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Facultad de Medicina
Postgrado de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Chiquinquira
Obstetricia- Ginecologia
Inductores de Maduracin
Pulmonar Fetal
Residente:
DRA: DORIS DEL C ALAA
Introduccin
A pesar de los progresos recientes en la medicina maternofetal, 7 a
10% de todos los embarazos en EEUU culminan en parto pretrmino, situacin que se acompaa de morbilidad y mortalidad
neonatal significativa. La gran mayora de las patologas perinatales
se deben a problemas respiratorios en el recin nacido derivados de
la inmadurez pulmonar, como una alta incidencia de sndrome de
dificultad respiratoria (SDR), membrana hialina y displasia
broncopulmonar en lactantes que nacen a las 32 semanas de
gestacin o antes, particularmente en aquellos de peso
extremadamente bajo.
Otras complicaciones frecuentes son
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, conducto
arterioso persistente y retinopata del prematuro.
Cuando el mdico obstetra conoce la posibilidad de parto prematuro
puede tratar a la madre para inducir la maduracin fetal. Existen
varias opciones farmacolgicas; la ms eficaz hasta hoy es el uso de
corticosteroides, pudiendo llegar hasta la administracin del costoso
surfactante obtenido artificialmente.
Hace unos 30 aos, mientras estudiaban el inicio del trabajo de parto,
Liggings y colaboradores observaron que los corticosteroides
administrados en goteo a ovejas preadas prolongaban la
supervivencia del producto pre-trmino y disminuan la frecuencia de
neumopata en los corderos hijos.
En este seminario se tratarn las ventajas y desventajas de las
diferentes opciones del uso antenatal de frmacos que inducen
la maduracin pulmonar en el feto, para conocer las alternativas
teraputicas disponibles y poder manejarlas adecuadamente.
Surfactante Pulmonar
Despus del nacimiento, con la primera respiracin, se establece una interfase airelquido en el alvolo pulmonar del neonato, lo que permite que el cuerpo lamelar que
se encontraba en el lquido amnitico se ubique en la interfase de aire y libere el
surfactante, que se convierte en mielina tubular para formar la monocapa de lpidos y
de protenas entre el aire y el agua; as, se extiende este material atenuador de la
tensin superficial recubriendo el alvolo y, por consiguiente, previene su colapso
durante la respiracin. De manera que el dficit de la biosntesis del surfactante en el
feto y el neonato determina un aumento e la incidencia de Sndrome de Insuficiencia
Respiratoria (SIR) y aparicin de Membrana Hialina.
RELACION L/E 1,5 - 1,9 CONDICION LIMITE. Resultado dudoso. (Riesgo de SDR 50%)
RELACION L/E > o = 2
d. Fosfatidilcolina saturada:
La tasa falsos positivos para esta prueba es de 1.1%, cuando se utiliza
valores de fosfatidilcolina saturada mayores de 500g/dl, en
comparacin con la relacin L/E que reporta un 4.7%.
Ventaja: es valido en presencia de sangre y meconio.
Desventaja: Requiere cromatografa de capa delgada.
e. Microviscosimetro:
Esta prueba cuantifica el surfactante vinculado con una membrana de
fosfolipidos mediante tcnica de colorante fluorescente.
El
microviscosimetro que suele usarse es el analizador de maduracin
pulmonar fetal o aparato FELMA.
Ventaja: es una tcnica mas fcil y rpida que la razn L/E.
Desventaja: imposibilidad de usar liquido amnitico contaminado con
sangre o meconio. Alto costo del equipo.
f. Polarizacin fluorescente (razn surfactante/albumina):
Es una prueba de madurez fetal pulmonar automatizada basada en el
principio de la polarizacin fluorescente utilizada antes en el
microviscosimetro.
Ventaja: es automatizado, no requiere personal entrenado, procesamiento
en menos de una hora.
Desventaja: igual al anterior.
B. Mtodos Biofsicos:
a. Prueba de agitacin (Test de Clements):
EI test de Clements o prueba de la agitacin de la espuma, est basada en
la propiedad del surfactante pulmonar de disminuir la tensin superficial,
permitiendo la formacin de burbujas estables en la superficie del L.A. La
capacidad tensoactiva de otros componentes del lquido amnitico
(protenas, sales biliares, cidos grasos, etc.) que pudieran interferir, quedan
obviados mediante el agregado de etanol al 95%.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
ii.
iii.
