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Artculos de revisin

VACUNACION HOY
Vol. 15 Nm. 85

Septiembre-octubre 2007

Surfactante pulmonar
Resumen
El entendimiento de la composicin, la funcin, el metabolismo y el uso del surfactante ha aumentado de modo exponencial, durante los 47 aos transcurridos
desde que Avery y Mead identificaron a la deficiencia de surfactante como la causa
de muerte de neonatos con dificultad respiratoria. La terapia con surfactante exgeno, junto con los adelantos en ventilacin mecnica ha constituido uno de los
avances importantes en el cuidado intensivo neonatal para disminuir la incidencia
de enfermedad de membrana hialina y sus complicaciones en el neonato. La terapia con factor surfactante tiene un gran impacto econmico al reducir los tiempos
de estancia, y por lo tanto, los costos de hospitalizacin en las salas de cuidados
intensivos neonatales. En la actualidad, la terapia con surfactante exgeno es uno
de los principales pilares en el tratamiento de los recin nacidos con enfermedad
de membrana hialina.
Palabras clave: factor surfactante, enfermedad de membrana hialina, neonato.

Dr. Pedro Juan Cullen Bentez.1


Dra. Beatriz Guzmn Cisneros.2
Dr. Daro Rubn Matas Martnez.3
Dr. Mario Alberto Martnez Alczar.3

Abstract
The understanding of the composition, function, metabolism and use of the pulmonary surfactant factor has increased on exponential way, during the 47 passed
years since Avery and Mead identified the deficiency of surfactant as the cause
of death of neonates with respiratory difficulty. The therapy with exogenous surfactant, along with the advances in mechanical ventilation has constituted one of
the most important advances in the neonatal intensive care units to diminish the
incidence of hyaline membrane disease and its complications in the neonate. The
therapy with surfactant factor has a great economic impact reducing the times of
stay and therefore the costs of hospitalization in the neonatal intensive care units.
At the present time the therapy with exogenous surfactant is one of the main pillars
in the treatment of newborn with hyaline membrane disease.
Key words: pulmonary surfactant factor, hyaline membrane disease, neonate.

Introduccin
El surfactante pulmonar se encuentra recubriendo la superficie alveolar de los pulmones. Su principal funcin es reducir la tensin superficial
de la interfase lquida y disminuir la tendencia al colapso de los sacos
alveolares; adems, est demostrada su participacin en funciones
inmunolgicas del pulmn.
La existencia de un agente capaz de reducir la tensin superficial
en los pulmones fue descrita por Von Neegard en 1929, pero no fue
sino hasta 1956 que Clements realiz el aislamiento y la descripcin del

1 Pediatra neonatlogo.
2 Mdico Pediatra. Hospital ngeles Lomas.
3 Coordinadores del Programa Nacional
para Disminuir el Riesgo de Sndrome
de Muerte Sbita del Lactante. Centro
Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia. Secretara de
Salud, Mxico.

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factor surfactante de un pulmn. Posteriormente, en 1959, Avery describe que la


muerte de neonatos prematuros con dificultad respiratoria se debe principalmente
a la deficiencia del factor surfactante pulmonar. Se iniciaron investigaciones para
determinar la composicin del surfactante
y se intent administrar dipalmitoil fosfatidilcolina sin xito. Mas tarde, en 1972, Clements describe la existencia y la importancia de las protenas en la sustancia. Poco
tiempo despus, Adams y Fujiwara realizan
la primera prueba exitosa de extracto de
surfactante en ovejas. Finalmente, en 1980
se lleva a cabo el primer ensayo clnico
exitoso en diez pacientes humanos, con
surfactante de pulmn de origen bovino.
As, en la dcada de los 80, comienza
el desarrollo del factor surfactante exgeno: surge primero Exosurf, surfactante
sinttico sin protenas; y posteriormente
Survanta, extracto de surfactante bovino.
En 1990, la FDA (Food and Drug Administration) aprueba el uso de Exosurf en
recin nacidos prematuros con dificultad
respiratoria por deficiencia de surfactante;
y al ao siguiente se aprueba Survanta.
En 1994, es aprobado Infasurf, este ltimo
formulado con extracto de ternero.1
Este medicamento ha revolucionado la
epidemiologa en los recin nacidos y, junto con otras tecnologas, como la nutricin
parenteral total, ha aumentado la viabilidad de prematuros de muy bajo peso y
extremadamente bajo peso. Sin embargo,
su uso indiscriminado no slo representa
un desperdicio de recursos econmicos
sino que, como cualquier frmaco, no
est exento de riesgos.
Esta revisin est dirigida a todos aquellos mdicos pediatras o personal de salud
que tienen contacto con recin nacidos
prematuros y que en un momento determinado tienen acceso a esta tecnologa.
Se revisa brevemente su composicin y fisiologa, y con ms detalle su uso prctico
en las unidades de cuidados intensivos.

