ocurrir el desplazamiento o la mala ubicación de los tubos endotraqueales.
La complicación más común es la colocación de un tubo endotraqueal en un bronquio de tallo principal (típicamente
del lado derecho), lo que produce hiperinsuflación del pulmón ventilado y atelectasia del pulmón contralateral. La
hiperinflación puede contribuir a la fuga de aire. (Consulte "Fuga de aire pulmonar en el recién nacido" y "Fuga de
aire pulmonar" a continuación).

Otras complicaciones de la intubación incluyen estenosis subglótica [ 105 ]. Las perforaciones esofágicas y faríngeas
rara vez ocurren y pueden estar confinadas al mediastino o extenderse a la cavidad pleural. (Consulte
"Complicaciones y resultados pulmonares a largo plazo de la displasia broncopulmonar", sección sobre "Daño glótico
y subglótico" .)
Fuga de aire pulmonar : la fuga de aire pulmonar es una complicación del SDR que afecta más comúnmente a los
bebés con bajo peso al nacer (peso al nacer <1500 g). Las fugas de aire se deben a la ruptura de un alvéolo
sobredistendido y pueden ocurrir espontáneamente o surgir de la ventilación con presión positiva.

Las características clínicas, el diagnóstico y el manejo de cada uno de estos trastornos de fuga de aire pulmonar se
analizan en otra parte del programa. (Ver "Fuga de aire pulmonar en el recién nacido" .)

Displasia broncopulmonar : la displasia broncopulmonar (DBP) es la principal complicación crónica del SDR. A pesar
de las mejoras en el manejo de RDS, la incidencia de BPD sigue siendo importante. La etiología del TLP es
multifactorial. La inflamación, causada por volutrauma, barotrauma, toxicidad por oxígeno o infección, juega un
papel importante en su desarrollo. Esto se ve agravado por la inmadurez estructural y funcional del pulmón
prematuro, incluidas las estructuras de soporte de las vías respiratorias poco desarrolladas, la deficiencia de
surfactante, la disminución de la distensibilidad, los mecanismos antioxidantes subdesarrollados y la eliminación
inadecuada de líquidos.

La patogenia, las características clínicas y el tratamiento de la displasia broncopulmonar se analizan en otra parte.
(Consulte "Displasia broncopulmonar: definición, patogenia y características clínicas" y "Displasia broncopulmonar:
tratamiento" .)