Se tapa el tubo.
iv.
v.
Interpretacin:
Si los valores de D.O. a 650 nm son iguales o superiores a 0.15, son
significativamente altas las probabilidades de que ese embarazo tenga 37
semanas o ms y que el pulmn fetal est maduro.
Desventaja: No se debe realizar la prueba cuando el L.A. est contaminado
con sangre o meconio.
Falsos positivos: 9%. Falsos negativos: 6%.
b. ACORTAMIENTO DEL TIEMPO DE Coagulacin (A.T.C.) :
Hatswell encontr que al poner en contacto L.A. con sangre venosa
materna, se acortaba significativamente el tiempo de coagulacin y que
este acortamiento era mayor si el embarazo estaba a trmino. De sus
experiencias dedujo que este acortamiento del tiempo de coagulacin era
originado por un incremento de la actividad, tromboplstica del L.A.
provenientes de embarazos a trmino y plante la hiptesis de que dicha
actividad fuese originada por sustancias fosfolipdicas provenientes del
pulmn fetal.
Tcnica:
Se coloca 1 cc de L.A. en un tubo de ensayo plstico limpio y seco y se
le aaden 1,5 cc de sangre venosa materna sin anticoagulante, se mezcla
suavemente y se coloca en bao de Mara a 37 C, midiendo con un
cronmetro el tiempo en que ocurre la coagulacin de la sangre.
Interpretacin:
Si el tiempo en que ocurre la coagulacin es igual o menor a 110 seg.,
existen altas probabilidades de que este embarazo tenga 37 o ms
semanas y el pulmn fetal est maduro.
Desventaja: No se debe realizar la prueba si el L.A. est contaminado
con sangre o meconio, por otra parte, hay que tener en cuenta que en
2.
3.
1%. Mezclar
suavemente.
4.
5.
Interpretacin:
Valores del D.O. a 550 nm iguales o superiores a 0,25 se asocian
significativamente con fetos maduros. El procedimiento ha demostrado
gran sensibilidad diagnstica de madurez fetal pulmonar en los casos de
diabetes.
Desventaja: La tcnica no debe realizarse en L.A. contaminado con
meconio.
Falsos positivos: 13 %. Falsos negativos: 3%.
Grados
Caractersticas
II
III
IV
INTESTINO
PERISTALSIS
MECONIO
DELGADO
GRADO I
NO
GRIS
NO
NO
GRADO II
SEGMENTOS
AREAS NEGATIVAS
NO
TRANSONICO
CORTOS
DISTRIBUIDAS
IRREGULARMENTE
GRADO III
SEGMENTOS
ASAS VISIBLES
LARGOS
REDONDAS
SEGMENTOS
ASAS NUMEROSAS
LARGOS, PAREDES
GRANDES, FORMAS
PARTICULAS
REFRINGENTES
DIFERENTES
REFRINGENTE
GRADO IV
VISIBLE
GRIS CLARO
MUY ACTIVA
GRIS
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
26-30 SEMANAS
42 (84%)
31-35 SEMANAS
25 (35%)
38 (54%)
36-37 SEMANAS
17 (24%)
33 (48%)
19 (28%)
38-39 SEMANAS
9 (13%)
55 (84%)
40 o +
22 (100%)
Induccin farmacolgica de la
Maduracin Pulmonar Fetal
La induccin farmacolgica de la maduracin pulmonar fetal se puede dividir en dos
grandes grupos:
2.
Aumentan la alveolarizacin:
3.
a)
b)
b) FISIOLOGICOS:
1. Mayor distensibilidad.
2. Estabilidad a la espiracin.
3. Produccin antes del tiempo previsto de las sustancias surfactantes.
c) BIOQUIMICOS:
1. Mayor concentracin del surfactante e incremento de lecitina.
2. Aumentan la conversin de colina en fosfatidilcolina.
3. Activan las siguientes enzimas:
-
Fosfocolintransferasa (fosfatidilcolina).
Lipoproteinlipasa (glicerol).