Funcin del
surfactante
pulmonar

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La funcin principal del surfactante es disminuir la tensin superficial dentro del alveolo pulmonar, con lo cual se previene el

colapso del mismo. La ley de Laplace explica este fenmeno, en donde la presin
requerida para mantener abierto un alveolo depende directamente del doble
de la tensin superficial, y de manera inversa del radio alveolar, lo que se traduce
en la siguiente ecuacin:

2g
r

En esta frmula, P es el gradiente de


presin, es la tensin superficial y r es el
radio alveolar. Si la tensin superficial es
elevada y no disminuye durante el cierre
del alveolo, ste se colapsar de forma
inevitable porque el gradiente de presin
ir incrementando durante el cierre; lo que
hace el surfactante es reducir la tensin
superficial, sobre todo cuando el radio es
ms pequeo, y por lo tanto, estabiliza al
conjunto de alvolos.
Cuando no hay surfactante, la Tensin Superficial alveolar (TS) es tan alta
como 70 dinas/cm2, pero cuando hay surfactante la TS es cercana a cero. La disminucin de la TS que causa el surfactante
no slo permite la adecuada circulacin
de aire sino la salida del lquido alveolar
hacia el intersticio que de otra manera se
acumula dentro del mismo. Adems, el surfactante permite la remocin de partculas
del pulmn al mejorar la funcin ciliar de
su epitelio.
La funcin inmunolgica del surfactante
es cada vez ms relevante de lo que se
crea. La protena SP-A incrementa la actividad de los macrfagos alveolares, lo
que provoca en ellos quimiotaxis y fagocitosis; adems, fomenta la produccin de
citocinas por los linfocitos. La SP-A se une
a lipopolisacridos de bacterias y a protenas de Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae tipo A, Pneumocystis carinii, virus de
Influenza y Candida spp. Mientras esto
sucede, los lpidos del surfactante inhiben
la proliferacin linfocitaria y su produccin
de inmunoglobulinas, lo que modula la respuesta inflamatoria.2
La deficiencia en cantidad y/o calidad
del surfactante conlleva a alteraciones

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Surfactante pulmonar

nas (10%) (Figura 1). La fosfatidilcolina comprende 80% del total de los lpidos, del cual
la mitad aproximadamente es dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC). El fosfatidilinositol y el
fosfatidilglicerol forman menos de 10% de los
lpidos y otros, como la fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, esfingomielina y glucolpidos, tambin estn presentes. El DPPC tiene
una contribucin crtica en la disminucin
de la tensin superficial.7
Las protenas son de dos tipos: hidroflicas, entre las que estn la SP-A y la SP-D, e
hidrofbicas, dentro de las que se encuentran la SP-B y la SP-C. Las protenas tienen
un rol importante en el metabolismo y la
funcin del surfactante, as como en las funciones inmunolgicas.8 La Tabla 1 muestra
las principales caractersticas de las protenas contenidas en el surfactante.9

importantes en la funcin pulmonar. Se


ha visto que esta deficiencia no es exclusiva de los recin nacidos con dificultad
respiratoria: los adultos con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica tambin la
presentan por efecto del tabaquismo;3 en
el asma la inflamacin de las vas areas
degradan el surfactante;4 las infecciones
pulmonares bacterianas y virales tienen
alteraciones en SP-A y SP-D;5 y en la fibrosis qustica hay alteraciones graves en la
composicin de los fosfolpidos, particularmente por deficiencia de fosfatidilcolina.6

Composicin del Factor


Surfactante Pulmonar
El factor surfactante pulmonar es una mezcla compleja de lpidos (90%) y de prote-

Figura 1. Composicin del agente tensoactivo.


Lpidos
neutros 8%

Fosfatidilglicerol
Otros fosfolpidos
8%
SP-A

5%

Fosfatidilcolina
Insaturada 20%

8%
5%

SP-B

2%

SP-C

2%

SP-D

1%

Fosfatidilcolina
saturada 50%

Tabla 1. Caractersticas de las protenas contenidas en el surfactante pulmonar.