.- a corto plazo
1. Disminucin en el nmero de muertes fetales.
2. Aumento del peso del pulmn fetal y del nmero de clulas.
3. Disminucin de la enterocolitis necrotizante.
4. Disminucin del Sndrome de distress respiratorio.
5.
Interaccin con las PGE2 con respecto a la aparicin del ductus arterioso.
se emplean
intervinieran
de
manera
importante
como
factores
causales,
porque
los
DOSIS
VIA
INTERVALO
DOSIS
TOTAL
BETAMETASONA
12 mgs
IM
Cada 12 hrs
24 mgs
DEXAMETASONA
12 mgs
IM
Cada 24 hrs.
24 mgs
DEXAMETASONA
12 mgs
IM
Cada 12 hrs.
36 mgs
DEXAMETASONA
16 mgs
IM
Cada 24 hrs.
32 mgs
DEXAMETASONA
5 MGS
IM
Cada 12 hrs.
20 MGS
HIDROCORTISONA
500 mgs
IV
Cada 12 hrs.
1 grs.
METILPREDNISOL
125 mgs
IM/IV
Cada 12 hrs
250 mgs.
ONA
Actualmente son usadas:
BETAMETASONA
HIDROCORTISONA
METILPREDNISOLINA
Precauciones
USO EN HIPERTENSAS:
Uno de los efectos adversos de la administracin de glucocorticoides a largo plazo en el
adulto es la HTA. Aquellos con HTA preexistente o HIE, podran estar en peligro de sufrir
deterioro del cuadro patolgico si reciben glucocorticoides. Lo que se ha observado en
diferentes trabajos es un aumento en el nmero de muertes fetales, pero que no mostr una
diferencia significativa. Ricke seala que el trabajo de Liggins carece de valor porque dicen
que si se hace una vigilancia electrnica entre el inicio de la terapia y el parto, la muerte fetal
es poco probable. Ruvinsky concluy que la administracin de glucocorticoides antes del parto
no estaba contraindicada en pacientes con HIE severa, siempre que se hiciera vigilancia
cuidadosa y duradera del estado de la madre y el feto.
Por otro lado, hay que recordar que los fetos de madres con HTA suelen tener una
maduracin pulmonar ms precoz por el estado de stress in tero, as como ocurre tambin en
casos de RPM.
EMPLEO EN RPM:
Bauer y cols. demostraron disminucin significativa del DMH si las membranas estaban
rotas por ms de 16 horas antes del parto. Yoon y Harper sealaron que haba menor
posibilidad de que los fetos con peso entre 1001 y 2165 grs tuvieran al nacer SMH con lapsos
ms largos entre RPM o el nacimiento.
Hay datos que sugieren que la infeccin intrauterina puede ser el origen de algunos casos
de RPM, por lo que el uso de los glucocorticoides es muy controversial.
Liggins y Howie en su trabajo original incluyeron embarazadas con RPM cuando los
glucocorticoides se administran en embarazadas con RPM.
En tres estudios prospectivos desde 1980 a 1985, con asignacin aleatoria en el cual solo
se incluyeron embarazadas con RPM, no se advistieron benficos manifiestos del empleo de
glucocorticoides en esta situacin.
Revisiones recientes no recomiendan la administracin de glucocorticoides en casos de
RPM y embarazo prematuro, pero an no existe unanimidad de criterios.
Contraindicaciones
Son las mismas que rigen el uso de esteroides en general:
1.
Tuberculosis activa.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Colitis ulcerativa.
8.
9.
Cetoacidosis diabtica.
10. Diverticulitis.
11. Anastomosis intestinal reciente.
12. Insuficiencia renal.
13. Osteoporosis.
14. Miastenia gravis.
15. Administracin de ASA e hipoprotrombinemia.
16. Insuficiencia cardaca congestiva.
17. Diabetes.
18. Hipertensin.
1.3.- Estrgenos
Recientemente se est investigando acerca del papel de las hormonas tiroideas en el
desarrollo del pulmn fetal. Estas investigaciones se basan en el hecho de que existen
receptores para dichas hormonas en los neumocitos tipo II y se ha demostrado que la
inyeccin de hormona tiroidea a fetos de conejo, acelera la produccin de surfactante y mejora
la funcin pulmonar, ese mismo efecto tambin se ha observado en clulas de pulmn
humano cultivadas en las que se observ cambios morfolgicos que indican aumento en la
produccin y almacenamiento de surfactante.