Protena

Origen

Tamao

Funcin


SP-A
Cromosoma 10

Clulas tipo I y II
26 kDa

Ayuda a formar la mielina tubular.


Promueve la fagocitosis.
Opsoniza y regula la produccin
de citocinas.


SP-B
Cromosoma 2
8.8 KDa

Clulas tipo I y II

Tiene un rol en la unin de la mem-


brana, en su lisis, fusin y en la adsor-
cin de lpidos en la interfase
aire-lquido.


SP-C

Cromosoma 8
Clulas tipo II

4.3 kDa
com


SP-D
Cromosoma
1043 kDa

Clulas tipo I y II

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Da estabilidad a la monocapa y
parte funciones con SP-B.
Contribuye a la estabilidad
del fosfatidilinositol.
Se une a patgenos y acta
como opsonizador.

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Sntesis y secrecin

Los fosfolpidos y las protenas SP-B y SP-C


del surfactante se producen en el retculo
endoplsmico rugoso de los neumocitos
tipo II, y se sintetizan unas vesculas (llamadas cuerpos lamelares) en el aparato de
Golgi, que despus son secretados a la luz alveolar por medio de exocitosis (Figura 2). Una
vez en el medio extracelular, interactan
con las protenas SP-A, sintetizadas por
separado, y con el calcio para formar
la pelcula monocapa, conocida como
mielina tubular. Esta monocapa reduce la
tensin superficial del alvolo.10 La capa

forma Grandes Agregados (GA) que son


funcionales y, por medio de la accin de
enzimas como proteasas y convertasas,
se convierten en Pequeos Agregados
(PA), que son menos funcionales.11 Con
el aparato respiratorio en movimiento, los
PA forman pequeas vesculas, las cuales
son reabsorbidas por las clulas tipo II o
eliminadas por fagocitosis de los macrfagos. Sin embargo, en el pulmn enfermo
hay otras enzimas participantes como la
elastasa, que hace que la proporcin de
PA sea mayor con respecto a los GA.12

Figura 2. Sntesis del surfactante pulmonar.

Aire

Subfase

Capa de lpidos SP-A, SP-B, SP-C

Mielina tubular:
Lipidos, SP-A,
SP-B, SP-C

Pequeos
agregados (S.A.)
Degradacin

Reabsorcin

Macrfago
Lisosoma

Cuerpo
lamelar

Cuerpo multivesicular

Lisosoma
Clula tipo I

Tipos de surfactante

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El primer surfactante que se invent fue un


extracto de pulmn bovino, en la dcada
de los aos 80. Desde entonces se han desarrollado varios tipos de surfactante con diferentes caractersticas. Hoy en da, se puede
decir que hay esencialmente dos tipos de surfactante: los naturales y los sintticos. La
Tabla 2 muestra los primeros surfactantes y la
Tabla 3 muestra los de reciente aparicin, con

Clula tipo II

sus respectivas caractersticas. En Mxico, el


ms usado por su disponibilidad comercial es
el Survanta del Laboratorio Abbott.
Todos los surfactantes contienen fosfolpidos, particularmente el dipalmitoilfosfatidilcolina. Los naturales todos contienen SP-B y SP-C,
y de los sintticos, dos no contienen protenas y dos contienen protenas recombinantes
o emuladores.13

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Surfactante pulmonar

Tabla 2. Surfactantes sintticos disponibles.


Nombre
comercial
Exosurf

Nombre
genrico

Fabricante

Contenido

Colofosceril palmitoato
Hexadecanos tyloxapol

Burroghs-Welcome
(USA+RU)

DPPC

Britania (RU)

DPPC+PG

Componente expansor
Pneumactant

Artificial de pulmn (ALEC)

Luscinactant
Discovery (USA)
DPPC+POPG+
Surfaxin

sinapultide+

cido palmtico
Venticute
Surfactante rSP-C
Byk Gulden
DPPC+POPG+rSP-C+

(Alemania)
cido palmtico

DPPC, dipalmitoilfosfatidilcolina; PG, fosfatidilglicerol; POPG, palmitooyleoyl fosfatidilglicerol; sinapultide, KL4-pptido (simula
SP-B); rSP-C, protena de surfactante C recombinante.

Tabla 3. Surfactantes naturales disponibles.


Nombre
comercial

Nombre
genrico

Surfactant TA
Surfacten

Fabricante

Preparacin

Contenido

Tanabe
Extracto bovino DPPC+PG+SPB+SPC
(Japn)

Survanta

Beractant

Abbott (USA)

Extracto bovino

DPPC+PG+SPB+SPC

Curosurf

Poractant

Chiesi (Italia)

Extracto porcino

DPPC+SPB+SPC

Extracto de
becerro

DPPC+SPB+SPC

Infasurf

BLES

Extracto
Forrest (USA)
de becerro

Extracto
BLES (Canad) Extracto bovino
bovino (lpidos)

SF-RI1
Alveofact

Boehringer
(Alemania)

Extracto bovino

DPPC+SPB+SPC
DPPC+SPB+SPC

DPPC, dipalmitoilfosfatidilcolina; PG, fosfatidilglicerol; SPB, protena de surfactante B; SPC, protena de surfactante C.

Indicaciones
La terapia con surfactante exgeno es
ampliamente usada en el manejo de la Enfermedad de membrana hialina (EMH), en
recin nacidos prematuros que requieren
asistencia ventilatoria o en aquellos trastornos que suelen tener disfuncin e inactivacin del surfactante endgeno o dficit
en la composicin del disponible. La produccin del surfactante o agente tensoactivo puede alterarse por dao de las clulas alveolares tipo II por agentes lesivos.
Las protenas del plasma, los eritrocitos

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o el meconio pueden inhibir las propiedades y la produccin del agente tensoactivo. Los productos de la inflamacin,
como citocinas y otros mediadores, as
como proteasas y especies de oxgeno
reactivo, pueden interferir con la funcin
del agente tensoactivo y el procesamiento de la sustancia en los alvolos.
Las afecciones respiratorias que pueden
beneficiarse mediante la teraputica con
surfactante incluyen:
Enfermedad de membrana hialina.
Sndrome de aspiracin de meconio.

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Efectividad
del surfactante

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Lesin pulmonar aguda.


Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Hemorragia pulmonar.
Neumona o sepsis.
Hernia diafragmtica congnita.
Bronquiolitis y neumona por virus sincicial respiratorio.
Bronquitis crnica.
Asma.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Trasplante pulmonar.
Fibrosis qustica.
Otitis media.
La respuesta al surfactante exgeno se divide en tres etapas: la que ocurre en los
siguientes minutos, en las siguientes horas
y en los siguientes das. Despus de su administracin, la distensibilidad mejora en
los siguientes minutos y se refleja por la
menor necesidad de presin para mantener
un volumen corriente determinado, adems
de la menor necesidad de oxgeno. El surfactante sigue funcionando en los siguientes
das sobre todo debido a dos efectos:
1. Catabolismo del surfactante rpido:
cuando no hay surfactante, pero se
hace mucho ms lento en presencia
del mismo; adems, la formacin de
surfactante por parte de las clulas
tipo II aumenta, debido a que usa
parte del surfactante administrado
para reciclar y porque su presencia
en la superficie alveolar permite a las
clulas producir sin que ste se consuma; est demostrado que este fenmeno es mucho ms eficiente en el
neonato pretrmino que en el adulto.
2. Naturalizacin del surfactante: el surfactante exgeno es naturalizado
por el pulmn que lo recibe; las clulas
alveolares agregan al surfactante administrado las protenas que le faltan,
y por lo tanto, lo activan.
Lo anterior hace pensar que una sola
dosis de surfactante es suficiente, y lo es,
pero siempre y cuando no haya dao
pulmonar. La razn por la que algunos
neonatos requieren una segunda dosis es
que el edema, las protenas plasmticas y