Como las hormonas tiroideas no atraviesan la barrera placentaria, si se quiere inducir la
madurez fetal pulmonar se debe realizar instilacin intraamnitica de tiroxina y para que sea
exitosa se precisa que las membranas estn ntegras y la deglucin est intacta.
1.4.- Prolactina
Las concentraciones de prolactina en la circulacin fetal comienzan a elevarse durante e
tercer trimestre del embarazo, poco antes de la elevacin en la produccin de lecitina que
indica madurez pulmonar fetal. Adems, las investigaciones han mostrado un incremento en la
sntesis de sustancia tensoactiva en el tejido pulmonar humano despus de la administracin
de prolactina, hay una asociacin entre las concentracin ms baja de prolactina en el suero,
en los neonatos prematuros y el desarrollo del Sndrome de Distress Respiratorio neonatal.
Esta observacin clnica, junto con el apoyo de la investigacin cientfica bsica, sugiere que la
prolactina desempea un papel en la produccin de sustancia tensoactiva y la maduracin
pulmonar fetal.
Hasta la fecha no se ha comunicado estudio humano alguno con el uso directo de
prolactina, con el propsito de promover madurez pulmonar fetal. Sin embargo, puede
especularse que el efecto benfico observado con la administracin materna de TRH puede
atribuirse parcialmente a las propiedades de la estimulacin de la prolactina hipofisiaria fetal
que tiene la TRH, ms que de la sola estimulacin de la glndula tiroides.
1.5.- Intralipid
Un grupo de investigadores Europeos formul la hiptesis que 1a produccin del
surfactante puede aumentarse al aumentarse la disponibilidad del sustrato de lecitina y como
la lecitina no atraviesa la placenta instilaron intraamniticamente sustrato de lecitina (Intralipid),
el cual era deglutido por el feto y absorbido por el intestino fetal y luego se encontr
incorporado al surfactante en el alvolo pulmonar. Ningn infante desarroll un S.D.R. severo,
pero hacen falta ms estudios con grupo control y poblaciones mayores que las estudiadas
para difundir el uso antenatal del Intralipid como inductor de la madurez pulmonar.
1.6.- Ambroxol
EI ambroxol es un metabolito de la bromexina que se desarroll como expectorante.
Experimentos en animales indicaron que el ambroxol estimula la produccin y secrecin del
surfactante al actuar directamente sobre los cuerpos laminares en los Neumocitos tipo II. Un
1.7.- Carnitina
La carnitina es un factor vitamnico que posee un efecto troficoestimulante y al igual que la
betametasona al administrarla eleva el contenido de dipalmitoil de la fosfatidilcolina en el
pulmn con la ventaja de que la carnitina no presenta efectos txicos colaterales.
La carnitina es adquirida por el feto humano a travs de la placenta, tiene una vida media
plasmtica de 115 a 120 minutos y durante el embarazo los niveles circulantes disminuyen
progresivamente.
Cuando la madre es tratada con corticosteroides se aprecia una disminucin en el peso fetal y
en el peso del pulmn fetal, mientras que con la carnitina y tiroxina se aprecia un incremento
en el peso fetal y del pulmn siendo esta diferencia estadsticamente significativa.
Los estudios preliminares de los efectos de la carnitina y la betametasona sugieren que
todas aumentan el dipalmitol de la fosfatidilcolina pero que la realizan por dos vas diferentes y
que la administracin conjunta de carnitina a una dosis de 40 mgs-kgs-dia y betametasona a
80 mgs-kgs-dia es superior a la administracin de carnitina sola.
retrospectivos muestran una incidencia reducida de S.D.R. neonatal cuando se usan agentes
beta-adrenrgicos con el propsito de detener un trabajo de parto prematuro. Como los
agentes beta-adrenrgicos se usan extensamente en obstetricia para inhibir el trabajo de parto
prematuro, son difciles de realizar las experiencias clnicas necesaria para saber si tiene algn
beneficio adicional en la reduccin de la incidencia del S.D.R neonatal.