la fibrina inhiben la funcin del surfactante


sobre la tensin superficial; adems las lipasas y la oxidacin (presencia de radicales libres) degradan estructuralmente
el surfactante.14
La terapia con surfactante pulmonar
exgeno ha modificado drsticamente
la morbimortalidad de los neonatos prematuros en los ltimos aos. En prcticamente todos los estudios realizados
entre 1985 y 1995, con surfactante de diferentes tipos, se observa una disminucin
de la mortalidad significativa. Pero tambin hay una reduccin de la incidencia
de neumotrax en una buena parte de
ellos. Dos estudios (de 12 en total) muestran
reduccin de hemorragia intraventricular
y slo uno muestra disminucin de displasia broncopulmonar.15
Hay mltiples estudios que demuestran
la eficacia del surfactante. Los metaanlisis de Cochrane nos dan informacin suficiente para darle el verdadero valor
teraputico al surfactante, a la efectividad del mismo segn el tipo que se emplee, y a su mtodo de aplicacin. En un
metaanlisis que incluy seis estudios controlados con surfactante sinttico, se encontr que su aplicacin disminuye el riesgo de mortalidad, neumotrax, enfisema
intersticial pulmonar y hemorragia intraventricular.16 Al comparar los surfactantes
naturales contra los sintticos, analizando
11 estudios controlados aleatorios, se encuentra que los del tipo natural son ms
efectivos pues presentan menor riesgo
de neumotrax, displasia broncopulmonar y menos mortalidad, adems de que
permiten una mejora ms rpida.17 Por
ltimo, al comparar entre los surfactantes
naturales la efectividad del porcino contra el bovino, Snchez-Mendiola y cols. refieren y confirman que no hay diferencias
en cuanto a beneficios de uno sobre otro,
excepto que el porcino es ms barato.18

Aplicacin correcta del surfactante


La eficacia del surfactante exgeno depende de varios factores, muchos de
ellos no controlables por el mdico. Las dos

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Surfactante pulmonar

variables que se deben tomar ms en


cuenta son el momento de administracin
y la distribucin.

Tiempo de administracin
La administracin profilctica, refirindose
a la aplicacin antes de que se desarrolle
el cuadro florido, se aplica en prematuros
de extremadamente bajo peso. Est demostrado, por estudios de Cochrane que
la administracin profilctica tiene menor
mortalidad, y menor riesgo de neumotrax
y enfisema intersticial que cuando se administra de forma de rescate; sin embargo, no se concluye la edad gestacional ni
el peso a partir del cual deba realizarse.19
La administracin profilctica se realiza al
momento del nacimiento o dentro de los
primeros 30 minutos y su administracin no
debe interferir con las maniobras de reanimacin; esta preocupacin ha hecho que
muchos centros lo apliquen slo a nios
de extremadamente bajo peso al nacer
(menores de 1,000 g).
Cuando se administra en forma de rescate o selectiva, est demostrado que
debe realizarse lo antes posible. De hecho,
su administracin temprana (en las primeras dos horas de vida) tiene ventajas en
cuanto al riesgo de neumotrax y enfisema intersticial pulmonar.20 Hay otras alternativas y se ha demostrado que tambin
hay beneficios si se intuba al paciente, se
le administra el surfactante y se coloca de
inmediato en CPAP nasal.21 Aun siendo de
rescate, la administracin debe ser de
preferencia en las primeras ocho a 12 horas, ya que despus de esto, el dao pulmonar que ya existe har que la terapia
no tenga el efecto deseado.

Distribucin
Como ya se ha mencionado antes, para
que el surfactante exgeno sea efectivo,
debe haber una distribucin homognea
en ambos pulmones. Hay variables que
determinan la adecuada distribucin
como son: superficie de actividad, lo
que significa que habr mejor distribucin
con mayor edad gestacional, pues tienen
ms superficie alveolar; gravedad, en las

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grandes vas areas tiene relevancia;


volumen, entre ms volumen mejor distribucin; presin, sin adecuada presin
al instilar no habr distribucin uniforme; y
lquido pulmonar presente, puede resultar
en mejor distribucin, de ah la necesidad
de aplicarlo tempranamente. Lo importante, entonces, es posicionar al beb
para minimizar los efectos de la gravedad, administrar el surfactante rpido y en
volumen adecuado, as como dar soporte
ventilatorio suficiente para distribuir rpido
ese volumen.22 Por ello, deben tomarse los
siguientes puntos en consideracin al administrar el surfactante:23
Administrar lo ms cercano al nacimiento posible, para que se mezcle con el
lquido pulmonar.
Administrar en menos de 15 minutos,
ya que hacerlo ms lentamente afecta la distribucin.
Dar suficiente presin durante
la administracin.
Se han considerado cuatro modelos
de distribucin del surfactante: 1) el bolo
administrado ocluye las vas areas y es
forzado a generaciones menores de bronquios por presin ventilatoria; 2) el bolo
hace una pelcula en las paredes de la va
area y drena a las generaciones pequeas
por gravedad; 3) en las vas menores el surfactante fluye por gradientes de tensin
superficial, y 4) el surfactante llega a los
alvolos finales por cintica de primer orden.24 Con ello y con estudios en conejos,
se llega a la conclusin de que en neonatos humanos la posicin ms adecuada es
la horizontal sin cambiar de posicin.25
En cuanto al mtodo de administracin,
los fabricantes de Survanta y Curosurf
recomiendan administrar con un catter a
travs del tubo endotraqueal, pero los de
Exosurf recomiendan hacerlo por medio
de una llave de tres vas sin desconectar al
paciente del ventilador. Otro mtodo que
tambin se ha recomendado es el uso de
un tubo endotraqueal de doble lumen,
en el cual no se requiere desconectar del
ventilador durante la administracin.
En un estudio clnico aleatorio comparando el mtodo de doble lumen con

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la instilacin de bolos por medio de un


catter, se encontr que el grupo de doble lumen tuvo menos episodios relacionados a hipoxia, desaturaciones y bradicardia comparado con el de bolos.26 En
otro estudio, comparando el mtodo de la
llave de tres vas sin desconectar del ventilador con el mtodo de bolos por medio
de un catter se observ sin diferencia
significativa de ambos grupos por desaturaciones o bradicardias y hubo un ligero
incremento de la pCO2 en el grupo de la
llave de tres vas.27

Complicaciones
relacionadas

Otras aplicaciones
del surfactante

26

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Las complicaciones relacionadas a la administracin de surfactante son, desde el


punto de vista prctico, principalmente
dos: la hipoxia y bradicardia, que pueden
ocurrir durante la administracin por
oclusin temporal de la va area, y las relacionadas a la ventilacin mecnica que
requiere una monitorizacin y descenso
de parmetros desde el momento de la
administracin para evitar fuga de aire.28
Otros autores han reportado alteraciones en la presin arterial, la velocidad
de flujo cerebral, la concentracin de
oxihemoglobina cerebral y la actividad
electroencefalogrfica del cerebro. Sin
embargo, ninguna de estas alteraciones
ha tenido relacin con deterioro clnico evidente.29
Una complicacin bien relacionada al
surfactante es la hemorragia pulmonar; incluso, se ha visto que este riesgo es mayor
con surfactante natural que sinttico. El
riesgo que se ha calculado de hemorragia pulmonar por cualquier tipo de terapia
con surfactante es de 1.47 (95%, CI: 1.052.07; p<0.05).30
Con los surfactantes naturales, hay un
riesgo terico de infeccin especialmente
con virus y priones. Esto podra poner en
riesgo a neonatos con enfermedades
como la encefalitis espongiforme bovina.
Hasta el momento no hay casos reportados de ello, y el proceso de esterilizacin
y de monitorizacin de los animales de origen minimiza este riesgo.29
Aunque el surfactante tiene su mayor uso
en la enfermedad de membrana hialina,

hay evidencia suficiente para demostrar


que puede ser de gran utilidad teraputica en las siguientes patologas:31
Sndrome de Aspiracin de Meconio
(SAM). El meconio obstruye las vas
areas e inactiva el surfactante por
accin de mltiples enzimas proteolticas y fosfolipasas que contiene.32 Sin
embargo, la terapia con surfactante
no es igual que en el Sndrome de
Dificultad Respiratoria, pues se ha
visto que requiere ser diluido. Su uso
para esta terapia es controvertido y
quedan muchas preguntas an en el
aire como: cundo administrar? en
qu dosis y a qu dilucin? con qu
frecuencia? Por ello, su uso para el
SAM no ha sido aprobado.
Sndrome de Dificultad Respiratoria
Aguda del Adulto (SIRPA). Es una alteracin de la funcin pulmonar que
pone seriamente en riesgo la vida en
adultos y nios, con mortalidad de
40% a 60%. Consiste en un edema pulmonar no cardiognico que compromete la funcin del surfactante. Ha
habido estudios muy prometedores
al respecto, pero los costos son significativos y an no existen estudios suficientemente grandes para probar su
utilidad. Adems, preguntas parecidas
a las que hay en el SAM todava no
estn resueltas.31
Hemorragia pulmonar. Aunque se ha
descrito que el surfactante puede
causar este problema, el plasma y las
clulas sanguneas pueden desactivar
de manera rpida el surfactante, al
entrar al espacio alveolar, por lo que
el tratamiento con surfactante se ha
usado con xito.33
Neumona o sepsis. La neumona viral
causa alteraciones en los neumocitos
tipo II y las fosfolipasas bacterianas
destruyen la pelcula de surfactante;
adems, la permeabilidad capilar
propia de la sepsis y la activacin de
macrfagos causan inactivacin de
surfactante. Como ya se mencion, la
SP-A y SP-D tienen propiedades inmunognicas, y aunque los surfactantes
actuales no contienen dichas prote-