2.2.- Aminofilina
La sntesis de fosfatidicolina esta mediada por el sistema AMPc, en los neumocitos tipo II y
1a aminofilina junto a otras metilxantinas inhiben a la fosfodiesterasa que es la principal
enzima que degrada al AMPc, basada en esta premisa a mediado de la dcada de los 70 se
demostr la aceleracin de la maduracin a travs de inyecciones de aminofilina,
observndose disminucin de los niveles de fosfodiesterasa, aumento de los niveles de AMPc,
y cantidades de fosfatidilcolina saturada ms alta. Por lo tanto, estos estudios sugieren que la
aminofilina es un agente que promueve la maduracin del pulmn fetal.
Heterlogos
Fujiwara, en estudios clnicos, ha sealado que los pacientes tratados a las tres y media
horas de vida tuvieron una mejor respuesta que los tratados a las 8 horas. Muchos de los
protocolos de tratamiento como ltimo recurso (rescate), se han utilizado a las 6 a 8 horas
de edad. Se necesitan ms estudios para definir el momento ptimo de instilar la sustancia
tensoactiva, los cosos y el momento en que es mejor no hacer tratamiento innecesario, y
tambin valorar los efectos adversos de las concentraciones altas de O2 y llevar al mnimo
la exposicin al barotrauma.
CUL ES LA DOSIS DE LA SUSTANCIA TENSOACTIVA?
No hay constancia en cuanto a la dosis utilizada. La mezcla TA (extracto de buey y otras
sustancias), se ha utilizado en dosis altas y pequeas. Los datos sealan que si bien 51 a
58 mg de fosfolpidos de la sustancia tensoactiva bastaron para disminuir la presin media
de vas respiratorias, no fueron suficientes para corregir el cortocircuito intrapulmonar. Las
dosis altas, es decir, 108 mg/kg peso, produjeron resultados mucho mejores. En fecha
reciente, los hallazgos tempranos fueron confirmados por Konishi y colaboradores en un
estudio clnico por colaboracin y asignacin aleatoria.
CUANTAS DOSIS SE NECESITAN?
Hasta la fecha, en todos los estudios clnicos con la mezcla TA de sustancia
tensoactiva, y con CLSE (extracto de pulmn de ternera), se utiliz una sola dosis. Merritt y
cols. por empleo del preparado humano, han repetido las dosis en algunos de sus
pacientes. Es difcil comparar sus datos con otra informacin publicada, por varias razones.
La dosis inicial utilizada en los estudios en humanos, es menor que la que se us en las
mezclas TA y de pulmn de ternera. An ms, los estudios ltimos no incluyen la repeticin
de dosis en sus protocolos.
EFECTOS ADVERSOS DE LA SUSTANCIA TENSOACTIVA:
Desde el primer comunicado de una mayor incidencia de conducto arterioso
persistente, de importancia clnica en RN que reciban sustancia tensoactiva, otros
investigadores han valorado con detenimiento sus resultados y ha podido advertirse con
mayor claridad, que tal complicacin del tratamiento mencionado no constituye un aspecto
de enorme importancia. Los estudios con el preparado obtenido de humanos, y los del
preparado de pulmn fresco de ternera indican que no hubo diferencia entre los grupos
tratado y testigo. Otras complicaciones como la incidencia de neumotrax y enfisema
intersticial pulmonar, tambin al parecer han disminuido en nios tratados con sustancia
tensoactiva, quiz por los decrementos rpidos en la presin ventilatoria en reaccin a la
distensibilidad pulmonar. Por lo contrario, el perinatlogo debe prestar atencin particular a
disminuir las presiones ventilatorias, muy poco despus de administrar la sustancia en
estudio.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
Roberton, Lr: Advances in respiratory distress Syndrome. British Journal Obstetrics and
Gynecology. 284- 917-919. 1982.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ARIAS, Fernando. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2da edicin
- Mosby/ Doyma Libros.
12.
13.
14.
15.
16.
Roberton, Lr: Advances in respiratory distress Syndrome. British Journal Obstetrics and
Gynecology. 284- 917-919. 1982.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
ARIAS, Fernando. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2da edicin
- Mosby/ Doyma Libros.
24.