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Surfactante pulmonar

nas, se cree que la administracin de


surfactante exgeno puede acelerar
su produccin.34
Bronquiolitis. El virus sincicial respiratorio (VSR) responsable de la bronquiolitis se une a la SP-A. Est demostrado
que gran parte de los pacientes con
esta enfermedad tienen deficiencia de
SP-A, dipalmitoilfosfatidilcolina y funcin
de surfactante como parte de su fisiopatologa.35 Aunque los surfactantes actuales no contienen SP-A, hay estudios
en los que el uso de surfactante tiene
beneficios en pacientes muy graves, lo
que mejora la distensibilidad pulmonar y
reduce la resistencia.36
Bronquitis crnica. Est demostrado
que los pacientes con esta patologa
tienen menos surfactante y un aclaramiento anormal de fosfolpidos. Estudios
hechos con surfactante en aerosol
mejora la funcin pulmonar.37
Asma. El proceso inflamatorio que implica el asma hace que el surfactante
se inactive y estos pacientes adems
tienen menos SP-A. Estudios en los que
se administr surfactante inhalado mejoran su volumen espirado forzado en
un segundo (FEV1) y la capacidad vital
forzada (CVF).38

Conclusiones
La terapia con surfactante ha constituido
un importante avance en el manejo de recin nacidos prematuros con enfermedad
de membrana hialina. Tanto los agentes
tensoactivos naturales como los sintticos
originan mejora clnica y disminuyen la mortalidad. El surfactante pulmonar exgeno
natural tiene ventajas adicionales sobre el
sinttico que se utiliza en la actualidad. La
administracin profilctica de agente tensoactivo despus de la estabilizacin inicial
al nacer de lactantes con riesgo de EMH
es beneficiosa comparada con el agente
tensoactivo de rescate. El uso de mltiples
dosis de surfactante pulmonar exgeno es
un mejor programa al uso de dosis nicas.
Rara vez hay efectos adversos en la teraputica con surfactante pulmonar exgeno y por lo general no son importantes.

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Es probable que en el futuro se observe


la creacin de nuevos tipos de surfactantes
exgenos. Se requiere de mayor investigacin para determinar el uso ptimo de
surfactante pulmonar exgeno aunado a
otras intervenciones respiratorias.

Referencias

1. Faria D, Sola A. Medicaciones en la Insuficiencia Respiratoria. En: Sola A. Cuidados Especiales del Feto y el
Recin Nacido. Buenos Aires, 2001. Pp. 1138-9.
2. Wright JR. Immunomodulatory functions of surfactant. Physiol Rev 1997;77:931-71.
3. Devendra G, Spragg RG. Lung surfactant in subacute
pulmonary disease. Respir Res 2002;3:19-22.
4. Hohfeld J. Ther role of surfactant in asthma. Respir
Res 2002;3:4-11.
5. Tibby SM, Hatherill M. Exogenous surfactant supplementation in infants with respiratory syncytial virus bronichiolitis. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:1251-6.
6. Griese M, Birrer P. Pulmonary surfactant in cystic fibrosis. Eur Respir J 1997;10:1983-8.
7. Veldhuizen R, Nag K. The Role of lipids in pulmonary
surfactant. Biochim Biophys Acta 1998;1408:90-109.
8. Griese M. Pulmonary surfactant in health and human lung
disease: state of the art. Eur Respir J 1999;13:1455-76.
9. Poynter SE, Levine AM. Surfactant biology and Clinical Application. Crit Care Clin 2003;19:459-72.
10. Ikegami M, Jobe AH. Surfactant Protein Metabolism
in vivo. Biochim Biophys Acta 1998;1408:218-25.
11. Brackenbury AM , Malloy JL. Evaluation of alveolar
surfactant aggregates in vitro and in vivo. Eur Respir J
2002;19:41-6.
12. Veldhuizen RA, Yao LJ. An examination of the different variables affecting surfactant aggregate conversion in vitro. Exp Lung Res 1999;25:127-41.
13. Wiswell TE. Expanded uses of surfactant therapy. Clin
Perinatol 2001;28:695-711.
14. Alan H, Jobe AH. Why surfactant Works for Respiratory Distress Syndome. Neoreview 2006;7:95-106.
15. Poulain FR, Clements JA. Pulmonary Surfactant Therapy. West J Med 1995;162:43-50.
16. Soll RF. Synthetic surfactant treatment for preterm
infants with respiratory distress syndrome. Neonatal collaborative Review Group. NICHD Cochrane
Neonatal Reviews 1998. http//156.40.88.3/Cochrane/
SOLL8/SOLL.HTM
17. Soll RF. Natural surfactant extract versus synthetic
surfactant for neonatal respiratory distress syndrome.
Neonatal collaborative Review Group. NICHD Cochrane Neonatal Reviews 2001. http//156.40.88.3/
Cochrane/SOLL2/SOLL.HTM
18. Snchez-Mendiola M, Martnez-Natera OC. Estudio
controlado del tratamiento de la enfermedad de membrana hialina del recin nacido pretrmino con surfactante pulmonar exgeno (porcino vs. bovino). Gac
Med Mex 2005;141:267-71.
19. Soll RF. Natural surfactant extract versus synthetic
surfactant for neonatal respiratory distress syndrome.
Neonatal collaborative Review Group. NICHD Cochrane Neonatal Reviews 2001. http//156.40.88.3/
Cochrane/SOLL4/SOLL.HTM

VACUNACION HOY

27

Cullen PJ, Guzmn B, Matas DR, Martnez MA

20. Yost CC, Soll RF. Early surfactant administration with


brief ventilation vs. selective surfactant and continued
mechanical ventilation for preterm infants with or at
risk for respiratory distress syndrome. Neonatal collaborative Review Group. NICHD Cochrane Neonatal Reviews 1999. http//156.40.88.3/Cochrane/YOST/
YOST.HTM
21. Verder H, Albertsen P. Surfactant therapy and nasal
continuous positive airway pressure for newborns
with respiratory distress syndrome of less than 30
weeks gestation. Pediatrics 1999;103:E25.
22. Jobe AH. Techniques for administering surfactant.
En: Robinson B. Surfactant Therapy for lung disease.
Marcel Deaker, 1995. Pp. 309-24.
23. Jobe AH. Pulmonary surfactant therapy. N Eng J Med
1993;328:861-8.
24. Halpern D, Jensesn OE. A theoretical study of surfactant and liquid delivery into de lung. J Appl Physiol
1998;85:333-52.
25. Broadbent R, Fok TF. Chest position and pulmonary
deposition of surfactant in surfactant depleted rabbits.
Arch Dis Child Fetal Neonatal 1995;72:F84-F89.
26. Soler A, Fernndez-Ruanova B. A randomized comparison of surfactant dosing via a dual-lumen endotracheal tube in respiratory distress syndrome. The
Spanish Surfactant Collaborative Group. Pediatrics
1998;101:E4.
27. Soler A, Lopez-Heredia J. A simplified surfactant dosing procedure in respiratory distress syndrome: The
side-hole randomized study. Spanish Surfactant
Collaborative Group. Acta Paediatr 1997;86:74751.

28

VACUNACION HOY

28. Zola EM, Overbach AM. Treatment investigational new


drug experience with Survanta (beractant). Pediatrics
1993;91:546-51.
29. Suresh GK. Current surfactant use in premature infants. Clin Perinatol 2001;28:671-94.
30. Raju TN, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and
exogenous surfactant therapy: A metaanalysis. J Pediatr 1993;123:603-10.
31. Wiswell TE. Expanded uses of surfactant therapy.
Clin Perinatol 2001;28:695-711.
32. Balaraman V, Sood SL. Physiologic response and lung
distribution of lavage versus bolus Exosurf in piglets
with acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med
1996;153:1838.
33. Pandit PB, Dunn MS. Surfactant therapy in neonates
with respiratory deterioration due to pulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995;95:32.
34. Greenough A. Expanded use of surfactant replacement therapy. Eur J Pediatr 2000;159:635.
35. Dargaville PA, South M. Surfactant abnormalities in
infants with severe viral bronchiolitis. Arch Dis Child
1996;75:133.
36. Tibby SM, Hatherill M. Exogenous surfactant supplementation in infants with respiratory syncitial
virus bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:1251.
37. Anzueto A, Jobran A. Effects of aerosolized surfactant
in patients with stable chronic bronchitis: A prospective,
randomized, controlled trial. JAMA 1997;278:1426.
38. Kurashima K, Ogawa H. A pilot study of surfactant
therapy for asthma. Japanese Journal of Allergy
1991;40:160.

Vol. 15 Nm. 85